9) điều trị bệnh mạch vành mạn

 Mục tiêu điều trị: Giảm triệu chứng  Cải thiện tiên lượng  Biện pháp điều trị  Thay đổi lối sống  Kiểm soát yếu tố nguy cơ  Điều trị thuốc dựa trên y học chứng cứ  Giáo dục bệ

Điều trị bệnh mạch vành mạn Nội dung

 Định nghĩa và phân loại bệnh tim thiếu máu cục bộ

 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

 Chẩn đoán

 Điều trị

I – ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI

 Bệnh động mạch vành: hẹp lòng động mạch vành

 Bệnh tim do động mạch vành: đau thắt ngực ổn định , NMCT và thiếu máu cơ tim yên lặng

 Nguy cơ bệnh tim do mv: 49% ở nam và 32% ở nữ sau 40 tuổi

II – NGUYÊN NHÂN

 Xơ vữa động mạch : > 90%

 Bất thường bẩm sinh mạch vành , cầu cơ, viêm mạch , tiền căn xạ trị

 Sử dụng cocain, hẹp động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, phì đại thất trái, THA ác tính, bệnh

cơ tim dãn nở, bóc tạch mv tự phát, đau thắ ngực Primeztal, hội chứng X

 Mất cân bằng giữa cung và cầu O2

- Cung cấp O 2

 Mức độ hẹp

 HA ĐM chủ

 Trương lực mạch

 Chiều dài mạch máu

 Lực chèn ép

- Nhu cầu O 2

Nhịp tim Sức căng thành

thất trái

Co bóp cơ tim

III - Yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành

 Yếu tố nguy cơ tim mạch kinh điển:

 Rối loạn lipid máu

 Hút thuốc lá

 Tiền sử gia đình bệnh mạch vành sớm: nam > 55t, nữa > 65t

 Béo phì trung tâm

 Ít vận động và không ăn kiêng

 Nguy cơ tương đương: bệnh mạch máu ngoại vi, mạch máu não, phình ĐMC, ĐTĐ

 Bệnh thận mạn

 4 Thể lâm sàng thường gặp :

 Thiếu máu cơ tim yên lặng

 Đau thắt ngực ổn định

 Đau thắt ngực không ổn định

 nhồi máu cơ tim

IV) Mục tiêu điều trị bệnh động mạch vành mạn

 Mục tiêu điều trị:

 Giảm triệu chứng

 Cải thiện tiên lượng

 Biện pháp điều trị

 Thay đổi lối sống

 Kiểm soát yếu tố nguy cơ

 Điều trị thuốc (dựa trên y học chứng cứ)

 Giáo dục bệnh nhân

 Tái tưới máu mạch vành

 45% giảm tử vong do cải thiện trong điều trị nội khoa và 55% do kiểm soát yếu tố nguy cơ

a) Thay đổi lối sống và kiểm soát yếu tố nguy cơ

 Ngưng hoàn toàn hút thuốc và không tiếp xúc với môi trường có khói thuốc

 Hỏi tình trạng sử dụng thuốc của BN , qua mổi lần khám phải hỏi lai BN có hút thuốc không

 Khuyên BN ngưng hút thuốc lá

 ý thức , thái độ BN về hút thuốc lá như thế nào

 Tư vấn hổ trợ , lên kế hoạch cho BN

 Sắp xếp, có chương trìn theo dỏi

 Ngưng hút thuốc và nguy cơ NMCT không tử vong

 Ngưng hút thuốc giảm 36% nguy cơ tử vong sau NMCT

 Nguy cơ tử vong theo tuổi tại thời điểm ngưng hút thuốc

 Nên ngưng hút thuốc lá càng sớm càng tốt

 Nếu ngưng thuốc sau 35 tuổi : thì tử vong do thuốc sẽ càng cao

 Lợi ích ngưng hút thuốc

 5 Days: cảm giác khó chịu

 6 Weeks : Bn phẩu thuật sẽ an toàn và ít bị nhiễm trùng

 3 Months : phục hồi chức năng của phổi

 1 year : nguy cơ bị bệnh mạch vành sẽ giảm còn 1 nữa so với người hút thuốc lá

 10 years: nguy cơ ung thư giảm xuống còn 1 nữa so với người hút thuốc lá

 10-15 years: nguy cơ bệnh mạch vành trở về bình thường như người ko hút thuốc lá

 Chế độ ăn

 Ăn ít mở bảo hòa , nhưng nhiều trái cây và chất xơ

 Hoạt động thể lực

 Hoạt động thể lực ít nhất 30 phút mỗi ngày / 7 ngày tuần

 Hoạt động tối thiểu 30 phút mỗi ngày / 5 ngày tuần

 Hoạt động nhẹ và TB sẽ tốt hơn người không hoạt động và hoạt động năng dữ dội

 Hoạt động tình dục

 Hoạt động tình dục cần tải lên tới 6 METs, tùy thuộc vào loại tình dục

 Hoạt động tình dục có thể khởi phát cơn thiếu máu cục bộ

 Nitroglycerine trước quan hệ có thể hữu ích

 Bệnh nhân đau thắt ngực trung bình nên làm test gắng sức để đánh giá nguy cơ và có kế hoạch phục hồi chức năng tim mạch

