Nêu cách xử trí các biến chứng suy thận cấp, đặc biệt là tăng Kali máu.. TỔN THƯƠNG THẬN CẤP ACUTE KIDNEY INJURY • Là hội chứng với các mức độ trầm trọng thay đổi qua nhiều giai đọan, đặ
Trang 1ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP
MỤC TIÊU
1) Trình bày các biện pháp Đt suy thận cấp trước thận
2) Trình bày các biện pháp bồi hoàn nước điện giải trong suy thận cấp giai đọan thiểu niệu và đa niệu
3) Nêu cách xử trí các biến chứng suy thận cấp, đặc biệt là tăng Kali máu
4) Kể các chỉ định thận nhân tạo cấp cứu
5) Nêu các biện pháp phòng ngừa suy thận cấp
I ĐỊNH NGHĨA
SUY THẬN CẤP (ACUTE RENAL FAILURE)
• Sự giảm chức năng thận một cách đột ngột và thường hồi phục diễn ra trong vòng vài giờ, đến vài ngày
• Thuật ngữ lịch sử, không phản ánh được những thay đổi của những giai đọan khác nhau trong quá trình tổn thương thận cấp
• Vẫn còn dùng trên lâm sàng
• Suy thận cấp có thể diễn ra trên thận trước đó bình thường hoặc trên thận có bệnh thận mạn
TỔN THƯƠNG THẬN CẤP (ACUTE KIDNEY INJURY)
• Là hội chứng với các mức độ trầm trọng thay đổi qua nhiều giai đọan, đặc trưng bằng độ lọc cầu thận giảm cấp (tăng BUN, Creatinin huyết thanh) trong vài giờ đến vài ngày
II) MỤC TIÊU ĐiỀU TRỊ
• Giảm tối đa tổn thương ống thận bằng cách can thiệp sớm ngay giai đoạn khởi đầu
• ĐT và phòng ngừa biến chứng do HC ure huyết cao trong giai đọan thiểu và vô niệu
• Điều chỉnh kịp thời thay đổi diễn tiến bệnh trong giai đọan đa niệu cho đến khi hòan tòan
khỏi bệnh
1) TỔN THƯƠNG THẬN CẤP TRƯỚC THẬN (Tăng azote máu trước thận)(Suy thận cấp trước thận)
Các biện pháp đánh giá thể tích tuần hoàn
• Nghiệm pháp đánh giá hạ HA tư thế
• Kỹ thuật đánh giá thay đổi M, HA theo tư thế
• Cho Bn nằm nghỉ 3 phút, đo trị số M, HA nền
• Bn đứng dậy trong 3 phút, đo lại M, HA lần 2
• Hạ HA tư thế nếu HA giảm >10mmHg, M tăng>20/phút
• 132 euvolemic, 43% Bn có dấu hạ áp tư thế (Koziol- McLain 1991)
• 502 Bn lớn tuổi 68%có hạ áp tư thế (Weiss 2002)
• Mất máu trung bình, Độ nhạy 22% (McGee 1999)
• BỒI HÒAN THỂ TÍCH TRONG TRƯỜNG HỢP MẤT NƯỚC
• Lượng dịch truyền và tốc độ tùy từng TH
• NaCl 0.9%
