Bài viết có nội dung trình bày về: Điều trị bệnh u phì đại lành tính tuyến tiền liệt tại bệnh viện đa khoa thành phố Quy Nhơn chiếm vị trí quan trọng nên việc nghiên cứu cải tiến kỹ thuật cắt đốt nội soi là một việc làm cần thiết. Nghiên cứu thực hiện với 64 ca vào viện được chẩn đoán u phì đại lành tính tuyến tiền liệt từ tháng 01/2008 đến tháng 12/2009.
Trang 1ĐIỀU TRỊ U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
Đỗ Tiến Dũng*, Bùi Lê Vĩ Chinh*, Phạm Thạnh*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề và mục tiêu: Điều trị bệnh u phì đại lành tính tuyến tiền liệt tại Bệnh viện đa khoa thành phố
Quy Nhơn chiếm vị trí quan trọng nên việc nghiên cứu cải tiến kỹ thuật cắt đốt nội soi là một việc làm cần thiết.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 64 cas vào viện được chẩn đoán u phì đại lành tính tuyến tiền
liệt từ tháng 01/2008 đến tháng 12/2009.
Kết quả: Tuổi trung bình từ 60‐70 tuổi chiếm 70,3%; chất lượng cuộc sống trước mổ xấu 5‐6 điểm chiếm
84,4%; thời gian phẫu thuật từ 31‐50 phút chiếm 84,3%; thời gian nằm viện sau mổ từ 4‐5 ngày chiếm 89,1%.
Kết luận: Nghiên cứu cải tiến kỹ thuật mổ cắt đốt nội soi u phì đại lành tính tuyến tiền liệt là cần thiết,
nhát cắt đầu tiên thực hiện ở điểm 9‐11 giờ nếu là thùy bên phải, 13‐15 giờ nếu là thùy bên trái sẽ mang lại kết quả tốt.
Từ khóa: phì đại lành tính tuyến tiền liệt
ABSTRACT
APPLYING TECHNIQUES TURP RESECTION TREATMENT OF PROSTATE
Do Tien Dung, Bui Le Vi Chinh, Pham Thanh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 328 ‐ 333
Introduction and objective: Treatment the ademonay prostate nowadays, Quinhon General Hospital Qui
Nhon city has brought out the method to surgery resecty gendoscopy through the urethra (TURP) that got satisfactory results, so research improves technology TURP is an indispensable.
Patients and methods: 64 consecutive patients with symptomatic BPH were treated by TURP at Urology
Department, from 01/2008 to 12/2009.
Results: Age average 60‐70 is 70.3%.; Quality of life 5‐6 point in preoperation 84.4%; The mean operative
duration 31‐50 mins was 84.3%; the total timeʹs shorter only 4 ‐ 5 days 89.1%.
Conclusion: Research improve technology TURP is an indispensable, starting point cut at 9 go 11 hour if is
lobe of prostate gland on the right, 13 go 15 hour if is lobe of prostate gland on the left will got good results.
Key words: BPH
ĐẶT VẤN ĐỀ
U phì đại lành tính tuyến tiền liệt
(UPĐLTTTL) hay còn quen gọi là u xơ tiền liệt
tuyến có nhiều phương pháp điều trị. Tại Bệnh
viện đa khoa thành phố Quy Nhơn việc điều trị
UPĐLTTTL bằng phương pháp cắt đốt nội soi
đã chiếm một vị trí quan trọng trong việc điều
trị UPĐLTTTL. Vì vậy, việc nghiên cứu cải tiến
kỹ thuật cắt đốt nội soi và nhận xét kết quả điều
trị UPĐLTTTL bằng phẫu thuật cắt đốt nội soi qua ngả niệu đạo (CĐNS) là một việc làm cần thiết. Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là:
Cải tiến kỹ thuật cắt đốt nội soi u phì đại lành tính tuyến tiền liệt.
Rút ra ưu và nhược điểm của phương pháp cắt đốt nội soi.
Sơ bộ rút ra chỉ định cho cắt đốt nội soi được thực hiện tại Bệnh viện đa khoa thành
* BVĐK Tp. Quy Nhơn
Trang 2ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi chọn lấy tất cả bệnh nhân được
phẫu thuật cắt đốt nội soi UPĐLTTTL từ tháng
1/2008 đến tháng 12/2009 được tất cả 64 ca,
chúng tôi không chọn bệnh nhân nghiên cứu
nếu là u tiền liệt tuyến ác tính.
Phương pháp nghiên cứu
Sử dụng phương pháp tiền cứu mô tả cắt ngang.
