Chuẩn Đoán Và Điều Trị Suy Tim.pdf

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẬP NHẬT 2014 CẬP NHẬT 2014 VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp HCM 1 Cn 2014 về chẩ[.]

CHẨN ĐOÁN VÀ

ĐIỀU TRỊ SUY TIM

PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Viện Tim Tp HCM

1

Định nghĩa suy tim

• Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp do tổn thương cấu trúc hoặc chức năng đổ đầy thất hoặc tống máu.

• Biểu hiện lâm sàng chính của suy tim là mệt và khó thở.

TL: Yancy CW et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure

DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 2

tim với phân suất tống máu bảo tồn (HFp EF)

TL: Yancy CW et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 3

Các vấn đề hiện nay của suy tim

• Sinh lý bệnh: mô hình tiến triển của suy tim

• Chẩn đoán: vị trí của chất chỉ điểm sinh học

• Điều trị suy tim tâm thu: kéo dài đời sống bằng giảm tần số tim

• Điều trị suy tim với phân suất tống máu bảo tồn

• Hướng nghiên cứu tương lai

4

Sinh

bệnh học

suy tim

TL: Mann DL.In Braunwald’s Heart

Disease, 9 th ed, 2012, Elsevier, p.488

5

SNS: sympathetic nervous system

RAS: renin angiotensin system

Hoạt hóa hệ giao cảm/suy tim

6

TL: Mann DL.In Braunwald’s Heart Disease, 9th ed, 2012, Elsevier,p.488

AR: adrenoreceptor RAS: renin angiotensin system

aldosterone/suy tim

TL: Nohria A et al In Colluci WS (ed): Atlas of Heart Failure, 4th ed Philadelphia

Current Medicine 2005

7

Chẩn đoán suy tim: có vai trò của chất chỉ điểm sinh học?

8

Chẩn đoán suy tim

TL: McMurray JJV et al Euro H Journal (2012); 33: 1787-1847

Qui trình chẩn đoán suy tim có đo peptide bài niệu/ bệnh nhân có triệu

chứng cơ năng gợi ý suy tim

10

• TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic

heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

Khám lâm sàng, ECG, phim ngực

siêu âm tim

NT- pro BNP; BNP

Ít khả năng suy tim Chẩn đoán chưa chắc

chắn Khả năng cao suy tim mạn

NT-proBNP, BNP: hữu ích trong chẩn đoán cấp cứu khi lâm sàng suy

tim không chắc chắn (IIa, A)

TL: Jessup M et al 2009 Focused update: ACC/ AHA Guidelines for the Diagnosis and

Management of Heart Failure in Adults Circulation 2009; 119: 1977-2016

11

Khả năng chẩn đoán của khảo sát

hình ảnh không xâm nhập

TL: Friedrich MG J Am Cardiol Img 1: 652, 2008 12

Nguyên nhân suy tim (1)

trastuzumab, cyclophosphamide, taxoids, mitomycin –C, fluorouracil, interferons

5-TL: Yancy CW et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure DOI:

10.1016/j.jacc.2013.05.019

13

Nguyên nhân suy tim (2)

5 Bệnh cơ tim do nhịp tim nhanh

6 Viêm cơ tim: virus, hội chứng suy giảm miễn dịch bệnh Chagas, quá

mẫn

7 Thấp tim và các rối loạn mô liên kết khác

8 Bệnh cơ tim chu sinh

9 Bệnh cơ tim do quá tải sắt

10 Amyloidosis

11 Sarcoidosis

12 Bệnh cơ tim do stress (Takotsubo)

TL: Yancy CW et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure DOI:

• Không tiết chế

• Giảm thuốc điều trị ST không đúng

• NMCT; thiếu máu cơ tim

• Loạn nhịp (nhanh, chậm)

• Nhiễm trùng

• Thiếu máu

• Khởi đầu sử dụng các thuốc có thể làm nặng suy tim:

– Ức chế calci (verapamil, diltiazen) – Chẹn beta

– Kháng viêm không steroid – Thuốc chống loạn nhịp (nhóm I, sotalol- nhóm III)

• Uống rượu

• Có thai

• Huyết áp tăng cao

Bệnh sử và khám thực thể bệnh nhân suy tim (1)

16

Các dấu hiệu gợi ý nguyên nhân suy tim (ST) Hỏi kỹ tiền sử gia đình

Các nguyên nhân suy tim nêu trên Thời gian bệnh Bệnh nhân mới bị suy tim TTh có thể hồi phục

theo thời gian

Độ nặng và khởi phát khó thở và mệt

Các triệu chứng: đau ngực, khả năng gắng sức,

vận động, tình dục

Phân độ NYHA, các triệu chứng TMCB

Chán ăn, no sớm, giảm cân Triệu chứng tiêu hoá thường gặp ở ST Suy kiệt

do tim là dấu tiên lượng xấu Tăng cân Tăng cân nhanh: quá tải thể tích

Hồi hộp, gần ngất, số lần ICD Hồi hộp: rung nhĩ cơn hay cơn nhịp nhanh thất

Các triệu chứng gợi ý thiếu máu não thoáng

qua hoặc huyết khối thuyên tắc

Xuất hiện ở chứng hoặc phù ngoại vi

Rối loạn thở về đêm, vấn đề giấc ngủ

bệnh nhân suy tim (2)

Bệnh sử và khám thực thể

bệnh nhân suy tim (3)

• BMI, chứng cứ giảm cân

• Huyết áp (nằm, đứng)

