Chuẩn Đoán Và Điều Trị Suy Tim

Các vấn đề hiện nay của suy tim• Sinh lý bệnh: mô hình tiến triển của suy tim • Chẩn đoán: vị trí của chất chỉ điểm sinh học • Điều trị suy tim tâm thu: kéo dài đời sống bằng giảm tần số

CHẨN ĐOÁN VÀ

ĐIỀU TRỊ SUY TIM

PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Viện Tim Tp HCM

Định nghĩa suy tim

• Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp do tổn thương cấu trúc hoặc chức năng đổ đầy thất hoặc tống máu.

• Biểu hiện lâm sàng chính của suy tim là mệt và khó thở.

TL: Yancy CW et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure

Các định nghĩa suy tim tâm thu (HFr EF) và suy tim với phân suất tống máu bảo tồn (HFp EF)

Các vấn đề hiện nay của suy tim

• Sinh lý bệnh: mô hình tiến triển của suy tim

• Chẩn đoán: vị trí của chất chỉ điểm sinh học

• Điều trị suy tim tâm thu: kéo dài đời sống bằng giảm tần số tim

• Điều trị suy tim với phân suất tống máu bảo tồn

• Hướng nghiên cứu tương lai

4

Sinh

bệnh học

suy tim

TL: Mann DL.In Braunwald’s Heart

Disease, 9 th ed, 2012, Elsevier, p.488

SNS: sympathetic nervous system

RAS: renin angiotensin system

Hoạt hóa hệ giao cảm/suy tim

6

AR: adrenoreceptor RAS: renin angiotensin system

Hoạt hóa hệ

renin-angiotensin-aldosterone/suy tim

TL: Nohria A et al In Colluci WS (ed): Atlas of Heart Failure, 4th ed Philadelphia

Chẩn đoán suy tim: có vai trò của chất chỉ điểm sinh học?

8

Chẩn đoán suy tim

Chẩn đoán suy tim tâm thu: 3 điều kiện

peptide bài niệu/ bệnh nhân có triệu

chứng cơ năng gợi ý suy tim

10

heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

Khám lâm sàng, ECG, phim ngực

siêu âm tim

NT- pro BNP; BNP

Ít khả năng suy tim Chẩn đoán chưa chắc

chắn Khả năng cao suy tim mạn

NT-proBNP, BNP: hữu ích trong chẩn đoán cấp cứu khi lâm sàng suy

tim không chắc chắn (IIa, A)

TL: Jessup M et al 2009 Focused update: ACC/ AHA Guidelines for the Diagnosis and

Management of Heart Failure in Adults Circulation 2009; 119: 1977-2016

Khả năng chẩn đoán của khảo sát

hình ảnh không xâm nhập

TL: Friedrich MG J Am Cardiol Img 1: 652, 2008 12

Nguyên nhân suy tim (1)

1 Bệnh cơ tim dãn nở: TMCB, bệnh van tim, THA…

2 Bệnh cơ tim gia đình (Familial Cardiomyopathies)

3 Bệnh cơ tim do chuyển hoá và nội tiết

- Béo phì, đái tháo đường, bệnh tuyến giáp

- Bệnh cực đại đầu chi và bệnh thiếu hormone tăng trưởng (GH)

4 Bệnh cơ tim do độc chất

- BCT do rượu

- BCT do cocaine

- BCT liên quan đến điều trị ung thư: anthracyclines,

trastuzumab, cyclophosphamide, taxoids, mitomycin –C, fluorouracil, interferons

5-Nguyên nhân suy tim (2)

5 Bệnh cơ tim do nhịp tim nhanh

6 Viêm cơ tim: virus, hội chứng suy giảm miễn dịch bệnh Chagas, quá

mẫn

7 Thấp tim và các rối loạn mô liên kết khác

8 Bệnh cơ tim chu sinh

9 Bệnh cơ tim do quá tải sắt

10 Amyloidosis

11 Sarcoidosis

12 Bệnh cơ tim do stress (Takotsubo)

TL: Yancy CW et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure DOI:

Các yếu tố có khả năng làm nặng suy

tim

• Không tiết chế

• Giảm thuốc điều trị ST không đúng

• NMCT; thiếu máu cơ tim

• Loạn nhịp (nhanh, chậm)

• Nhiễm trùng

• Thiếu máu

• Khởi đầu sử dụng các thuốc có thể làm nặng suy tim:

– Ức chế calci (verapamil, diltiazen)– Chẹn beta

– Kháng viêm không steroid– Thuốc chống loạn nhịp (nhóm I, sotalol- nhóm III)

• Uống rượu

• Có thai

• Huyết áp tăng cao

Các nguyên nhân suy tim nêu trên

theo thời gian

Độ nặng và khởi phát khó thở và mệt

Các triệu chứng: đau ngực, khả năng gắng sức,

vận động, tình dục

Phân độ NYHA, các triệu chứng TMCB

do tim là dấu tiên lượng xấu

Các triệu chứng gợi ý thiếu máu não thoáng

qua hoặc huyết khối thuyên tắc

Xuất hiện ở chứng hoặc phù ngoại vi

Rối loạn thở về đêm, vấn đề giấc ngủ

Bệnh sử và khám thực thể

bệnh nhân suy tim (2)

Nhập viện vì suy tim: lần mới đây, có

Bệnh sử và khám thực thể

bệnh nhân suy tim (3)

• BMI, chứng cứ giảm cân

• Huyết áp (nằm, đứng)

• Mạch

• Áp lực động mạch cổ lúc nghỉ và sau ấn bụng

• Âm thổi, tiếng tim, mỏm tim

• Thất phải nhô cao; ran phổi; TDMP

• Gan lớn, cổ chướng

• Phù ngoại vi: nhiệt độ chi dưới

18

Trắc nghiệm giúp chẩn đoán/

ST (1)

Loại I

1 Huyết đồ, tổng phân tích nước tiểu, điện giải đồ BUN,

creatlnine, glucose, lipid máu, chức năng gian, TSH và FT4 (MCC: C)

2 Theo dõi hàng loạt: điện giải đồ, chức năng thận (MCC: C)

Trắc nghiệm giúp chẩn đoán/ ST (2)

TL: Yancy CW et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 20

• Bệnh nhân ngoại trú

Loại I:

1 BNP, NT- proBNP (MCC: A) giúp chẩn đoán

2 BNP hoặc NT-proBNP: lượng định độ nặng và tiên lượng (MCC: A)

Trắc nghiệm giúp chẩn đoán/ ST (3)

Loại I

1.BNP hoặc NT-proBNP giúp chẩn đoán

(MCC: A) 2.BNP hoặc NT- proBNP và/hoặc

Troponins tim: tiên lượng và độ nặng bệnh nhân ST cấp

Chất chỉ điểm sinh học mới trong

Biomarkers in Heart Failure

Mục tiêu điều trị suy tim

Điều trị không thuốc

• Hướng dẫn bệnh nhân có thể tự chăm sóc, hiểu

biết về tật bệnh, triệu chứng bệnh bắt đầu nặng

hơn.

• Hiểu biết về điều trị, tác dụng không mong muốn của thuốc.

• Thay đổi lối sống: giảm cân, ngưng thuốc lá,

không uống rượu, bớt mặn (bớt Natri), tập thể

dục, hạn chế nước (suy tim nặng)

Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim

26

Giai đoạn A

Nguy cơ cao suy tim

không bệnh tim thực

thể hoặc triệu chứng

cơ năng suy tim

Giai đoạn B Có bệnh tim thực thể nhưng không triệu chứng suy tim

Giai đoạn C Có bệnh tim thực thể trước kia hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng suy

tim

Giai đoạn D Suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc

thuốc độc với tim; tiền

sử có bệnh cơ tim

Td:

Tiền sử NMCT Tái cấu trúc thất trái Bệnh van tim không triệu chứng

cơ năng

Td: b/n có bệnh tim thực thể kèm khó thở, mệt giảm gắng sức

Td: b/n có triệu chứng cơ năng rất nặng lúc nghỉ mặc dù điều trị nội tối

đa (nhập viện nhiều lần, xuất viện cần biện pháp điều trị đặc biệt)