 Luyện tập có thể cải thiện khả năng gắng sức và giảm tiêu thụ oxy cơ tim

 Rối loạn cương dương (Erectile dysfunction =ED) kết hợp với các yếu tố nguy cơ tim mạch, đặc biệt trong bệnh mạch vành

 Do rối loạn chức năng nội mạc và thuốc điều trị THA (chẹn beta, lợi tiểu)

 Thay đổi lối sống: giảm cân, luyện tập, ngưng hút thuốc, statin

 Thuốc: ức chế phosphodiesterase type 5 (PDE5): sildenafil , tadalafil và vardenafil hiệu quả, an toàn và dung nạp tốt

 Chống chỉ định tuyệt đối kết hợp với nitrat

 Không khuyến cáo trong BN HA thấp, suy tim NYHA III-IV, đau thắt ngực trơ, biến cố tim mạch gần đây

 Nitrate không nên cho trong 24 giờ đầu (sildenafil, vardenafil) tới 48 giờ (tadalafil)

 Kiểm soát cân nặng

 Goal: BMI 18.5 to 24.9 kg/m2

 Waist Circumference: Men: < 40 inches (102 cm) Wome

 < 35 inches (88 cm) – VN 90 cm ở nam và 80 cm ở nữ

 Rối loạn lipid máu

 Bệnh mạch vành: nhóm nguy cơ cao cần điều trị statin cường độ cao

 Mục tiêu: hạ LDC-C < 1,8 mmol/l (< 70 mg%) hay giảm > 50%

 Thay đổi lối sống kết hợp với statin cường độ cao

 Atorvastatin : 40 – 80 mg

 Rosuvastatin: 20 – (40) mg

 Kiểm soát huyết áp

 Mục tiêu : < 140/90 mmHg

 Đái tháo đường

 Mục tiêu

 HbA1c < 7% trong dân số chung

 HbA1c: 6,5-6,9% trong cá thể

V) Điều trị khác

 Phục hồi chức năng tim mạch

 Tâm lý

 Hormon thay thế

 Vaxin cúm

VI) Điều trị thuốc

 Giảm triệu chứng

 Ngăn ngừa biến cố tim mạch

 Thuốc chống tập kết tiểu cầu

 Stain

 Nitrate

 ức chế calci

 ức chế beta

 ức chế men chuyển

a) Điều trị thuốc giảm triệu chứng

Nitrate :

Phòng và điều trị cơn đau thắt ngực

 Nitrate tác dụng ngắn

 Cơ chế :

 làm giảm nhu cầu O2 cho cơ tim , do dản mạch là giảm tiền tải

 Ở liều cao dãn ĐM làm giảm hậu tải

 Ngoài ra nitrate còn làm dãn ĐMV làm tăng nhu cầu O2 cho cơ tim

 Nitrate thường được phối hợp với ức chế beta hoặc ức chế calci để điều trị đau thắt ngực

 Tác dụng phụ

 Thường là đau đầu là do dãn mạch não

 Mặt đỏ bừng

 Chống mặt

 Hạ huyết áp

 Chống chỉ định

 Tụt HA ( HA tâm thu < 90 mmHg )

 Nhồi máu thất phải

 Nhịp tim nhanh > 110 lần/phút hoặc < 50 lần/phút

 Đang sử dụng sidenafil

 Khi sử dụng thuốc nitrate lâu dài có hiện tượng dung nạp thuốc , do đó để tránh hiện tượng này không nên dùng liên tục , mà phải có khoảng nghĩ ( dùng ngắt quảng )

Thuốc chẹn beta giao cảm

 Được xem là thuốc nền tảng trong điều trị CĐTNOĐ

 Làm giảm tỉ lệ tử vong và nhồi máu tái phát ở BN sau NMCT và tỉ lệ tử vong ở BN suy tim

 Thuốc được khuyên dùng khi bắc đầu và liên tục và thời gian không xác định cho tất cả BN Sau HCMVC , sau NMCT có RL chức năng thất trái mà không có suy tim

 Cơ chế tác dụng

 Thuốc làm giảm nhịp tim , giảm co bóp cơ tim → giảm cung lượng tim Nên làm giảm nhu cầu oxy cơ tim

 Làm giảm sức căng lên thành thất trái , tạo điều kiện cho dòng máu từ thượng tâm mạc đến nội tâm mạc nhiều hơn

Các đặc tính của thuốc ức chế beta

 Tính chọn lọc :

 Beta 1 : Hiện diện nhiều ở tim Nên gây tăng nhịp tim , tăng dẫn truyền nhĩ thất , tăng co bóp cơ tim

 Beta 2 : Hiện diện nhiều ở phế quản và thành mạch Gây dãn phế quản , dãn mạch và ly giải glycogen

 Những thuốc ức chế beta không chọn lọc Như : propranolol , nadolol , penbutolol , sotalol , timolol , carteolol ức chế cả beta1 và beta 2

 Những thuốc ức chế beta chọn lọc trên tim như : acebutolol , atenolol , betaxolol ,

bisoprolol ,esmolol , metoprolol Chủ yếu là ức chế beta1 , có rất ít trên beta2 Vì vây các thuốc này có tác dụng làm giảm nhu cầu oxy cơ tim mà không gây co thắt phế quản , hoặc ly giải glycogen Nhưng dùng liều cao thì tác dụng chọn lộc sẽ mất đi Tuy nhiên đối với những người nhạy cảm có thể gây co thắt phế quản

Tính chất chống loạn nhịp

 Là một trong những thuốc chủ lực điều trị rối loạn nhịp

 Chống loạn nhịp và chống thiếu máu cục bộ

 Tính hòa tan

 Tan trong mở như : propranolol , metoprolol , pindolol Hấp thu dễ dàng ở đường tiêu

hóa , chuyển hóa chủ yếu ở gan và đào thải qua mật , thời gian bán hủy ngắn , nên được dùng ngày 2 lần để có tác dụng liên tục khi dùng propranolol , metoprolol qua đường

TM các thuốc này có nồng độ cao hơn và có tác dụng mạnh hơn so với uống

 Các thuốc này ưu tiên sử dụng cho BN suy thận

 Các thuốc này dể thấm vào hệ thần kinh TW nên gây ra tác dụng phụ như : ngủ gà , trầm cảm , ảo giác

 Tan trong nước như : atenolol , sotalol , nadolol không hấp thu hoàn toàn ở đường tiêu

hóa , ít chuyển hóa ở gan , thời gian bàn hủy dài , nên có thể dùng ngày một lần , thải trừ qua thận

 Tác động trên lipid máu

 Điều trị lâu dài sẽ gây : Tăng triglycerin , giảm HDL – C , ít ảnh hưởng đến LDL – C

 Tác dụng phụ

 Tim :

 Rối loạn nhịp chậm (nhịp chậm xoang, block nhĩ thất)

 Giảm sức co bóp cơ tim

 Đau thắt ngực sau khi ngưng thuốc đột ngột

 Thần kinh TW : ngủ gà , trầm cảm , ảo giác

 Mạch máu : hội chứng Raynaud

 Chuyển hóa : Tăng TG , giảm HDL-C

 Hạ đường huyết nặng ở BN ĐTĐ

 Co thắt phế quản

 Loét dạ dày tá tràng

 Chống chỉ định

 Nhịp chậm nặng (< 50 lần/phút)

 HA tâm thu < 90 lần/phút

 Block nhĩ thất độ I với PR > 0.24s

 Block nhĩ thất độ II hoặc III

 Suy tim nặng không ổn định

 Đau thắt ngực Prinzmetal

 Hen , COPD

 (Co thắt phế quản nhẹ có thể dùng chẹn beta

chọn lọc β1 liều thấp + thuốc dãn phế quản)

 Bệnh mạch máu ngoại biên nặng

 Liều dùng :

 khởi đầu liều thấp sau đó tăng dần

 Ngưng thuốc đột ngột sẽ gây đau ngực , do đó nếu cần ngưng thuốc , phải ngưng từ từ

trong vòng 2 -3 tuần và sử dụng thuốc thay thế để điều trị CĐTN như : nitrate hoặc ức

chế calci

Nhóm Thuốc chẹn kênh calcium

 Cơ chế tác dụng

 Ức chế ion canxi đi vào tế bào cơ tim ( làm giảm sức co bóp cơ tim ) và TB cơ trơn mạch

máu ( gây dãn mạch và giảm hậu tải ) dẫn đến ức chế quá trình co thắt cơ phụ thuộc ion canxi