Phương tiện nghiên cứu và kỹ thuật CĐNS
Phương tiện nghiên cứu
Chúng tôi sử dụng hệ thống cắt đốt và tưới
rửa nội soi qua ngã niệu đạo của hãng Kalr –
Stors của Cộng hoà Liên bang Đức.
Bảng câu hỏi và bệnh án mẫu.
Xử lý kết quả nghiên cứu theo phương pháp
thống kê y học.
Kỹ thuật CĐNS được cải tiến
Tất cả 64 bệnh nhân được cắt bỏ bướu bằng
2 kỹ thuật cắt đốt nội soi: Nesbit và Bentnes đã
được cải tiến. Hai kỹ thuật phẫu thuật nội soi
qua ngả niệu đạo của Bentnes và Nesbit đó là:
* Kỹ thuật phẫu thuật nội soi qua ngả niệu
đạo của Bentnes: Tại thì cắt đốt nội soi, nhát cắt
đầu tiên bắt đầu tại điểm 6 giờ.
* Kỹ thuật phẫu thuật nội soi qua ngả niệu
đạo của Nesbit: Tại thì cắt đốt nội soi, nhát cắt
đầu tiên bắt đầu tại điểm 12 giờ.
Kỹ thuật CĐNS cải tiến
Đối với tiền liệt tuyến lớn ở 2 thuỳ bên: nên tiến
hành cắt đốt ở 1 thuỳ bên nào mà phẫu thuật
viên cảm thấy thuận tay. Nhát cắt đầu tiên
thường ở điểm từ 9giờ đến 11 giờ nếu là thuỳ
bên bên phải, ở điểm 13 giờ đến điểm 15 giờ nếu
là ở thuỳ bên bên trái. Sau khi cắt xong thuỳ này
mới chuyển sang cắt thuỳ khác.
Đối với tiền liệt tuyến lớn ở thuỳ giữa: nên bắt
đầu CĐNS từ thuỳ giữa, sau khi cắt xong thuỳ
giữa mới tiến hành cắt các thuỳ bên.
Đối với tiền liệt tuyến quá lớn: nên bắt đầu cắt
từ thuỳ giữa, đồng thời mở rộng sang 2 bên, nằm trong khoảng từ 4 giờ – 8 giờ. Nhanh chóng cắt hết bướu ở vùng này, để tạo ra 1 đường hầm thông thoáng từ ụ núi vào bàng quang, giúp cho việc di chuyển máy tiến, lùi được dễ dàng, không bị cấn kẹt. Sau khi cắt hết tổ chức ở vùng này thì tiếp tục cắt thuỳ bên nào mà phẫu thuật viên cảm thấy thuận tay, cắt hết thuỳ này rồi chuyển sang thuỳ khác.
Lưu ý
Khi cắt cố gắng cắt đều từng miếng, để tạo
ra từng lớp và có độ phẳng, để dễ cầm máu và kiểm soát.
Cố gắng tranh thủ thời gian cắt nhanh, những chỗ có mạch máu không lớn tiên lượng phải cắt qua nhiều lần không cần cầm máu ngay
mà đợi đến nhát cuối hãy cầm máu để tiết kiệm thời gian.
Cần CĐNS mở rộng ở cổ bàng quang đến mức độ cho phép và phải cầm máu kỹ vùng này.
Một số vấn đề chuẩn bị trước mổ nội soi
Thầy thuốc: Chuẩn bị như mổ hở.
Bệnh nhân: Chuẩn bị như mổ hở.
Dụng cụ:
Sử dụng dung dịch Cidex để tiệt khuẩn, ngâm dụng cụ phẫu thuật nội soi trong vòng ≥
70 phút.
Độ cao bàn mổ là 90 cm.
Màn hình để cao 150 cm.
Khoảng cách từ phẫu thuật viên tới màn hình 180 cm.
Dung dịch rửa: sử dụng dung dịch Sorbitol 3,3% (ngoài ra có thể sử dụng dung dịch Glycocolle 1,5%; Manitol 5%, nước cất).
Chiều cao từ bình dịch rửa xuống ngang bàng quang của bệnh nhân là 60 cm.
Độ dài của ống chuyền từ bình dịch rửa xuống máy CĐNS: 260 – 280 cm.
Đường kính lỗ ống truyền dịch rửa 0,4 cm.
Trang 3Tốc độ dịch rửa chảy trong ống lúc đang
CĐNS là 250 – 300ml/phút.