Bệnh tim thực thể

Tiến triển đến triệu chứng

cơ năng suy tim

Triệu chứng

cơ năng kháng trị lúc nghỉ

TL : Hunt SA et al ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure Circulation 2005; 112 Sept

Các biện pháp điều trị/giai đoạn của suy tim

Ức chế men chuyển/ suy tim tâm thu

• Liều từ thấp đến cao- Thử lại creatinine 2 tuần sau

• Ngưng UCMC nếu

creatinine tăng ≥ 50% trị số ban đầu (hoặc K+> 5.5 mmol/L)

28

Chẹn bêta/ suy tim tâm thu

(Loại I, MCC: A)

• Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40%, NYHA II →IV

• Đã được dùng liều đầy đủ UCMC hoặc chẹn thụ thể

AG II ± đối kháng aldoslerone

• Lâm sàng đang ổn định

• Không bị:

– Suyễn – Blốc NT II,III, hội chứng suy nút xoang, nhịp xoang chậm (< 50/phút)

Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả của chẹn bêta / suy tim tâm thu

• CIBIS II (bisoprolol), COPERNICUS

(carvedilol), MERIT- HF (metoprolol CR/XL)

• SENIORS ( nebivolol)

• COMET (carvedilol)

30

Các thuốc đối kháng aldosterone/ suy tim tâm thu (Loại I, MCC: B)

• PXTM ≤ 35%, NYHA III- IV, đã sử dụng liều tốt nhất chẹn bêta và UCMC

• Chống chỉ định:

– K + > 5 mmol/L – Creatinine máu > 220 Mmol/L (~2.5 mg/dL) – Dùng chung viên Kali

– Phối hợp với UCMC và chẹn thụ thể angiotensin II

Liều lượng thuốc đối kháng aldosterone/ chức năng thận

TL: Yancy CW et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure

Các thuốc chẹn thụ thể angiotensin II/ suy tim tâm thu

• Loại I, MCC A:bệnh nhân có PXTM ≤ 40% vẫn còn triệu chứng cơ năng dù liều tối đa UCMC và chẹn bêta

• Loại I, MCC B: thay thế khi bệnh nhân không dung nạp được UCMC

• Chống chỉ định:

• Tương tự UCMC, ngoại trừ phù mạch

• Bệnh nhân đang sử dụng UCMC và đối kháng

aldosterone

Các chẹn thu thể AG II/ suy tim

• Candesartan ( liều lượng 8mg-32 mg/ngày)

• Valsartan (liều lượng 80mg-320mg/ngày)

• Losartan (liều lượng 100mg-150mg/ngày)

Hydralazine và Isosorbide dinitrate

(H – ISDN)/ Suy tim tâm thu

• Loại IIa, MCC B

• Khi không dung nạp UCMC và chẹn thụ thể AG II

Digoxin/ Suy tim tâm thu

TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic

heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

Lợi tiểu/ suy tim tâm thu

• Loại I, MCC B: suy tim kèm triệu chứng

cơ năng của sung huyết

Cách sử dụng lợi tiểu/ suy tim tâm thu

• Liều lượng: thay đổi theo từng bệnh nhân và tình trạng lâm sàng

• Lợi tiểu quai:rất hiệu quả

• Lợi tiểu:

– Lợi tiểu:hoạt hoá hệ renin Angiotensin- aldosterone → nên phối hợp với UCMC hoặc chẹn thụ thể AG II

Hiệu quả điều trị thuốc GĐC của suy tim tâm thu dựa trên các nghiên cứu phân

phối ngẫu nhiên

Điều trị suy tim với chức năng

thất trái bảo tồn

• Nghiên cứu CHARM- Preserved (3023 bệnh nhân):

candesartan không giảm có ý nghĩa tiêu chí chính (tử vong tim mạch, suy tim)

• Nghiên cứu PEP- CHF (850 bệnh nhân perindopril):

giảm có ý nghĩa tử vong tim mạch và suy tim/ 1 năm

• Lợi tiểu: giảm triệu chứng

• Kiểm soát tốt THA và TMCB cơ tim, tần số thất, RN

42

TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

Tại sao tần số tim chậm giúp cải thiện tiên lượng

bệnh nhân?

