Bài giảng chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp môn nội

Chẩn đoán và xử trí Hội chứng động mạch vành cấp... Lâm sàng đau bóp nghẹt sau x ơng ức, lan lên vai trái ường có  Kéo dài > 30 phút không đỡ khi dùng Nitroglycerin  H ường cóớng lan

Chẩn đoán và xử trí Hội chứng động mạch vành cấp

 Héi chøng động m¹ch vµnh cÊp ng m¹ch vµnh cÊp

( Acute Coronary Syndrome ):

Sơ lược về cơ chế bệnh sinh

Hội chứng động mạch vành cấp

Mảng xơ vữa nguy hiểm

Reproduced with permission from Falk E, et al Circulation 1998;92:657-671.

Nhân lipid to bên trong

Vỏ xơ mỏng dễ vỡ

Mảng xơ vữa bị vỡ và sự hình thành

huyết khối gây tắc nghẽn

Reproduced with permission from Falk E, et al Circulation 1998;92:657-671.

Hình thành huyết khối

Huyết khối xuất hiện tại một mảng xơ vữa động mạch

Adapted with permission from Falk E, et al Circulation 1998;92:657-671 Slide reproduced with permission from

Cannon CP Atherothrombosis slide compendium Available at: www.theheart.org.

Tiểu cầu thúc đẩy quá trình viêm và tính

không ổn định của mảng xơ vữa

DiÔn biÕn cña tæn th ¬ng v÷a x¬ §M vµnh, cã thÓ g©y

HK

NMCT cÊp

T¸i th«ng m¹ch/

tæ chøc ho¸

Đau thắt ngực không ổn định và NMCT

không sóng Q

NH NGH A

 BiÓu hiÖn lµ c¬n ®au th¾t ngùc gia t¨ng, khi nghØ, kÐo dµi, ®au ngùc míi xuÊt hiÖn, ®au ngùc sau NMCT

Điện tâm đồ

NMCT cÊp

Vì m¶ng x¬ v÷a

H×nh thµnh huyÕt khèi

T¾c m¹ch ®o¹n xa Phãng thÝch Serotonin

Co th¾t m¹ch T¾c nghÏn c¬ häc

Lâm sàng

 đau bóp nghẹt sau x ơng ức, lan lên vai trái ường có

 Kéo dài > 30 phút không đỡ khi dùng Nitroglycerin

 H ường cóớng lan lên cổ, cằm, vai, sau lưưng, tay phải, hoặc thư ng lan lên cổ, cằm, vai, sau l ng, tay phải, hoặc th ường có

ợng vị ường có

 Một số cas không rõ đau (NMCT thầm lặng)

 Trong tr ờng hợp đau lan nhiều ra phía sau l ng phải ường có ường có phân biệt với tách thành động mạch chủ.

trống ng c, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn ực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn

Khám thực thể

 ít có giá trị chẩn đoán xác định nh ng giúp chẩn ường có

đoán phân biệt các bệnh khác, phát hiện các biến chứng, tiên l ợng bệnh, và theo dõi ường có

 Hay gặp : nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ng a ực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn phi, HA có thể tụt, xuất hiện tiếng thổi mới RLNT, ran ẩm ở phổi, các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp

 Sau vài ngày có thể thấy tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler)

 XuÊt hiÖn míi bloc nh¸nh tr¸i hoµn toµn trong bÖnh c·nh l©m sµng nãi trªn

NMCT vïng tr ưíc

NMCT vïng bªn

NMCT vïng sau d ưíi

 Troponin: Troponin I và T

 Có giá trị chẩn đoán cao

 Khá đặc hiệu cho cơ tim

 Có giá trị tiên l ợng bệnh ường có

 Lactate dehydrogenase (LDH)

 Gồm 5 isoenzymes ở mọi mô trong cơ thể

 Tỷ lệ LDH1/LDH2 > 1 có ý nghĩa trong NMCT

 Các Transaminase SGOT và SGPT

 Lâm sàng: đau ngực điển hình.

 Điện tâm đồ: có những thay đổi đặc tr ng.ường có

 Men tim: tăng gấp 2 lần giới hạn cao của bình

Chẩn đoán bệnh mạch vành

Đau ngực

ổn định

Đau ngực không ổn định Nhồi máu cơ tim cấp

Hội chứng vành cấp

ECG - ST CK-MB

Troponin

ECG - ST

Cannon CP 1999

§Þnh khu vïng nhåi m¸u

- Vïng tr íc ưêng cã : V2, V3

- Tr íc-v¸ch ưêng cã : V1- V3

- Mám : V3, V4

Chẩn đoán phân biệt

1 Bóc tách động mạch chủ

2 Viêm màng ngoài tim cấp

3 Nhồi máu phổi

4 Viêm loét dạ dày-tá tràng

5 Viêm tuỵ cấp

6 Đau ngực do nguyên nhân khác

Phân độ Killip

tim trái (85%; TV:5,1)

mạch cổ nổi, có thể có tiếng T3 ngựa phi (13%; 13,6%)

• NMCT thÊt ph¶i: kh¸ th êng gÆp ë bÖnh nh©n ưêng cã

NMCT sau d íi (chiÕm kho¶ng1/3- 1/2 ) ưêng cã

• Tiªn l îng kh¸ tåiưêng cã

• CÇn ph¸t hiÖn sím, tr¸nh dïng c¸c thuèc lµm nÆng

bÖnh vµ can thiÖp sím

Zehender, et al N Eng J Med 1993;

Bowers TR, et al N Eng J Med 1998; 338:933-40

Nhåi m¸u c¬ tim thÊt ph¶i

Nhồi máu cơ tim thất phải

(cơ chế sinh lý bệnh)

• Thất phải chủ yếu đ ợc nuôi d ỡng từ các ường có ường cónhánh ĐMV phải -> Suy thất phải

• Thất phải và thất trái cùng chia nhau khoảng

trống áp lực âm (ALÂ) khoang màng tim để co giãn

• Thất phải bị nhồi máu -> giãn -> chiếm mất

khoảng ALÂ màng tim của thất trái -> giảm đổ

đầy thất trái -> giảm cung l ợng tim ường có

Nhåi m¸u c¬ tim thÊt ph¶i

Nhồi máu cơ tim thất phải

 Truyền dịch đầy đủ

 Các thuốc tăng co bóp cơ tim: Dobutamine

 Tránh dùng các thuốc giãn mạch hoặc thuốc làm giảm tiền gánh và hậu gánh (lợi tiểu )

 Theo dõi huyết động chặt chẽ

 Tạo nhịp nếu cần (bloc nhĩ thất độ cao, nhịp chậm, rối loạn nhịp nhĩ )

Nhanh chãng ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ

Điều trị ban đầu NMCT

 Bất động tại gi ờng, ường có Thở ô xy: 2-4 lít/phút

 Gi m đauã : Morphin 2-4 mg TM, nhắc lại sau 5-10 phút

 Nitroglycerin (0,4 mg) ngậm d ới l ỡi, truyền TM với tốc ường có ường có

độ 10 mcg/phút

 Thuốc chống ng ng kết tiểu cầu: ưng kết tiểu cầu: Aspirin 325 mg Clopidogrel 300 mg sau đó 75 mg/ngày.

Ticagrelor 180mg sau đó 90mg x 2 l n/ ngày ần/ ngày

 Thuốc chống đông: Heparin, Lovenox

 Thuốc chẹn bê ta giao cảm

 ƯCMC

 Tái t ới máu ĐMV Tái t ới máu ĐMV ường có ường có

Thuốc tiêu huyết khối trong điều

trị NMCT cấp

 Là biện pháp có thể thực hiện nhanh chóng, mọi nơi

 Hiệu quả khá cao

 Giá thành chấp nhận đ ợc ường có

 Trong 6 giờ đầu (có thể < 12 giờ)

 L u ý các chống chỉ định

Plasmin

Thuèc tiªu sîi huyÕt

§iÒu trÞ tiªu sîi huyÕt

Những l u ý khi dùng thuốc tiêu huyết khối

 Phải cho Heparin kèm theo

 Riêng với Streptokinase thì không cần cho Heparin kèm theo

 Biến chứng chảy máu nội sọ là đáng sợ nhất

hạn chế của thuốc tiêu sợi huyết

 Số l ợng bệnh nhân có thể dùng đ ợc ít (50-ường có ường có80% ở Mỹ, < 20 % ở VN)

 Có tác dụng tái t ới máu chậm sau 45-60 ’.