• Mạch

• Áp lực động mạch cổ lúc nghỉ và sau ấn bụng

• Âm thổi, tiếng tim, mỏm tim

• Thất phải nhô cao; ran phổi; TDMP

• Gan lớn, cổ chướng

• Phù ngoại vi: nhiệt độ chi dưới

18

Trắc nghiệm giúp chẩn đoán/

ST (1)

Loại I

1 Huyết đồ, tổng phân tích nước tiểu, điện giải đồ BUN,

creatlnine, glucose, lipid máu, chức năng gian, TSH và FT4 (MCC: C)

2 Theo dõi hàng loạt: điện giải đồ, chức năng thận (MCC: C)

Trắc nghiệm giúp chẩn đoán/ ST (2)

TL: Yancy CW et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 20

• Bệnh nhân ngoại trú

Loại I:

1 BNP, NT- proBNP (MCC: A) giúp chẩn đoán

2 BNP hoặc NT-proBNP: lượng định độ nặng và tiên lượng (MCC: A)

Trắc nghiệm giúp chẩn đoán/ ST (3)

Loại I

1.BNP hoặc NT-proBNP giúp chẩn đoán

(MCC: A) 2.BNP hoặc NT- proBNP và/hoặc

Troponins tim: tiên lượng và độ nặng bệnh nhân ST cấp

21

TL: Yancy CW et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019

Chất chỉ điểm sinh học mới trong

Fard A , Maisel A Eur Heart J 2013;34:419-421

Biomarkers in Heart Failure

Fard A , Maisel A Eur Heart J 2013;34:419-421 23

Mục tiêu điều trị suy tim

Điều trị không thuốc

• Hướng dẫn bệnh nhân có thể tự chăm sóc, hiểu

biết về tật bệnh, triệu chứng bệnh bắt đầu nặng

hơn.

• Hiểu biết về điều trị, tác dụng không mong muốn của thuốc.

• Thay đổi lối sống: giảm cân, ngưng thuốc lá,

không uống rượu, bớt mặn (bớt Natri), tập thể

dục, hạn chế nước (suy tim nặng)

25

Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim

26

Giai đoạn A

Nguy cơ cao suy tim

không bệnh tim thực

thể hoặc triệu chứng

cơ năng suy tim

Giai đoạn B Có bệnh tim thực thể nhưng không triệu chứng suy tim

Giai đoạn C Có bệnh tim thực thể trước kia hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng suy

tim

Giai đoạn D Suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc

thuốc độc với tim; tiền

sử có bệnh cơ tim

Td:

Tiền sử NMCT Tái cấu trúc thất trái Bệnh van tim không triệu chứng

cơ năng

Td: b/n có bệnh tim thực thể kèm khó thở, mệt giảm gắng sức

Td: b/n có triệu chứng cơ năng rất nặng lúc nghỉ mặc dù điều trị nội tối

đa (nhập viện nhiều lần, xuất viện cần biện pháp điều trị đặc biệt)

Bệnh tim thực thể

Tiến triển đến triệu chứng

cơ năng suy tim

Triệu chứng

cơ năng kháng trị lúc nghỉ

Có nguy cơ suy tim Suy tim

TL : Hunt SA et al ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure Circulation 2005; 112 Sept

TL: Jessup M, Brozena S N Engl J Med 348: 2007, 2003 27

Ức chế men chuyển/ suy tim tâm thu

• Liều từ thấp đến cao- Thử lại creatinine 2 tuần sau

• Ngưng UCMC nếu

creatinine tăng ≥ 50% trị số ban đầu (hoặc K+> 5.5 mmol/L)

28

Chẹn bêta/ suy tim tâm thu

(Loại I, MCC: A)

• Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40%, NYHA II →IV

• Đã được dùng liều đầy đủ UCMC hoặc chẹn thụ thể

AG II ± đối kháng aldoslerone

• Lâm sàng đang ổn định

• Không bị:

– Suyễn – Blốc NT II,III, hội chứng suy nút xoang, nhịp xoang chậm (< 50/phút)

29

Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả của chẹn bêta / suy tim tâm thu

• CIBIS II (bisoprolol), COPERNICUS

(carvedilol), MERIT- HF (metoprolol CR/XL)

• SENIORS ( nebivolol)

• COMET (carvedilol)

30

Các thuốc đối kháng aldosterone/ suy tim tâm thu (Loại I, MCC: B)

• PXTM ≤ 35%, NYHA III- IV, đã sử dụng liều tốt nhất chẹn bêta và UCMC

• Chống chỉ định:

– K + > 5 mmol/L – Creatinine máu > 220 Mmol/L (~2.5 mg/dL) – Dùng chung viên Kali

– Phối hợp với UCMC và chẹn thụ thể angiotensin II

31

Liều lượng thuốc đối kháng aldosterone/ chức năng thận

TL: Yancy CW et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure

DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 32

angiotensin II/ suy tim tâm thu

• Loại I, MCC A:bệnh nhân có PXTM ≤ 40% vẫn còn triệu chứng cơ năng dù liều tối đa UCMC và chẹn bêta

• Loại I, MCC B: thay thế khi bệnh nhân không dung nạp được UCMC

• Chống chỉ định:

• Tương tự UCMC, ngoại trừ phù mạch

• Bệnh nhân đang sử dụng UCMC và đối kháng

Các chẹn thu thể AG II/ suy tim

• Candesartan ( liều lượng 8mg-32 mg/ngày)

• Valsartan (liều lượng 80mg-320mg/ngày)

• Losartan (liều lượng 100mg-150mg/ngày)

Tải bản FULL (69 trang): https://bit.ly/3c4jRcZ

Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net

Hydralazine và Isosorbide dinitrate

(H – ISDN)/ Suy tim tâm thu