5) điều TRỊ COPD

ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH NGOÀI ĐỢT CẤPNỘI DUNG BÀI HỌC: 1.. Mục tiêu điều trị BPTNMT 3.. Điều trị biện pháp không dùng thuốc 4.. Điều trị biện pháp dùng thuốc I ĐỊNH

ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH NGOÀI ĐỢT CẤP

NỘI DUNG BÀI HỌC:

1 Chẩn đoán BPTNMT

2 Mục tiêu điều trị BPTNMT

3 Điều trị biện pháp không dùng thuốc

4 Điều trị biện pháp dùng thuốc

I) ĐỊNH NGHĨA

COPD có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi tắc nghẽn luồng khí kéo dài, thường tiến triển nặng dần và kết hợp với tăng đáp ứng viêm mạn của đường thở với khí và hạt độc hại Đợt cấp và các bệnh đồng mắc góp phần vào mức độ nặng của bệnh

II) CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

a) LÂM SÀNG

Ho tái đi tái lại Khạc đàm kéo dài Khó thở gắng sức

b) YẾU TỐ NGUY CƠ

Hút thuốc lá Tiếp xúc nghề nghiệp Ô nhiễm môi trường

c) HÔ HẤP KÝ

IV) CHẨN ĐOÁN PHÂN LOẠI

mMRC 0-1 mMRC >

=2

CAT < 10 CAT >=10

V) ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KHÓ THỞ – mMRC

Khó thở khi đi vội trên đường bằng hoặc đi lên dốc nhẹ 1

Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi đi

cùng với tốc độ của người cùng tuổi trên đường bằng

2

Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100 m hay vài phút trên đường bằng 3

Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà, khi thay quần áo 4

VI) MỨC ĐỘ NẶNG TẮC NGHẼN LUỒNG KHÍ

GOLD 1: NHẸ FEV1/FVC < 0.70

FEV1 >= 80% giá trị dự đoán GOLD 2: VỪA FEV1/FVC < 0.70

50% =< FEV1 < 80% giá trị dự đoán GOLD 3: NẶNG FEV1/FVC < 0.70

30% =< FEV1 < 50% giá trị dự đoán GOLD 4: RẤT NẶNG FEV1/FVC < 0.70

FEV1 < 30% giá trị dự đoán hoặc

VII) TIỀN CĂN ĐỢT CẤP TRONG NĂM QUA

Nguy cơ cao C

Ít triệu chứng

Nguy cơ cao D Nhiều triệu chứng

Nguy cơ thấp A

Ít triệu chứng

Nguy cơ thấp B Nhiều triệu chứng

“Đợt cấp COPD là một biến cố cấp tính của COPD (1) biểu hiện bằng triệu chứng hô hấp (2) tăng nặng vượt khỏi giao động bình thường (3) hàng ngày và đòi hỏi phải thay đổi điều trị (4)”

VIII) TIỀN CĂN NHẬP VIỆN VÌ ĐỢT CẤP

TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN VÌ ĐỢT CẤP:

1.Triệu chứng cơ năng tăng nặng rõ ràng về cường độ như xuất hiện đột ngột khó thở cả khi nghỉ ngơi

2.Triệu chứng thực thể mới xuất hiện (tím trung ương, phù ngoại biên)

3.Thất bại điều trị ngoại trú

4.Bệnh COPD nền tảng nặng

5.Bệnh đồng mắc nặng (suy tim/ rối loạn nhịp mới )

6.Đợt cấp thường xuyên

7.Tuổi già

8.Không đủ nhân lực và trang bị chăm sóc tại nhà

CÁC BỆNH ĐỒNG MẮC:

1.Tim mạch

– Rối loạn nhịp tim

– TMCT, NMCT, Suy tim

2.Hô hấp:

– Viêm phổi, OSA

– Ung thư phế quản

3.Tiêu hóa:

– Viêm loét dạ dày

– GERD

– H/c đại tràng chức năng

4.Cơ – xương khớp – Teo cơ; Loãng xương 5.Mắt:

– Đục thủy tinh thể 6.Chuyển hóa

– Đái tháo đường; H/c X 7.Huyết học – Thiếu máu

8.Tâm thần kinh – Trầm cảm; lo âu

XI) MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

CẢI THIỆN TRIỆU CHỨNG HIỆN TẠI:

•Triệu chứng: ho, đàm, khó thở

•Khả năng gắng sức

•Chất lượng cuộc sống

NGĂN NGỪA NGUY CƠ TƯƠNG LAI:

•Diễn tiến bệnh nặng thêm

•Đợt cấp

•Tử vong

•Biến chứng của bệnh

•Tai biến do điều trị

A) BIỆN PHÁP KHÔNG DÙNG THUỐC:

1.Cai thuốc lá

2.Phục hồi chức năng hô hấp

3.Tiêm ngừa cúm

4.Tiêm ngừa phế cầu

 CHỈ ĐỊNH:

Phân loại Thiết yếu Khuyến cáo Tùy hướng dẫn địa phương

A - Cai thuốc lá (bao gồm dùng thuốc

hỗ trợ) - Vận động thể lực - Tiêm cúm - Tiêm phế cầu

B C D - Cai thuốc lá (bao gồm dùng thuốc

hỗ trợ)

- Phục hồi chức năng hô hấp

- Vận động thể lực - Tiêm cúm- Tiêm phế cầu

1) CAI NGHIỆN THUỐC LÁ

% BỆNH NHÂN BPTNMT ĐANG HÚT THUỐC LÁ

•Cỡ mẫu:

– N = 98, tuổi > 40,

•Tỷ lệ bệnh nhân COPD:

– Tiếp tục hút thuốc lá = 34%

– Đã cai thuốc lá < 5 năm = 38%

– Đã cai thuốc lá > 5 năm = 28%

KHUYẾN CÁO CAI NGHIỆN THUỐC LÁ:

•Cai nghiện thuốc lá chỉ định cho tất cả BN BPTNMT còn tiếp tục hút thuốc lá

•Biện pháp cai nghiện thuốc lá hiệu quả hiện nay

– Tư vấn điều trị – Nicotin thay thế, bupropion, varenicline

•Cai nghiện thuốc lá không bao giờ muộn !

- Hiệu quả càng cao khi cai nghiện sớm

- Sau 40 tuổi hiệu quả vẫn còn nhưng giảm

2) PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP

•Chỉ định cho BN COPD nhóm B, C, D

•Phục hồi chức năng hô hấp bao gồm:

– Giáo dục sức khỏe hô hấp

– Tập vận động: tập cơ hô hấp, cơ chi trên, cơ chi dưới

– Tư vấn dinh dưỡng

– Hỗ trợ tinh thần kinh – tâm lý

•Hiệu quả đã được chứng minh:

– BN vừa đến nặng, khó thở gắng sức hoặc nghỉ ngơi

– BN rất nặng, hiệu quả không rõ

– BN có thể tham gia tập ít nhất 2 lần/ tuần x 1-1,5 giờ

3) TIÊM NGỪA CÚM:

•Hiệu quả tiêm ngừa cúm:

– Giảm tỷ lệ nhiễm trùng hô hấp dưới phải nhập viện

– Và giảm tử vong trong COPD (Chứng cứ A)

•Loại vaccin:

– Vaccin chết: vaccin phân đoạn, vaccin tiểu đơn vị

– Vaccin sống: vaccin toàn thể giảm độc lực

– Tiêm ngừa hàng năm

•Chỉ định:

- Tất cả BN COPD

- Hiệu quả hơn trên người lớn tuổi

4) TIÊM NGỪA PHẾ CẦU:

•Hiệu quả:

– Giảm tần suất viêm phổi cộng đồng trên BN BPTNMT < 65 tuổi và có FEV1 < 40% (Chứng

cứ B)

• Loại:

– Chiết suất polysaccharide vỏ vi khuẩn phế cầu

– Tiêm ngừa mỗi 3 – 5 năm

•Chỉ định theo GOLD 2013:

– BN > 65 tuổi

– BN < 65 tuổi + bệnh đồng mắc nặng (bệnh tim)

– BN < 65 tuổi + FEV1 < 40%

B) BIỆN PHÁP DÙNG THUỐC:

1.Cơ chế tác dụng của thuốc

2.Các loại thuốc – chỉ định điều trị

3.Dụng cụ cung cấp thuốc – cách sử dụng

4.Đánh giá tác dụng của thuốc

5.Tác dụng phụ của thuốc

1) CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA THUỐC:

a) Cơ chế gây tắc nghẽn luồng khí / BPTNMT

– Co thắt cơ trơn phế quản

– Viêm gây tái cấu trúc tiểu phế quản làm đứt gãy cấu trúc nâng đỡ tiểu phế quản, túi phế nang b) Cơ chế phát huy tác dụng của thuốc

- Kích thích giao cảm

- Ức chế đối giao cảm

- Kháng viêm (?)

2)CÁC LOẠI THUỐC / BPTNMT:

a)Thuốc giãn phế quản:

– Tác dụng ngắn: SABA, SAMA

– Tác dụng kéo dài: LAMA, LABA

b) Thuốc phối hợp:

– Giãn phế quản + corticoid hít: LABA + ICS

– Hai loại giãn phế quản: LABA + LAMA

c)Thuốc thay thế:

THUỐC GPQ TÁC DỤNG NGẮN

Kích thích giao cảm (SABA) Ức chế phó giao cảm (SAMA)

Salbutamol [VENTOLIN] Ipratropium bromide [ATROVENT]

Fenoterol [BEROTEC]

Terbutalin [BRICANYL]

Kích thích giao cảm + Ức chế phó giao cảm (SABA + SAMA)

Fenoterol + Ipratropium bromide [BERODUAL]

Salbutamol + Ipratropium bromide [COMBIVENT]

THUỐC GPQ TÁC DỤNG DÀI:

K/thích giao cảm (LABA) Ứ/chế phó giao cảm (LAMA)

Formoterol [FORANDIL] Tiotropium [SPIRIVA]

Salmeterol [SEREVENT] Glycopyrronium [SEEBRI]

Indacaterol [ONBREZ] Umeclidinium

Olodaterol [STRIVERDI]

Vilanterol

Kích thích giao cảm + ức chế phó giao cảm

Indacaterol + Glycopyrronium

Olodaterol + Tiotropium

Vilanterol + Umeclidinum

CHỈ ĐỊNH THUỐC HÀNG THỨ NHẤT:

GOLD 4

GOLD3

GOLD2

GOLD1

mMRC 0-1 mMRC >= 2

CAT < 10 CAT >=10

CHỈ ĐỊNH THUỐC THAY THẾ:

GOLD 4

GOLD3

GOLD2

GOLD1

mMRC 0-1 mMRC >= 2

CAT < 10 CAT > =10

CHỈ ĐỊNH THUỐC THAY THẾ KHÁC:

GOLD 4

GOLD3

C

LABA + ICS hoặc LAMA

D

LABA + ICS hoặc LAMA

A

SAMA hoặc SABA B LAMA hoặc LABA

C

LAMA và LABA

D

LAMA + LABA/ICS LAMA + ICS/PDE4

LABA + ICS + PDE4 A

SAMA và SABA hoặc LAMA hoặc LABA

B

LAMA Và LABA

C

và Theophylline SABA và / hoặc

SAMA

D

và Theophylline SABA và / hoặ c SAMA LAMA + ICS Carbocysteine

SABA và SAMA LABA hoặc

LAMA Theophylline

B

LABA và LAMA Theophylline SABA và / hoặ c SAMA

GOLD1

mMRC 0-1 mMRC > =2

CAT < 10 CAT >= 10

 MỘT SỐ NGUYÊN TẮC CHỌN THUỐC:

1.Thuốc giãn phế quản:

– Tác dụng dài ưu tiên hơn tác dụng ngắn (A)

– Thuốc xịt ưu tiên hơn thuốc uống (A)

– Kết hợp hai loại GPQ khi từng loại chưa đáp ứng đủ (B)

