Ứng dụng NT proBNP trong chẩn đoán và điều trị suy tim

Chú ý: Đó có thể là lý do, tại sao NT-proBNP được phát hiện trong máu người khoẻ mạnh Suy tim: NT-proANP và lượng NT-proBNP cao hơn rất nhiều được phóng thích dẫn đến sự khác biệt giữa t

Nguyên nhân Suy tim

Ischemic heart disease (Coronary artery disease)

Valve disease Cardiomyopathies Congenital heart defects Infections (endocarditis, myocarditis)

Drugs, toxins

Others

Hypertension Myocardal infarction

SUY TIM

 Tim bình thường  Tim Suy

Các peptid lợi niệu (bài niệu)

Phóng thích từ tim

Tim bình thường bài tiết

(NT-pro) ANP và lượng nhỏ

(NT-pro)BNP

Chú ý: Đó có thể là lý do, tại sao

(NT-pro)BNP được phát hiện

trong máu người khoẻ mạnh

Suy tim: (NT-pro)ANP và lượng (NT-pro)BNP cao hơn rất nhiều được phóng thích dẫn đến sự khác biệt giữa tim bình thường và tim bị suy Vì vậy, (NT-pro)BNP có độ nhạy lâm sàng cao hơn (NT-pro)ANP

Chú ý: Trong suy tim thất trái lớn to lên, thường được gọi là phì đại

ANP NT-proANP

BNP NT-proBNP

BNP NT-proBNP

ANP NT-proANP

Phì đại

NT-proBNP

Released from the heart

NT-proBNP

BNP Blood

Inactive protein Longer half life (60 to 120 min)

Higher sensitivity Level directly correlates with level of overstretching of heart muscle

Active protein Shorter half life (20 min)

 WALL

STRESS

proBNP1-108

Heart

Natriuretic peptides

So sánh BNP và NT-proBNP

Mueller T et al Clin Chim Acta 2004;341: 41-48.; Yeo KT et al Clin Chim Acta 2003; 338: 107-115

Thời gian bán hủy: 60-120 min 20 min

Nồng độ cao trong huyết tương, phản ánh

toàn cảnh tình trạng của tim

Nồng độ thấp hơn trong huyết tương, tùy thuộc vào thời điểm hiện tại của bệnh nhân

Ổn định đến 3 ngày ở nhiệt độ phòng Ít ổn định

Không bị ảnh hưởng bới thuốc điều trị Bị ảnh hưởng khi điều trị bằng

BNP tái tổ hợp

5

Nồng độ BNP trong suy tim

TL : Morrison LK et al J Am Coll Cardiol 2002 ; 39 : 202

Mối tương quan mật thiết giữa nồng độ NT-proBNP

và Phân độ NYHA trên bệnh nhân suy tim

•NT-proBNP giúp bạn xác định được mức độ nghiêm trọng của suy tim Có mối liên quan

mật thiết giữa nồng độ NT-proBNP và bảng phân loại suy tim NYHA giúp phân biệt một

cách đáng tin cậy những bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thất

Suy tim mạn Suy tim mất bù cấp

Chẩn đoán phân biệt

BN khó thở cấp

8

Cơ quan Đau ngực Cơ quan Khó thở cấp

Nguyên nhân Đau ngực và Khó thở

Tại Khoa Cấp cứu

Erhardt et al., (2002); Ray et al., (2006)

Chẩn đoán phân biệt là quá trình cân nhắc, xem xét và loại trừ/xác định nguyên nhân gây bệnh

Thách thức chẩn đoán

Triệu chứng

TC 1, vd: đau ngực

Bệnh C vd: AMI*

Bệnh B Bệnh A

TC 2, vd: khó thở

Bệnh E

Bệnh D Vd: PE**

Diagnostic measures necessary

Mark (2008)

Cần chẩn đoán xác định nhanh để BN nào cần can thiệp ngay so hay cho xuất viện

* Acute myocardial infarction

** Pulmonary embolism

Can Biomarkers help?

