MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Giá trị chụp cắt lớp trong chẩn đoán đau hố chậu phải cấp tính Họ và tên bệnh nhân:………... Các mốc thời gian trong nghiên cứu Thời gian từ khi bắt đầu đau bụng đến
Trang 1MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Giá trị chụp cắt lớp trong chẩn đoán đau hố chậu phải cấp tính
Họ và tên bệnh nhân:……… ………Tuổi…… nam/nữ.…
Nghề nghiệp:……….…
Địa chỉ:……….…
Điện thoại liên hệ: ………
Ngày vào viện:……… Ngày ra viện….………
II Chẩn đoán vào viện:……….
III Các mốc thời gian trong nghiên cứu Thời gian từ khi bắt đầu đau bụng đến khi vào viện………giờ 1 < 12h 2 < 24h 3 24 – 48h 4 > 48h Thời gian từ khi vào viện đến khi chụp CLVT: ……… Giờ Thời gian chờ mổ………
Thời gian nằm viện……… giờ ( ngày)
IV Triệu chứng cơ năng
1 Đau bụng
1.1 Vị trí ban đầu:
1 Hố chậu phải 2 Thượng vị 3 Quanh rốn 4 Hạ vị
5 Mạng sườn phải
1.2 Vị trí đau lúc vào viện
1 Hố chậu phải 2 Thượng vị 3 Quanh rốn 4 Hạ vị
5 Mạng sườn phải
2 Triệu chứng tiêu hóa
a Nôn và buồn nôn: 1 có 2 Không
b Chán ăn: 1 Có 2 Không
Trang 2c Ỉa lỏng: 1 Có 2 Không
d Triệu chứng tiêu hóa khác 1 có 2 không
d1 Táo bón d2 Bí trung đại tiện 3 Đại tiện có máu 3.Triệu chứng cơ năng khác
Tiểu buốt: 1 Có 2 Không
Khí hư 1.có 2 không
Ra máu âm đạo: 1.có 2 không
V Triệu chứng thực thể
Biểu hiện nhiễm trùng: 1 Có 2 không
Sốt: 1.có 2 không nhiệt độ …
Ấn đau HCP: 1 Có 2 Không
Phản ứng thành bụng HCP: 1 Có 2 Không
Ấn đau hạ vị: 1 Có 2 Không
Ấn đau mạng sườn phải: 1 Có 2 Không
Điểm Mc Burney: 1 Có 2 Không
Dấu hiệu Blumberg: 1 Có 2 Không
Điểm Alvarado: ………
VI Cận lâm sàng
1 Xét nghiệm máu:
Số lượng bạch cầu ≥ 10 G/l 1 Có 2 Không
Bạch cầu máu: 1 < 10 G/l 2 10 – 15 G/l 3 > 15 G/l
Tỉ lệ BCĐNTT ≥ 75%: 1 Có 2 không
2 Siêu âm:
Hình ảnh ruột thừa: 1 Thấy RT 2 Không thấy RT
Nếu thấy RT:
- Vị trí: 1 HCP 2 Sau manh tràng 3 VT khác
- ĐK > 6mm: 1 Có` ….mm, 2 Không
Trang 3- Ấn đau: 1 Có 2 Không
- Ấn không xẹp: 1 Có 2 Không
- Sỏi phân: 1 Có 2 Không
- Thâm nhiễm mỡ: 1 Có 2 Không
- Dịch quanh RT: 1 Có 2 Không
Hình ảnh siêu âm khác:
1 Dịch ổ bụng 2 Khí ÔB 3 Hạch OB 4 Khác Kết luận siêu âm:
1 RT bình thường 2 VRT 3 VRT biến chứng vỡ
4 Áp xe RT 5 Viêm túi thừa 6 Sỏi niệu quản
7 Kết luận tr/chứng gợi ý CĐ 8 khác
3 kết quả CLVT
- Máy chụp: 1 Máy 2 dãy 2 64 dãy
- Thấy hình ảnh RT: 1 Có 2 Không
- Vị trí RT: 1 HCP 2 Sau manh tràng 3 Khác
- Đường kính RT: ……mm 1 ≤ 6mm 2 > 6mm
- Thành: 1 dày < 3mm 2 ≥ 3mm
- Thành ngấm thuốc sau tiêm: 1.có 2 không
- Thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa: 1.có 2 không
- Mức độ thâm nhiễm mỡ: độ 1 Độ 1 2 Độ 2 3 Độ 3…
- Dịch quanh RT: 1 Có 2 Không
- Sỏi phân trong lòng RT: 1 Có 2 Không
- Khí trong lòng RT: 1 Có 2 Không
- Hạch HCP: 1 Có 2 không
- Dấu hiệu biến chứng vỡ ruột thừa 1.có 2 không
Biểu hiện: 1 Mất liên tục thành RT 2 Áp xe cạnh RT
3 Sỏi phân ra ngoài RT 4 Khí ngoài lòng RT
Trang 4- Dấu hiệu chụp CLVT khác:
Dày thành hồi – manh tràng: 1.có 2 không
Thâm nhiễm mỡ quanh tổn thương: 1 Có 2 Không
Dịch tự do ổ bụng: 1 Có 2 Không
Hạch ổ bụng: 1 Có 2 Không
Khí trong ổ bụng: 1 Có 2 không
Kết luận của chụp CLVT
1 RT bình thường 2 VRT 3 VRT biến chứng vỡ
4 Áp xe 5 Viêm túi thừa
6 Khác…
VII Kết quả phẫu thuật
1 RT bình thường 2 VRT 3 VRT biến chứng vỡ
4 Áp xe 5 Viêm túi thừa
6 Khác:………
VIII Kết quả giải phẫu bệnh
1 RT không viêm 2 RT viêm sung huyết 3 RT viêm mủ
4 VRT hoại tử 5 Khác………
IX Chẩn đoán khi ra viện………
Hà Nội ngày …tháng …năm 2013
Người thu thập số liệu
Bs Hà Thị Lan Hương
