Chuẩn Đoán Hình Ảnh ĐHYD Huế

... Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y khoa Hà Nội, NXB Y học, Hà Nội 2001 Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2003-2004 Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh sau đại... người vận hành kỹ thuật Chất lượng hình ảnh phụ thuộc vào yếu tố sau: độ tương phản, hình mờ, hình nhiễu (noise), ảnh giả (artifact), hình biến dạng Riêng hành ảnh X quang có hai yếu tố quan trọng:... cố định vật tạo cho hình ảnh rõ nét, chuyển động tạo hình mờ + Thời gian chụp, ngắn hạn chế chuyển động, hình ảnh rõ 1.4 Cách đọc phim X quang gồm giai đoạn - Phân tích hình ảnh: động tác quan

Chương 1

TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Mục tiêu học tập

1 Trình bày được lịch sử phát triển của ngành Chẩn đoán hình ảnh (CĐHA)

2 Phân tích được nguyên lý vật lý của các kỹ thuật X quang, Siêu âm, trình bày được sơ lược nguyên lý Cắt lớp vi tính và Cộng hưởng từ

I Lịch sử phát triển của ngành chẩn đoán hình ảnh

Ngày 8 tháng 11 năm 1895, Wilhelm Conrad Rontgen (1845 - 1923) - giáo sư vật lý lý thuyết Đại học Wuzburrg, Đức, đã công bố khám phá ra tia X, Rontgen đã được trao giải Nobel Vật lý đầu tiên và được xem là ông tổ của ngành chẩn đoán hình ảnh hiện đại

Phim X quang đầu tiên là tấm kính tráng nhũ tương muối bạc, sau nhiều năm được thay thế bằng phim tráng nhũ tương 2 mặt cảm thụ tia X

Trong những thập kỷ từ 1910 - 1920, Bucky - Potter đã cải thiện chất lượng hình ảnh nhờ xóa được các tia khuyếch tán bằng lưới chống mờ Coolidge, Bowers tạo ra bóng có dương cực quay, tăng tuổi thọ cho bóng X quang

Vấn đề tương phản luôn được nghiên cứu để cải thiện chất lượng hình ảnh:

- Tương phản tự nhiên có 4 đậm độ cơ bản: calci, nước, mỡ, không khí

- Các chất tương phản đã được sử dụng như Bismuth, các muối Iode, không khí được dùng để tăng đối quang cho một số tạng trong cơ thể đã được xử dụng từ những năm 1930

- Khắc phục các chi tiết nằm ở các độ sâu khác nhau bằng chụp nghiêng, chụp chếch, chụp cắt lớp thực hiện giữa năm 1930

- Năm 1950 bóng tăng sáng và tự động hóa chương trình thăm khám ở trong buồng có ánh sáng, truyền hình, quay phim, chụp ảnh

- Năm 1958, siêu âm bắt đầu áp dụng khám sản phụ sau đó khám bụng

- Năm 1970 phát triển chụp cắt lớp vi tính (CLVT), đến năm 1979 Hounsfield nhận giải Nobel Y học Đầu tiên ứng dụng CLVT cho đầu, sọ não sau đó toàn cơ thể

Nhờ kỹ thuật số hóa đã mở ra cho hình ảnh X quang một hướng mới, X quang số hóa Phim thường chuyển thành phim in bằng tia Laser là tiền đề cho môn Chẩn đoán hình ảnh hiện đại

ra đời Đáng kể là X quang can thiệp hay X quang điều trị cho phép xác định chính xác vị trí chọc dò sinh thiết, dẫn lưu các nang, ổ áp xe, tụ dịch, nong mở các động mạch, đặt các Stent, bịt tắc các nhánh mạch máu đang chảy hoặc mạch nuôi cấp máu cho u

- Hình ảnh Cộng hưởng từ xuất hiện là một cuộc cách mạng trong chẩn đoán hình ảnh Đến tháng 11 năm 2003 Lauterbur và Mansfield được giải thưởng Nobel Y học

Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh hiện nay không những phải biết vận hành, sử dụng nhiều loại máy móc hiện đại, mà phải có kiến thức cơ bản không những về y khoa mà còn về lý sinh, vật

lý, tin học Sau hơn 100 năm X quang đã trở thành một ngành rộng với kiến thức hiện đại, đòi hỏi nhiều kỹ năng, kỹ xảo Với hình ảnh X quang mới, các nhà lâm sàng cũng phải nắm được các vấn đề cơ bản, cũng phải được đào tạo lại cách đọc phim với hình ảnh mới

Trong khuôn khổ đào tạo chính quy trên thế giới hiện nay của ngành Chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) (Radiology, Diagnostic Imaging, Imagerie Médicale) bao gồm các môn học:

- X quang thường quy hay quy ước (Conventional Radiology) gồm các kỹ thuật chẩn đoán dùng tia X từ thời Rontgen ứng dụng cho đến nay vẫn còn một vai trò nhất định trong chẩn đoán hàng ngày Một vấn đề thời sự gắn liền với X quang thường quy là X quang kỹ thuật số (Computed Radiography) đang được cập nhật nhằm số hoá các hình ảnh X quang để lưu trữ,

- Cộng hưởng từ trước đây còn gọi là cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Resonance Imaging) Phối hợp sự tính toán của máy vi tính và sự cộng hưởng từ trường có trong nhân H+của nước trong các mô của cơ thể để tạo ảnh

- Chụp mạch máu và X quang can thiệp (Angiography and Interventional Radiography): Bằng cách đưa các catheter qua đường các mạch máu ta có thể bơm thuốc cản quang để chụp hoặc để can thiệp điều trị một số bệnh Cũng từ thập kỷ 1970, kỹ thuật số ra đời phát triển nhanh chóng, đã tạo tiền đề cho CĐHA nói chung và chụp mạch máu nói riêng có những thành tựu mới Do đó kỹ thuật số hóa hình ảnh thay thế dần các kỹ thuật quy ước, chụp mạch máu có tên mới là “Chụp mạch máu số hóa xóa nền” (Digital Subtraction Angiography - DSA)

Qua hình ảnh số hóa, việc xác định xâm nhập vào các mạch máu nhỏ trong cơ thể trở nên dễ dàng và chính xác hơn, nhờ đó các nhà X quang có thể mượn đường các catheter để đưa hóa chất và các vật liệu khác vào tiêu điểm cần can thiệp để điều trị, đó là X quang can thiệp Chính lĩnh vực này, mà ngày nay người ta có xu hướng xếp khoa CĐHA vào cụm các khoa lâm sàng, chứ không hẳn là khoa Cận lâm sàng như trước

Ngoài ra còn có một số bộ phận chẩn đoán bằng hình ảnh, nhưng không thuộc khoa CĐHA như Nội soi, chụp Nhấp nháy đồng vị phóng xạ (Scintigraphy, Positron Emission Tomography -PET, Single Photon Emission Computed Tomography - SPECT)

II Các cơ sở vật lý của CĐHA

1 X quang quy ước

1.1 Cơ chế phát sinh ra tia X

Tia X được tạo ra nhờ chuyển đổi năng lượng từ các hạt electron thành các photon năng lượng (quang năng) bên trong bóng phát tia X, dạng năng lượng mới này được điều chỉnh qua các thông số về điện như: điện thế - KV, cường độ dòng điện - mA, thời gian phát tia X - sec

- Bóng X quang: là một bóng thủy tinh, bên trong là chân không (bóng Coolidge) Có hai

cực:

Cực âm: (cathode) được cấu tạo bằng cuộn dây tungsten đặt trong một thanh kim loại có hình chiếc tách được đốt nóng lên bởi nguồn điện từ 6 – 10 vôn, có chức năng cơ bản là tạo ra các hạt điện tử (electron), rồi tập trung lại thành luồng hướng vào đích là cực dương

Cực dương: (anode) hay đối âm cực là thanh kim loại rắn, có độ nóng chảy cao, có số nguyên tử Z lớn như bạch kim (74), wolffram, tungsten - rhenium, molybdenum, Rhodium nối với cực dương của dòng điện có hai chức năng cơ bản là chuyển năng lượng điện thành bức xạ tia X và tải nhiệt

- Sản xuất ra tia X: Khi đốt nóng âm cực tạo ra các hạt điện tử (HĐT), dưới tác dụng của độ

chênh điện thế cao ít nhất là 40.000volt, các HĐT bị lực hút kéo về dương cực với vận tốc rất lớn Khi các HĐT va chạm với cực dương tạo ra nhiệt năng (99%) và bức xạ tia X (< 1%) Lực gia tốc của các HĐT phụ thuộc vào hiệu số điện thế của dòng điện được tính bằng KV và chất lượng của chùm HĐT phụ thuộc vào cường độ dòng điện tính bằng mA

- Bản chất của tia X: là một bức xạ điện từ, gồm các sóng dao động theo chu kỳ hình sin,

cùng nhóm với các sóng vô tuyến điện, ánh sáng, các bức xạ I ông hoá như tia vũ trụ, tia Gamma, các bức xạ đồng vị Trong số phổ sóng điện từ này ta thấy ở cực cao là tai Hồng ngoại 7200 A0, tiếp đến là ánh sáng trắng 3900 A0, ở cực thấp là tia Vũ trụ, tia X bước sóng

từ 5A0 - 0,01 A0, A0 = 10-6cm, tia Gamma có bước sóng từ 0,01 – 0,0001A0

+ Tia tác dụng lên nhũ tương trên phim ảnh, đi theo mọi hướng và theo đường thẳng

+ Số lượng tia sẽ giảm đi theo tỷ lệ nghịch với bình phương của khoảng cách

+ Tia có tác dụng sinh học ứng dụng trong xạ trị liệu, thận trọng đối với các dòng tế bào non, tủy xương tạo huyết, thủy tinh thể, bào thai kỳ đầu

1.2 Cơ chế tạo ảnh X quang

- Nguyên lý chiếu X quang cổ điển:

+ Ứng dụng tính chất đâm xuyên qua cơ chất của tia X

+ Tính chất suy giảm chùm tia X sau khi đi qua các cơ chất khác nhau

+ Tích chất kích sáng muối kim loại trên màn huỳnh quang

+ Nguyên lý hình chiếu trong không gian ba chiều, cho phép phân tích được hình ánh sáng tối bình thường, bệnh lý các cơ quan trong cơ thể trong buồng tối

- Nguyên lý chiếu X quang tăng ánh sáng truyền hình:

Với nguyên tắc như trên, nhưng thay màn huỳnh quang bằng bóng tăng độ sáng Làm tăng sáng lên hàng ngàn lần, cho phép chiếu được trong buồng ánh sáng thường

- Nguyên lý chụp X quang thường quy:

+ Ứng dụng tích chất đâm xuyên qua cơ chất của tia X

+ Nhờ tác dụng của tia X lên nhủ tương có muối Bạc trên phim

+ Với kỹ thuật tráng rữa phim và hiệu ứng suy giảm tia X khác nhau sau khi qua các mô khác nhau, ta có hình ảnh trắng đen, xáp trên phim Độ tương phản của trắng và đen có được ta gọi

là độ đối quang (contrast)