Các yếu tố dự đoán Suy tim

Yếu tố tiên đoán

15

Ứng dụng của NT-proBNP trong đánh giá ban đầu triệu chứng khó thở

•Giá trị ngưỡng tối ưu

để loại trừ suy tim dựa trên giá trị dự đoán âm tính

•NT-proBNP: 125 hay

450 ng/L ở bệnh nhân

<75 và >75 tuổi là một gợi ý

•Các giá trị khác 50/100/300 ng/L ở bệnh nhân độ tuổi

<50/50-75/>75 cho độ chính xác cao hơn

16

• Dữ liệu đồng thuận quốc tế về NT-proBNP:

• 300 pg/ml, không phụ thuộc tuổi

• Độ nhạy 99%

• Độ đặc hiệu 60%

• Giá trị dự đoán âm tính 98%

Giá trị “loại trừ”

không phụ thuộc tuổi

Januzzi, et al, Eur H Journal 2005

0 0.1

Tiết kiệm chi phí rõ ràng:

Giảm chi phí do:

Thời gian nằm viện ít hơn, giảm nhập viện, giảm hoàn toàn siêu

âm không cần thiết, cũng như giảm biến chứng/tử vong

Rất có khả năng ST Phân tầng và điều trị

thích hợp Nếu có ST trước đây, đánh giá Δ

>25% so với proBNP “khô” (lúc

NT-ổn định)

ST rất nặng và nguy cơ rất cao

Nhập viện, theo dõi chặt chẽ

NT-proBNP

vùng xám

Bệnh sử, khám lâm sàng, CXR, ECG, Đo NT-proBNP

Sử dụng hợp lý giá trị Natriuretic Peptide

Phác đồ chẩn đoán Suy tim cấp

Bệnh nhận nhập viện khó thở cấp

21

Bệnh nhân có giá trị NT-proBNP trong vùng xám có tiên lượng xấu

van Kimmenade, et al, Am J Cardiol, 2006; 98:386

Cho dù không thể chẩn đoán có suy tim hay không, bệnh

nhân có kết quả NT-proBNP trong vùng xám thường có tiên lượng không tốt bằng những người

có kết quả proBNP thấp!

NT GIÁ TRỊ VÙNG XÁM

- GIÁ TRỊ VÙNG XÁM

NT-proBNP trong bệnh mạch vành thể ổn định

1 Kragelund C, et al, N Engl J Med, 2005; 352: 666

NT-proBNP trong

HC mạch vành cấp

James SK, GUSTO-IV substudy, Circulation, 2003; 108:275

Januzzi JL et al, Arch Intern Med 166 (2006); 315

Nguy cơ tử vong dài hạn:

PRIDE

Tiên lượng dài hạn của bệnh nhân khó thở cấp dựa trên giá trị proBNP Cho dù bệnh nhân có suy tim hay không, tỷ lệ tử vong thường cao hơn ở những bệnh nhân có giá trị NT-proBNP cao

NT-Natriuretic Peptides- Nguy cơ

tử vong dài hạn ở bệnh nhân khó thở

Rehman, et al, in preparation

Đo natriuretic peptide một lần lúc nhập viện có giá trị tiên đoán nguy cơ đến hơn 4 năm!

>300 ng/L (N=352)

300 ng/L (N=247)

NT-proBNP

và chức năng thận

NT-proBNP vẫn có giá trị dự

đoán nguy cơ tử vong sớm trên

bệnh nhân có suy giảm độ thanh

thải creatinine1

NT-proBNP giúp tiên lượng tốt

hơn trong bệnh cảnh có rối loạn

chức năng thận2

Hầu hết các ca tử vong ở các

bệnh nhân suy giảm chức năng

thận đều có tăng cao

NT-proBNP

1 Anwaruddin S, et al, J Am Coll Cardiol, 2006; 47:91

2 van Kimmenade R, et al,, J Am Coll Cardiol, 2006; 48:1621

VAI TRÒ VÀ GIÁ TRỊ

VAI TRÒ VÀ GIÁ TRỊ

NT-proBNP

Vai trò Chẩn đoán và tiên lượng

trong Suy tim mạn

36

Liệu có thể phát hiện sớm SUY TIM MẤT BÙ

Mô hình chăm sóc suy tim hiện tại

Chúng ta có thể phát hiện một tín hiệu sinh học tại đây?

