Siêu âm tim trong phẫu thuật và trong can thiệp động mạch vành

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TIM TRONG MỔ BẮC CẦU VÀ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH BS Phạm Lan Anh – Khoa HSCC Nội Bệnh viện Tim Tâm Đức... Trong bệnh lý mạch vành SÂ tim giúp:  Chẩn đoán NMCT, bi

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TIM

TRONG MỔ BẮC CẦU VÀ CAN

THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH

BS Phạm Lan Anh – Khoa HSCC Nội

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Trong bệnh lý mạch vành SÂ tim giúp:

 Chẩn đoán NMCT, biến chứng liên quan tới NMCT và quyết định chiến lược tái tưới máu

Theo dõi những biến chứng sớm và muộn sau tái tưới máu

Tiên lượng và phân tầng nguy cơ sau tái tưới máu

Chẩn đoán

• Triệu chứng LS ?

• ECG ?

• Siêu âm tim :

- Chẩn đoán phân biệt (bóc tách ĐMC, Thuyên tắc phổi, TDMP,

bệnh van ĐMC, VMN tim … )

- Định khu tổn thương (dựa trên mô hình 16 / 17 vùng theo AHA)

- Kích thước các buồng tâm thất, tâm nhĩ, chức năng tâm thu và

tâm trương TT , TP

- Biến chứng cơ học liên quan tới thiếu máu cơ tim

- Hở van 2 lá mãn do thiếu máu cục bộ cơ tim

- Đánh giá thay đổi bề dầy của

thành thất trong thì tâm thu

-Tương quan giữa vùng cơ tim

thiếu máu với phân bố của mạch vành

- Nếu không RL vận động TT

không loại trừ TMCT

-Yếu tố ảnh hưởng : người làm

SÂ, máy SÂ , cửa sổ SÂ

Chỉ số vận động vùng (WMSI)

TLTK : Cerqueira et al Cir 2002 Jan 29; 105 (4), 539-42

Bình thường : 1đ Giảm động : 2đ

Vô động : 3đ Loạn đông : 4 đ Túi phình : 5đ

Giá trị bt WMSI = 1

Siêu âm phát hiện biến chứng cơ học liên quan TMCT:

- Thủng VLT, vỡ thành tự do của cơ tim

- Phình thất trái, huyết khối mỏm

- Đứt dây chằng, cột cơ gây hở van 2 lá cấp

- Hở van 2 lá mãn do TMCT

Thủng VLT, vỡ thành tự do TT

- Biến chứng nặng, thường vào N3-5 sau NMCT, sớm

24 h đầu, muộn sau 2 tuần

- Có thể diễn tiến từ từ ít thay đổi huyết động

- SÂ phát hiện nhanh, độ chính xác cao

Type I :

Thủng toàn bộ bề dầy thành tim Bệnh cảnh đột ngột, trong 24h đầu sau NMCT (cấp)

Type II :

Quá trình xói mòn dần dần thành tim  thủng

Diễn tiến từ từ, vài ngày sau NMCT (bán cấp)

Type III :

Vùng NMCT cũ lan rộng dần 

mỏng và dãn thành tim  phình trước khi thủng (mãn)

TLTK : The AHA Clinical series: Cardiogenic shock 2009 Americain heart Association

Phình và giả phình tâm thất

Hở van hai lá cấp

- Do đứt dây chằng, côt cơ cơ (thường cột

cơ sau do NMCT thành sau, dưới)

- Chiếm 7-8% (SHOCK trial)

- Xuất hiện 24h đầu sau NMCT, đỉnh N2 -7 :

Suy tim cấp, phù phổi cấp +/- sốc tim,

tử vong cao

- SÂ tim qua thành ngực, SÂ qua thực quản

giúp đánh giá chính xác cơ chế, độ nặng

của hở van và mức độ tăng áp ĐMP

TLTK : The AHA Clinical series: Cardiogenic shock 2009 Americain heart Association

A :Hở nhẹ ,B : hở TB, C : Hở nặng

( TVI) time-velocity integral.; (S) systolic wave; (D) diastolic wave

TLTK: Lancellotti P et al European Heart Journal - Cardiovascular Imaging , June 3, 2013

Đánh giá độ nặng của hở van

Đánh giá mức độ hở van dựa vào đk

ERO > 0.2 cm2 hoặc Rvol > 30 ml  hở nặng

TLTK: Lancellotti P et al European Heart Journal - Cardiovascular Imaging , June 3, 2013

SI = sphericity index (SI = L/l; L, major axis; l, minor axis)

AD: annular diameter ALPM: anterolateral papillary muscle PTA: posterior tethering angle

TA: tenting area TH: tenting height = Coaptation distance ALPM: anterolateral papillary muscle PMPM: posteromedian papillary muscle IPMD: interpapillary muscle distance

TLTK: Lancellotti P et al European Heart Journal - Cardiovascular Imaging , June 3, 2013

SÂ tim và tiên lượng cho kết quả

sửa van 2 lá do TMCT

TLTK : Kongsaerepong V, et al Am J Cardiol 2006;98:504 –8

Đột quỵ và mổ bắc cầu ĐM vành

• Tỉ lệ đột quỵ sau mổ bắc cầu ĐM vành # 1.8 – 3.4%

• YTNC : tuổi cao, tiền căn đột quỵ, THA, TĐ 2, giới

nữ

• Hậu quả của kết hợp giảm tưới máu não và thuyên tắc do embolia

Hướng dẫn ACCF/AHA 2011 cho mổ

bắc cầu ĐMV

1 SÂ thường quy ĐM chủ (epiaortic ultrasound scanning) để xác

định sự có mặt, vị trí, và độ nặng của mảng xơ vữa ở ĐMC lên

nhằm hạn chế tỉ lệ b/c do MXV ( Class IIa, MCC: B)

2 SÂ dopple ĐM cảnh cho những BN có nguy cơ cao (trên 65 tuổi,

hẹp thân chung, có bệnh mạch máu ngoại biên, tiền căn đột quỵ hoặc thoáng thiếu máu não, THA, hút thuốc lá, TĐ 2 ( Class IIa, MCC: C)

TLTK: ACCF/AHA Guideline 2011 for CABG Surgery Circulation 2011;124:2610-2642

Tóm tắt

• Cung cấp thông tin về cấu trúc, chức năng của TT:

- Kích thước nhĩ trái, kích thước và chức năng tâm thu và chức năng tâm trương TT, TP TAPSE

- WMS index

- Biến chứng cơ học liên quan TMCT

- Tổn thương van 2 lá (cơ chế, độ nặng)

 Xây dựng chiến lược tái tưới máu + tiên lượng

• Giúp khảo sát mạch máu ngoại biên trước phthuật

ESC/EACTS 2014 về hướng dẫn tái tưới máu mạch vành

ESC/EACTS 2014 về hướng dẫn tái tưới máu mạch vành

ACCF/AHA 2011 hướng dẫn cho mổ BC ĐMV

Ở những BN cần mổ bắc cầu ĐMV, tưới máu ĐM cảnh được xem xét khi :

1 Nếu có tiền sử cơn thoáng thiếu máu não hoặc đột quy kèm hẹp ĐM

cảnh 50 -90% (Class IIa , MCC C)

2 Nếu BN không có tiền sử đột quỵ hay cơn thoáng thiếu máu não nhưng có

hẹp 70-90% ĐM cảnh 2 bên hoặc hẹp nặng 1 bên và tắc bên đối diện

( Class II b, MCC C)

TLTK : ACCF/AHA Guideline 2011 for CABG Surgery Circulation 2011;124:2610-42

Vai trò của siêu âm trong và sau

tái tưới máu mạch vành

- Đánh giá hiệu quả của sửa hoặc thay van trong và

sau CABG

- Theo dõi diến tiến huyết động

- Phát hiện những biến chứng sớm sau tái tưới máu

( NMCT cấp, tắc cấp miệng nối hoặc huyết khối cấp trong stent, tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim cấp )

Vai trò SÂ tim qua thực quản

Class I

1 SÂ tim qua thực quản cần phải thực hiện để đánh giá tình trạng RL huyết động nặng, cấp tính, dai dẳng, không đáp ứng với điều trị

(MCC: B)

2 SÂ tim qua thực quản cần phải thực hiện ở những BN có kết

hợp phẫu thuật van tim (MCC : B)

Class IIa

1 SÂ tim qua thực quản thích hợp để theo dõi tình trạng huyết động, chức năng TT, vận động vùng và chức năng van ở những BN mổ bắc cầu mạch vành (MCC : B )

TLTK : ACCF/AHA Guideline 2011 for CABG Surgery Circulation 2011;124:2610-42

Siêu âm tim đánh giá huyết động

Siêu âm tim đánh giá huyết động

TLTK : Maurizio Galderisi1*, et al European Journal of Echocardiography (2011) 12, 339–353

NMCT cấp sau tái tưới máu

• Có sự thay đổi của men tim ( tăng > 5 x 99th percentile URL / PCI, hoặc > 10 x 99th percentile URL / CABG nếu trước đó cTn bình thường) hoặc tăng hay giảm > 20% nếu trước đó cTn tăng)

Cộng với 1 trong các biến đổi sau:

Triệu chứng LS gợi ý TM cơ tim

Thay đổi ECG (mới xh : sóng Q bệnh lý , block

nhánh trái , ST chênh lên hay sụp xuống)

TDMN tim và chèn ép tim cấp

-TDMN tim thường gặp sau

CABG trong vòng 10 ngày đầu, có thể xuất hiện muộn vào ngày 20 -30 sau phẫu thuật