- Nguyên lý chụp Cắt lớp cổ điển:

+ Thay vì bóng X quang và phim cố định trong chụp thường quy, trong chụp cắt lớp cổ điển

có sự di chuyển đồng bộ ngược chiều giữa bóng và phim để xóa các chi tiết trên và dưới lớp cắt Ngày nay người ta bỏ phương pháp này, vì độ phân giải trên hình ảnh rất thấp chất lượng không cao

1.3 Chất lượng của hình ảnh X quang

Chất lượng hình ảnh Y học nói chung, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như phương pháp ghi hình, đặc điểm của thiết bị, người vận hành kỹ thuật Chất lượng hình ảnh phụ thuộc vào 5 yếu tố sau: độ tương phản, hình mờ, hình nhiễu (noise), ảnh giả (artifact), hình biến dạng Riêng hành ảnh X quang có hai yếu tố quan trọng:

- Độ tương phản (contrast): tức là độ đối quang, do sự khác nhau giữa vùng sáng và vùng đen

trên phim, nó phụ thuộc vào kỹ thuật chụp và người quan sát Ta biết rằng sau khi đi xuyên qua cơ thể tia X bị hấp thụ và bị suy giảm một cách khác nhau, vì vậy sự tác dụng lên nhũ tương trên phim cũng khác nhau: nơi nào không bị suy giảm sẽ tạo nên vùng đen, nơi nào bị suy giảm nhiều tạo nên vùng trắng Tương tự ta có những vùng xám nhiều hay ít tùy thuộc vào hệ số hấp thụ, và xuất hiện thuật ngữ “nấc thang xám” (gray scale) Trong hình ảnh X quang thường quy có 4 nấc cơ bản là đen của không khí, xám sẫm của mỡ, xám nhạt của nước

và mô nềm, trắng của xương

- Sự rõ nét của hình ảnh (sharpness): là sự phân biệt giữa các đường khác nhau trên phim, độ

rõ nét càng cao đường bờ càng rõ Nó phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như:

+ Kích thước tiêu điểm phát tia, nếu càng nhỏ độ nét càng cao và ngược lại

+ Khoảng cách vật phim, càng gần phim càng rõ và ngược lại

+ Sự cố định của vật tạo cho hình ảnh rõ nét, nếu chuyển động tạo hình mờ

+ Thời gian chụp, càng ngắn hạn chế được sự chuyển động, hình ảnh càng rõ

1.4 Cách đọc phim X quang gồm 2 giai đoạn

- Phân tích hình ảnh: là động tác quan sát, mô tả về:

+ Tư thế bệnh nhân

+ Phương pháp chụp

+ Hình dáng, kích thước, vị trí, tính chất của hình ảnh bình thường hoặc bất thường khi so sánh với giải phẫu X quang, tập hợp thành các triệu chứng, hội chứng Trong giai đoạn này cần tránh sai lầm hoặc bỏ sót, do đó cần quan sát tỉ mỉ

- Tổng hợp các dấu hiệu: là giai đoạn tổng kết, đối chiếu các dấu hiệu nói trên với triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm khác Để hướng đến chẩn đoán gần đúng với giải phẫu bệnh nhất

Giai đoạn này rất phụ thuộc vào kỹ năng của từng nhà chẩn đoán hình ảnh học

1.5 Các hình ảnh cơ bản của X quang thường quy

- Tăng độ cản quang (hyperdensity): khi ta thấy một vùng trắng hơn so với mức bình thường

với chính nó

- Giảm độ cản quang (hypodensity): còn gọi là hình quá sáng, biểu hiện một vùng xám hơn

mức bình thường của nó

- Hình khuyết: có thể gặp trong các trạng rỗng, là hình xâm nhập vào lòng ống tiêu hóa hoặc

trong các xương của cơ thể làm cho thuốc cản quang không ngấm được Do các nguyên nhân sau:

+ Chèn ép từ bên ngoài: gây ra triệu chứng đầy đủ khu trú, việc chẩn đoán sẽ dựa trên

góc nối để phân biệt khối u ở trong hay ở ngoài thành ống, u ở trong thành góc nối là góc nhọn; ở ngoài thành là góc tù Dựa trên tâm của cung tròn so với thành: tâm ở trong là trong thành, tâm ở ngoài là ngoài thành

- Hình lồi: là hình xâm lấn vào trong thành ống tiêu hóa, tương ừng là các ổ loét hay túi thừa

tạo nên cái túi và thuốc cản quang sẽ chui vào Ta dễ thấy hình này khi chụp tiếp tuyến hay chụp nghiêng

- Hình hơi dịch: hơi nằm trên và mức dịch nằm ngang, hình này chỉ thấy khi chùm tia đi song

song với mức dịch, cho dù ở bất kỳ trước thế nào

2 Siêu âm cắt lớp

2.1 Cơ sở vật lý của siêu âm

- Cơ chế phát sóng âm: Sóng âm được tạo ra do chuyển đổi năng lượng từ điện thành các

sóng xung tương tự như phát xạ tia X, phát ra từ các đầu dò, có cấu trúc cơ bản là gốm áp điện (piezo-electric) Sóng âm thanh chỉ truyền qua vật chất mà không truyền qua được chân không, vì không có hiện tượng rung

Một trong những đặc điểm cơ bản nhất là tần số sóng âm phụ thuộc vào bản chất của vật có

độ rung khác nhau Đơn vị đo tần số là Hertz, tức là số chu kỳ dao động trong một giây

- Bản chất của Siêu âm: để hiểu được siêu âm ta phải hiểu âm thanh, đó là những dao động

sóng hình sin có tần số từ 20Hz - 20.000Hz nếu sóng âm tần số thấp < 20Hz gọi là Hạ âm, > 20.000Hz gọi Siêu âm Trong lĩnh vực Y tế người ta dùng sóng âm với tần số từ 2 MHz đến

20 MHz (1 MHz = 109Hz) tùy theo yêu cầu thăm khám

- Tính chất của Siêu âm:

+ Sự lan tuyền của sóng âm - Sự suy giảm và hấp thu:

Trong môi trường có cấu trúc đồng nhất, sóng âm lan truyền theo đường thẳng, và bị mất năng lượng dần gọi là suy giảm Sự suy giảm theo luật nghịch đạo của bình phương khoảng cách Sự hấp thu quan trọng của năng lượng âm gặp vật chất tạo nhiệt Tuy nhiên sự mất năng lượng trong siêu âm không giống bức xạ tia X, vì ở đây còn có hiệu ứng quang từ hoặc hiệu ứng Compton Vận tốc truyền sóng âm phụ thuộc vào độ cứng và tỷ trọng của môi trường vật chất xuyên qua, trong cơ thể người: mỡ 1450; nước 1480; mô mềm 1540; xương 4100 m/s + Sự phản xạ hay phản hồi:

Trong môi trường có cấu trúc không đồng nhất, một phần sóng âm sẽ phản hồi ở mặt phẳng thẳng góc với chùm sóng âm tạo nên âm dội hay âm vang (echo), phần còn lại sẽ lan truyền theo hướng của chùm sóng âm phát ra Như vậy, ở đường ranh giới giữa hai môi trường có trở kháng âm (acoustic impedance), ký hiệu là Z, Z khác nhau tùy thuộc cấu trúc của vật chất đặc biệt là số nguyên tử Sóng phản hồi sẽ thu nhận bởi đầu dò, sau đó được xử lý trong máy và truyền ảnh lên màn hình (display), hoặc ghi lại trên phim, giấy in hoặc trên băng đĩa từ Tất nhiên các sóng phản hồi không được thu nhận bởi đầu dò sẽ bị biến mất theo luật suy giảm + Sự khúc xạ, nhiễu âm:

Khi chùm sóng đi qua mặt phẳng phân cách với một góc nhỏ, chùm âm phát ra sẽ bị thụt lùi một khoảng so với chùm âm tới còn gọi là nhiễu âm Chính điều này sẽ tạo ra ảnh giả

- Đầu dò (Transducer - Probe): làm nhiệm vụ vừa phát vừa thu sóng âm phản hồi Nó bao

gồm một hoặc nhiều miếng gốm áp điện (piezo-eletric), khi có dòng điện xoay chiều tần số cao khích thích vào miếng gốm này làm cho nó co giãn và phát ra xung siêu âm Ngược lại

khi miếng áp điện rung lên do sóng siêu âm dội trở về sẽ tạo ra một xung động Sóng siêu âm lan truyền vào các mô trong cơ thể, gặp các mặt phẳng sẽ gặp các sóng âm dội trở về Mỗi âm dội mà đầu dò thu nhận được sẽ chuyển thành tín hiệu điện, từ tín hiệu này sẽ được chuyển thành tín hiệu trên màn hình, và tất cả chùm sóng âm quét tạo nên hình ảnh siêu âm

Tùy theo máy và hãng sản xuất, các đầu dò quét được nhờ một hệ thống cơ khí hay điện tử, với chùm thăm dò theo hình chữ nhật hay rẽ quạt

+ Đầu dò quét cơ học:

Trong đầu dò có bộ chuyển động được gắn với tinh thể gốm áp điện hoặc một tấm gương phản âm Chức năng của bộ này giống như một bộ đèn pha quét ánh sáng chùm đơn, chuyển động nhờ một bánh xe hoặc một chuyển động kế Các dao động sóng sẽ phản chiếu nhờ tấm gương

+ Đầu dò quét điện tử:

Các tinh thể gốm áp điện được xếp thành một dãy theo chiều ngang (tuyến tính), được mở ra một cửa sổ (aperture) nhỏ lớn phụ thuộc vào số lượng tinh thể, chiều rộng của chùm sóng âm khi phát ra

Đầu dò Bộ phận xử lý Bộ phận hiển thị

- Các loại kỹ thuật siêu âm:

+ Siêu âm kiểu A (Amplitude): ghi lại sóng phản hồi bằng những xung nhọn, mà vị trí tương ứng với chiều sâu và biên đô tỷ lệ thuận với cường độ của âm vang Kiểu A ít có giá trị về chẩn đoán Mà dùng để kiểm tra sự chính xác của máy siêu âm

+ Siêu âm kiểu B hay 2 chiều (2D - bidimention): mỗi sóng xung kiểu A đều được ghi lại bằng một chấm sáng nhiều hay ít tùy theo cường độ của âm dội Sự di chuyển của đầu dò trên

da bệnh nhân cho phép ghi lại cấu trúc âm của các mô trong cơ thể nằm trên mặt phẳng quét của chùm tia, đây là phương pháp siêu âm cắt lớp (Echotomography) Hình thu được từ các

âm vang này sẽ được lưu trữ trong bộ nhớ và chuyển thành tín hiệu trên màn truyền bằng các chấm trắng đen, xám