Thời gian bắt đầu cắt đến khi kết thúc chỉ
kéo dài 60 phút.
Các biến số trong nghiên cứu để đánh giá
kết quả nghiên cứu dựa vào
Dựa vào bảng câu hỏi SS và QL có đánh giá
trước và sau mổ.
Dựa vào khối lượng bướu đã cắt bỏ với
trước cắt bỏ.
Dựa vào ngày điều trị sau mổ đến khi bệnh
nhân xuất viện.
Dựa vào Bệnh nhân có bệnh nội khoa kèm
theo và 1 số triệu chứng khác của UPĐLTTTL.
Dựa vào thời gian rút sonde tiểu.
Dựa vào tai biến trong và sau mổ.
Dựa vào thời gian thực hiện phẫu thuật.
Xử lý số liệu
Theo phương pháp thông kê y học, chương
trình EPI INFO 2000.
KẾT QUẢ
Đặc điểm lâm sàng
Tổng số có 64 bệnh nhân được chọn nghiên
cứu, được phân loại như sau:
Bảng 1. Tuổi.
Tuổi Số bệnh nhân mổ CĐNS
Số lượng %
Nhận xét: Tuổi trung bình 60‐70 chiếm
70,3%.
Bảng 2. Địa phương.
Số bệnh nhân mổ CĐNS
Số lượng %
Ngoài TP Qui Nhơn 24 37,5
Nhận xét: Tỷ lệ thành phố chiếm 62,5%
nhiều hơn ngoài thành phố 37,5%.
Bảng 3. Điểm SS (Symtomes Score).
Điểm số SS Trước mổ Sau mổ
Số lượng % Số lượng %
Trung bình (8 - 19 điểm) 09 14,1 8 12,5
Nhận xét: Điểm SS trước mổ chủ yếu xấu
85,9%; sau mổ chủ yếu tốt 87,5%.
Bảng 4. Điểm QL (Quality of life).
Điểm số QL Trước mổ Sau mổ
Số lượng % Số lượng %
Trung bình (3-4 điểm) 10 15,6 3 4,7
Nhận xét: Trước mổ chủ yếu xấu 84,4%; sau
mổ chủ yếu tốt 95,3%.
Bảng 5. Khối lượng bướu.
Khối lượng gam bướu
Trước mổ xác định qua siêu âm
Khối lượng bướu lấy được sau mổ Khối lượng % Khối lượng %
> 61 – 80 8 12,5
Nhận xét: Khối lượng bướu trước mổ chủ
yếu từ 30‐60 gam 84,4%; khối lượng bướu được lấy ra sau mổ chủ yếu từ 31‐40 gam 62,5%.
Bảng 6. Thời gian rút thông tiểu.
Ngày rút sonde Số bệnh nhân
Số lượng %
Nhận xét: Thời gian rút sonde chủ yếu vào
ngày thứ 4 sau mổ 82,8%.
Bảng 7. Ngày điều trị từ sau mổ tới khi xuất viện.
Ngày điều trị Số bệnh nhân
Số lượng %
Nhận xét:Ngày điều trị sau mổ từ 4‐5 ngày
chiếm 89,1%.
Trang 4số triệu chứng khác.
Stt Số bệnh nhân
Số lượng %
5 Nhồi máu cơ tim đã điều trị ổn định 3 4,7
6 Suy mạch vành đã điều trị ổn định 9 14,1
7 Tai biến mạch máu não đã điều trị ổn
10 Nước tiểu tồn lưu ≥ 50 ml (đo bằng
siêu âm)
64 100
11 Thăm khám tuyến tiền liệt lớn mất rãnh
giữa, mật độ chắc 64 100
12 Vô cảm trong mổ bằng gây tê tủy sống 64 100
13 Không truyền máu trong mổ 64 100
Nhận xét: Hầu hết các bệnh nhân mổ đều có
bệnh nội khoa kèm theo, hay gặp bệnh tăng
huyết áp 57,8%.
Tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ
Trong mổ: 02 cas vẫn còn chảy máu sau cắt u
xơ, không tìm thấy điểm chảy máu, chúng tôi xử
lý kéo bóng ép liên tục; Chiếm tỷ lệ 2/64 = 3,1%.
Sau mổ: 03 cas tiểu đỏ, nước tiểu có máu ở
ngày thứ 07, chỉ cần điều trị nội khoa; Chiếm tỷ
lệ 3/64 = 4,68%.
Bảng 9. Thời gian thực hiện phẫu thuật.