(Tử vong tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim nặng hơn)

• TL: McMurray JJV et al Euro H

(hoặc UC cali giảm tần số tim)

Điều trị suy tim bằng phẫu

thuật và dụng cụ

48

Khuyến cáo sử dụng máy phá rung cấy được/ b/n suy tim

Phòng ngừa thứ phát

ICD/loạn nhịp thất kèm rối loạn huyết động, khả năng sống >

1 năm, chức năng còn tốt, giúp giảm đột tử

Phòng ngừa tiên phát

ICD/ NYHA II- IV kèm PXTM ≤ 35% mặc dù ≥ 3 tháng điều

trị nội tối ưu, khả năng sống > năm, chức năng còn tốt, giúp

giảm đột tử

Bệnh tim TMCB: > 40 ngày sau NMCT cấp

Bệnh tim không TMCB

II

AB

Khuyến cáo sử dụng CRT/ b/n suy tim NYHA III, IV(NYHA IV phải không nằm bệnh viện

50

• TL: McMurray JJV et al Euro H Journal (2012); 33: 1787-1847

Khuyến cáo sử dụng CRT/ b/n

suy tim NYHA II

Điều trị bằng dụng cụ suy tim tâm thu GĐ C (1)

TL: Yancy CW et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 52

ICD giúp phòng ngừa tiên phát đột tử/ PXTM ≤

35%, 40 ngày sau NMCT và NYHA II- III; khả năng

sống 1 năm

CRT/ b/n có PXTM ≤ 35%, nhịp xoang, blốc

nhánh trái với QRS ≥ 150 ms NYHA II, III hoặc

NYHA IV ngoại trú

ICD giúp phòng ngừa tiên phát đột tử/ b/n có

PXTM ≤ 30%, 40 ngày sau NMCT, NYHA 1 dưới

điều trị kèm khả năng sống > 1 năm

CRT/ b/n có PXTM ≤ 35%, nhịp xoang, QRS ≥ 150

ms không kèm blốc nhánh trái, NYHA III hoặc

NYHA IV ngoại trú

Điều trị bằng dụng cụ suy tim tâm

ICD có lợi điểm không chắc trên b/n thường

nhập viện, thể chất xấu hoặc có bệnh nặng kèm

theo

TL: Cleland JGF et al N Engl J Med 2005; 352: 1539 54

Nghiên cứu MADIT-CRT

tim/nghiên cứu SCD HcFT

TL: Bardy GH et al N Engl J Med 2005; 352: 225

56

so với điều trị nội

Sống còn bệnh nhân ghép tim

TL: Hertz MJ et al Heart Lung Transplant 2008; 27 : 937

58

Khuyến cáo của Hội Tim Mạch/ Hội Trường Đại học Hoa Kỳ năm 2013

về xử trí suy tim

Chiến lược tối ưu điều trị nội (1)

1 Tăng liều nhỏ đến liều cao nhất bệnh nhân dung nạp được

2 Một số bệnh nhân (TD: cao tuổi, bệnh thận mạn) cần thăm khám

thường xuyên, tăng liều chậm

3 Theo dõi dấu sinh tồn chặt chẽ trước và trong khi tăng liều [HA tư thế

đứng, tần số tim, triệu chứng cơ năng khi đứng, tim chậm, Hatth thấp (80-100mmHg)]

4 Lần lượt chỉnh liều từng nhóm thuốc

5 Theo dõi chức năng thận, điện giải đồ

TL: Yancy CW et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019

60

Chiến lược tối ưu điều trị nội (2)

6 Bệnh nhân có thể có cảm giác mệt hay yếu khi tăng liều Nếu dấu sinh

tồn tốt, triệu chứng sẽ hết sau vài ngày.

7 Bệnh nhân không ngưng đột ngột điều trị

8 Xem xét lại cẩn thận liều lượng thuốc điều trị suy tim chỉ để giảm triệu

chứng (TD: lợi tiểu, nitrates) trong khi tăng liều.