+ Siêu âm kiểu Động (Dynamic): là một kiểu hai chiều với tốc độ quét nhanh, tạo nên hình ảnh theo thời gian thực (real time) Kiểu Động so với kiểu B tựa như điện ảnh so với chụp ảnh

+ Siêu âm kiểu TM (Time Motion): trong kiểu siêu âm này âm vang sẽ ghi lại theo kiểu A, nhưng chuyển động theo thời gian nhờ màn hình quét ngang thường xuyên Do đó những cấu trúc đứng yên trên màn hình là một đường thẳng, còn những cấu trúc chuyển động là một đường cong ngoằn nghèo tùy theo sự chuyển động của cơ quan thăm khám Siêu âm kiểu này thường dùng để khám tim

BỘ PHẬN PHÁT SÓNG

+ Siêu âm kiểu Doppler (Động): Dùng hiệu ứng Doppler của siêu âm để đo tốc độ tuần hoàn, xác định hướng của dòng máu và đánh giá lưu lượng máu Có 3 loại Doppler: D liên tục, D xung, D màu, người ta thường phối hợp hệ thống D với siêu âm cắt lớp theo thời gian thật gọi là siêu âm DUPLEX Ngày nay người ta còn mã hóa các dòng chảy của siêu âm chính là siêu âm Động-màu, siêu âm D năng lượng (Power Doppler), siêu âm tổ chức (tissue doppler)

và siêu âm chiều rất tiện cho việc thăm khám Tim-Mạch, sản khoa

2.2 Tạo ảnh siêu âm

Theo nguyên tắc vật lý, người ta ứng dụng các tính chất sau đây của siêu âm cho vấn đề tạo ảnh:

- Tính lan truyền qua vật chấn của sóng âm

- Tính phản hồi khi qua các mặt phẳng phân cách

- Chuyển sóng âm thành năng lượng điện sau đó mã hóa số phát trên màn cảm quang âm cực (photocathode) của màn hình Vì sóng âm sẽ suy giảm cường độ theo luật nghịch đảo của bình phương khoảng cách, do đó muốn có một hình ảnh siêu âm đẹp, ta cần có những đầu dò thích hợp với chiều sâu của câu trúc thăm dò, ngoài ra cần điều chỉnh tốc độ khuyếch đại của các âm vang nông và tăng cường độ khuyếch đại của âm vang sâu, làm cho cường độ của chúng đồng đều gọi là đều chỉnh bù theo độ sâu (Deep gain compensation DGC - Time gain compensation TGC)

- Ta có thể vừa xem ảnh siêu âm qua màn hình, vừa có thể nối với hệ thống in

nhiệt, laser - camara - chụp phim polaroid hay ghi băng từ, đĩa từ để lưu trữ

2.3 Các hình ảnh cơ bản của siêu âm

- Cấu trúc của dịch lỏng: (bàng quang, túi mật, u nang) có cấu trúc đồng đều thể hiện một vùng rỗng âm (anechogen, echo - free) Sóng âm dễ dàng truyền trong môi trường lỏng nên ít

bị suy giảm hơn các vùng xung quanh, do đó có hiện tượng tăng âm phía sau một cấu trúc dịch đồng nhất (acoustic enhencement)

- Cấu trúc đặc có đậm độ cao hơn nhu mô ở chung quanh: sẽ thể hiện bằng một vùng tăng âm (hyperéchogène, echo rich), tuy nhiêm cũng có các loại u giảm âm và sau vùng tăng âm là vùng giảm âm (attenuation posterieur)

- Một số cấu trúc rất đặc: (vôi hóa, sỏi, xương) có tác dụng nhu một lá chắn, sóng âm sẽ phản hồi hoàn toàn ở bề mặt phân cách tạo nên vùng âm rất rõ, phía sau là một vùng trống âm tức

là sóng âm đã bị chặn lại bởi lá chắn Vùng này được gọi là “bóng lưng” (Cône d’ombre postérieur, acoustic shadowing)

- Một số vùng giảm âm (hypoéchogène, echo- poor) do có cấu trúc nửa lỏng nửa đặc, ví dụ ổ

áp xe hay một u hoại tử có thể có hình siêu âm giống nhau

- Hơi trong các tổ chức có tác dụng làm khuyếch tán, phản hồi, hấp thụ và khúc xạ ngay tại bề mặt tiếp xúc Điều này làm cho ta rất khó đánh giá các cấu trúc ở sau bề mặt này, người ta thường dùng thuật ngữ “bóng lưng bẩn” (dirty acoustic shadow) để mô tả hơi ở trong ống tiêu hoá

2.4 Nghiên cứu ảnh siêu âm

Một trong những ưu điểm của thăm khám siêu âm là cho phép cắt lớp tất cả các mặt phẳng trong không gian, mà không chỉ cắt ngang như cắt lớp vi tính Đồng thời có

thể tái tạo thành ảnh ba chiều (3 dimention - 3D) và 4 chiều (4D) Điều này đòi hỏi các bác sỹ thăm khám siêu âm cần phải nắm rất chắc giải phẫu định khu cơ thể và kỹ thuật khám siêu

âm

Trong thực tế người khám phải cắt rất nhiều lớp khác nhau, với các góc quét khác nhau để chẩn đoán, còn khi chụp chỉ ghi lại những hình ảnh đặc trưng mà thôi Giống như cắt lớp vi tính, theo quy ước những lớp được cắt ngang được trình bày như khi người quan sát đứng ở phía chân nhìn lên Những lớp cắt dọc chiều quy ước đầu bệnh nhân ở bên trái người quan sát, chân ở phía phải

3 Sơ lược về Cắt lớp vi tính và Cộng hưởng từ

3.1 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

Còn được gọi là Cắt lớp điện toán, chụp Cắt lớp đo tỷ trọng (Computed, Tomography Scanner, Tomodensitométrie, Scannography)

- Dựa trên nguyên lý cơ bản của X quang cổ điển, tức là sự hấp thụ tia X khác nhau của các

mô trong cơ thể tùy theo tỷ trọng của chính nó và trên các đo lường tính toán sự khác nhau về

tỉ trọng nhờ máy tính điện tử Sự tái hiện hình ảnh lên màn hình hoặc trên phim, khi Gantry quét vòng tròn cho những hình ảnh cắt lớp ngang qua cơ thể Vì vậy trên sơ đồ khối của máy chụp CLVT ta có 3 cụm chức năng chính:

Gantry Bộ phận xử lý Bộ phận hiển thị

+ Cụm phát (bóng phát tia X) và thu tín hiệu tia X (detector): gọi là GANTRY

+ Cụm đo lường, tính toán, xử lý, lưu trữ dữ liệu số hóa: Máy vi tính

+ Cụm tạo ảnh (tái cấu trúc hình ảnh - Imaging Reconstruction): Màn hình (Monitor, display), máy in Laser, các ổ đĩa từ, đĩa quang (Magnetic Optical Disc)

- Đã có nhiều thế hệ máy ra đời nhằm cải tiến chất lượng và hiệu quả chẩn đóan, gần đây nhất

là sự ra đời của máy CLVT thế hệ mới, Cắt lớp diện toán cực nhanh (Electron Beam Ultrafast Scanner - EBUS - EBCT), cho phép thấy được những hình ảnh chuyển động theo thời gian thực (real time), chẳng hạn cho ta có thể xem phổi, khí quản hoạt động trong các kỳ hô hấp (Webb WR và cs 1992)

3.2 Chụp Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging)

BÓNG PHÁT TIA X

BỘ PHẬN THU TÍN HIỆU

MÁY VI TÍNH

MÀN HÌNH MÁY IN CÁC ĐĨA LƯU TRỮ

- Dựa trên nguyên lý cộng hưởng từ trường của các hạt nhân H+ có trong dịch nội và ngoại bào, các tổ chức trong cơ thể

- Dựa trên các phép đo lường tính toán sự khác nhau (algorythm) về tín hiệu từ (magnetic signal) của các mô cơ thê nhờ máy tính điện tử và kỹ thuật số

- Sự tái hiện hình ảnh lên màn hình hoặc trên phim, khi Gantry quét vòng tròn qua cơ thể cho

ta những hình ảnh cắt lớp ngang, dọc đa chiều (Multiptlanar) tùy trường nhìn được chọn

Gantry Bộ phận xử lý Bộ phận hiển thị

CÁC BỘ PHẬN

CỘNG HƯỞNG TỪ

TRƯỜNG

MÀN HÌNH

MÁY IN CÁC ĐĨA LƯU TRỮ MÁY VI TÍNH

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y khoa Hà Nội, NXB Y học, Hà Nội

2001

2 Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2003-2004

3 Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh sau đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2004

4 P Sprawls Physical principles of Medical Imaging An Aspen Publication, Maryland,

7 Doyon D, Cabanis E-A, I ba Zizen M-T, Roger B Principles de base d’IRM 4e

edition Masson, Paris 2004 I: 1-18

8 Doyon D, Cabanis E-A, I ba Zizen M-T, Roger B, Frija J, Pariente D, Idy I, Peretty

Semiologie en Imagerie par Resonance Magnetique 4e edition Masson, Paris 2004

II: 29-54

1 Phim phổi thông thường

1.1 Sơ lược kỹ thuật

Chụp phổi thẳng: Bệnh nhân đứng thẳng cân xứng, tách hai xương bả vai khỏi lồng ngực, hít hơi vào sâu và nín thở Khoảng cách bóng tia X và phim 1,5 m - 2m

Chụp phổi nghiêng trái: Bệnh nhân đứng nghiêng bên trái sát phim Luôn luôn chụp phim nghiêng trái (dù tốn thương phổi bên phải) vì hai lý do: nghiêng trái thì bóng tim ít bị phóng đại và theo sự thống nhất quốc tế khi đọc phim cộng hưởng từ

Một số tư thế khác bổ sung trong một số trường hợp:

+ Chụp chếch trước hoặc chếch sau, bên phải hoặc bên trái, nhiều góc độ

+ Chụp tư thế đỉnh phổi để xem các tổn thương đỉnh phổi bị xương đòn, sườn che lấp

+ Bệnh nhân nằm nghiêng tia X chiếu ngang phát hiện tràn dịch sớm, tràn khí nhẹ

+ Chụp phổi thì thở ra phát hiện tràn khí màng phổi nhẹ, căng giãn phổi

1.2 Tiêu chuẩn chất lượng phim phổi

* Phim phổi thẳng

Hoàn toàn thẳng: bờ trong xương đòn đối xứng nhau qua đường giữa, cung trước xương sườn 6 đối xứng ở trẻ em (So sánh hai khoảng cách từ bờ trong cung trước xương sườn 6 đến

bờ ngoài thành ngực)

Hít vào sâu: cung trước xương sườn 6 - 7 trên vòm hoành

Đứng thẳng cân xứng: mức hơi dịch ở túi hơi dạ dày, hai xương bả vai tách ra khỏi lồng ngực

Độ đối quang tốt gồm 3 tiêu chuẩn:

- Thấy mạch máu sau tim, sau gan

- Thấy mạch máu cho đến cách ngoại vi khoảng 1,5 cm (1 - 2 cm)

- Thấy được 3 - 4 đốt sống ngực trên, đoán được các đốt sống ngực còn lại

Phim phổi chụp tại giường bệnh vì bệnh nặng không đứng được phải chụp nằm, chất lượng kém, chỉ có thể đánh giá được tổn thương lớn Do vậy khi tình trạng bệnh nhân cho phép nên chụp lại phổi đứng

* Phim phổi nghiêng

Nghiêng hoàn toàn: các cung sườn sau 2 bên gần như chồng nhau, xương ức nghiêng hoàn toàn (thấy rõ võ xương ức)

Hít vào sâu: góc sườn hoành sau sáng, vòm hoành dưới cung trước xương sườn 6

Hình 1 Sơ đồ phế huyết quản

1.3 Trình tự đọc phim phổi

Đọc phim phổi thẳng một cách có hệ thống theo vòng xoắn 7 bước, tránh bỏ sót thương tổn

ở lồng ngực Đọc trên đèn đọc phim với độ sáng thích

Hình 2 Phân chia vùng tổn thương trên phim phổi

Đọc phim phim phổi nghiêng:

- Phần mềm - Tim-động mạch chủ-động mạch phổi

- Xương lồng ngực - Các rãnh liên thùy

- Cơ hoành - Khí quản

- Các khoảng sáng sau tim, sau xương ức, sau khí quản-trước cột sống, lổ liên hợp cột sống ngực

1.4 Những lưu ý trên phim tim phổi bình thường

Bóng mờ cơ ức đòn chủm

Đường mờ trên xương đòn

Bóng mờ cơ ngực lớn

Bóng mờ vú và núm vú phụ nũ

Bóng mờ của xương bả vai chồng lên trường phổi

Vôi hóa hạch cổ, vôi hóa hạch nách

Bóng sáng của hỏm trên xương ức

Xương sườn cổ: quá phát của mấu ngang đốt sống cổ C7

Vôi hóa sụn sườn: thường bắt đầu sau 30 tuổi

Dị dạng xương sườn chia đôi, dị dạng cầu xương sườn

Bóng sáng khí quản và bóng sáng ngả ba khí quản phế quản

Rãnh thùy đơn

Rãnh liên thùy nhỏ phổi phải

Hình súng 2 nòng: hình ảnh một mạch máu và phế quản hạ phân thuỳ đi kèm, có trục song song chùm tia x

Dải xơ do tổn thương phổi cũ

Vôi hóa hạch rốn phổi

Vôi hóa nốt lao nguyên thủy

Dày dính màng phổi: góc sườn hoành tù, cơ hoành dẹt

Dính cơ hoành: hình mái lều

Lớp mỡ góc tâm hoành hai bên

Bóng mờ tĩnh mạch chủ dưới: tù góc tâm hoành phải

Khi có các hình ảnh trên đây vẫn kết luận là hình ảnh tim và phổi bình thường

Hình 4 Mạch máu ở rốn phổi

Tĩnh mạch đơn Động mạch phổi Tĩnh mạch phổi

Hình 5 Các nhóm hạch trung thất chính

1.5 Đơn vị giải phẫu, đơn vị chức năng của phổi

Các tiểu thùy phổi thứ cấp Miller bình thường không thấy được trên phim phổi thường, trên phim chụp căt lớp vi tính (CLVT) có thể thấy một số ở đáy phổi Các hội chứng X quang phổi quan trọng như hội chứng phế bào, hội chứng kẽ có liên quan đến các bất thường tại các tiểu thùy thứ cấp Mỗi vùng giải phẫu của tiểu thùy thứ cấp có thể là nguồn gốc của dấu hiệu, nhiều khi thấy được trên phim phổi thường hoặc phim chụp CLVT

Các tiểu thùy thứ cấp tạo nên phân thùy phổi

Tiểu thùy phổi thứ cấp Miller là đơn vị giải phẫu nhỏ nhất của phổi được bao bởi vách liên kết Hình nón đa giác đáy phía màng phổi, đỉnh hướng về rốn phổi Đáy tiểu thùy có dạng đa giác, đường kính 1 - 2,5cm

Vách của tiểu thùy là tổ chức kẻ, chính là tổ chức liên kết Trong vách này có các tiểu tĩnh mạch phổi và bạch mạch

Trục của tiểu thùy là tiểu phế quản trung tâm tiểu thùy, đi kèm có động mạch trung tâm tiểu thùy Tiểu phế quản trung tâm tiểu thùy chia ra 3-5 tiểu phế quản tận cùng, dẫn khí cho phế nang Mỗi tiểu thùy thứ cấp có 3 - 5 phế nang Phế nang là đơn vị chức năng của phổi

Mỗi tiểu phế quản tận cùng chia nhiều tiểu phế quản hô hấp, thành cũng có các phế bào tham gia trao đổi khí Các tiểu phế quản hô hấp chia ra ống phế bào rồi túi phế bào gồm các phế bào Tiểu thùy sơ cấp là phần nhu mô phổi kể từ ống phế bào

Các tiểu động mạch tiểu thùy đi kèm các tiểu phế quản, sự phân chia song song này bắt đầu

từ động mạch phân thùy, chúng có cùng tên và cùng khẩu kính với phế quản

Hình 6 Tiểu thuỳ phổi thứ cấp Miller

1 tiểu phế quản trung tâm tiểu thuỳ

1.6 Định khu phổi, phân thùy phổi

Trên phim phổi thẳng hình chiếu cuả các thuỳ, phân thuỳ phổi chồng nhau, trên phim nghiêng mặt phẳng cúa các rãnh liên thuỳ hoặc ranh giới của các phân thuỳ gần song song với chùm tia x nên dễ định vị

Phổi phải có 2 rãnh liên thùy, 3 thùy phổi, 10 phân thùy

Phổi trái có 1 rãnh liên thùy, 2 thùy phổi, 9 phân thùy

Phổi phải

+ Thùy trên:

Phân thùy đỉnh = PT 1

Phân thùy trước = PT 2

Phân thùy sau = PT 3

+ Thùy giữa:

Phân thùy sau ngoài = PT 4

Phân thùy trước trong = PT 5

+ Thùy dưới:

Phân thùy Fowler = PT 6

Phân thùy cạnh tim = PT 7

Phân thùy trước nền = PT 8

Phân thùy cạnh nền = PT 9 Hình 7 Định khu phân thuỳ phổi phải

Phân thùy sau nền = PT10

Phổi trái

+ Thùy trên:

Phân thùy đỉnh = PT 1

Phân thùy trước = PT 2

Phân thùy sau = PT 3

Phân thùy trên = PT 4

Phân thùy dưới = PT 5

+ Thùy dưới:

Phân thùy Fowler = PT 6

Phân thùy trước nền = PT 8

Phân thùy cạnh nền = PT 9

Phân thùy sau nền = PT 10 Định khu phân thuỳ phổi trái

Ghi chú: Có một số khác biệt nhỏ về định khu phân thuỳ, phân chia trung thất, tên các nhóm hạch trung thất giữa các tác giả

Hình 8 Định khu phân thuỳ phổi trên cắt lớp vi tính (MF; rảnh liên thuỳ)

1.7 Các dấu hiệu hình ảnh căn bản

1.7.1 Dấu hiệu bóng chồng: hai bộ phận cùng đậm độ, nếu cùng một măt phẳng thì không thấy ranh giới của nhau ví dụ

- cơ hoành trái phía trước cùng đậm độ, cùng mặt phẳng với tim nên bị xoá

- xoá bờ phải cung dưới của tim khi có bóng mờ của đông đặc phổi thuỳ giữa

- xóa các đường trung thất khi tổn thương trong cùng một mặt phẳng

Hình 9 Dấu hiệu bóng chồng: A đám mờ thuỳ giữa, B tràn dịch màng phổi khu trú

1.7.2 Dấu hiệu cổ ngực: bóng mờ trung thất nếu có bờ trên phía trên xương đòn không rõ nét,

là ở trung thất trước vì cùng mặt phẳng (̣liên tục) với phần mềm nền cổ; ngược lại nếu bờ trên của bóng mờ trung thất phía trên xương đòn rõ nét là ở trung thất sau vì được bao bọc bởi khí của nhu mô phổi vùng đỉnh

Hình 10.Dấu hiệu cổ ngực: A bóng mờ trung thát sau B bóng mờ trung thất trước

1.7.3 Dấu hiệu ngực bụng: bóng mờ ở đáy phổi nếu có bờ dưới rõ nét trên nền mờ ổ bụng là xuất phát từ phổi, được bao bọc bởi khí; nếu bờ dưới của bóng mờ này bị xoá là xuất phát từ ổ bụng, được bao bọc bởi phần mềm của ổ bụng

Hình 11 Dấu hiệu ngực bụng A bóng mờ trong lồng ngực B bóng mờ trong ổ bụng

1.7.4 Dấu hiệu tiếp tuyến: bờ của cơ quan hay tổn thương thấy được khi đậm độ của nó khác biệt hơn đậm độ môi trường xung quanh và khi bờ cuả nó tiếp tuyến với chùm tia X Ví dụ bóng mờ của vú hoặc bóng mờ núm vú có bờ dưới rõ nét nếu có giới hạn dưới là mặt phẳng song song với chùm tia x

1.7.5 Dấu hiệu S Golden hay dấu hiệu S ngược: Xẹp phổi thuỳ phổi cho hình ảnh bóng mờ,

có bờ tựa vào rảnh liên thuỳ rõ nét và lỏm Nếu bờ này có đoạn lồi cho hình ảnh S ngược, đoạn lồi này tương ứng khối u phế quãn gây xẹp phổi Dây cung của đoạn lồi này gần bằng đường kính khối u Dấu hiệu này có thể thấy ở nhiều vị trí xẹp phổi, trên phim phổi thông thường cũng như trên phim cắt lớp vi tính

1.7.6 Dấu hiệu hội tụ rốn phổi: rốn phổi lớn có thể do giãn động mạch phổi hoặc do khối u cạnh rốn phổi (ví dụ hạch) Nếu các mạch máu dừng lại ở bờ hoặc bên trong bờ bóng mờ rốn phổi không quá 1cm thì rốn phổi lớn là do giãn động mạch phổi; ngược lại nếu các mạch máu

đi vào bóng mờ rốn phổi quá 1cm thì rốn phổi lớn là do khối u cạnh rốn phổi

1.7.7 Dấu hiệu bao phủ rốn phổi: Bóng mờ trung thất, nếu có rốn phổi dừng lại ở bờ hoặc đi vào trong cách bờ không quá 1cm là do bóng tim lớn; nếu rốn phổi đi vào trong quá bờ 1cm thì bóng mờ này là do u trung thất

Hình 12.Dấu hiệu hội tụ rốn phổi

1.7.8 Các đường trung thất trên phim phổi thẳng

Vài cấu trúc của trung thất có dấu ấn lên phổi - màng phổi Nếu hai điều kiện sau đây được thỏa mãn, vết ấn này sẽ tạo nên đường mờ trung thất, chính là bờ của cấu trúc tạo nên vết ấn: - thay đổi đột ngột đậm độ: đậm độ khí của phổi và đậm độ dịch của cấu trúc

- bờ cấu trúc tiếp tuyến với chùm tia X

+ Đường trung thất trước (1)

+ Đường trung thất sau (2)

Dạng đường mờ, băng mờ, bờ.Dạng tròn Dạng tam giác

1.7.10.2 Phân bố: Lan tỏa, Rải rác, Khu trú: có dạng thùy, phân thùy?

1.7.10.3 Bờ: đều rõ, không đều rõ, bờ mờ

1.7.10.4 Đồng nhất hay không đồng nhất

1.7.10.5 Thay đổi hình ảnh: theo tư thế, theo thì hô hấp thở vào, thở ra

1.7.10.6 Bờ trên nằm ngang: mức hơi dịch

Hình 14.Mô tả hình ảnh bóng mờ Hình 15 Các hình hang thường gặp

2 Siêu âm

Siêu âm (SÂ) là kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém, không nhiễm xạ SÂ không truyền được qua khí, nên vai trò rất hạn chế trong thăm khám hệ hô hấp Sau phim phổi thông thường, có thể chỉ định SÂ bổ sung một số ít trường hợp trong bệnh lý màng phổi, cơ hoành, trung thất

SÂ có vai trò quan trọng trong thăm khám tim

2.1 Kỹ thuật

Các đầu dò siêu âm loại rẽ quạt có tần số 3,5 MHz, bổ sung loại thẳng tần số cao 5;7;10 MHz Bệnh nhân nằm ngữa, hướng quét siêu âm từ dưới cơ hoành, qua nhu mô gan, qua nhu

mô lách Tư thế ngồi, SÂ qua kẽ liên sườn để chọc dò dịch màng phổi

SÂ qua hỏm trên xương ức có thể thấy các động mạch, tĩnh mạch lớn ở nền cổ

2.2 Bệnh lý màng phổi

2.2.1 Tràn dịch màng phổi

SÂ phát hiện dịch màng phổi rất nhạy, nhất là bên phải Dịch có hình ảnh rỗng âm trên cơ hoành tăng âm Khi lượng dịch ít, dịch sẽ tụ lại ở góc sườn hoành Khi lượng dịch nhiều có thể thấy thuỳ dưới của phổi di động trong dịch

SÂ còn có vai trò phân biệt dịch màng phổi và dày dính màng phổi trong một số trường hợp khó phân biệt trên phim phổi thông thường

Tràn dịch màng phổi khu trú nhiều nơi, SÂ tìm được một số vị trí tràn dịch sát thành ngực và hướng dẫn chọc dò

Tầng dưới trung thất dễ xem nhất: có thể thấy hạch lớn, kén màng phổi-màng tim

Tầng trên trung thất khó xem: có thể thấy bướu giáp sa, bất thường các mạch máu lớn

Tầng giữa trung thất không xem được trừ trẻ em SÂ với đầu dò trong thực quản (7,5 MHz) xem được thành thực quản, các thành phần trung thất xung quanh, nhỉ trái và động mạch chủ 2.5 Bệnh lý cơ hoành

SÂ cho thấy sự di động cơ hoành theo nhịp thở SÂ chẩn đoán được thoát vị và nhảo cơ hoành khi thấy các thành phần của ổ bụng trong lồng ngực SÂ chẩn đoán được u cơ hoành

3 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính là một kỹ thuật đã trở nên không thể thay thế được trong chẩn đoán bệnh phổi Các lớp cắt dày, mỏng tùy bệnh lý và tùy cấu trúc cần nghiên cứu có thể từ 1 - 10mm Nhu mô phổi nằm ở vùng tỉ trọng khoảng − 800 UH, trung thất hay phần mềm, khu trú ở tỉ trọng trung bình của các cấu trúc trung thất và thành ngực, khoảng 0 - 40 HU

Một số tỉ trọng của các cấu trúc trong lồng ngực

Phổi < - 750 H và > - 850 H

Mỡ > - 100 H và < - 10 H

Dịch > -10 H và < 30 H

4 Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ là một kỹ thuật vô hại, nếu tuân thủ các chống chỉ định đối với các bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim, dị vật kim loại trong nhãn cầu, clip phẫu thuật bằng kim loại trong sọ hay mạch máu Không thực hiện được kỹ thuật đối với bệnh nhân sợ chứng cô độc phải nằm lâu trong đường hầm của máy, hoặc đối với bệnh nhi không cho ngủ Các thành phần của trung thất như tim và mạch máu được phân tích rất tốt trên mặt phẳng cắt nhiều hướng Nhu mô phổi bình thường không cho tín hiệu cộng hưởng từ nên không được khảo sát trên cộng hưởng từ

II Các hội chứng hình ảnh chính trên phim phổi thông thường

Khi lượng dịch ít chỉ thấy tù góc sườn hoành, thấy sớm hơn trên phim nghiêng ở góc sườn hoành sau, sớm nhất ở tư thế nằm nghiêng tia X chiếu ngang

Siêu âm bụng thấy dịch màng phổi sớm hơn trên X quang, với hình ảnh rỗng âm trên cơ hoành tăng âm

Khi dịch nhiều trung thất bị đẩy sang phía đối diện, vòm hoành bị đẩy xuống thấp, trường phổi còn lại quá sáng do thông khí bù

Chụp phim ở tư thế nằm ngữa, dịch màng phổi ở phần thấp phía sau, biểu hiện trên phim thẳng là đám mờ giới hạn không rõ nét ở giữa lồng ngực

Trên phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT), dịch màng phổi đọng ở phần thấp, ở thành ngực sau,

có hình liềm với tỉ trọng của dịch (từ −10 H đến +20 H) Khi lượng dịch nhiều, nhu mô phổi

bị ép vào phía trong, được gọi là xẹp phổi thụ động, thùy dưới có thể xẹp hoàn toàn và chìm trong dịch

Chụp cộng hưởng từ cũng thấy hình liềm của dịch ở phần thấp của lồng ngực Nguyên nhân tràn dịch màng phổi có thể do viêm màng phổi, u màng phổi, chấn thương lồng ngực, tràn dịch do bệnh tim, bệnh thận Trên phim phổi thông thường không phân biệt được các loại dịch Siêu âm có thể phân biệt dịch trong hoặc dịch không trong do máu mủ, CLVT và cộng hưởng từ có thể biết được dịch, máu

rõ nét, bờ trên mờ và chiều cao lớn hơn chiều rộng Cần phân biệt với u màng phổi

Dịch bị khu trú khi có xơ phổi, phù tổ chức kẽ, hoặc dính màng phổi

Khi tràn khí màng phổi ít, chụp phổi ở thì thở ra mới phát hiện dễ

Tràn khí màng phổi có van là một cấp cứu cần điều trị dẫn lưu Do thủng màng phổi có van, khí vào khoang màng phổi ở thì thở vào và không thoát ra được ở thì thở ra Áp lực khí trong khoang màng phổi tăng dần đẩy mãnh các cơ quan lân cận: khoang liên sườn rộng, trung thất

bị đẩy nhiều sang phía đối diện, vòm hoành hạ thấp, nhu mô phổi bị xẹp nhỏ dần quanh rốn Thường thấy có mức dịch nằm ngang nhỏ ở góc sườn hoành, là lượng dịch sinh lý trong khoang màng phổi, khi thấy nhiều thì phải nghi ngờ tràn máu màng phổi, biến chứng của tràn khí màng phổi

Nếu tình trạng bệnh nhân nặng phải chụp ở tư thế nằm, tràn khí màng phổi rất khó phát hiện Khí tập trung ở thành ngực trước không thấy được, đôi khi thấy một vùng sáng khu trú, hoặc thấy bờ trung thất rõ nét một cách bất thường Nếu có thể chụp được ở tư thế nằm nghiêng tia

X chiếu ngang, thì thở ra, sẽ thấy tràn khí màng phổi dễ hơn Chụp cắt lớp vi tính phát hiện rất nhạy tràn khí màng phổi, rất cần thiết trong trường hợp bệnh nhân nặng, để có quyết định điều trị dẫn lưu

Hình 19 Tràn khí màng phổi Hình 20 Tràn khí màng phổi có van

Tràn khí màng phổi khu trú: Khi có dính màng phổi, hoặc độ đàn hồi của phổi giảm, khí bị khu trú ở thành ngực trước, sau, bên, hoặc ở đỉnh, ở trên cơ hoành, dễ phát hiện hơn trên phim chụp ở thì thở ra

Nguyên nhân tràn khí màng phổi thông thường là do vỡ các bóng khí dưới màng phổi (tràn khí màng phổi tự nhiên); ngoài ra có thể do chấn thương

1.3 Tràn dịch - tràn khí màng phổi

Có sự hiện diện của dịch và khí trong khoang màng phổi Chẩn đoán dễ dàng, trên phim chụp phổi thẳng bệnh nhân đứng có hình mức hơi dịch nằm ngang Nhu mô phổi xẹp quanh rốn phổi, nhô lên khỏi mặt dịch như hòn non bộ Nếu tràn dịch - tràn khí khu trú có thể thấy nhiều mức hơi dịch cố định

Trên phim chụp CLVT thấy phổi nổi trên bề mặt dịch Chụp CLVT rất ích lợi để phân biệt tràn khí tràn dịch khu trú với nhiều ổ áp xe phổi ngoại vi

Nguyên nhân thông thường là do khí lọt vào trong khi hút dịch màng phổi Ngoài ra có thể

do chấn thương lồng ngực, do vỡ áp xe phổi vào màng phổi

1.4 U màng phổi

1.4.1 U màng phổi nguyên phát

U màng phổi nguyên phát chủ yếu là mésothéliome, loại này có thể lành tính hay ác tính, lan tỏa hay khu trú Loại lan tỏa luôn luôn ác tính

Mésothéliome ác tính có thể biểu hiện màng phổi dày không đều hoặc dạng nốt lan tỏa nhiều hay ít; khối mờ ngoại vi bờ không đều; tràn dịch màng phổi ít hoặc nhiều Không có vôi hóa, không loét hang Có thể có nốt mờ ở nhu mô phổi, tổn thương xương thành ngực Chụp CLVT giúp đánh giá tổn thương tốt nhất

Mésothéliome lành tính thông thường biểu hiện bóng mờ ở đáy, đơn độc, giới hạn rõ nét đều

và ít nhiều có dạng vòng cung Không có vôi hóa, có thể kết hợp tràn dịch màng phổi