Thời gian
mổ
20-30
phút
31-40 phút 41-50 phút 51-60
phút Khối lượng
gam bướu
Số
lượng
% Số lượng
% Số lượng
% Số lượng
%
20 – 30 4 6,3
> 31 – 40 15 23,4
Nhận xét: Thời gian thực hiện phẫu thuật
chủ yếu là 31‐50 phút chiếm 84,3%.
BÀN LUẬN
Tuổi
Kết quả nghiên cứu bảng 1 cho thấy: tuổi
trung bình của bệnh nhân cắt đốt nội soi từ 60‐
70 tuổi phù hợp kết quả nghiên cứu Nguyễn
Bửu Triều tuổi trung bình 60‐80 tuổi(3).
Địa phương: Tỷ lệ thành phố chiếm 62,5% nhiều hơn ngoài thành phố 37,5%.
Kết quả bảng điểm SS
Sau mổ bệnh nhân đã được cải thiện việc đi tiểu rất nhiều, kết quả tốt là: 87,5% ‐ Trung bình: 12,5% (Trước mổ: Xấu 85,9% ‐ Trung bình: 14,1%). So với, kết quả sau mổ của Nguyễn Kỳ tốt 95%, của Hội tiết niệu Pháp tốt 90,8%; trung bình 2,4%; xấu 6,8%(4).
Kết quả bảng điểm QL
Trước mổ: Xấu 84,4%. Trung bình: 15,6%. Sau mổ: Tốt: 95,3%. Trung bình: 4,7%.
Điểm QL trước mổ 84,4% chủ yếu (5‐6 điểm)
là xấu, bệnh nhân không thể chịu đựng nổi triệu chứng của bệnh gây ra mới tới bệnh viện điều trị. Điều này chứng tỏ người bệnh hiểu biết về bệnh tật UPĐTLT ở Quy Nhơn còn hạn chế. Sau
mổ bệnh nhân đã được cải thiện chất lượng cuộc sống rất nhiều, kết quả tốt là: 95,3%.
Khối lượng bướu
Trước mổ: Từ 30‐60 gam là chủ yếu 84,4%. Khối lượng mô bướu lấy được từ 31‐40 gam sau mổ là 62,5%, trung bình lấy ra được 30 gam, gần như cắt đốt nội soi không lấy hết được mô bướu và cắt bướu có khối lượng lớn thời gian sẽ kéo dài. Kết quả Nguyễn Văn Tiến. Bệnh viện Bình Dân thì trọng lượng trung bình cắt được là
30 gam(6).
Thời gian rút sonde tiểu
Rút sonde tiểu chủ yếu là vào ngày thứ 4 chiếm 82,8%. Kết quả Nguyễn Văn Tiến cũng rút sonde vào ngày thứ 4(6).
Ngày điều trị sau mổ đến khi xuất viện
Ngày điều trị trung bình 4‐5 ngày (89,1%). Nguyễn Văn Tiến có ngày điều trị trung bình từ 3‐4 ngày(6).
Bệnh nhân có bệmh nội khoa kèm theo và
1 số triệu chứng khác
Gần như 100% bệnh nhân mổ cắt đốt nội soi đều có bệnh lý nội khoa kèm theo(0,0,6), nhất là bệnh tăng huyết áp (chiếm tỷ lệ 57,8%).
Trang 5Tất cả bệnh nhân có nước tiểu tồn lưu ≥
50ml (Chúng tôi đo thể tích nước tiểu bằng
máy siêu âm).
Thăm khám lâm sàng tiền liệt tuyến lớn mất
rãnh giữa(7).
Tất cả bệnh nhân đều được vô cảm bằng gây
tê tủy sống để phẫu thuật với kết quả vô cảm
tốt, và tất cả đều không phải truyền máu.
Tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ
Khi ứng dụng kỹ thuật cải tiến Nhát cắt đầu
tiên ở điểm từ 9 giờ đến 11 giờ nếu là thuỳ bên
bên phải, ở điểm 13 giờ đến điểm 15 giờ nếu là ở
thuỳ bên bên trái, Chỉ gặp tai biến chảy máu nhẹ
2 trường hợp, Chiếm tỷ lệ 2/64 = 3,1%. Sau mổ:
03 cas tiểu đỏ, nước tiểu có máu ở ngày thứ 07,
chỉ cần điều trị nội khoa; Chiếm tỷ lệ 3/64 =
4,7%. Chưa có tai biến tử vong.
Thời gian thực hiện phẫu thuật
Thời gian thực hiện phẫu thuật chủ yếu là
31‐50 phút chiếm 84,3%. Bướu càng lớn thì thời
gian phẫu thuật càng kéo dài.