– Theophylline chỉ dùng khi không thể/có thuốc khác (B)

2.Thuốc kháng viêm:

– ICS  COPD nặng/rất nặng + đợt cấp thường xuyên mà vẫn chưa kiểm soát được với

LAMA/LABA (A) – ICS không dùng đơn độc mà phải dùng ICS/LABA (A)

3) CÁC LOẠI DỤNG CỤ XỊT / Hút:

1.Dụng cụ xịt định liều:

– pMDI

2.Bình hút bột khô:

– Turbuhaler, Accuhaler

– Handihaler, Breehaler

3.Dụng cụ phun khí dung:

– Máy phun khí dung khí nén

– Máy phun khí dung siêu âm

 ĐẶC ĐIỂM pMDI:

1.Thuốc được đẩy ra ngoài khi nhấn bình xịt, không đòi hỏi lực hút vào đủ mạnh

2.Đòi hỏi phối hợp động tác nhấn bình xịt đồng thời hít vào chậm, sâu (cải thiện: buồng đệm)

•Luồng khí dung tạo ra trong thời gian ngắn (vận tốc di chuyển cao) và nhiệt độ thấp

– Chất đẩy CFC: 182,5 ms ở – 32,2oC

– Chất đẩy HFA: 510,8 ms ở – 1,9oC

ĐẶC ĐIỂM pMDI Hiệu ứng cold-Freon

BỆNH NHÂN PHÙ HỢP DÙNG pMDI:

1.Phối hợp được động tác nhấn bình xịt + hít vào

2.Kiểm soát được động tác hít vào nhẹ, chậm, sâu (3 giây) theo sau bằng nín thở lâu (10 giây) 3.Thành sau họng không quá nhạy cảm với luồng khí lạnh va đập mạnh

4.Không đòi hỏi BN có lực hít vào mạnh để tạo lưu lượng hít vào tối thiểu 30 l/phút như DPI

 ĐẶC ĐIỂM DPI:

1.Đòi hỏi lực hút vào đủ mạnh để tạo được lưu lượng hít vào tối thiểu 30 l/phút

2.Luồng khí dung tạo ra trong thời gian dài, nhiệt độ thấp  tránh hiệu ứng cold-Freon

3.Không đòi hỏi phối hợp động tác nhấn bình xịt và hít vào như pMDI

4.Bột thuốc nhạy cảm dễ bị hỏng khi tiếp xúc môi trường ẩm

BỆNH NHÂN PHÙ HỢP DÙNG DPI:

1.BN có thể hút vào đủ mạnh tạo lưu lượng hít vào tối thiểu 30 l/phút

2.Không đòi hỏi BN phối hợp được động tác nhấn bình xịt và hít vào

 ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG pMDI và DPI:

1.Đánh giá kỹ thuật sử dụng pMDI:

– Phối hợp động tác : “tay bóp – miệng hút”

– Thời gian hút vào có nhanh quá : tối thiểu 3 giây

•Đánh giá kỹ thuật sử dụng DPI:

– Lực hút vào có yếu quá không: miệng có kín không

– Sử dụng dụng cụ hỗ trợ: Turbo tester, Accu tester

•Lưu ý: nguyên nhân hàng đầu của bệnh không kiểm soát là kỹ thuật dùng thuốc sai

4) ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ:

1.Cải thiện triệu chứng lâm sàng hiện tại:

– Giảm ho, khạc đàm, khó thở

– Tăng khả năng gắng sức

– Tăng chất lượng cuộc sống

2.Cải thiện nguy cơ tương lai:

– Giảm tần suất đợt cấp

– Làm chậm diễn tiến bệnh ( Chưa được !)

– Làm giảm tử vong (Chưa được !)

5) ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG PHỤ:

1.Thuốc giãn phế quản:

– Kích thích giao cảm: run tay, tim nhanh, giãm K+ máu – Ức chế đối giao cảm: mờ mắt, tăng nhãn áp, bí tiểu 2.Thuốc corticoid hít:

– Nấm họng, khàn giọng

– Viêm phổi

– Loãng Xương

… HẾT…