 Ức chế canxi làm giảm nhu cầu oxy cơ tim thông qua cơ chế làm giảm sưc căng thành

( giảm hậu tải ) và giảm co bóp cơ tim

 Ngoài ra còn làm dãn ĐMV qua đó tăng cung cấp oxy cho cơ tim

 Thuốc có hiệu quả như ức chế beta trong điều trị CĐTN

 Thuốc được huyên dùng :

 khi BN có chống chỉ định hoặc không dung nạp beta

 kết hợp 2 thuốc với nhau , nếu 1 thuốc không kiểm soát được cơn đau thắt ngực Tuy nhiên

phải thận trọng với Verapamil , Diltiazem , vì các thuốc này có tác dụng làm chậm dẫn

truyền nhĩ thất , làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp và bloc nhĩ thất Do đó nên dùng nhom DHP

, tác dụng kéo dài sẽ an toàn hơn

 Hai nhóm:

 Dihydropyridine (DHP: nifedipine, nicardipine, amlodipine, felodipine): hoạt tính mạnh trên mạch máu ngoại vi, ít tác dụng lên co bóp cơ tim, không ảnh hưởng đến nút xoang và nút nhĩ thất

 Non-DHP (diltiazem, verapamil): tác dụng lên co bóp cơ tim, nút xoang và nút nhĩ thất

 Không ảnh hưởng đến chuyển hóa đường, lipid

 Tác dụng phụ

 DHP tác dụng ngắn : Đỏ bừng mặt, hồi hộp, ù tai

 DHP tác dụng dài : Phù mắt cá chân ( giảm khi phối hợp ức chế men

chuyển, ức chế thụ thể angiotensin )

 Chống chỉ định

 Suy tim (đặc biệt nhóm non-DHP Nhưng nhóm DHP , trong đó Amlodipin và Felodipine thì

dùng được )

 Nhịp chậm

 block nhĩ thất

Dihydropyridines ( DHP )

- Amlodipine

- Felodipine

- Nicardipine

- Nifedipine

5 – 10 mg/ngày

5 – 10 mg/ngày

20 – 40 mg/ngày

- Dạng phóng thích nhanh :

30 – 90 mg/ngày

- Dạng phóng thích chậm :

30 – 180 mg/ngày

Dài Dài Ngắn Ngắn

Nhức đầu , phù Nhức đầu , phù Nhức đầu , chống mặt , đỏ mặt , phù

Tụt HA , Chống mặt , đỏ mặt , táo bón , phù

Nondihyropyridines

Ditiazem

Verapamil

- Dạng phóng thích nhanh :

30 – 80 mg/ngày

- Dạng phóng thích chậm :

120 – 320 mg/ngày

- Dạng phóng thích nhanh :

80 – 160 mg 3 lần/ngày

- Dạng phóng thích chậm :

120 – 480 mg/ngày

Ngắn Ngắn Ngắn Dài

Tụt HA , Chống mặt , đỏ mặt , táo bón , phù , nhịp chậm

Tụt HA , suy tim , phù , nhịp chậm

Trimetazidine

 Tác động lên chuyển hóa của TB cơ tim

 VASTAREL MR 35 mg hiệu quả hơn Trimetazidine 20 mg Giảm 4 cơn đau thắt ngực/tuần

RANOLAZINE

 Raxenna 500 – 100mg X 2 lần/ngày

 Chuyển hóa ở gan

 Lợi điểm : không ảnh hưởng đến tần số tim và HA

 Tác dụng phụ :

 Thần kinh : run , chống mặt , nhất đầu

 Tiêu hóa : buồn nôn , bón

 Khác : tiểu máu , phù

 Chống chỉ định : QT dài , suy gan

Ivabradine :

 Tác động lên nhịp tim tại nút xoang

Nicorandil :

 Thuốc vừa có tác dụng mở kênh kali vừa có tác dụng dãn mạch giống nitrate

b) Điều trị thuốc phòng ngừa biến cố tim mạch

Aspirin

 Có tác dụng chống tập kết tiểu cầu

 Sử dụng lâu dài với liều 75 – 325 mg/ngày , làm giảm đáng kể các biến cố mạch vành ở bệnh nhân ĐTNOĐ , ĐTNKOĐ và NMCT

 Tác dụng phụ : loét DD – TT

 Clopidogerl

 Có tác dụng chống tập kết tiểu cẩu mạnh và ít tác dụng phụ hơn aspirin

 Được dùng thay aspirin trong những trường hợp BN không dung nạp hoặc dị ứng với aspirin