• 1000mL trong 1 giờ hoặc 250mL trong một giờ
• Theo dõi lượng NT, TM cổ, ran phổi, huyết áp
• Nếu cần, CVP, áp lực ĐM phổi bít (catheter Swan-Ganz)
Test nước
• Test nước ứng dụng cho bệnh nhân có huyết động học không ổn định, nghi ngờ tình trạng suy tim, suy thận:
• Ước lượng được đáp ứng tim mạch trong quá trình truyền dịch
Trang 2• Giúp điều chỉnh lượng dịch thiếu
• Hạn chế nguy cơ quá tải thể tích tuần hoàn, td phụ nghiêm trọng trên phổi
• Loại dịch : tinh thể (NaCl 0.9%), keo (albumin, Hydroxyethyl starch, gelatins), tùy thuộc bệnh cơ bản, loại dịch mất, độ nặng của suy tuần hoàn, albumin máu, nguy cơ xuất huyết
• T ốc độ dịch : 500-1000mL/h
• Mục tiêu : mất các dấu hiệu thiếu dịch (M nhanh, HA thấp, chi lạnh, tiểu ít…)
• Giới hạn an toàn : CVP, PAOP, dấu hiệu OAP, suy tim P
• Cần đo áp lực ĐM phổi bít (PAOP) hoặc áp lực TM trung tâm (CVP) mỗi 10 phút:
• Nếu PAOP tăng < 3mmHg (CVP tăng <2mmHg [3cm H2O]) tiếp tục dịch truyền
• Nếu PAOP tăng 3-7 mmHg (CVP tăng <2- 5mmHg) ngưng dịch truyền 10 phút, đánh giá lại
• Nếu PAOP tăng > 7mmHg ( CVP tăng>5mmHg [7cm H2O]) test nước kết thúc
A) ĐT SUY THẬN CẤP TRONG TRƯỜNG HỢP SUY TIM
• Thuốc lợi tiểu, thuốc giảm tiền tải, hậu tải, tăng co bóp (Dobutamine), thuốc chống loạn nhịp, hổ trợ cơ học (Đặt bóng nội ĐM chủ)
• Kháng trị, có thể siêu lọc
• Điều trị lợi tiểu ở Bn overload và suy tim
• V NT 3-4ml/kg/h ít khi gây giảm V nội mạch
• Truyền TM liên tục cho hiệu quả tốt hơn bolus
• Nếu Bn không có OAP, phù ngoại biên có thể điều chỉnh từ từ
• Lợi tiểu quai thường gây hạ Kali
Trang 3B) ĐT SUY THẬN CẤP TRONG TRƯỜNG HỢP XƠ GAN
• Phân biệt Thiếu nước và hội chứng gan thận
• Thuốc lợi tiểu
• Chọc tháo dịch báng + Bồi hòan Albumin
• Thông nối cửa chủ (TIPS)
• Vasopressin analogs
C) ĐT SUY THẬN CẤP TRONG TRƯỜNG HỢP HỘI CHỨNG THẬN HƯ
• Thuốc lợi tiểu
• Bồi hoàn Albumin nếu tụt HA
• Đt bệnh nguyên (Corticoid, Độc tế bào)
TỔN THƯƠNG THẬN CẤP TẠI THẬN (Suy thận cấp tại thận)
• CẦU THậN
• MÔ KẼ
• ỐNG THẬN
D) ĐT SUY THẬN CẤP TRONG TRƯỜNG : HỢP VIÊM THẬN KẼ
• Lọai bỏ tác nhân (thuốc kháng sinh?)
• ĐT Kháng sinh nếu do nhiễm trùng
• Xem xét Corticoid?