Hình 21 Tràn dịch-tràn khí màng phổi Hình 22 U màng phổi

1.4.2 U màng phổi thứ phát

Các nốt mờ di căn màng phổi là u ác tính màng phổi hay gặp nhất, thường có nguồn gốc do

u phổi, vú, ống tiêu hóa, thận Biểu hiện là những nốt mờ, đôi khi cả hai bên, nằm sát màng phổi ngoại vi hoặc màng phổi trung thất, cơ hoành, rãnh liên thùy Có thể là dày màng phổi lan tỏa Tràn dịch màng phổi hay kết hợp Có thể kèm tổn thương thành ngực

Lymphome màng phổi biểu hiện dày màng phổi khu trú hoặc những nốt mờ dưới màng phổi, thường xuất phát từ một khối lymphome ở trung thất

Chụp CLVT là kỹ thuật nghiên cứu trung thất rất hiệu quả

Cách phân chia trung thất:

• Trung thất trước có giới hạn trước là xương ức, giới hạn sau là bờ trước của khí quản

và bờ sau của tim

• Trung thất giữa có giới hạn sau là một mặt phẳng ứng bờ trước các thân đốt sống

• Trung thất sau có giới hạn sau là các cung sau xương sườn

Trung thất được chia 3 tầng: tầng trên, tầng giữa và tầng dưới, bởi 2 mặt phẳng qua bờ trên quai động mạch chủ và bờ dưới ngã ba khí phế quản

Hình 24 Sự phân chia trung thất trước, giữa, sau và tầng trên, giữa, dưới

Bản chất các thương tổn ở trung thất có thể có liên quan với vị trí của nó

Các loại U trung thất thường gặp ở người lớn:

Trung thất trước tầng trên Bướu giáp

Trung thất trước tầng giữa & dưới U tuyến ức

Trung thất giữa & trước Kén phế quản

Hạch trung thất lớn là nguyên thường gặp nhất của bóng mờ trung thất, và có thể gặp mọi nơi ở trung thất

4 Ngả ba khí-phế quản

5 U thần kinh

Hình ảnh tràn khí trung thất thường không di động theo thay đổi tư thế bệnh nhân Tràn khí trung thất thường kết hợp với tràn khí dưới da, hoặc đôi khi với tràn khí màng phổi

Nguyên nhân: Vỡ phế bào, vỡ khí phế quản, thủng thực quản, phẫu thuật mặt, cổ ngực bụng, thủng tạng rỗng sau phúc mạc: tá tràng, đại trực tràng

Hình 26 Bóng trung thất trên phim phổi thẳng

To thực quản, thoát vị hoành, túi thừa thực quản

Ngoài ra bóng sáng ở trung thất có thể do áp xe trung thất

3 Hội chứng phế bào (HCPB)

Là tập hợp các triệu chứng phản ánh tổn thương ở phế bào, khí trong phế bào được thay bởi dịch hoặc các tế bào lành hay ác tính

3.1 Các dạng tổn thương

Nốt mờ phế nang (nốt mờ phế bào): Tròn, bờ mờ, đường kính khoảng 5 - 10 mm

Đám mờ bờ không rõ nét, có thể có giới hạn rãnh liên thùy thẳng rõ nét; có thể có hình tam giác đáy ở ngoại vi; hoặc có hình mờ cánh bướm ở rốn phổi hai bên

3.2 Đặc điểm tổn thương phế bào

+ Nốt mờ phế nang

+ Bờ tổn thương mờ, trừ khi tựa vào rãnh liên thuỳ

+ Có xu hướng tập trung thành tổn thương rộng hơn

+ Có thể tạo thành đám mờ tam giác, dạng thùy hay phân thùy (đám mờ có hệ thống)

+ Có thể có dạng cánh bướm là hai đám mờ ở hai bên rốn phổi, không lan đến vùng ngoại vi

và đỉnh phổi Cơ chế hình thành chưa rõ

+ Hình nhánh phế quản khí trong bóng mờ

+ Lan rộng nhanh, biến mất nhanh, d ưới 48 giờ

3.3 Các nguyên nhân chính của hội chứng phế bào

+ Viêm phổi vi khuẩn hoặc siêu vi

+ Nấm phổi

+ Nhiễm ký sinh trùng phổi

+ Ung thư tiểu phế quản-phế bào

+ Di căn phổi

+ Lymphome nguyên phát

+ Phù phổi cấp

+ Xuất huyết trong phế bào

tổ chức kẽ khi dày lên do dịch hay có xâm nhập tế bào

4.1 Các dạng tổn thương

- Đường mờ ngắn là các đường Kerley, do dày vách liên tiểu thùy, thấy ở vùng ngoại vi Tùy

vị trí mà đường Kerley còn được gọi Kerley A,B, C, D, dài từ 1- 10mm

- Đường mờ dài do các đường xơ và xẹp phổi lá

- Các bao quanh phế quản mạch máu dày lên làm cho bờ của chúng không rõ nét

- Đường bờ màng phổi, do dày tổ chức kẽ dưới lá tạng màng phổi, thường kết hợp với các đường mờ Kerley B, sát màng phổi vùng đáy phổi

- Hình ảnh kính mờ do hiện hữu dày đặc các nốt mờ cực nhỏ, biểu hiện giảm độ sáng của phổi, vẫn còn thấy các nhánh huyết quản, trên phim phổi cũng như trên CLVT, khác với đám

mờ phế bào dạng đông đặc phổi không thấy các nhánh huyết quản

- Các nốt mờ nhỏ (1 - 7mm): bờ rõ, không có xu hướng tập trung, chỉ thấy được khi kích thước >3 mm, thường chủ yếu ở vùng đáy và do lan truyền bằng đường máu của tổn thương nhiễm khuẩn hoặc u (lao kê, di căn ung thư thể kê)

Nhiều khi khó phân biệt nốt mờ kẽ và phế bào, khi hai hội chứng này cùng hiện hữu, chụp cắt lớp vi tính giúp phân biệt tốt

- Mờ dạng lưới, dày hoặc mỏng, lưới mỏng khó phát hiện; mờ dạng lưới ở người già là bình thường

- Nốt mờ lớn (7 - 20mm) và khối mờ (> 20mm) thường có nguồn gốc từ đường máu và thấy chủ yếu ở hai đáy (dấu hiệu bong bóng bay)

- Mờ tổ ong: tổn thương không hồi phục, mờ dạng lưới dày do tổ chức kẽ xơ hóa dày lên tạo những hình đa giác bao quanh một số phế nang đã tiêu hủy vách và chứa đầy khí

- Viêm bạch mạch ung thư, lymphome

- Bệnh nhiễm khuẩn (lao, nấm, siêu vi, ký sinh trùng)

- Bệnh bụi phổi

- Phù phổi cấp giai đoạn sớm

- Viêm tắc tiểu phế quản, xơ tổ chức kẽ vô căn,

Hình 29 Sơ đồ hình ảnh tổn thương tổ chức kẻ trên phim CLVT

5 Hội chứng phế quản

Hội chứng phế quản là tập hợp các biểu hiện X quang của bệnh phế quản, bao gồm các dấu hiệu trực tiếp liên quan với dày hoặc giãn hoặc ứ đọng phế quản, các dấu hiện gián tiếp liên quan đến các hậu quả về thông khí hoặc tuần hoàn của tắc phế quản

5.1 Dấu hiệu trực tiếp

5.1.1 Dày thành phế quản

Bình thường thành phế quản chỉ thấy ở phế quản gốc và phế quản thuỳ cạnh rốn phổi Trên phim chụp CLVT với những lớp cắt mỏng sẽ thấy được thành phế quản phân thùy, phế quản dưới phân thùy (2/3 trong của phổi)

Dày thành phế quản do phù tổ chức kẽ quanh phế quản, thâm nhiễm tế bào ở niêm mạc phế quản hoặc do xơ

Có hình đường ray xe lửa, hình vòng tròn thành dày, có thể thấy hình mờ tròn của mạch máu bên cạnh (hình súng hai nòng bất thường)

Hình phổi bẩn: do dày thành phế quản lan tỏa nhưng không thấy được trực tiếp Chụp CLVT cho phép thấy dày thành phế quản nhỏ kèm giãn phé quản hoặc không

4 kính mờ, mạch máu thấy rõ,

5 các kiểu mờ dạng lưới,

6 các dạng nốt mờ kẻ,

7 hình tổ ong

- Hình giả tổ ong: mờ dạng lưới nhưng khu trú và không thấy ở vùng ngoại vi

5.2 Dấu hiệu gián tiếp

5.2.1 Xẹp phổi do tắc phế quản hoàn toàn:

Điển hình sẽ thấy bóng mờ bờ rõ, có kích thước nhỏ hơn vùng phổi bình thường, hình tam giác, đỉnh hướng về rốn phổi; các nhánh huyết quản khép lại; với các dấu hiệu gián tiếp của xẹp phổi: co kéo rãnh liên thùy, rốn phổi, trung thất, cơ hoành; hẹp khe liên sườn; vùng phổi lành qúa sáng bù trừ

5.2.2 Căng giãn phổi do hẹp phế quản không hoàn toàn: tăng thể tích vùng phổi tương ứng phế quản, hình quá sáng với các huyết quản thưa nhỏ Dấu hiệu gián tiếp của căng giãn phổi: rãnh liên thùy bị đẩy về phía lành; cơ hoành bị đẩy xuống thấp, khoảng liên sườn rộng, trung thất bị đẩy về phía đối diện lúc thở ra

Chụp ở thì thở ra dễ phát hiện hơn trên phim phổi thường cũng như phim CLVT

- Tăng khẩu kính khu trú: túi phình động mạch phổi; dò động - tĩnh mạch phổi

- Tăng khẩu kính lan tỏa: sốt, gắng sức, có thai, có shunt trái - phải (thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch ) Ngoài ra có thể do sốt, gắng sức, có thai

- Tái phân bố động mạch phổi: giảm lượng máu ở một vùng phổi sẽ dẫn đến tăng tưới máu ở một vùng khác lân cận hoặc ở phổi bên kia (do tăng áp tĩnh mạch phổi gây phù tổ chức kẽ ở đáy nên lưới mạch máu tăng lên ở đỉnh phổi, giãn phế nang diện rộng, )

- Tăng khẩu kính mạch máu trung tâm và giảm khẩu kính mạch máu ngoại biên, liên quan với

sự tăng áp động mạch phổi lâu ngày Thường thứ phát sau bệnh phế quản phổi mãn tính, shunt trái - phải lâu ngày, hẹp van hai lá lâu ngày

- Giảm khẩu kính khu trú hay lan tỏa tạo hình phổi quá sáng có thể so sánh với phổi đối diện

Có ba nguyên nhân chủ yếu: hẹp tắc động mạch phổi; tăng áp ở phế bào gây giảm lượng máu

đến hay tiêu hủy lưới mao mạch phổi: giãn phế nang, căng giãn phổi; tăng áp trong khoang màng phổi: tràn khí màng phổi

7 Hội chứng nhu mô

Các hình ảnh bệnh lý có nguồn gốc nhu mô phổi không thuộc hội chứng kẽ, phế bào, phế quản, mạch máu do tổn thương quá khu trú hoặc quá lan tỏa

7.1 Hình mờ tròn đơn độc

- Kích thước lớn > 3 cm thường tổn thương ác tính có thể nguyên phát hay thứ phát

- Bờ tổn thương lành tính đều liên tục, nếu bờ không có giới hạn rõ nét, không đều hoặc có hình gai thường là tổn thương ác tính

- Hình mờ có vôi hóa thường lành tính

- Các tổn thương kết hợp: hình mờ có mạch máu hội tụ do dò động mạch - tĩnh mạch, hình

mờ lớn với các nốt mờ nhỏ vệ tinh là tổn thương viêm

7.2 Hình mờ tròn nhiều ổ Thường kích thước không đều nhau, hay gặp nhất là di căn

7.3 Hình hang.Tổn thương hoại tử nhu mô, nếu thông với phế quản sẽ hình thành hang 7.3.1 Hình hang áp xe phổi

- Là hình qúa sáng trong hình mờ viêm phổi, có thể có mức dịch

- Giới hạn bên trong đều, giới hạn ngoài mờ

7.3.2 Hình hang lao

- Thường ít khi có mức dịch vì hang lao thường ở thùy trên dịch dễ thoát ra

- Có thể thấy hình ảnh phế quản dẫn lưu

- Có thể thấy nhiều nốt mờ nhỏ quanh hang (vệ tinh)

7.3.3 Hình hang do tổn thương ác tính

Bờ trong của hang không đều, hình hoa súng; bờ ngoài rõ nét

7.4 Hình bóng sáng

- Có giới hạn rõ, không có huyết quản, thành là đường viền mỏng

- Nhu mô xung quanh bình thường, bên trong có dịch hay hình mờ do bội nhiễm

Nguyên nhân: Giãn phế nang, tắc phế quản mắc phải

7.5 Hình quá sáng: lan tỏa hoặc khu trú

- Căng giãn phổi sau tắc phế quản có van

- Hẹp tắc động mạch phổi

- Thông khí bù trừ

- Giãn phế nang liên tiểu thùy vô căn ở đáy phổi

- Giãn phế nang thể trung tâm tiểu thùy do viêm phế quản mãn tính

III Chẩn đoán hình ảnh bệnh phổi thường gặp

Mục tiêu học tập

Chẩn đoán được các bệnh phổi chủ yếu trên phim phổi thông thường

1 Viêm phổi siêu vi

Thường hay gặp, biểu hiện X quang là hội chứng phế bào ở hai đáy, nhiều bóng mờ không

có dạng thùy, đôi khi có phản ứng màng phổi kín đáo

2 Viêm phổi thùy cấp tính

Thường do phế cầu khuẩn Có thể viêm một hay nhiều phân thùy, có khi một thùy hoặc nhiều thùy

Thùy giữa hay bị viêm phổi, còn được gọi là tam giác viêm phổi, kế đến là thùy dưới Ở trẻ

em hay gặp là thùy giữa, kế tiếp là thùy trên Hình ảnh X quang là hội chứng phế bào: hình

mờ đồng đều; dạng tam giác tương ứng một phân thùy hay một thùy; có đỉnh hướng về rốn phổi, đáy ở ngoại vi; cạnh thường là một hay hai rãnh liên thùy, rõ nét, có thể thẳng hay hơi lồi nhưng không bao giờ lõm Ở giữa có thể thấy hình phế quản chứa khí Không có dấu hiệu

co kéo các tạng xung quanh

Ở giai đoạn sớm và giai đoạn thoái triển hình mờ không đồng đều, do sự hiện diện cùng lúc nhóm phế bào thông khí và nhóm phế bào tổn thương

3 Phế quản phế viêm (PQPV)

Hay gặp ở trẻ em do các vi khuẩn sinh mủ PQPV thường là biến chứng sau các bệnh sởi, ho

gà, bạch hầu Hình ảnh X quang là các hình mờ phế bào không đồng nhất, to nhỏ không đều nhau, bờ mờ, rải rác nhiều nơi, không tập trung hoặc một số có thể tập trung thành đám, không có nhánh phế quản khí

Hình 32 Áp xe phổi (phổi phải) và tràn dịch-tràn khí màng phổi khu trú (phổi trái)

5 Lao phổi

5.1 Lao sơ nhiễm

Là sự xâm nhập lần đầu tiên của BK vào cơ thể chưa miễn dịch lao Có thể xẩy ra bất kỳ lúc nào từ khi trẻ còn nhỏ cho đến người trưởng thành

Hình ảnh X quang điển hình là phức hợp lao nguyên thủy gồm nốt lao nguyên thủy, hạch viêm phổi lao và viêm bạch mạch Nốt lao nguyên thủy là một ổ viêm phổi giới hạn, bã đậu hóa, ở bất cứ vùng nào của phổi; một hoặc nhiều hạch rốn phổi cùng bên hoặc khác bên lớn Giữa ổ lao nguyên thủy và hạch viêm lao nối với nhau là đường mờ viêm bạch mạch

Trong thực tế hiếm khi thấy đầy đủ 3 thành phần trên; khoảng 50% trường hợp phim phổi bình thường Chẩn đoán lao sơ nhiễm chủ yếu dựa vào nguồn lây và IDR

Đa số lao sơ nhiễm tự khỏi sau khi tồn tại có thể nhiều tháng, để lại các dấu tích vôi hóa về sau hoặc không Đôi khi xẩy ra tràn dịch màng phổi hay màng tim, lao kê; một số ít biến thành lao sau sơ nhiễm

5.2 Các thể lao sau sơ nhiễm chủ yếu:

5.2.1 Lao kê

Do vi khuẩn lan theo đường máu, xâm nhập phổi đồng loạt Hình ảnh X quang gồm những nốt mờ hạt kê < 3mm (nốt mờ kẽ) dày đặc tập trung nhiều ở phía trên trường phổi Cần chẩn đoán phân biệt:

- Di căn K thế kê: tập trung nhiều ở đáy phổi

- Bệnh bụi phổi: tập trung ở quanh hai rốn và đáy phổi Cần lưu ý tiền sử có tiếp xúc lâu năm với nguyên nhân gây bệnh

- Xung huyết phổi: tập trung quanh rốn, kèm bệnh tim là nguyên nhân

5.2.2 Lao thâm nhiễm sớm

Hình ảnh X quang là đám mờ không có giới hạn rõ, ở góc ngoài của vùng hạ đòn; thay đổi nhanh, có thể tiêu dần hay loét thành hang

Cần chẩn đoán phân biệt:

+ Thâm nhiễm mau bay: thâm nhiễm Loeffler do ký sinh trùng hay siêu vi

Hình ảnh X quang có hình mờ, biến mất tự nhiên sau 1 tuần đến 10 ngày, bạch cầu ái toan tăng cao có thể > 50% IDR (-) tính

+ Viêm phổi không điển hình: Hình mờ rải rác nhiều nơi, biến mất nhanh hơn không để lại di chứng

5.2.3 Lao phổi mãn tính

5.2.3.1 Lao nốt: Hình X quang là nhiều nốt mờ tròn kích thước không đều nhau từ 3 - 10mm đường kính, tập trung đỉnh, hạ đòn nhiều (nốt mờ kẽ) Kèm theo các giải xơ co kéo các cơ quan xung quanh Nếu điều trị tốt sẽ xuất hiện các nốt vôi hóa

5.2.3.2 Củ lao: là một thể lao nốt, hình mờ tròn, đơn độc, bờ rõ, đường kính > 2 - 3cm Tiến triển nhiều đợt rồi tạm ổn, sau mỗi đợt kích thước càng to dần, có thể thấy hình vôi hóa bên trong, củ lao có thể loét thành hang lao

5.2.3.3 Lao xơ hang Lao nốt tiến triển xấu sẽ loét thành hang, kèm các giải xơ

5.2.3.4 Lao xơ Thương tổn chủ yếu là các giải xơ, kèm tiến triển tổn thương lao, thườg ở phía trên trường phổi, co kéo các cơ quan chung quanh, ít thay đổi khi điều trị

6 U phổi

6.1 U lành

Chỉ chiếm 2% u phổi Khi u ở trung tâm sẽ cho hình khuyết trong lòng khí phế quản có thế thấy trên phim phổi thường, nhất là CLVT; chính soi phế quản kèm sinh thiết cho phép xác định chẩn đoán Các triệu chứng lâm sàng gợi ý vị trí trung tâm của u như ho, khó thở, ho ra máu Khi u ở ngoại vi phổi, thường không có triệu chứng lâm sàng và được phát hiện tình cờ trên phim phổi Dấu hiệu X quang là những nốt mờ, mờ đồng đều, tròn hay bầu dục, bờ đều rõ nét, thường có vôi hóa, không tiến triển sau thời gian dài 2 năm, sinh thiết phổi nhiều khi cần thiết để chẩn đoán Loại u lành hay gặp nhất (50%) là Hamartome (chứa các thành phần cuả phế quản như chủ mô vôi hóa: sụn, cơ trơn, mỡ, biểu bì trụ Các loại u lành khác gồm papillome, chondrome, adénome, u thần kinh

6.2 Ung thư phổi

Một số truờng hợp ung thư phổi xác định trên lâm sàng và xét nghiệm, phim phổi vẫn bình thuờng (4 - 6 %) Nhưng phim phổi thông thường vẫn là phương tiện chủ yếu để định hướng,

từ đó sẽ chỉ định các kỹ thuật khác như chụp cắt lớp vi tính, soi phế quản kết hợp sinh thiết hoặc hút dịch phế quản, sinh thiết dưới hướng dẫn CLVT, giúp chẩn đoán chính xác hơn

Ung thư phổi chủ yếu là có nguồn gốc phế quản, phát triển từ các niêm mạc phế quản Có 2 thể: trung tâm và ngoại vi

6.2.1 Thể trung tâm

Ung thư ở các phế quản lớn, lúc đầu chưa thấy hình mờ của u Do hẹp phế quản không hoàn toàn tạo van, nên có thể thấy hình căng giãn một vùng phổi của phế quản tương ứng Nếu chụp phế quản cản quang thấy hẹp lòng phế quản, bờ nham nhở hoặc cắt cụt, nhưng soi phế quản và chụp CLVT là những kỹ thuật thay thế hiện nay, giúp chẩn đoán đầy đủ hiệu quả Khi U phát triển lớn, hẹp phế quản hoàn toàn, sẽ thấy hình xẹp phổi là hình mờ tam giác đỉnh hướng về rốn đáy ngoại vi, bờ rõ, trong hình mờ xẹp phổi có lẫn hình mờ của U Có thể thấy viêm phổi tắc nghẽn sau U phế quản

