Cập nhật xử trí chấn thương sọ não ở trẻ em

Điều trị vỡ nền sọ Nhập viện điều trị những trường hợp nôn kéo dài, chóng mặt, tổn thương thần kinh khu trú, dò dịch não tủy dai dẳng  Yếu tố độc lập làm tăng nguy cơ tử vong ở trẻ bị

Tien Vu, MD

Associate Professor

Pediatric Emergency Medicine

Dịch tễ học

 Chấn thương sọ não trẻ em ở Hoa Kỳ

 Là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật.

 Mỗi năm khoa Cấp cứu tiếp nhận trên 600.000 bệnh nhân đến khám, tuổi từ 0 đến 9 tuổi

 60.000 ca phải nhập viện điều trị

 Mỗi năm có khoảng 6000 ca tử vong vì chấn thương đầu.

Faul, Xu, Wald et al Traumatic Brain Injury in the US 2002-2006 CBC, National Center of Injury Prevention and Control; Atlanta, GA: 2010

Rates of TBI related ED visits by Age

Group and Year, 2001-2010 U.S.

Percent distribution of TBI related deaths by age

group & injury mechanism, 2006-2010 U.S.

*Road Traffic Accidents; http://www.cdc.gov/traumaticbraininjury/data/dist_death.html

RTA*

Assault

Falls

0-4yrs 5-14 15-24 25-44 45-64 >65

Rates of TBI related ED visits, hospitalizations,

Deaths

Định nghĩa chấn thương đầu

 Nhẹ – Glasgow Coma Scale (GCS) 14-15 hoặc 13-15

 Trung bình – GCS 9-13 hoặc 9-12

 Nặng – GCS 3-8

Điểm hôn mê Glasgow sửa đổi

6 5 4 3 2 1

PECARN Head Injury Decision Rule

 Nghiên cứu 42.000 trẻ với tổn chấn thương sọ não nhẹ

0.9% risk of ciTBI

<0.02% risk

of ciTBI

Kupperman et al Lancet 2009

ciTBI=Clinically important TBI

Chấn thương nhẹ, tuổi <2

thức, dấu hiệu của gãy

xương nền sọ

LOC, nôn, đau đầu nhiều,

CT

No CT

Có Không

không

Có

4.3% nguy

cơ có tổn thương não

0.9% risk of ciTBI

<0.05% risk

of ciTBI

Kupperman et al Lancet 2009

Tụ máu dưới da đầu

Extensive Subgaleal Bleeding

Giải phẫu xương sọ

 Xương sọ trẻ em mỏng hơn so với người lớn

Vỡ xương sọ dạng đường thẳng

Điều trị vỡ xương sọ dạng đường thẳng

 Rơi là cơ chế phổ biến nhất

 Thường không có dấu hiệu thần kinh khu trú

 Vỡ xương khu trú- nguy cơ tiến triển thấp

 Theo dõi khoảng 3-23 giờ

 Thường không cần thiết phải nhập viện điều trị

Powell et al Pediatrics 2015 Arrey et al J Neurosurg Pediatr 2015 Sept 4:1-6

Rollins et al J Pediatr Surg 2011 July 46(7) Holsti et al Pediatr Emerg Care 2005

Oct 21(10) Adetago et al J Craniofac Surg 2015 Sep 26(6).

Vỡ xương dạng lún

“Ping Pong” gãy

Vỡ kiểu “Ping Pong”

Vỡ xương nền sọ

Dấu hiệu của vỡ xương nền sọ

• Raccoon eyes- bầm máu

 Biến chứng bao gồm: viêm màng não, tái nhập viên

và dò DNT < 0.5% gặp ở mọi lứa tuổi

 18-50% vỡ xương thái dương có tổn thương dẫn truyền hoặc mất thính giác

 Trẻ em có ít biến chứng hơn so với người lớn

McCrutcheon et al Otolaryngol Head Neck Surg 2013 Dec 149(6); Perheentupa et al Int J Pediatr

Otorhinolaryngol 2012 May 76(5).