 Chỉ tạo đ ợc tái t ới máu ở 60-80% tổng số bệnh ường cónhân dùng thuốc này

 Vẫn tồn tại chỗ hẹp mức độ nhiều 70-80%

 Tỷ lệ tái NMCT hoặc vẫn đau ngực: 35-65%

 Biến chứng chảy máu nội sọ: 0,5-2,0%

NMCT cÊp

- Oxy - Aspirin - Nitrate - cmc - Thienopyridine

- Morphin - Heparin - ChÑn bªta - Statin - øc chÕ GP IIa/IIIb

T¸i t íi m¸u ưêng cã

Thuèc tiªu sîi huyÕt

Can thiÖp §MV qua da

ThÊt b¹i Thµnh c«ng

§iÒu trÞ néi khoa

§iÒu trÞ NMCT cÊp (ACC/AHA)

B¾c cÇu nèi chñ-vµnh

Primary PCI Facilitated

PCI

Rescue PCI

Can thiệp

động mạch vành là gì?

Dông cô vµ ph ¬ng tiÖn

M¸y chôp m¹ch sè ho¸ xo¸ nÒn

50% bệnh nhân HCVC gặp biến cố tái phát Không do động mạch thủ phạm ban đầu

Biến cố liên quan ĐMV thủ phạm

Biến cố liên quan đến ĐM không phải là ĐMV thủ phạm Biến cố không xác định

Thời gian kể từ khi PCI (năm)

M¸y chôp m¹ch DSA

Bé phËn theo dâi ¸p lùc vµ b¬m thuèc c¶n quang

B¬m ¸p lùc D©y dÉn

Bãng nong

èng th«ng can thiÖp

Bé dông cô

can thiÖp

Bãng nong §MV vµ stent

C¸c b ưíc tiÕn hµnh can thiÖp

§ ưa èng th«ng can thiÖp vµo §MV

Ph ơng pháp can thiệp ĐMV Ương pháp can thiệp ĐMV

Tiêu chuẩn thành công:

 Dòng chảy trong ĐMV đạt TIMI-3.

 Không có biến chứng: TBMN, bắc cầu nối chủ-vành.

Can thiệp ĐMV qua da

Chỉ định theo ACC/AHA trong NMCT cấp

1 Bệnh nhân NMCT cấp trong vòng 12 giờ kể từ

khi khởi phát đau ngực hoặc sau 12 giờ nếu vẫn còn triệu chứng thiếu máu cơ tim (đau ngực, ST  nhiều)

2 Bệnh nhân NMCT cấp trong vòng 36 giờ, sốc

tim, tuổi < 75, tiến hành can thiệp trong vòng

18 giờ kể từ khi sốc tim

ChiÕn l îc can thiÖp §MV

1 Can thiÖp §MV th× ®Çu (Primary PCI): can thiÖp §MV

trong giai ®o¹n cÊp cña NMCT mµ kh«ng ® îc ®iÒu ưêng cã trÞ tr íc b»ng thuèc tiªu sîi huyÕt ưêng cã

2 Can thiÖp §MV cøu v·n (Rescure PCI): can thiÖp

§MV sím sau khi ®iÒu trÞ thuèc tiªu sîi huyÕt thÊt b¹i.

3 Can thiÖp ® îc t¹o thuËn ưêng cã (Facilitated PCI): can thiÖp

th êng quy cÊp cøu nh¸nh §MV g©y nhåi m¸u cµng ưêng cã sím cµng tèt sau khi ® îc ®iÒu trÞ thuèc tiªu sîi ưêng cã huyÕt.

B¾c cÇu nèi chñ-vµnh

 Tæn th ¬ng th©n chung §MV tr¸i ưêng cã

thiÖp qua da.

Mæ b¾c nèi chñ-vµnh

A Aspirin and Anticoagulants

®iÒu trÞ sau khi xuÊt viÖn