MẪU BỆNH án u NGUYÊN bào GAN

MẪU BỆNH ÁN HÀNH CHÍNH 1... MÔ TẢ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 1... Phân loại theo PRETEX: Trước điều trị: Sau điều trị hóa chất trước mổ nếu có: 6... Trước điều trị hóa chất Trước phẫu thuật Phẫu

MẪU BỆNH ÁN

HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên bệnh nhân:………Mã số………Giới:…

2 Tuổi: Lúc vào viện lần 1:………

Lúc mổ: ………

3 Địa chỉ liên hệ:………

4 Số điện thoại liên hệ:……….

5 Ngày vào viện: lúc vào viện lần 1:……….

Lúc mổ………

6 Lý do vào viện:………

7 Ngày chụp CT: ………

8 Ngày mổ: ………

9 Kết quả giải phẫu bệnh:………

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Phù: có……….không………

Sốt: có……… không………

Vàng da: có…………không………

Thiếu máu: có……… không………

Bàng hệ thành bụng: có………….không………

Gan: to………không to………

Lách: to……… không to………

Bụng cổ chướng: có……….không………

Bệnh kết hợp:………

Di căn tạng khác nếu có: Phổi……….Não……….xương…….buồng trứng… Tiền sử bản thân: viêm gan: có………không……

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

Chức năng gan:

GOT: ……… GPT:………

Bil toàn phần:………… Bil trực tiếp:……… Bil gián tiếp:…………

HBsAg: dương tính……….âm tính………

AFP: ………

Công thức máu:

Hồng cầu:………

Hemoglobin:………

Tiểu cầu: ………

MÔ TẢ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

1 Siêu âm:

Tăng âm……….giảm âm………hỗn hợp âm……

Âm tổ chức……….nang………… vôi………… hoại tử…chảy máu…

2 CT:

2.1.Thể: Khối………thâm nhiễm………

2.2.Vị trí:

Gan phải………gan trái………

Phân thùy bên………PT IV…………PT Trước phải……PT Sau phải…… Phân thùy I: có……….Không………

2.3.Thể: Khối

Một khối……… nhiều khối………

(Thì trước tiêm: ……khối, Thì ĐM:………….khối, Thì TM……….khối)

2.4.Kích thước: Khối 1:…………x…………x………

(Khối 2:………

Khối 3……….)

2.5.Cấu trúc khối:

2.5.1Trước tiêm thuốc:

Đồng nhất………không đồng nhất…………

Tổ chức, nang dịch, hoại tử, vôi hóa (trung tâm, ngoại vi; nốt, đám, lấm tấm), chảy máu

Tổ chức Nang

dịch

Chảy máu

Hoại tử Vôi hóa Vỏ Trung

tâm

Ngoại vi

Ngoại vi

Trung tâm

có khôn

g

Đặc tính vôi hóa: mảng………đám……… nốt………… lấm tấm……

2.5.2 Tính ngấm thuốc:

- Ngấm thuốc hướng tâm: Có……… không………

Nhu mô gan ……

Khối(3 vị trí

ngấm mạnh

nhất)

- Thì động mạch:

HU Chênh

HU

Nhu mô

gan

……

Khối

- Thì tĩnh mạch cửa

HU Nhu mô

Gan

……

Khối - Thì muộn: HU Chênh HU Giảm Đồng Tăng Nhu mô gan ……

Khối ……

- Dải xơ trung tâm: có……….không………

- Kết luận: Mẫu ngấm thuốc: Khối 1: M1… M2… M3….M4… M5……M6……

Khối 2: M1… M2… M3….M4… M5……M6……

Khối 3: 2.5.3Teo phân thùy IV: có………….không………

2.5.4 Phì đại phân thùy I: Có……… không……….

2.5.2Nhu mô gan còn lại: Xơ hóa………… không xơ………

2.5.6Chèn ép tĩnh mạch cửa: có…… không………

2.5.7 Huyết khối : Tĩnh mạch cửa: có……….không………

Tĩnh mạch gan: có……… không………

2.5.8 Hạch ổ bụng: có… không……….

2.5.9 Tuần hoàn bàng hệ: Có…

Không… 2.5.10 Lách: To……… không to……….

2.5.11 Xâm lấn tại chỗ: có……… không……… 2.5.12 Dịch tự do ổ bụng: có………không………

3 Kết luận CT:

U nguyên bào gan Không u nguyên bào gan

4 Kết luận CT + AFP:

U nguyên bào gan Không u nguyên bào gan

5 Phân loại theo PRETEX:

Trước điều trị:

Sau điều trị hóa chất trước mổ (nếu có):

6 Kết quả mổ:

Thể khối: Một khối………kích thước………

Nhiều khối………

Thể thâm nhiễm………

Xâm lấn tạng lân cận: cơ hoành……… thận phải…………

Cắt: Kỹ thuật cắt:

PT Bên……….IV……… Trước phải………Sau phải…

Đánh giá phần còn lại: xơ………không xơ………

7 Giải phẫu bệnh đại thể:

Vỏ: có………không………

Kích thước:………

Cấu trúc: tổ chức………nang dịch……….chảy máu………hoại tử………vôi hóa………(trung tâm………….ngoại vi………) Hạch: u……….không u…………

Tổ chức xâm lấn tại chỗ: u………không u………

Trước điều trị hóa chất Trước phẫu thuật Phẫu thuật Giải phẫu bệnh

1 Thể: Khối….thâm nhiễm

2 Vị trí:

Gan phải:

Gan trái:

3 Số lượng u:

4 Kích thước:

Khối 1:

Khối 2:

Khối 3:

5 Tính chất u :

Đồng nhất: có…không….

Không đồng nhất: c…… k….

Vôi hóa: có……… không….

Hoại tử: có…….không……

Chảy máu: c…….k…………

Dải xơ trung tâm: c…k…

6 Phân loại PRETEXT

I

II

III

IV

Thùy đuôi:

P

V

IVC

N

Dịch ổ bụng

M

7 Chẩn đoán CLVT:

U nguyên bào gan

Không u nguyên bào gan

1 Thể: Khối….thâm nhiễm

2 Vị trí:

Gan phải:

Gan trái:

3 Số lượng u:

4 Kích thước:

Khối 1:

Khối 2:

Khối 3:

5 Tính chất u : Đồng nhất: có…không….

Không đồng nhất: c…… k….

Vôi hóa: có……… không….

Hoại tử: có…….không……

Chảy máu: c…….k…………

Dải xơ trung tâm: c…k….

6 Phân loại PRETEXT I

II III IV Thùy đuôi:

P V IVC N Dịch ổ bụng M

1 Thể: Khối….thâm nhiễm

2 Vị trí:

Gan phải:

Gan trái:

3 Số lượng u:

4 Kích thước:

Khối 1:

Khối 2:

Khối 3:

5 Tính chất u : Đồng nhất: có…không….

Không đồng nhất: c…… k….

Vôi hóa: có……… không….

Hoại tử: có…….không……

Chảy máu: c…….k…………

Dải xơ trung tâm: c…k…

6 Phân loại PRETEXT I

II III IV Thùy đuôi:

P V IVC N Dịch ổ bụng M

7 Kỹ thuật cắt:

1 Đại thể : Đồng nhất: có…không… Không đồng nhất: c…… k… Vỏ: Có….không….

Vôi hóa: có……… không… Hoại tử: có…….không…… Chảy máu: c…….k…………

2 Vi thể:

Vôi hóa:có……… không… Hoại tử: có…….không…… Chảy máu: c…….k………… N

M

3 Chẩn đoán GPB: