KẾT QUẢ sớm PHẪU THUẬT cắt GAN điều TRỊ u NGUYÊN bào GAN ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Các khe của gan [21],[22].Gan được chia thành nhiều phần nhỏ bởi các khe hay rãnh: - Khe giữa: Chia gan thành 2 phần cân xứng và độc lập với nhau, mỗi phần có tĩnh mạch, động mạch và đườ

PHAN HỒNG LONG

KÕT QU¶ SíM PHÉU THUËT C¾T GAN

§IÒU TRÞ U NGuyªn BµO GAN ë TRÎ EM T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

PHAN HỒNG LONG

KÕT QU¶ SíM PHÉU THUËT C¾T GAN

§IÒU TRÞ U NGuyªn BµO GAN ë TRÎ EM

T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Để hoàn thành đề tài nghiên cứu này tôi xin chân thành cảm ơn Bangiám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà

Tôi xin đặc biệt bày tỏ lòng biết ơn sâu sâu sắc tới giảng viên hướng dẫn

của tôi Tiến Sĩ Phạm Duy Hiền, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ,

tận tình dạy dỗ, truyền đạt cho tôi những ý kiến quý báu trong con đường họctập, nghiên cứu khoa học, người luôn động viên và tiếp thêm động lực cho tôihoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ, nhân viên khoa Ngoại tổnghợp, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án Bệnh viện NhiTrung ương đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốtquá trình thu thập số liệu và hoàn thành luận văn

Cuối cùng xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn đến gia đình, bạn

bè, những người luôn đồng hành và động viên tôi trong thời gian vừa qua

Phan Hồng Long

Tôi là Phan Hồng Long, học viên lớp nội trú Ngoại khoa khóa 42

Trường Đại Học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của TS Phạm Duy Hiền

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nghiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Tác giả luận văn

Phan Hồng Long

APC : Adenomatous Polyposis Coli

AFP : Alpha – fetoprotein

BWS : Beckwith – Wiedemann Syndrome

ICCC : International Classification of Childhood Cancer

ISGLS :International Study Group of Liver Surgery

MRI : Magnetic resonance imaging

MT : Macrotrabeculae

PFH : Pure Fetal Histology

PHITT : Pediatric Hepatic International Tumor Trial

PLADO : CisPLAtin + DOxorubicin

PRETEXT : Pre-treatment Tumor Extend

PVE : Portal Vein Embolization

SCUD : Small Cell Undifferentiated Histology

SIOPEL : International Society of Pediatric Oncology Epithelial Liver Group

TACE : Transarterial Chemoembolization

UNBG : U nguyên bào gan

WHO : World Health Organization

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu gan 3

1.1.1 Hình thể ngoài 3

1.1.2 Phôi thai học hình thành và phát triển của gan 11

1.2 Các hình thái cắt gan 13

1.2.1 Cắt gan lớn 14

1.2.2 Cắt gan nhỏ 15

1.3 Phẫu thuật cắt gan 15

1.4 U nguyên bào gan 18

1.4.1 Lịch sử 18

1.4.2.Dịch tễ học 18

1.4.3 Bệnh lý kết hợp 19

1.4.4 Mô bệnh học 19

1.4.3 Chẩn đoán 24

1.4.4 Phân loại giai đoạn u: 31

1.4.5 Phân loại nhóm nguy cơ 34

1.4.6 Quan điểm điều trị: 34

1.5 Các nghiên cứu về kết quả phẫu thuật điều trị UNBG trên thế giới và Việt Nam 37

1.5.1 Các nghiên cứu trên thế giới 37

1.5.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam 38

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 Đối tượng nghiên cứu 40

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 40

2.3 Phương pháp nghiên cứu 40

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 40

2.3.2 Chọn mẫu 41

2.4 Các bước tiến hành phẫu thuật cắt gan 41

2.5 Các biến số nghiên cứu 43

2.5.1 Đặc điểm chung: 43

2.5.2 Các triệu chứng lâm sàng: 44

2.5.3 Triệu chứng cận lâm sàng: 44

2.5.4 Các chỉ tiêu trong mổ: 48

2.5.5 Các chỉ tiêu sau mổ 49

2.5.5 Phương pháp xử lý số liệu 52

2.5.6 Sai số nghiên cứu 52

2.5.7 Đạo đức nghiên cứu 53

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 54

3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 54

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 54

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 54

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng UNBG 55

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 55

3.2.2 Các chỉ số cận lâm sàng 56

3.3 Kích thước, vị trí và số lượng khối u trên CLVT 58

3.4 Điều trị hóa chất theo phác đồ SIOPEL 3 khi phẫu thuật 60

3.5 Kỹ thuật cắt gan 60

3.5.1 Đường mở bụng 60

3.5.2 Kiểm soát cuống Glisson 62

3.8 Tai biến, biến chứng của phẫu thuật 64

3.9 Biến chứng sau mổ 64

3.10 Thời gian trung tiện sau mổ và thời gian điều trị hậu phẫu 65

3.11 Kết quả mô bệnh học 66

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 68

4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 68

4.1.1 Theo giới 68

4.1.2 Theo tuổi 68

4.2 Đặc điểm lâm sàng 69

4.2.1 Đặc điểm khi đẻ của trẻ 69

4.2.2 Lý do vào viện 70

4.3 Xét nghiệm công thức máu ngoại biên 71

4.4 Xét nghiệm sinh hóa máu 72

4.5 Nồng độ AFP ở thời điểm chẩn đoán: 73

4.6 Đặc điểm về kích thước, số lượng, vị trí và giai đoạn UNBG 73

4.7 Điều trị hóa chất trước mổ: 76

4.8 Kết quả kỹ thuật cắt gan 76

4.8.1 Đường mở bụng 76

4.8.2 Kiểm soát cuống Glisson 78

4.8.3 Các loại hình cắt gan 80

4.8.4 Thời gian phẫu thuật 82

4.8.5 Truyền máu trong mổ 84

4.8.6 Tai biến trong mổ 85

4.9 Kết quả sớm 86

4.9.1 Biến chứng sau mổ 86

4.9.4 Kết quả sớm của phẫu thuật điều trị UNBG 91

KẾT LUẬN 92 KIẾN NGHỊ 94 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Tên gọi các phẫu thuật cắt gan theo Brisbane 2000 13

Bảng 1.2 Phân loại giải phẫu bệnh UNBG 21

Bảng 1.3 Nồng độ AFP trong máu theo tuổi 28

Bảng 1.4 Lịch sử các phác đồ điều trị hóa chất UNBG theo SIOPEL 35

Bảng 1.5 Phác đồ PLADO điều trị UNBG nguy cơ thường 36

Bảng 1.6 Phác đồ điều trị UNBG nguy cơ cao 36

Bảng 1.7 Phác đồ điều trị UNBG tái phát 36

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 54

Bảng 3.2 Yếu tố tiền sử ở các bệnh nhân UNBG 55

Bảng 3.3 Xét nghiệm huyết học và đông máu 56

Bảng 3.4 Xét nghiệm sinh hóa máu 57

Bảng 3.5 Nồng độ AFP ở thời điểm chẩn đoán 57

Bảng 3.6 Kích thước, vị trí và số lượng khối u trên CLVT 58

Bảng 3.7 Phân loại giai đoạn theo PRETEXT 59

Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo đợt điều trị hóa chất trước mổ 60

Bảng 3.9 Kỹ thuật cắt gan 61

Bảng 3.10 Kiểm soát cuống Glisson 62

Bảng 3.11 Thời gian phẫu thuật 62

Bảng 3.12 Lượng máu truyền trong mổ 63

Bảng 3.13 Tai biến trong mổ 64

Bảng 3.14 Biến chứng sau mổ 64

Bảng 3.15 Thời gian trung tiện sau mổ 65

Bảng 3.16 Số ngày điều trị hậu phẫu 65

Bảng 3.17 Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ 66

Bảng 3.18 So sánh nồng độ AFP trước và sau phẫu thuật 2 tuần 67

Bảng 4.2 So sánh phân loại mô bệnh học của luận án với các tác giả 89

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 54

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo lý do vào viện 55

Biểu đồ 3.3 Đường mở bụng 60

Biểu đồ 3.4 Các loại phẫu thuật cắt gan 61

Biểu đồ 3.5 Kết quả sớm 67

Hình 1.1 Hình thể ngoài của gan 3

Hình 1.2 Các khe, rãnh của gan 5

Hình 1.3 Sơ đồ các thành phần của cuống Glisson 7

Hình 1.4 Sơ đồ các tĩnh mạch gan 9

Hình 1.5 Phân thùy gan theo Couinaud 10

Hình 1.7 Kỹ thuật cắt gan phải theo Tôn Thất Tùng 17

Hình 1.8 Kỹ thuật cắt gan phải theo Lotat – Jacob 17

Hình 1.9 Hình ảnh đại thể UNBG 20

Hình 1.10 UNBG loại biểu mô thai 21

Hình 1.11 UNBG loại biểu mô phôi – thai 22

Hình 1.12 UNBG loại dải bè lớn 23

Hình 1.13 UNBG loại tế bào nhỏ không biệt hóa 23

Hình 1.14 UNBG loại hỗn hợp biểu mô – trung mô 24

Hình 1.15 Hình ảnh siêu âm UNBG 26

Hình 1.16 Hình ảnh cắt lớp vi tính UNBG 27

Hình 1.17 Hình ảnh di căn phổi trên CLVT và MRI của UNBG 28

Hình 1.18 Phân chia gan trên phim chụp cắt lớp vi tính 32

Hình 1.19 Phân loại giai đoạn UNBG theo PRETEXT 33

Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân mổ UNBG 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

U nguyên bào gan (UNBG) là loại u gan ác tính thường gặp nhất ở trẻ

em, chiếm khoảng 1% tổng số các loại ung thư ở trẻ em [1] UNBG có tỷ lệmắc cao nhất là ở trẻ dưới 1 tuổi – 11,2/1 triệu trẻ và giảm dần theo tuổi, hầuhết gặp ở trẻ dưới 5 tuổi và thường gặp ở nam hơn ở nữ [2] Nguyên nhân gâybệnh còn chưa được biết rõ, tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy UNBG thườngkết hợp với hội chứng Beckwith – Wiedemann (BWS), bệnh đa polýp tuyến

có tính chất gia đình (FAP) và ở trẻ đẻ non hoặc có cân nặng thấp khi sinh [3],[2],[4],[5]

Tại Mỹ hằng năm có gần 100 bệnh nhi mắc UNBG được ghi nhận.Trong 21 năm từ 1975 – 1995, tần số mắc bệnh UNBG ở trẻ em Mỹ gần nhưtăng gấp đôi từ 0,8/1 triệu trẻ (1975 – 1983) đến 1,7/1 triệu trẻ (1990 – 1995)[6],[1] Ở Việt Nam, năm 2004, Nguyễn Phạm Anh Hoa nghiên cứu đặc điểmlâm sàng và cận lâm sàng các khối u gan nguyên phát ở trẻ em có 69,7% là u

ác tính, trong đó UNBG chiếm khoảng 47,9% [7]

Biểu hiện lâm sàng của u gan nói chung và UNBG nói riêng là các triệuchứng không đặc hiệu, trong đó gan to, bố mẹ trẻ sờ thấy khối ở gan là triệuchứng quan trọng cũng lý do khiến trẻ đi khám Chẩn đoán UNBG chủ yếudựa vào lâm sàng có khối u vùng hạ sườn phải, cận lâm sàng dựa trên siêu

âm, chụp cắt lớp vi tính và xét nghiệm nồng độ AFP trong máu [8] Trước đây

do thiếu các phương tiện chẩn đoán nên UNBG thường được phát hiện muộnkhiến cho tỷ lệ tử vong của bệnh rất cao [7]

Kết quả điều trị u nguyên bào gan trong các nghiên cứu gần đây chothấy sự cải thiện đáng kể, tỉ lệ sống thêm 5 năm của u nguyên bào gan giaiđoạn I, II tăng từ 60% đến 75% [9] Đó là kết quả của những tiến bộ trongphẫu thuật kết hợp với điều trị hóa chất Phẫu thuật cắt hết hoàn toàn u là điềukiện chính quyết định khỏi bệnh, hóa trị liệu có vai trò làm giảm kích thước

khối u, làm cho u có thể cắt bỏ được, kiểm soát bệnh tồn dư vi thể sau phẫuthuật cũng như tiêu diệt các ổ di căn [10].

Phẫu thuật cắt gan ở trẻ em là một phẫu thuật khó, nguy cơ biến chứng và

tử vong cao [11] Năm 1908, Hogarth Pringgle đã mô tả kỹ thuật kiểm soátchảy máu lúc mổ bằng ngón tay ép vào rốn gan với 6 ca [12] Lortat – Jacob(1952) trình bày kỹ thuật cắt gan bằng phẫu tích và kiểm soát mạch máu củacuống gan [13] Tại Việt Nam, từ năm 1939, Tôn Thất Tùng đã khảo sát giảiphẫu học “Sự phân bố các tĩnh mạch của gan và những áp dụng để cắt gan”

và thực hiện phương pháp cắt gan có kế hoạch gọi là “Kỹ thuật cắt gan bằngcách thắt các cuống Glisson trong nhu mô gan” [14]

Từ năm 2004 – 2011, tác giả Trần Ngọc Sơn báo cáo 75 trường hợp phẫuthuật điều trị u gan tại Bệnh viện Nhi Trung ương, trong đó có 52 bệnh nhânchẩn đoán UNBG được phẫu thuật cắt gan thành công với tỷ lệ biến chứng1,9%, không có bệnh nhân nào tử vong [15] Năm 2015, Trương Đình Khảinghiên cứu 31 trường hợp UNBG được phẫu thuật kết hợp với hóa trị, kết quả61,2% đáp ứng hoàn toàn, thời gian sống thêm 4 năm là 66% [16]

Ngày nay, với sự phát triển của phẫu thuật, gây mê hồi sức, kết quả phẫuthuật cắt gan điều trị UNBG ở trẻ em đã được cải thiện đáng kể, tỷ lệ tử vongquanh mổ thấp Tuy nhiên tỷ lệ biến chứng như chảy máu, rò mật, tắc mật, suygan, tụ dịch kéo dài, nhiễm trùng vẫn còn khá cao khoảng 30% [17],[18]

Do vậy với mong muốn đánh giá khả năng thực hiện, tính an toàn và hiệu

quả của phẫu thuật cắt gan ở trẻ em, chúng tôi tiến hành đề tài: “Kết quả sớm phẫu thuật cắt gan điều trị u nguyên bào gan ở trẻ em tại bệnh viên Nhi Trung Ương” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng u nguyên bào gan ở trẻ em

đã phẫu thuật.

2 Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị u nguyên bào gan ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu gan

ở mặt dưới làm 2 thùy: Thùy phải lớn và thùy trái nhỏ Gan có 3 mặt: mặttrên, mặt dưới và mặt sau [19]

Hình 1.1 Hình thể ngoài của gan [20]

1.1.1.1 Các khe của gan [21],[22].

Gan được chia thành nhiều phần nhỏ bởi các khe hay rãnh:

- Khe giữa: Chia gan thành 2 phần cân xứng và độc lập với nhau, mỗi

phần có tĩnh mạch, động mạch và đường mật riêng Khe này nằm trên mộtmặt phẳng tạo với mặt dưới gan một góc 75 – 80o mở về phía trái Mặt tráikhe này xuất phát từ điểm giữa giường túi mật đến bờ trái tĩnh mạch chủ dướingay chỗ đổ vào của tĩnh mạch gan trái Mặt dưới gan, mặt phẳng này chiagiường túi mật thành hai phần bằng nhau rồi qua cuống gan phải, qua vùngđuôi đến bờ trái tĩnh mạch chủ dưới, đây chính là giới hạn phân chia thành 2nửa gan: gan phải và gan trái Trong khe này có tĩnh mạch gan giữa

- Khe rốn: Khe duy nhất thể hiện ở mặt trên gan, chính là chỗ bám của

dây chằng liềm Khe này chia gan làm 2 thùy: thùy phải to và thùy trái nhỏ.Khe rốn tạo thành một mặt phẳng hợp với mặt dưới gan một góc 45o mở vềphía trái Đầu trước khe là dây chằng tròn, đầu sau là ống Arantius Khe rốn

có ít mạch máu, gan ở chỗ này khá mỏng nên trong phẫu thuật thường đi theođường này để cắt thùy gan trái

- Khe bên phải: Bắt đầu ở bờ trước nơi điểm giữa của góc gan phải và

bờ phải giường túi mật và kết thúc ở phía sau nơi tĩnh mạch gan phải đổ vàotĩnh mạch chủ dưới Ở mặt trên gan khe này đi song song với bờ phải của gan,mặt dưới gan đi qua đầu rãnh ngang của rốn gan và qua vùng đuôi của thùySpiegel Mặt phẳng của khe này hợp với mặt phẳng dưới gan một góc 30 –

45o mở về phía trái Khe này chia gan phải làm 2 phân thùy: Phân thùy trước

và phân thùy sau, trong khe này có tĩnh mạch trên gan phải

- Khe bên trái: Theo Tôn Thất Tùng nó đi theo đường chéo từ bờ trái

tĩnh mạch chủ dưới tới bờ trước thùy gan trái ở 1 điểm cách điểm giữa đoạn

từ dây chằng tròn đến dây chằng tam giác trái một khoát ngón tay về phía trái.Khe bên trái chia thùy trái làm 2 hạ phân thùy: Hạ phân thùy II và III Trongkhe có tĩnh mạch gan trái

Hình 1.2 Các khe, rãnh của gan [22].

“Nguồn: Gray's Anatomy, 2008”

1.1.1.2 Cuống gan và các thành phần cuống gan [21],[23].

Cuống gan hay cuống Glisson gồm 3 thành phần: Tĩnh mạch cửa, độngmạch gan, đường mật Các thành phần này đi cùng nhau, được bọc chungtrong bao Glisson và phân chia trong gan gần như nhau, vì vậy đa số các tácgiả không mô tả riêng từng thành phần mà mô tả chung thành 2 cuống: Cuốngphải và cuống trái

- Cuống phải: Từ chỗ chia đôi ở rốn gan cuống phải chạy sang phải

dài 1cm, khi đến đầu rãnh rốn trước mỏm đuôi thì chia làm 2: một chạy ngangsang phải cho phân thùy sau, 1 chạy thẳng lên trên cho phân thùy trước

+ Cuống phân thùy sau: Đường đi của cuống này là một đường vòngcung mở ra sau trong Phía mặt lồi của vòng cung cho 4 – 6 nhánh, mỗi nhánhcách nhau 1cm, các nhánh này làm thành một mặt phẳng song song với mặt

dưới gan Cuống phân thùy sau tận cùng bởi 2 nhánh: 1 nhánh đi ra phía trướctới góc phải của gan cho hạ phân thùy VI, 1 nhánh đi ra phía sau tới bờ phảitĩnh mạch chủ dưới cho hạ phân thùy VII.

+ Cuống phân thùy trước: Lớn và dài, ít nhất là 1cm, đó là điều kiện tốt đểphẫu thuật cắt phân thùy trước Cuống này lúc đầu đi thẳng lên trên, thẳng góctới mặt dưới gan, phân nhánh cho hạ phân thùy V rồi quặt ra sau tận cùng bằng 2nhánh cho hạ phân thùy VIII, mỗi nhánh tận cùng cho 4 – 6 nhánh nhỏ

Về liên quan giữa các thành phần của cuống gan phải thường thấy ốngmật chủ nằm trên, sau là tĩnh mạch cửa và động mạch gan

- Cuống trái: Nằm trong rãnh rốn gan dài gấp 4 lần cuống phải, đó là

điều kiện tốt nhất để cắt gan trái, nó nằm mặt trước thùy Spiegel (thùy Spiegel

là mốc để tìm cuống gan trái cũng như mỏm đuôi là mốc tìm cuống phải).Cuống trái lúc đầu chạy sang trái hơi lệch sau, sau đó quặt ra trước theo gócvuông tạo nên đoạn sau trước và tận cùng ở bờ trước của gan nơi bám của dâychằng tròn Cuống trái có 3 nhóm nhánh bên: Bờ phải của dây chằng tròn cho

2 – 5 nhánh vào hạ phân thùy IV, bờ trái cho hạ phân thùy III, sườn trái cho

hạ phân thùy II

Về liên quan các thành phần của cuống trái: Đường mật nằm trên tĩnhmạch cửa nên rất khó thấy, động mạch ở phía trước nên rất dễ tìm Tĩnh mạchcửa có 2 đoạn vuông góc nhau là đoạn ngang và đoạn sau trước Đoạn sautrước còn gọi là ngách Rex Ngách Rex có đường kính gấp 2 lần tĩnh mạchcửa trái, đầu trước của ngách tương ứng với dây chằng tròn, đầu sau tươngứng với chỗ bám của ống Arantius; ống này đi theo mặt trái của thùy Spiegel

để tận cùng ở tĩnh mạch chủ dưới

Hình 1.3 Sơ đồ các thành phần của cuống Glisson

1 Bao Glisson 2 Ống mật chủ 3 Động mạch gan 4 Tĩnh mạch cửa

“Nguồn: Ken Takasaki, 2007” [23].

1.1.1.3 Tĩnh mạch gan [21].

Tĩnh mạch gan giữa: Nằm trong mặt phẳng của khe giữa, có thể tìmthấy bằng cách rạch ở mặt trên gan theo đường đi từ điểm giữa tĩnh mạch chủdưới đến điểm giữa của hố túi mật theo một mặt phẳng làm với mặt dưới ganmột góc 70o mở sang trái Tĩnh mạch này bắt đầu từ 2 nhánh hạ phân thùy V

và phân thùy IV Nơi xuất phát của tĩnh mạch gan giữa ở trên và trước chỗchia đôi tĩnh mạch cửa có 2 nhánh bên: Một nhánh ở hạ phân thùy VIII vàmột nhánh ở hạ phân thùy IV Như vậy tĩnh mạch gan giữa nhận máu củaphân thùy IV, phân thùy trước và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới Tĩnh mạch gangiữa được coi là trục của gan

1

32

4

Tĩnh mạch gan phải: Là tĩnh mạch lớn nhất của hệ thống các tĩnh mạchgan, nó có thể to bằng tĩnh mạch chủ dưới, dài 11 – 12cm Tĩnh mạch ganphải đi từ bờ trước gan, gần góc phải và chạy theo đúng đường đi của khe bênphải để đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, ở dưới cực trên của thùy Spiegel, thấphơn 1 – 2cm so với chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới của tĩnh mạch gan giữa vàtĩnh mạch gan trái Tĩnh mạch gan phải nhận máu của phân thùy sau và phânthùy trước, có khoảng 5 đến 12 nhánh bên, trong đó hơn 50% có kích thướclớn (còn được gọi là tĩnh mạch gan phải phụ) Trong phẫu thuật cắt gan phânthùy trước hay phân thùy sau cần bảo vệ tĩnh mạch này để đảm bảo nhận máucủa phần gan còn lại.

Tĩnh mạch gan trái: nằm trong khe trái, tĩnh mạch này được tạo nên do

sự hợp lại của ba tĩnh mạch: Một chạy theo chiều trước sau dẫn máu từ hạphân thùy III, một chạy ngang dẫn máu từ hạ phân thùy II, một trung giannằm theo đường phân giác của hai tĩnh mạch này Có một nhánh bên quantrọng nằm dọc theo khe rốn gọi là tĩnh mạch liên phân thùy, nhận máu củathùy trái và hạ phân thùy IV Tĩnh mạch này rất ngắn, 1 – 2cm, đi trên thùySpiegel để cùng tĩnh mạch gan giữa đổ vào thân chung Thân chung này chỉdài 5mm và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới ở phía bên trái tĩnh mạch này

Tĩnh mạch Spiegel: Nhận trực tiếp máu của thùy Spiegel và vùng xungquanh, gồm hai nhóm: Nhóm một gồm các tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng vào tĩnhmạch chủ dưới sắp xếp theo chiều dài của tĩnh mạch chủ dưới, nhóm hai gồmnhững tĩnh mạch tương đối lớn và rất đều đặn Tất cả những tĩnh mạch nàyđều nằm trong thùy Spiegel Thùy Sipegel có 3 tĩnh mạch chính: Tĩnh mạchgan trên, giữa và dưới của thùy đuôi

Tĩnh mạch gan phải phụ (tĩnh mạch Makuuchi): là những tĩnh mạchnhỏ, dẫn máu trực tiếp từ các phần gan phải, gặp trong 40% các trường hợp,đường kính từ 2 – 10mm, số lượng từ 1 đến 10 nhánh, đổ thẳng vào mặt bêntĩnh mạch chủ dưới

Hình 1.4 Sơ đồ các tĩnh mạch gan

1 Tĩnh mạch gan phải 2 Tĩnh mạch gan giữa 3 Tĩnh mạch gan trái

“Nguồn: Ken Takasaki, 2007” [23].

1.1.1.4 Phân chia thùy gan

Có nhiều cách phân chia phân thùy gan

- Couinaud phân chia gan làm hai nửa gan phải và gan trái tách biệtnhau bởi rãnh chính, rãnh theo trục tĩnh mạch gan giữa với mốc là đườngnối bờ trái tĩnh mạch chủ dưới tới điểm giữa giường túi mật Gan phải baogồm: phân thùy V, VI, VII, VIII Phân thùy V và VIII hợp thành khu vựccạnh giữa phải Phân thùy VI và VII hợp thành khu vực bên phải Gan tráibao gồm phân thùy II, III và IV Phân thùy II và III hợp thành khu vực bêntrái Phân thùy IV tương đương với khu vực cạnh giữa trái Còn phân thùy Icòn gọi là phân thùy Spiegel tương ứng với phần gan nằm trước tĩnh mạchchủ dưới [24]

- Tôn Thất Tùng: Dựa trên sự phân bố của cuống Glisson và hệ tĩnh mạchtrên gan, Tôn Thất Tùng đã phân chia gan ra làm các phân thùy và hạ phân thùy

từ năm 1937 Phương pháp phân chia này là nền tảng cho phương pháp cắt gan

có kế hoạch, nên đã được áp dụng rộng rãi ở Việt Nam và trên thế giới Phươngpháp cắt gan này được đặt tên là phương pháp Tôn Thất Tùng [25]

3

+ Gan được chia làm 2 phần: Gan phải và gan trái cách nhau bởi khegiữa, ở mặt trên gan, khe này đi từ giường túi mật ở phía trước tới bờ trái củatĩnh mạch chủ dưới, ngang với chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ bụng của tĩnh mạchgan giữa.

+ Hai thùy gan phải và gan trái cách nhau bởi khe rốn, là khe duy nhấtthấy rõ ở mặt trên gan từ chỗ bám của dây chằng tròn, liên tiếp với ốngArantius ở mặt dưới và dây chằng liềm ở mặt trên

+ Năm phân thùy: Sau, trước, giữa, lưng và bên

+ Tám hạ phân thùy: I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII Trong đó hạ phânthùy I chính là phân thùy lưng, hạ phân thùy IV chính là phân thùy giữa

Hình 1.5 Phân thùy gan theo Couinaud

“Nguồn: Dilip Chakravarty K, 2010” [26].

1.1.1.5 Đường mật trong gan và ngoài gan [24].

Hệ thống đường mật được ví như một cây chia nhiều nhánh với nhiềucấp khác nhau được chia thành đường mật trong gan và ngoài gan với ranhgiới là chỗ phân chia thứ 2 của cây đường mật (tương ứng với đường mậtphân thùy), ở trên là đường mật trong gan, ở dưới là đường mật ngoài gan

Như vậy đường mật ngoài gan bao gồm ống gan phải, ống gan trái, ống ganchung, ống túi mật, túi mật, ống mật chủ.

Dịch mật từ các tế bào gan tiết ra được đổ vào đường mật

Đường mật được bắt đầu từ các tiểu quản mật, chúng không có thànhriêng mà được giới hạn bởi 2 – 3 màng tế bào gan lân cận, các tiểu quản mậttập hợp thành những ống lớn hơn ở ngoại vi tiểu thùy gan, thành ống nàyđược cấu trúc từ các tế bào biểu mô đường mật, các ống nhỏ này hợp thànhcác ống gian tiểu thùy rồi thành ống hạ phân thùy Ống mật đi kèm tĩnh mạchcửa, động mạch gan trong bộ ba thành phần khoảng cửa Tĩnh mạch cửa, độngmạch gan dẫn máu vào gan, cùng phân nhánh với kích thước thu nhỏ dần đếntận tiểu thùy gan Hệ thống đường mật thì có hướng dẫn lưu ngược lại hợpdần thành những nhánh lớn hơn hướng về rốn gan Cả ba thành phần nàyđược bọc trong một bao xơ (bao Glisson) Thông thường các ống mật ở các hạphân thùy trong gan phải hợp thành ống gan phải, các ống mật ở các hạ phânthùy trong gan trái hợp thành ống gan trái; hai ống gan này sẽ hợp lại vớinhau ở trước trên và hơi lệch sang phải chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa để tạothành ống gan chung Ống gan chung nằm ở bờ tự do của mạc nối nhỏ cùngvới ống túi mật đổ xuống ống mật chủ rồi xuống tá tràng Ống gan chung vàống mật chủ là đường dẫn mật chính, túi mật và ống túi mật là đường dẫn mậtphụ Ống mật chủ độ dài và đường kính tăng theo lứa tuổi, trung bình 5 –6cm, đường kính khoảng 5 – 6mm được chia làm 4 đoạn: đoạn cuống gan,đoạn sau tá tràng, đoạn sau tụy và đoạn trong thành tá tràng Sau khi ra khỏicuống gan ống mật chủ đi chếch sang phải cùng với ống Wirsung đổ vào tátràng qua bóng Vater, xung quanh là cơ vòng Oddi có vai trò điều tiết mật

1.1.2 Phôi thai học hình thành và phát triển của gan.

Kết thúc tuần thứ 3 của thai kỳ, nội bì ở đoạn xa của ruột trước dày lêntạo thành một mầm gọi là mầm gan nguyên thủy Tế bào nội bì của mầm gan

tăng sinh tạo các dây tế bào gan Các nguyên bào gan (Hepatoblast) tạo thànhdây tiến vào vách ngang để ngăn khoang cơ thể thành khoang bụng và khoangngực Ở đó, các dây tế bào gan phối hợp với những xoang máu phát sinh từcác tĩnh mạch noãn hoàng và tĩnh mạch rốn để tạo thành nhu mô gan Còn môliên kết của gan phát sinh từ trung mô vách ngang Lúc đầu, các dây tế bàogan và các mao mạch sắp xếp hỗn độn, không theo chiều hướng nào, về sauchúng được tổ chức lại để tạo ra những tiểu thùy gan Mỗi tiểu thùy gan làkhối đa diện, đường kính từ 1 – 2mm Ở trung tâm mỗi tiểu thùy có mộtnhánh tận cùng của tĩnh mạch gan gọi là tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy Từtĩnh mạch trung tâm tiểu thùy tỏa ra những dây tế bào nối với nhau thành lướigọi là bè Remark Trong bè Remark có những khe nhỏ thông với nhau vàchen giữa các tế bào gan gọi là những vi quản mật [27]

Các nguyên bào gan bắt đầu biệt hóa thành các tế bào gan trưởng thành

và cấu trúc tấm ống, chúng bắt đầu chế tiết α – fetoprotein (AFP) để pháttriển tế bào gan và cytokeratins 7 (CK7) và CK19 cho phát triển biểu môđường mật từ 1 tháng thai kỳ Đến tuần thứ 5, các xoang mạch máu trong ganhình thành Hệ thống đường mật phát triển từ sự xâm nhập màng xảy ra giữacác phức hợp nối giữa các nguyên bào gan, ban đầu chỉ mỏng như khoảnggian bào và bắt đầu nhìn thấy ống mật vào tuần thứ 6, tổng hợp mật vào tuầnthứ 9 và bài tiết mật vào tuần thứ 12 Các tế bào Kuffer và tế bào nội mô xuấthiện sau 3 tháng tuổi thai [28]

Tế bào gan phôi nhỏ, hình thoi, thẫm màu, ít nguyên sinh chất, xếpthành dải, thành đám hoặc hình hoa hồng Tế bào gan thai lớn hơn, nhiềunguyên sinh chất hơn, xếp thành bè đều nhau kèm theo các xoang máu và tiểuquản mật [29]

Như vậy, trong bệnh UNBG hình ảnh mô bệnh học sẽ mô phỏng theo

sự phát triển của gan các thời kỳ Về tế bào, UNBG đa dạng thay đổi theo độbiệt hóa của nguyên bào gan [16]

Hình 1.6 Mầm gan được hình thành lúc phôi được 36 ngày.

“Nguồn: Gary C Kanel, 2011”[27].

Bảng 1.1 Tên gọi các phẫu thuật cắt gan theo Brisbane 2000 [30].

V, VI, VII,

VIII (± I) Cắt gan phải

Righthemihepatectomy

II, III Cắt thùy trái Left lateral

sectionectomy OR

Bisegmentectomy

V, VIII Cắt phân thùy

trước

Bisegmentectomy

V, VIII OR Right

anteriorsectianectomy

Extended right

hepatectomy OR

Righttrisectionectomy

II, III, IV, V,

VIII (± I)

Cắt gan trái mởrộng

Extended left

hepatectomy OR

Lefttrisectionectomy

1.2.1 Cắt gan lớn

Là cắt từ ba hạ phân thùy trở lên bao gồm: Cắt gan trái (II, III, IV ± I),cắt gan phải (V, VI, VII, VIII), cắt thùy phải (IV, V, VI, VII, VIII), cắt gantrái mở rộng (II, III, IV, V, VIII ± I)

1.2.2 Cắt gan nhỏ

Là cắt một phân thùy hoặc dưới một phân thùy: Cắt phân thùy bên (hoặccắt thùy trái kinh điển), cắt phân thùy giữa, cắt phân thùy trước, cắt phân thùysau cắt phân thùy đuôi (phân thùy Spiegel), cắt hạ phân thùy

1.3 Phẫu thuật cắt gan

Có hai điểm quan trọng nhất khi cắt gan là chống chảy máu và bảo vệnhu mô gan lành trong phẫu thuật Để đạt được điều này cần phải lưu ý đếncác yếu tố sau:

- Lựa chọn đường mổ: Tiêu chuẩn của một đường mổ cắt gan là

phải bộc lộ được gan và cuống mạch gan Cụ thể là phải bộc lộ được haiđiểm tận cùng gan về bên phải và trái, phía trên phải bộc lộ nhìn rõ đượchợp lưu của các tĩnh mạch gan vào tĩnh mạch chủ dưới Các đường mổ hay

sử dụng để cắt gan:

+ Đường dưới sườn hai bên: Đây là đường mổ kinh điển cho cắt gan,đường mổ này cho phép bộc lộ gan tối đa về hai phía, giải phóng dễ dâychằng tam giác phải và trái, dễ kiểm soát cuống gan Đường mổ có đặc điểm

là cắt cơ nhiều nên gay đau cho bệnh nhân và ảnh hưởng đến hô hấp sau mổ.Chỉ định của đường mổ này là trong các trường hợp cắt gan phải

+ Đường mổ Mercedes: Gồm đường dưới sườn 2 bên và kéo lên phíamũi ức Đường mổ này là đường mổ rộng nhất ở ổ bụng có thể bộc lộ được

2 gan, dễ dàng thực hiện cắt gan phải Nhược điểm gây đau và ảnh hưởngđến hô hấp như đường dưới sườn 2 bên, ngoài ra tồn tại điểm yếu ở chỗgiao 2 đường

+ Đường mổ J: Được các tác giả nước ngoài yêu thích trong trường hợpcắt gan phải vì nó cho phép bộc lộ tối đa gan phải cắt bỏ mà tránh được cácnhược điểm của đường Mercedes

- Các phương pháp cắt gan:

+ Phương pháp Tôn Thất Tùng (Cắt gan qua nhu mô) [14]:

Phương pháp này được công bố vào năm 1962 và nhanh chóng được ápdụng rộng rãi ở Việt Nam và được thế giới biết đến Nguyên lý của phươngpháp này là cặp cuống gan và tĩnh mạch gan phần gan cắt bỏ trong nhu mô

gan bằng cách làm vỡ nhu mô gan bằng ngón tay, hay bằng kẹp cắt gan Thờigian cặp cuống gan ngắn, qua nhu mô gan, thả cặp cuống gan và cầm máudiện cắt gan.

Ưu điểm:

- Cắt được gan nhỏ: Phân thùy, hạ phân thùy

- Tránh được các biến đổi giải phẫu cuống gan do kiểm soát được cáccuống mạch trong gan

- Cắt gan tiết kiệm đủ lấy hết tổn thương

- Nhanh hiệu quả trong phẫu thuật cắt gan

+ Kỹ thuật cắt gan theo Lortat – Jacob:

Phương pháp cắt gan của Lortat – Jacob được thông báo năm 1952 [13].Khác cơ bản với kỹ thuật của Tôn Thất Tùng là kiểm soát, cặp cắt cácthành phần cuống gan ở ngoài gan sau đó mới cắt gan, sau khi thắt các thànhphần ngoài gan diện gan cắt sẽ đổi màu cho phép giải phóng gan không bịmất máu nhiều và không giới hạn thời gian cắt

Ưu điểm:

- Khống chế được các mạch máu ngoài gan (cắt theo diện thiếu máu)

- Giảm số lượng máu mất trong mổ

- An toàn tránh được biến chứng tắc mạch do khí do đã kiểm soát đượctĩnh mạch trên gan

- Ứng dụng nhiều trong ghép gan do tổn thương nhu mô gan và cuốngmạch trong gan ít

Nhược điểm:

- Tìm các tĩnh mạch trên gan ở sau gan rất nguy hiểm do đoạn tĩnh mạchngoài gan rất ngắn nên dễ làm rách các tĩnh mạch này

- Lấy nhiều tổ chức gan

- Những bất thường về giải phẫu cuống gan rất thường gặp: ống mật gan

phải chạy sang trái.

+ Kỹ thuật cắt gan theo Henri – Bismuth [31]: Để khắc phục các nhược điểm

của 2 phương pháp cắt gan trên và tận dụng những ưu điểm của từng phương pháp,Henri – Bismuth đã mô tả kỹ thuật cắt gan gồm các đặc điểm chính:

Phẫu tích các thành phần của cuống Glisson ngoài gan như kĩ thuậtLortat – Jacob nhưng không thắt trước mà chỉ cặp lại để kiểm soát diện chảymáu từ diện cắt gan

Cắt nhu mô gan và kiểm soát cuống Glisson và tĩnh mạch gan trong nhu

mô gan như kỹ thuật của Tôn Thất Tùng

Kỹ thuật này sau được Makuuchi cải tiến dung clamp mạch máu cặp mộtnửa cuống gan mà không phải phẫu tích

Hình 1.7 Kỹ thuật cắt gan phải theo

Tôn Thất Tùng

Hình 1.8 Kỹ thuật cắt gan phải theo

Lotat – Jacob

1, 2, 3, 4: Trình tự thực hiện của các tác giả

“Nguồn: Trích theo Trương Đình Khải, 2015” [16].

1.4 U nguyên bào gan (Hepatoblastoma)

1.4.1 Lịch sử

Năm 1898, tác giả Misick mô tả u quái của gan trên một bé 6 tuần tuổi

và tử vong do tổn thương ở phổi [32] Năm 1962, Willis dùng tên gọi UNBGcho nhóm u của gan với nguồn gốc phôi và có sự hiện diện tế bào biểu mô

gan Năm 1967, Ishak và Glunz đã đưa ra những tiêu chuẩn phân biệt giữaUNBG và ung thư biểu mô tế bào gan [33].

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 1995 đã đưa ra phân loại UNBG, đếnnăm 2000 có chỉnh sửa và bổ sung chia UNBG là 6 týp, trong đó 4 týp biểu

mô và 2 týp hỗn hợp biểu mô và trung mô [34]

1.4.2.Dịch tễ học

1.4.2.1 Tỷ lệ mắc

Tại Mỹ hàng năm có gần 100 ca UNBG được ghi nhận Trong 21 năm từ

1975 – 1995, người ta ghi nhận được 262 trẻ dưới 15 tuổi bị u gan nguyênphát Tần số mắc bệnh UNBG ở trẻ em Mỹ trong năm 1975 – 1983 là 0,8/1triệu trẻ; trong 1990 – 1995 là 1,7/1 triệu trẻ và trong năm 2000 – 2006 là1,6/1 triệu trẻ Trong năm 2000, người ta ghi nhận được 123 trẻ bị u gan áctính, trong đó có đến 80% là UNBG [35],[6],[36]

Tại Châu Âu, theo dữ liệu của Tổ chức phân loại Ung thư Nhi quốc tế(ICCC - International Classification of Childhood Cancer), trong giai đoạn

1978 – 1997 tại Châu Âu ghi nhận được 849 ca u gan ác tính ở trẻ dưới 15tuổi, tỷ lệ mắc bệnh UNBG là 1,5/1 triệu trẻ [37]

Tại Việt Nam, hiện chưa có các thống kê dịch tễ học hoàn chỉnh vềUNBG ở trẻ em Việt Nam Tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 1995 –

2006 theo tổng kết của Nguyễn Quang Vinh có 33 trường hợp trẻ được chẩnđoán UNBG [21] Năm 2010 – 2013, nghiên cứu của Lê Thị Thùy Dung có

53 bệnh nhân được chẩn đoán UNBG tại Bệnh viện Nhi Trung ương [38]

1.4.2.1 Tuổi, giới

Phần lớn UNBG được chẩn đoán ở trẻ nhỏ, thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi,

độ tuổi trung bình được chẩn đoán ở trẻ em là 18 tháng Giai đoạn từ 5 – 10tuổi trẻ ít mắc bệnh [39]

Tỷ lệ mắc ở nam nhiều hơn nữ: 1,4/1 đến 2,0/1 [40],[39]

ở cả hai bên Kingstone lần đầu tiên mô tả sự kết hợp giữa bệnh đa polýp giađình và UNBG với nguy cơ cao gấp 800 lần [41] Gen đột biến là gen APC(Adenomatous Polyposis Coli) ở vị trí nhiễm sắc thể 5q21.22 [42]

1.4.4 Mô bệnh học

- Đại thể:

UNBG biểu hiện một khối chiếm 80% các trường hợp Thùy phảicủa gan, u chiếm tỉ lệ 57%, thùy trái 15% U chiếm cả hai thùy 27% dướidạng như là một khối u lan quá đường giữa hoặc dạng nhiều khối Kích thước

từ 5 – 22cm và khối lượng từ 150 – 1400g Mặt cắt của u giới hạn rõ Màu sắc

và đậm độ của u tùy thuộc vào loại, tỷ lệ các thành phần biểu mô và trung môcủa u Về đại thể, loại biểu mô kiểu thai là những thùy với cấu trúc thô vànhững nốt màu nâu – vàng hay nâu tương tự như màu của gan bình thường

và khác biệt loại hỗn hợp biểu mô – trung mô, với những mặt cắt đa dạnghơn, với những vùng trắng (trung mô và vách sợi) tách biệt với những nốt nâu

– vàng hay nâu (biểu mô) và chất dạng xương Hoại tử và xuất huyết cũngthường gặp trong cả hai loại biểu mô và loại hỗn hợp [43].

Hình 1.9 Hình ảnh đại thể UNBG

A UNBG loại hỗn hợp biểu mô –

trung mô có màu trắng vàng tách biệt

với các vùng màu nâu.

B UNBG loại biểu mô có màu nâu vàng, vỏ bao tách biệt với nhu mô

Loại hỗn hợp biểu mô – trung mô 44%

+ Loại biểu mô thai:

Bao gồm các tế bào gan thai kích thước nhỏ hơn tế bào gan thôngthường và có tỷ số nhân/bào tương thấp, nhân tròn nhỏ, màng tế bào rõ Các

tế bào rất giống nhau, hoạt động nhân chia nghèo nàn, xếp thành những dảigồm 1 – 3 lớp tế bào gọi là vùng “sáng và tối” (“light-and-dark” pattern) [27]

Hình 1.10 UNBG loại biểu mô thai.

A Các tế bào biểu mô nhỏ,

đồng đều, nhân nhỏ, màng tế

bào rõ.

B Cụm tế bào tạo máu nằm giữa bè sáng (trái) và các tế bào sẫm màu hơn nằm ở vùng tối (phải) tạo thành vùng “sáng và tối”

“Nguồn: Gary C Kanel, 2011”[27].

+ Loại biểu mô phôi – thai:

Gồm những tế bào phôi và tế bào thai lẫn lộn Các tế bào phôi có hìnhdáng lớn hơn tế bào gan thai, tròn hay bầu dục, nhân to, tỷ lệ nhân và bàotương thay đổi, có hoạt động nhân chia và hoại tử Tế bào sắp xếp thành dạnghoa hồng [27]

Hình 1.11 UNBG loại biểu mô phôi – thai.

Tế bào biểu mô thai nhỏ và đồng đều (phía trên) ngăn cách với tế bào biểu

mô phôi lớn hơn, nhân to, không đều, xếp thành hình hoa hồng (phía dưới)

bằng một dải xơ (giữa).

“Nguồn: Gary C Kanel, 2011”[27].

+ Loại dải bè lớn:

Loại tế bào biểu mô phôi và thai sắp xếp thành dải bè lớn chứa hơn 10lớp tế bào, có thể có vùng hoại tử ở trung tâm Loại dải bè lớn được chia là 2dưới nhóm là MT1 (Macrotrabeculae 1) và MT2 (Macrotrabeculae 2) NhómMT1 bao gồm những tế bào có hạt nhân rõ (vesicular nuclei) và những tế bào

có nhân đậm (prominent nucleoli); nhóm này đôi khi tạo thành cấu trúc giảtuyến khó phân biệt với ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) ở các bệnh nhânlớn Nhóm MT2 bao gồm những nguyên bào gan phôi hoặc gan thai xếpthành từng dải [27]

Hình 1.12 UNBG loại dải bè lớn.

“Nguồn: Gary C Kanel, 2011”[27]

+ Loại tế bào nhỏ không biệt hóa:

Loại tế bào nhỏ không biệt hóa (SCUD), không kết dính với nhau Loại

tế bào này giống như nhóm “tế bào xanh nhỏ” (small blue cells) gặp trong unguyên bào thần kinh, lymphoma, sarcoma Ewing hay sarcom cơ vân tế bàohình thoi (rhabdomyosarcoma) Tế bào phát triển hỗn loạn, phân chia, nhânđậm to, có hốc Các tế bào tập trung thành một khối với nhiều vùng tế bào cónhân ngưng tụ, một số vùng hoại tử và một số vùng hoạt động phân bào cao

Tế bào chứa một lượng ít glycogen, giọt mỡ và sắc tố mật Có sự hiện diệncủa nhiều dải sợi collagen týp III [43]

Hình 1.13 UNBG loại tế bào nhỏ không biệt hóa.

Tế bào xanh nhỏ, tròn và nhân đậm.

“Nguồn: Christian Vokuh, 2016”[45].

+ Loại hỗn hợp biểu mô – trung mô:

Các thành phần trung mô kết hợp với các thành phần biểu mô Biểuhiện hay gặp nhất của trung mô biệt hoá trong ung thư nguyên bào gan là tổchức xương Các mô biệt hoá khác có thể gặp như biểu mô sừng, sụn, cơxương, ống thận và các tế bào hạch Loại này chia làm 2 týp: Týp hỗn hợptrung mô – biểu mô có tính chất u quái và týp hỗn hợp trung mô – biểu môkhông có tính chất u quái [46]

Hình 1.14 UNBG loại hỗn hợp biểu mô – trung mô.