Source: J Januzzi, APAC Cardiology Forum 2010 44

Mô hình chăm sóc suy tim hiện tại

Hay tại đây? (Tầm Soát)

Source: J Januzzi, APAC Cardiology Forum 2010 45

Diễn giải NT-proBNP

ở bệnh nhân có tiền căn suy tim

•Bệnh nhân có tiền căn suy tim đang ổn định vào thời điểm đánh giá thường có giá trị NT-proBNP thấp hơn khá nhiều so với bệnh nhân không ổn định

•So sánh giá trị đo được với “dry” NT-proBNP (đo tại phòng khám khi bệnh nhân đã ổn định)

•Thay đổi >25% so với “dry” NT-proBNP thường là dấu hiệu có thay đổi tình trạng lâm sàng đáng kể

•Cho dù sự ổn định lâm sàng, “dry” NT-proBNP luôn có giá trị tiên lượng!

Tầm quan trọng của đo nhiều lần NT-proBNP

để tiên lượng trong suy tim mạn

Đánh giá tiên lượng của BN Suy tim mạn không ổn định

Januzzi JL, et al, Eur Heart J, 2006; 27:330

Tương quan giữa giá trị proBNP và nguy cơ tử vong sớm do suy tim mất bù

NT-Log rank P value <.001

Dữ liệu về việc sử dụng NT-proBNP đánh giá nguy cơ tử vong sớm do suy tim mất bù của nghiên cứu “International Collaborative of NT-proBNP”

P <.00001

Tử vong trong vòng một năm: NT-proBNP và phân nhóm HF

NT-proBNP hỗ trợ

hướng dẫn điều trị suy tim

Troughton, et al, Lancet, 2002

7.3

15.5 7.3

Usual Care

Nghiên cứu BATTLESCARRED

Tử vong ở bệnh nhân <75yrs

NT-proBNP trong Quản lý sau suy tim mất bù

Lựa chọn mục tiêu

• % NT-proBNP lúc nhập

viện có ý nghĩa quan

trọng hơn giá trị đo

được lúc xuất viện trong

việc dự đoán khả năng

<.001)2 1 Bayes-Genis M, et al,.Eur J Heart Fail, 2004; 6:301

2 Bettencourt p, et al, Circulation, 2004; 110:2168

Tầm soát Suy tim

Nhóm bệnh nhân nguy cơ

54

0 10

1-2x normal >2x normal >3x normal >4x normal

Các mức NT-proBNP gia tăng và tỉ lệ bệnh tim mạch

From Galasko, et al, Eur Heart J, 2005; 26:2269

Điểm cắt của NT-proBNP trong đánh giá khó thở tại Phòng khám

Natriuretic peptides

Giá trị lâm sàng trong Suy tim mạn

Gustafsson F et al Heart Drug 2003; 3: 141-146.;

Nielsen et al Eur J Heart Failure 2004;

Mant J et al Health Technol Assess 2009; 13:1-207, iii

Natriuretic peptides < cut-off

Loại trừ suy tim (rule out)

NT-proBNP

Liên hệ chặt chẽ các giai đoạn Suy tim

Thông số có giá trị tiên lượng

các giai đoạn suy tim…

Các bằng chứng

COPERNICUS Val-HEFT

PRIDE ICON GUSTO-IV, FRISC-II Richards et al

Kragelund et al Heart and Soul PEACE

HOPE Zethelius et al McKie et al

ỨNG DỤNG LÂM SÀNG của NPs

NT-proBNP:Tầm soát- Chẩn đoán- Tiên lượng-Theo dõi

60