 Liều tấn công : 300 – 600 mg , sau đó duy trì 75mg/ngày

 Trong những trường hợp có đặt stent mạch vành , bên cạnh sử dụng aspirin suốt đời , phác đồ clopidogrel như sau :

 Stent thường : 75 mg/ngày , ít nhất 1 tháng và tối ưu 12 tháng

 Stent phủ thuốc : 75 mg/ngày , ít nhất 12 tháng và tối ưu 2 năm

 Stain

 Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy ngoài tác dụng làm hạ LDL-cholesterol, statin còn nhiều tác dụng đa dạng khác như ổn định mảng xơ vữa, chống viêm, chống sinh huyết khối, tăng độ mềm của mạch máu, hạ huyết áp, điều hòa chức năng nội mô mạch máu Những chức năng này đều ảnh hưởng đến tiến trình bệnh tim mạch

 Mục tiêu : LDL<70mg/dL làm giảm tỉ lệ tử vong và biến cố tim mạch .BT LDL<100mg/dL)

 Atorvastatin : 10 – 20 – 40 – 80 mg/ngày

 Rosuvastatin : 5 – 10 – 20 – 40 mg/ngày

 Simvastatin : 20 – 40 – 80 mg/ngày

Thuốc ức chế men chuyển (ACEI) và đối kháng thụ thể angiotensin (ARA):

 ACEI làm giảm tỉ lệ tử vong cho các bệnh nhân NMCT cấp hay đã NMCT gần đây và có rối loạn chức năng thất trái ACEI cũng hiệu quả cho các bệnh nhân bệnh mạch vành mạn nguy cơ cao, gồm cả bệnh nhân có chức năng thất trái bình thường

 Trong ĐTNKOĐ/NMCT cấp không ST chênh lên, nên dùng ACEI trong vòng 24 giờ đầu cho các bệnh nhân suy tim sung huyết hay LVEF ≤ 40% (khuyến cáo I-A), thậm chí dùng cho cả bệnh nhân không suy tim và không có LVEF thấp (IIa-B) khi không có tụt huyết áp (huyết áp tâm thu <100mmHg hay <30mmHg so với huyết áp nền), suy thận tiến triển hoặc tăng K+ máu

 ARA có hiệu quả thay thế cho ACEI đối với các bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái hay suy tim sau MI Tuy nhiên chỉ nên dùng ARA khi bệnh nhân không dung nạp với ACEI

 Cơ chế tác dụng

 Tác động kép:

 Ngăn cản thành lập Angiotensin II (chất co mạch mạnh) vả aldosterone (chất giữ muối nước)

 Ức chế thoái giáng bradykinin (chất dãn mạch, nhưng gây ho)

 Chỉ định : Suy tim , ĐTĐ , THA

 Tác dụng phụ

 Ho khan

 Tăng Kali máu

 Suy thận

 Giảm bạch cầu hạt

 Phát ban , Phù mạch

 Chống chỉ định

 Hẹp động mạch thận hai bên, hoặc hẹp động mạch thận của thận độc nhất

 Phụ nữ có thai

 Tiền sử phù mạch do ức chế men chuyển

 Tăng kali máu

 Thận trọng: creatinine > 2.5 mg/dL

 Thuốc liều dùng

Captopril ( Capotent ) 25 – 100 2 Enalapril ( Vasotect ) 5 – 40 1 – 2

Thuốc ức chế thụ thể angiotensin

 Cơ chế tác dụng

 Ức chế thụ thể AT1 của angiotensin gây

 Dãn mạch

 Giảm phì đại mạch máu

 Giảm hoạt tính hệ giao cảm

 Giảm ứ động Na

 Lợi điểm: không gây

 Ho khan như ức chế men chuyển

 Phù ngoại vi như chẹn kênh calcium

 Rối loạn cương như ức chế beta

 Chống chỉ định

 Hẹp động mạch thận hai bên, hoặc hẹp động mạch thận của thận độc nhất

 Phụ nữ có thai

 Tăng kali máu

Tái tưới máu mạch vành

 CHỈ ĐỊNH TÁI THÔNG MẠCH VÀNH

 Bệnh cảnh LS: CĐTN ổn định, HC vành cấp

 Mức độ đau ngực: không đau, CCS I-IV

 Mức độ TMCB/ test không xâm lấn ± yếu tố tiên lượng khác( suy tim, đái tháo đường)

 Mức độ điều trị nội

 Mức độ tổn thương: bệnh 1-3 nhánh, ± nhánh xuống trước (T) đoạn gần / thân ĐMV (T)

…….HẾT….