6.2.2 Thể ngoại vi

Ung thư ở phế quản nhỏ Hình khối mờ ở giữa trường phổi, tròn, to nhỏ, bờ đều rõ hay không đều, hoặc có nhiều chân tỏa ra xung quanh U có thể bị hoại tử tạo hang thành dày; nham nhở Ít gặp hơn là đám mờ thâm nhiễm đậm, không đồng đều, giới hạn không đều và không rõ nét

6.2.3 Di căn phổi: có nhiều thể

- Thể hạt kê: nốt mờ như hạt kê khắp trường phổi, tập trung nhiều ở hai đáy

- Thể nốt: nốt mờ kích thước lớn 3 - 10cm không đều nhau, tập trung nhiều ở đáy phổi hoặc xung quanh rốn phổi

- Thể lưới: các đường mờ từ rốn phổi tỏa ra xung quanh do viêm mạch bạch huyết, kèm hình hạch lớn vùng rốn phổi và trung thất

- Thể thả bong bóng: là các hình mờ tròn bờ rõ, kích thước không đều nhau từ đáy phổi lên đỉnh như hình bong bóng bay

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Theresa C McLOUD, (1998), Thoracic radiology, Mosby

2 Rémy jacques, (2002), Imagerie thoracique, JFR- Paris

3 Loshkajian (2000), Imagerie médicale, Éditions ESTEM

4 Giron J., Sans N., Senac J., (1998), Manuel d’imagerie thoracique, SAURAMPS

médical

5 Frija J., (1995), Radiologie du thorax, Masson

1 Trình bày được vai trò, vị trí của các phương pháp CĐHA đối với tim và mạch máu lớn

2 Ghi nhớ các mốc giải phẫu của bóng tim, các đường kính hữu dụng của tim trên phim X

quang và siêu âm

1 Kỹ thuật khám X quang tim mạch

1.1 Kỹ thuật

- Đối với các kỹ thuật chụp quy ước, vị trí của tim càng sát phim càng tốt

- Chụp tim khoảng cách tiêu điểm - phim > 1,5m (télécoeur)

- Muốn xem các cung tim phía sau phải cho bệnh nhân uống baryt vào thực quản

- Chụp phim trong khi bệnh nhân hít vào

- Chụp những buồng tim với 4 tư thế kinh điển

- Chụp buồng tim và mạch máu chọn lọc phải làm kỹ thuật thông tim

- Các kỹ thuật khám Siêu âm, Cắt lớp vi tính, Cộng hưởng từ tim và mạch máu

1.2 Bốn tư thế kinh điển và giải phẫu X quang

1.2.1 Tư thế thẳng: Các buồng tim chồng lên nhau tạo nên những bờ (phải, trái) Trên mỗi bờ

có các cung

Bờ phải: + Cung trên: Tĩnh mạch chủ trên, đoạn lên quai ĐMC ở người già

+ Cung dưới: Tâm nhĩ phải

Bờ trái : + Cung trên: Quai ĐMC

+ Cung giữa: Động mạch phổi

+ Cung dưới: Tâm thất trái

1.2.2 Tư thế nghiêng: chủ yếu để xem bờ trước, sau

Bờ trước: + Cung trên: Quai ĐMC

+ Cung dưới: Tâm thất phải

Bờ sau: + Tâm nhĩ trái 1/3 trên

+ Tâm thất trái 2/3 dưới

+ Cửa sổ chủ phổi

1.2.3 Tư thế chếch trước phải: Là tư thế của 4 buồng tim

1.2.4 Tư thế chếch trước trái: Là tư thế để xem quai động mạch chủ, cửa sổ chủ phổi

Hình 1: Các bờ và các cung tim tư thế thẳng

Hình 2: Các bờ và các cung tim tư thế nghiêng trái

Tĩn mạ h ch dư i

Dạ dày

Hình 3: Các bờ và các cung tim tư thế chếch trước phải

Hình 4: Các bờ và các cung tim tư thế chếch trước trái

1.3 Các đường kính của tim

1.3.1 Đường kính dọc L: Đường kính từ D → G’ là đường kính trục xuyên từ đáy đến đỉnh của tim (L ≈ 13 - 14 cm)

* L nói lên sự tương quan của tim với lồng ngực và ổ bụng

ICP hay QCP (quotient coeur - poumon)= H/Th

Th: đường kính tối đa của lồng ngực, bình thường chỉ số này là 50%

1.3.4 Đường kính ĐMC (nốt ĐMC): 40 - 50 mm → 20 tuổi

60 - 70 mm → 60 tuổi

Tất cả các đường kính trên còn tùy thuộc vào thể tạng của bệnh nhân: chiều cao, tuổi, giới, biên độ hô hấp, tư thế đứng hay nằm, huyết áp kỳ tâm thu hay tâm trương Các đường kính này chỉ bất thường khi nó không tương xứng với thể tạng của bệnh nhân đó

2 Các kỹ thuật hình ảnh cắt lớp tim mạch

2.1 Siêu âm tim

Là một trong những kỹ thuật hình ảnh chủ lực đối với hệ tuần hoàn hiện nay, với tất cả các kiểu (Mode) 2D, TM, đặc biệt là siêu âm Doppler xung, Doppler liên tục, Doppler màu nên

đã đánh giá được hình thái và chức năng của tim khá đầy đủ

Một số các kích thước của buồng tim, van trên siêu âm:

-Kích thước của thất trái trên Siêu âm: LVPW = 6-12mm; buồng thất trái: LVED = 39-56

mm Vách liên thất IVS = 6-12mm

-Kích thước của thất phải trên Siêu âm: RVED = < 30mm

-Chỉ số co hồi thất trái: FS (Fractional shortening) = 0,25-0,42

-Kích thước của lổ van 2 lá >16mm

- Kích thước của ĐMC: 20-37mm, ĐMP trên Siêu âm

2.2 Cắt lớp vi tính (CLVT)

Với những máy CLVT đa lớp cắt, làm giảm thời gian tạo ảnh < 1 giây, đã cho phép tạo được những hình ảnh của buồng tim và mạch máu trong không gian 2 chiều, 3 chiều, 4 chiều và ưu việt hơn cả siêu âm và cộng hưởng từ là đánh giá được tỉ lệ đóng vôi ở trong mạch vành, giúp ích cho việc nong mạch hay đặt stent

2.3 Cộng hưởng từ (CHT)

Cùng với CLVT, CHT cũng đã có những tiến bộ mới trong tạo ảnh: nhanh hơn, rõ hơn, đặc biệt là các phần mềm cho phép tái tạo những ảnh hàng loạt các buồng tim và mạch máu (MRA), đã thay thế được các phương pháp chụp buồng tim và mạch máu cổ điển

Ngoài ra với phương pháp chụp mạch kỹ thuật số hiện đại còn giúp cho việc can thiệp mạch

rất hiệu quả, tránh được các đại phẫu thuật

3 Các hình ảnh bất thường của bóng tim

3.1 Bất thường do tương quan

- Đảo ngược phủ tạng: tim phải

Khi lồng ngực kéo dài, tim không tựa nên cơ hoành mà ở trạng thái treo Lúc đó trục dọc gần như song song với trục đứng của cơ thể, người ta gọi là tim hình giọt nước, đường kính H giảm rõ rệt Gặp trong các trường hợp sau :

- Hen suyễn và khí thũng phổi: tim nhỏ ngược lại với lồng ngực rộng dạng thùng (en tonneau)

- Thiếu máu và suy kiệt (cachexie), tim nhỏ, lồng ngực nhỏ

Hình 6.1 Bóng tim bình thường Hình 6.2 Bóng tim lớn từng buồng

3.3 Tim to

3.3.1 Tim to không bệnh lý (non pathologique):

- Gặp ở những vận động viên đòi hỏi gắng sức cao: đua xe đạp, bơi thuyền, chạy tốc lực Loại này chỉ tức thời, sau khi nghỉ ngơi tim trở lại bình thường, có lẽ do hô hấp gắng sức làm tăng thể tích lồng ngực

- Người uống nhiều bia

dễ và đòi hỏi kinh nghiệm cao, có khi phải kết hợp với lâm sàng và kết quả xét nghiệm khác như Điện tim, Huyết động học (hémodinamique), Siêu âm Doppler màu để chẩn đoán xác định

Hình 7 Bóng tim lớn toàn bộ

II Các dấu hiệu cơ bản của bệnh tim: Các buồng tim to và các thay đổi mạch phổi

Mục tiêu học tập

1 Chẩn đoán được các hình ảnh của các buồng tim to

2 Các biểu hiện mạch máu phổi trong bệnh tim trên phim X quang chuẩn

Thất trái kéo dài xuống phía dưới: mõm tim dưới cơ hoành

Đường kính L kéo dài

Giai đoạn này thường do viêm cơ tim

- Hình ảnh muộn là giãn thất trái

Đường kính mG gia tăng

Cung dưới trái hình tròn, chèn ép 1/3 dưới thực quản do tăng lưu lượng máu qua van động mạch chủ Gọi là hình tim của động mạch chủ

Chỉ số T/N > 0,6

Phim nghiêng hoặc chếch trước trái:

- Che lấp khoảng sáng sau tim

Dấu hiệu Hoffman-Rigler: (Chỉ đúng khi dày Thất trái đơn thuần)

Khi B < 0,75cm Æ Thất trái to

Đánh giá dấu hiệu này cần chụp phim nghiêng chuẩn

Có thể tính nhanh bằng cách tính dùng “khoác ngón tay” # 2 cm để đo khoảng cách này mà không cần dùng thước

- Xoay trục dọc L: Vách tự do của TP nằm ngay sau nửa dưới xương ức Khi TP giãn lớn, nó

sẽ lớn ra sau và qua trái, làm xoay trục dọc của tim Trên mặt cắt ngang Cắt lớp vi tính (CLVT) và Cộng hưởng từ (CHT) trục của tim xoay theo chiều kim đồng hồ

- Giãn chóp động mạch phổi, cung giữa trái nỗi, xóa góc lõm của cung giữa trái: Tiểu nhĩ trái dịch chuyển qua trái tạo nên một phần của bờ tim trái

- Mất khoảng sáng trước tim: TP to ra phía trước làm mất khoảng sáng sau xương ức hay khoảng sáng phía trước tim trên phim chụp nghiêng

- Trong bệnh Tứ chứng Fallot, TP lớn đẩy thất trái qua trái và lên trên cho ta hình ảnh mỏm tim hếch lên trên: “tim hình hia” (boot-shaped heart)

- Rất khó chẩn đoán phân biệt giữa TP và Thất trái cùng to đồng thời

- Rốn phổi có thể giãn to trong trường hợp tăng áp lực động mạch phổi hoặc teo nhỏ trong trường hợp hẹp động mạch phổi bẩm sinh

- Dấu hiệu kèm theo:

• Nhĩ trái to (trong trường hợp hẹp 2 lá)

• Vòm hoành phải nâng cao