A Loại không có đặc điểm giống u quái.

Các mô sợi trưởng thành, cấu trúc dạng

xương (bên trái) và tế bào biểu mô phôi –

thai (bên phải)

B Loại có đặc điểm giống u quái Các cấu trúc dạng ống tiết nhầy (phía trên) và sắc tố melanin

(màu đen).

“Nguồn: J Thomas Stocker, 2016”[46].

1.4.3 Chẩn đoán

1.4.3.1 Chẩn đoán UNBG:

Dựa vào khám lâm sàng, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, định lượng nồng

độ AFP trong máu và các xét nghiệm

a Đặc điểm lâm sàng:

UNBG thường không có biểu hiện lâm sàng đặc hiệu Bệnh nhân thườngđược phát hiện một cách tình cờ do bố mẹ trẻ phát hiện được trẻ có bụngchướng hoặc sờ thấy khối cứng ở bụng và đưa trẻ đến cơ sở y tế Gan to, khối

ổ bụng là triệu chứng quan trọng và hay gặp nhất ở hầu hết các bệnh nhân

mắc UNBG Khối u mật độ chắc, bề mặt có thể nhẵn hoặc không, sờ thấykhối cục lổn nhổn Ở những giai đoạn muộn khối u phát hiện dễ dàng quathăm khám, bệnh nhân thường có cảm giác đau tức, đau tăng khi ấn vào vùnggan Gan to gây chèn ép, tăng áp lực ổ bụng, trẻ có biểu hiện triệu chướngbụng, đau bụng ở các mức độ khác nhau Đôi khi, trẻ bị vàng da do khối u lớnxâm lấn hoặc chèn vào đường mật [36].

Toàn trạng thường ít bị ảnh hưởng, tuy nhiên khi bệnh đã tiến triển thìtrẻ có thể có biểu hiện quấy khóc, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút rõ rệt, thậm chí

có thể thấy phù dinh dưỡng hoặc suy kiệt Các dấu hiệu ít gặp hơn là các rốiloạn tiêu hóa như buồn nôn, nôn Trẻ bị UNBG có thể bị thiếu máu, tuy nhiênmức độ thiếu máu thường nhẹ, đẳng sắc, hồng cầu bình thường, ngoài ra còn

có thể có rối loạn đông máu ở mức độ nhẹ [36]

UNBG thường di căn vào phổi Những trường hợp di căn vào vị trí khácnhư não, xương là rất ít gặp Trên lâm sàng, ít khi có biểu hiện di căn, thườngchỉ phát hiện được qua các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh [38]

Năm 2006, tác giả Nguyễn Quang Vinh nghiên cứu 37 bệnh nhân UNBGcác triệu chứng thường gặp là gan to (100%), thiếu máu (73%), ăn kém(62,2%) và 32% số bệnh nhân đến viện vì bố mẹ sợ được khối vùng gan [39] Năm 2014, tác giả Lê Thị Thùy Dung nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trên

53 bệnh nhân được chẩn đoán UNBG, nhận thấy triệu chứng thường gặp làgan to khi khám (96,2%), chướng bụng (41,9%) và bố mẹ trẻ tự sờ thấy u(22,6%) [38]

- Nhược điểm: Trong những trường hợp u lớn trên siêu âm hạn chế đánh

giá hết toàn bộ khối cũng như liên quan giữa khối với cấu trúc mạch máu docấu trúc giải phẫu bị thay đổi Đây là phương pháp thăm dò có độ nhạy caosong độ đặc hiệu không cao, phụ thuộc trình độ cũng như kinh nghiệm củabác sĩ chẩn đoán hình ảnh nên chỉ mang lại thông tin có tính chất định hướngchứ không cho phép xác định một cách chắc chắn bản chất tổn thương [7],[47].

- Hình ảnh:

+ Siêu âm 2D: Khối u đặc một hay nhiều ổ có thể chia thùy múi, có váchngăn, bờ rõ, tăng âm, có thể có hiện tượng vôi hóa Kích thước u từ 2 – 10cmthậm chí > 10cm Số lượng thường là 1 khối và ở gan phải Trong các khối ukích thước lớn có thể bắt âm không đồng nhất do hoại tử, chảy máu, vôi hóatrong khối, nang dịch tạo ra do ổ hoại tử hay tiêu khối máu tụ Thông thường

vị trí u nằm ở thùy phải của gan [7]

+ Siêu âm Doppler màu: Hình ảnh điển hình có dạng khối u giàu mạch,ngoài ra còn đánh giá gián tiếp liên quan của u với tĩnh mạch chủ dưới, tĩnhmạch gan, tĩnh mạch cửa, hạch vùng rốn gan, tình trạng ổ bụng có dịch haykhông, huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch chủ dưới hay tĩnh mạch gan vàcác tổn thương phối hợp [47],[48]

Hình 1.15 Hình ảnh siêu âm UNBG.

A Khối u tăng âm, có ranh giới rõ với nhu mô gan lành (hình mũi tên).

B Khối u hỗn hợp âm kèm tăng âm và tăng sinh mạch

“Nguồn: Brian D Coley, 2019”[49].

c Chụp cắt lớp vi tính [48],[50],[47].

B

- Ưu điểm: Thời gian thăm khám nhanh, giúp đánh giá về u cũng nhưđánh giá toàn diện về liên quan giữa khối u và các cấu trúc xung quanh, phânchia giai đoạn theo PRETEXT, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc pháthiện vôi hóa trong khối và ưu thế trong việc xác định di căn phổi CLVT làmột công cụ khách quan với hình ảnh rõ nét, xác định chính xác vị trí khối ucũng như có thể đo được thể tích phần gan lành còn lại [48].

- Nhược điểm: Bệnh nhân bị nhiễm tia xạ

- Hình ảnh:

+ Khối u trước tiêm thuốc có giới hạn rõ, tỷ trọng không đồng nhất, chủyếu giảm tỷ trọng so với nhu mô xung quanh, 50% có vôi hóa Thường cókích thước lớn 10 – 12cm, ngoài ra còn có thể gặp hiện tượng canxi hóa trongkhối u [48]

+ Sau tiêm thuốc khối u ngấm thuốc không đồng nhất, có thể có thùymúi, ngấm thuốc thì động mạch, tỷ trọng không đồng nhất thì tĩnh mạch, một

số trường hợp ghi nhận có ngấm thuốc ngoại vi mỏng Thể kết hợp trung môhay có vôi hóa dạng thô Có thể gây huyết khối tĩnh mạch cửa và tĩnh mạchchủ dưới, huyết khối có thể lan lên nhĩ phải Có thể gặp di căn phổi trên phimcắt lớp vi tính lồng ngực [47]

Hình 1.16 Hình ảnh cắt lớp vi tính UNBG

Trước tiêm thuốc cản quang Sau tiêm thuốc cản quang

“Nguồn: Mary Elizabeth McCarville, 2016” [48].