Điều trị vỡ nền sọ

 Nhập viện điều trị những trường hợp nôn kéo dài, chóng mặt, tổn thương thần kinh khu trú, dò dịch

não tủy dai dẳng

 Yếu tố độc lập làm tăng nguy cơ tử vong ở trẻ bị

chấn thương sọ não nặng

 Y văn không ủng hộ việc sử dụng kháng sinh trong

vỡ nền sọ có hoặc không có dò dịch não tủy

 Đánh giá tai mũi họng và thính lực sau chấn thương xương thái dương

Ratilal et al Cochrane Database Systemic Review 2015 Apr 28(4) Lee at all Laryngoscope

1998 Jun 108(6) Alhelali et al J Trauma Acute Care Surg 2015 Jun 78(6)

Tổn thương nội sọ - Chấn động não

đầu tại trường

Thomas et al Pediatrics 2015 Feb 135(2)

Máu tụ nội sọ

Tụ máu ngoài màng cứng Tụ máu dưới màng cứng

Phù não

ICP

Tưới máu

Thiếu máu

Tổn

thương

Chấn thương sọ não trung bình

và nặng

Quản lý theo phát đồ hướng dẫn

 Duy trì CO2 và O2 trong giới hạn bình thường

 Thiếu oxy có thể gây ra những hậu quả xấu nhất

 Truyền dịch đẳng trương hợp lý

 Hạ huyết áp tương quan với tỷ lệ tử vong tăng lên và tỷ lệ mắc bệnh

 Áp lực tưới máu não(>40mm hg)= HA trung bình – Áp lực NS

Kochanek et al Pediatr Crit Care Med 2012;13(suppl) Guilliams, Wainright J Child

Neurol 2014 Dec 14.

Chấn thương sọ não trung bình

và nặng

Quản lý tăng áp lực nội sọ

 Tăng thông khí

 Nói chung nên tránh

 Tăng thông khí trung bình với PaCO2 30-35 mm Hg nên được cân nhắc trong trường hợp tăng ICP dai dẳng

 Tăng thông khí quá mức trong thời gian ngắn nếu cần phải theo dõi sát tình trạng thiếu oxy của não

Kochanek et al Pediatr Crit Care Med 2012;13(suppl) Guilliams, Wainright J Child Neurol 2014 Dec 14.

Chấn thương sọ não trung bình

và nặng

Quản lý tăng áp lực nội sọ

 Biên pháp tăng áp lực thẩm thấu

Kochanek et al Pediatr Crit Care Med 2012;13(suppl) Guilliams, Wainright J Child Neurol 2014 Dec 14.

Chấn thương sọ não trung bình

và nặng

Quản lý tăng áp lực nội sọ

 Hạ thân nhiệt?

kết quản điều trị ở bệnh nhân chấn thương sọ não

điều trị Chấn thươn sọ não (31% vs 22%)

thương sọ não ở trẻ em và không nên sử dụng

phương pháp này

Adelson et al Lancet Neurol 2013;12(6) Adelson et al J Neurotrauma 2009 Mar Bayir H

et al Crit Care Med 2009 Hutchison JS,et al NEJM 2008 Jun 358(23)

Chấn thương sọ não vừa và nặng

Kiểm soát tăng áp lực nội sọ

 Kiểm soát và phòng ngừa co giật

chứng

muộn)-10%

sau này

O’Neill et al J Neurosurg Pediatr 2015 Aug 16(2) Bansal J Neurosurg Pediatr 2014 Feb 13(2) Arndt et al

Epilepsia 2013 Oct 54(10) Habani et al Pediatr Crit Care Med 2013 Sept 14(7) Cabellero et al Hosp Pharm

2013 Zafar et al BMC Neurol 2012

Chấn thương sọ não vừa và nặng

Kiểm soát áp lực nội sọ

Chấn thương sọ não vừa và nặng

Kiểm soát áp lực nội sọ

 Dinh dưỡng & tăng đường máu

lượng xấu

thiện kết quản điều trị

Elkon et al Pediatr Crit Care Med 2014 Sep 15(7) Smith et al Pediatr Crit Care Med 2012;13(1) Malakouti et al

Pediatr Critc Care Med 2012

Bianc o, Kai, St Frank

W: 8 0

C : 3 5 Z: 1

A

P

c m

Bianc o, Kai, St Frank

W: 8 6 4

C : 3 8 3 Z: 2

A

P

c m

Bianc o, Kai, St Frank

W: 8 8 6

C : 4 0 3 Z: 2

H

F

c m