G) ĐT SUY THẬN CẤP TRONG TRƯỜNG HỢP : HỌAI TỬ ỐNG THẬN CẤP
• Dùng lợi tiểu quai cẩn thận, khi đã bù đủ nước và ở thể thiểu niệu (80-500mg/24 giờ)
• Dopamine liều thấp không có lợi
• Tránh thuốc độc thận và điều chỉnh liều các thuốc được bài tiết qua thận tùy theo mức độ suy thận (kháng viêm Non-steroid, UCMC, UCTT, CsA, Tacrolimus, aminoglycoside, thuốc cản quang, Amphotericin B…)
TỔN THƯƠNG THẬN CẤP SAU THẬN (Suy thận cấp sau thận)
LỌAI BỎ NGUYÊN NHÂN TẮC NGHẼN : Đặt thông tiểu lưu, đặt JJ, đưa niệu quản ra da… ĐIỂU TRỊ NÂNG ĐỠ
Trang 4• Dinh dưỡng: 30-35 kcal/kg/ngày, hạn chế
•protein 0.8g/kg/ngày trừ trường hợp dị hóa nặng hoặc chạy thận nhân tạo
• Điều chỉnh liều thuốc theo độ lọc cầu thận
• Điều trị thận nhân tạo
CHỈ ĐỊNH THẬN NHÂN TẠO CẤP CỨU
• Biểu hiện HC ure huyết tăng: rung vẫy, tiếng cọ màng tim, bệnh cảnh não, buồn nôn, ói mửa…
• Thiểu hoặc vô niệu
• Tăng kali máu nặng không đáp ứng ĐT nội khoa
• Phù phổi cấp không đáp ứng ĐT nội khoa
• Toan hóa máu không đáp ứng ĐT nội khoa
• BUN > 100mg/dL, creatinin máu >10mg/Dl
• Ngộ độc thuốc: lọai bỏ qua thận nhân tạo
NÊN CHỈ ĐỊNH LỌC MÁU SỚM HƠN NẾU ĐI KÈM BỆNH LÝ CƠ BẢN NẶNG
• Ngộ độc thuốc
• Bỏng nặng
• Tai biến sản khoa
• ong đốt
• Đa chấn thương
ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG SUY THẬN CẤP
•Điều chỉnh nước nhập Lượng nước mất không nhận biết (500mL) cộng lượng nước mất đo được (nước tiểu, dịch dẫn lưu, dịch ói, tiêu chảy…)
Các yếu tố góp phần làm tăng Kali máu nặng hơn:
• Toan hóa máu, thiếu Insulin
• Phóng thích Kali từ mô phá hủy: chấn thương nặng, ly giải cơ vân, tán huyết, HC ly giải bướu…
• Thuốc, chế phẩm chứa K (dịch truyền, lợi tiểu giữ K), thuốc NSAIDS, thuốc ức chế Beta, UCMC, UCTT
Tác dụng nguy hiểm của tăng K máu là độc tính lên tim:
• Sớm nhất là sóng T cao nhọn
• Nặng hơn, PR, QRS kéo dài, chậm dẫn truyền nhĩ thất, mất sóng P
• Cuối cùng là rung thất, vô tâm thu
Điều trị tăng Kali máu:
• Ngưng nhập K qua ăn uống, ngưng sử dụng các lọai thuốc có thể làm tăng K máu Lọai bỏ các
mô họai tử, Đt nhiễm trùng nếu có
• Canxi Gluconate 10% ống 5ml 2 ống pha lõang, TM chậm: tránh độc tính lên cơ tim, tác dụng trong vòng vài phút, T1/2 30-60phút
• Insulin actrapid 10đv mỗi 25g Glucose, có tác dụng chuyển K vào tế bào
• Kiềm hóa máu, đưa K vào tb Liều 150mEq truyền TM
• Kích thích β2, tác dụng trong 30 phút, kéo dài 2-4 giờ Albuterol 0,5mg TMC hoặc 10mg PKD
• Lọai bỏ K thực sự ra khỏi cơ thể như lợi tiểu, resin trao đổi ion, thận nhân tạo Kayexalate 1-2 gói 15g 2-3 lần mỗi ngày
ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA SUY THẬN CẤP
• Bủ đủ khối lượng tuần hòan ở Bn có nguy cơ STC
• Chú ý lượng nước mất không nhận biết (500mL) sẽ tăng thêm ở Bn sốt cao, khó thở
Trang 5• Thận trọng các thuốc, lợi tiểu, NSAIDS, UCTT, UCMC ở Bn nghi ngờ giảm thể tích máu lưu thông
• Không nên dùng đồng thời thuốc các lọai thuốc độc thận
KẾT LUẬN
• Chẩn đóan sớm, ngăn ngừa suy thận trước thận tiến triển thành tại thận
• Chẩn đóan nguyên nhân để giải quyết nhằm phục hồi chức năng thận
• Phát hiện sớm biến chứng để tránh để lại hậu quả nghiêm trọng
… HẾT…