KẾT LUẬN
Cải tiến kỹ thuật CĐNS và Những chuẩn
bị trước mổ
Khi CĐNS Phải chuẩn bị kỹ như 1 cuộc mổ
hở; Dung dịch rửa Sorbitol 3,3% có độ an toàn;
chiều cao từ bình dịch rửa xuống ngang bàng
quang là 60 cm; tốc độ dịch rửa chảy trong ống
lúc đang CĐNS tối đa 300ml/phút; thời gian mổ
CĐNS chỉ nên kéo dài 60 phút; nên tiến hành cắt
đốt ở 1 thuỳ bên nào mà phẫu thuật viên cảm
thấy thuận tay. Nhát cắt đầu tiên thường ở điểm
từ 9 giờ đến 11 giờ nếu là thuỳ bên bên phải, ở
điểm 13 giờ đến điểm 15 giờ nếu là ở thuỳ bên
bên trái. Đối với tiền liệt tuyến lớn ở thuỳ giữa: nên
bắt đầu CĐNS từ thuỳ giữa, sau khi cắt xong
thuỳ giữa mới tiến hành cắt các thuỳ bên. Đối với
tiền liệt tuyến quá lớn: nên bắt đầu cắt từ thuỳ
giữa, đồng thời mở rộng sang 2 bên, nằm trong
khoảng từ 4 giờ – 8 giờ. Sau khi cắt xong thuỳ
này mới chuyển sang cắt thuỳ khác, cố gắng cắt
đều từng miếng và mở rộng cổ bàng quang tối
đa đến mức độ cho phép, cầm máu kỹ cổ bàng quang. Kết quả tốt là: 84,3% ‐ Trung bình: 15,7%. Tai biến chảy máu nhẹ trong mổ 3,1%, biến chứng nhẹ sau mổ 4,7%.
Ưu và nhược điểm
Ưu điểm
Bệnh nhân không có vết mổ, ngày rút sonde tiểu và ngày điều trị ngắn (từ 4‐5 ngày), rất thuận lợi đối với bệnh nhân già yếu (60 ‐ 70 tuổi), có các bệnh lý nội khoa kèm theo, phương pháp vô cảm trong mổ đơn giản chỉ phải gây tê tuỷ sống, không phải truyền máu, chưa có tai biến lớn và tử vong, kết quả tốt sau mổ chiếm tỷ
lệ cao (82,8%).
Nhược điểm
Không lấy được hết hoàn toàn mô bướu, các khối u lớn > 60gam CĐNS sẽ khó khăn do thời gian mổ kéo dài.
Chỉ định mổ CĐNS
Điểm SS từ 20 – 35 điểm.
Điểm QL từ 5 –6 điểm.
Tiền liệt tuyến lớn mất rãnh giữa.
Nước tiểu tồn lưu ≥ 50ml (Đo qua Siêu âm). Khối lượng bướu < 60gam.
Người già có bệnh lý nội khoa kèm theo.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
tiền liệt bằng phương pháp cắt đốt nội soi tại bệnh viện TW Huế từ 1994 ‐ 1999, Hội nghị Thận học và Niệu học lần thứ IV – Đại học Huế – Trường Đại học Y Huế, tr 9.
liệt, Thời sự Y dược học 12/1999 Bộ IV số 6 – Hội Y dược học
TP Hồ Chí Minh, tr 17 ‐ 20.
đại lành tính tiền liệt bằng cắt đốt nội soi trong 15 năm (6/1981– 6/1996) tại Bệnh viện Việt Đức, Hội nghị khoa học chuyên ngành ngoại khoa – Bệnh viện hữu nghị Việt Đức 12/1996, tr 111‐ 112.
tiền liệt tuyến, Tập san ngoại khoa tập XXVII, tháng 5/1997 ‐ Hội Ngoại khoa Việt Nam, tr 7.
tuyến tiền liệt bằng phương pháp cắt đốt nội soi, Hội nghị Thận học và Niệu học lần thứ IV‐Đại học Huế ‐ Trường Đại học Y Huế, tr 6.
Trang 66 Nguyễn Văn Tiến (1998), Suy nghĩ về kết quả điều trị bướu
lành tiền liệt tuyến bằng CĐNS ‐ Cần thơ, Hội nghị niệu học
các Tỉnh phía Nam lần thứ 3, tr 5.
học. Nhà xuất bản Mũi Cà Mau,tr 7‐27