9 Chỉnh liều tạm thời khi có bệnh không phải ở tim hết hợp (TD: nhiễm

trùng phổi, nguy cơ thiếu nước)

10 Hướng dẫn bệnh nhân và gia đình về lợi điểm của điều trị theo khuyến

cáo.

Hướng nghiên cứu hiện nay:

• Sữa chữa và tái tạo cơ tim

(Myocardial repair and regeneration)

• Gene liệu pháp (Gene therapy)

• Thuốc mới: angiotensin receptor

neprilysin inhibitors (ARNIs)

62

characterized by a neurohormonal

imbalance

HF=heart failure; LV=left ventricular

McMurray N Engl J Med 2010;362:228–38; Francis et al Ann Intern Med 1984;101:370–7; Krum, Abraham Lancet

2009;373:941–55

Damage to cardiac myocytes and extracellular matrix leads to changes in

the size, shape and function of the heart (remodeling)

This may lead to fibrosis, apoptosis, hypertension, hypertrophy, myotoxicity and impairment of vascular structure and function

Morbidity and mortality:

arrhythmias, pump failure

HF symptoms: dyspnea, edema, fatigue

Activation of the RAAS, sympathetic nervous system and endothelin

system leading to neurohormonal imbalance

Remodeling and progressive worsening of LV function

Hemodynamic alterations, salt and water retention

The NP system provides a natural defense against the pathophysiological actions of RAAS, but may be insufficient to counter-

regulate these effects

64

• Pre-clinical studies have shown that concomitant inhibition of NEP and

blockade of the angiotensin (AT1) receptor:

– inhibits Ang II-induced cardiac fibrosis2

– systemic exposure of the NEP inhibitor pro-drug AHU377 (and conversion to

LBQ657) and the AT1 receptor blocker valsartan follows rapidly after administration

– systemic exposure to valsartan is bioequivalent after dosing with LCZ696 400 mg or

valsartan 320 mg3

– LCZ696 increases mean levels of cGMP, a biomarker of NEP inhibition, from

baseline in patients with HF4

– LCZ696 decreases mean levels of BNP, NT-proBNP and aldosterone from baseline

in patients with HF4

receptor blockade in pre-clinical and clinical studies

-detrimental effects of prolonged

RAAS activation

Ferro et al Circulation 1998;97:2323–30; Levin et al N Engl J Med 1998;339:321–8;

Nathisuwan & Talbert Pharmacotherapy 2002;22:27–42; Schrier et al Kidney Int 2000;57:1418–25;

Schrier & Abraham N Engl J Med 1999;341:577–85; Stephenson et al Biochem J 1987;241:237–47

Langenickel , Dole Drug Discov Today: Ther Strategies 2014, in press.

Ang II

AT1 receptor

RAS

HF symptoms/

–

Inactive fragments

-Nep rilysin

X X

66

of ARNI with ACEI to Determine Impact on

Global Mortality and morbidity in Heart Failure

• A multicenter, randomized, double-blind,

parallel-group,

active-controlled study to evaluate the efficacy and

safety of LCZ696 compared with enalapril on

morbidity and mortality in patients with chronic HF

and reduced ejection fraction

PARADIGM-HF: study design

2 weeks ~34 months (event-driven)

Randomization

(N=8,436 patients with chronic HF [NYHA Class II–IV with LVEF ≤40%*]

and elevated NT-proBNP or BNP)

Single-blind run-in period

Double-blind randomized treatment period

*The ejection fraction entry criteria was lowered from ≤40% to ≤35% in a protocol amendment on Dec 15,2010;

**Enalapril 5 mg BID (10 mg TDD) for

1–2 weeks followed by enalapril 10 mg BID (20 mg TDD) as an optional starting run-in dose for those patients who are treated with ARBs or

with a low dose of ACEI; † 200 mg TDD; ‡ 400 mg TDD; § 20 mg TDD LVEF=left ventricular ejection fraction.

McMurray et al Eur J Heart Fail 2013;15:1062–73

Primary outcome: CV death or HF hospitalization

(event driven: 2,410 patients with primary events)

68