- TD lượng nhiều, cấp 

RL huyết động xảy ra nặng, không giải thích được

- Dẫn lưu màng ngoài tim bằng phẫu thuật để giải áp

là ĐT thích hợp

Vai trò của Siêu âm tim trong tiên lượng và phân tầng nguy

cơ sau tái tưới máu

RL chức năng tâm trương và TL sau

phẫu thuật

TLTK : Journal of Cardiothoracic Surgery 2009, 4:67

TLTK : JACC Vol 58, No 9, Aug 23,2011:953–61

250 AMI pts

(CABG 18, PCI 160,

Thrombolytic 39)

Timing of follow = 13 mths End – point : all cause mortality

90 STEMI pts treated with PCI

Echocardiography at dischage (M1), 6 months after (M2)

Baseline (M1) predictors of progressive left ventricular dilatation

Siêu âm tim và dự báo tái cấu trúc TT

TLTK : Cardiology Journal 2007, Vol 14, No 3, p238-45

Siêu âm tim gs sau tái tưới máu

TLTK : ACCF/ASE/AHA 2011 Appropriate Use Criteria for Echocardiography JACC Vol 57, No 9,

March 1, 2011:1126–66

So sánh SÂ tim gs với phương tiện khác trong đánh giá tưới máu cơ tim

TLTK : Circ Cardiovasc Imaging 2009;2:412-24

Kết luận

• Trong bệnh lý mạch vành SÂ có vai trò đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán, phát hiện biến chứng ở tất cả các giai đoạn trước, trong và sau tái tưới máu Nó là cơ sở giúp ích cho ĐT

và TD lâu dài

• Mặc dù hiện nay có nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh mới có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn SÂ tim thường quy, nhưng chưa có phương tiện nào có thể thay thế được SÂ bởi tính linh hoạt, hiệu quả và an toàn của nó

• Cần thiết xây dựng phác đồ về các thông số SÂ ở các BN bị bệnh mạch vành để thuận tiện cho việc theo dõi và điều trị sau tái tưới máu

Xin chân thành cám ơn

quý đồng nghiệp!

TLTK

1 ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCM/SCCT/SCMR 2011 Appropriate Use Criteria for Echocardiography JACC Vol 57, No 9, March 1, 2011:1126–66

2 ACCF/AHA Guideline 2011 for Coronary Artery Bypass Graft Surgery: Executive

Summary: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart

Association Task Force on Practice Guidelines Circulation 2011;124:2610-2642

3 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularisation 2014

www.escardio.org/guidelines

4 ESC/ACCF/AHA/WHF Expert Consensus Document Third Universal Definition of

Myocardial Infarction Circulation.2012; 126: 2020-2035

5.Carolyn Y Ho and Scott D Solomon A Clinician's Guide to Tissue Doppler Imaging

Circulation 2006;113:e396-e398

6 Cheuk-Man Yu et al Tissue Doppler Imaging A New Prognosticator for Cardiovascular

Diseases JACC 2007:1903–14

7 Efstratios E Apostolakis et al : Left ventricular diastolic dysfunction of the cardiac surgery

patient; a point of view for the cardiac surgeon and cardio-anesthesiologist Journal of

Cardiothoracic Surgery 2009, 4:67

8 Eustachio Agricola1* et al : Ischemic mitral regurgitation: mechanisms and

echocardiographic classification European Journal of Echocardiography (2008) 9, 207-21

9 Graham S Hillis et al : Noninvasive Estimation of Left Ventricular Filling Pressure by E/E’

Is a Powerful Predictor of Survival After Acute Myocardial Infarction JACC Vol 43, No

3, 2004, 360–7

10 Joost P van Melle1* et al: Predictive value of tissue Doppler imaging for left

ventricular ejection fraction, remodelling, and infarct size after percutaneous

coronary intervention for acute myocardial infarction European Journal of

Echocardiography (2010) 11, 596–601

11 Kongsaerepong V, et al Echocardiographic predictors of successful versus unsuccessful

mitral valve repair in ischemic mitral regurgitation Am J Cardiol 2006;98:504–8

12 Lancellotti P et al : Recommendations for the echocardiographic assessment of native

valvular regurgitation: an executive summary from the European Association of

Cardiovascular Imaging European Heart Journal - Cardiovascular Imaging Advance

Access published June 3, 2013

13 Manuel D Cerqueira et al Standardized Myocardial Segmentation and Nomenclature

for Tomographic Imaging of the Heart: A Statement for Healthcare Professionals

From the Cardiac Imaging Committee of the Council on Clinical Cardiology of the

American Heart Association Circulation 2002;105:539-542

14 Maurizio Galderisi1*, et al : Recommendations of the European Association of

Echocardiography: How to use echo-Doppler in clinical trials: different modalities for

different purposes European Journal of Echocardiography (2011) 12, 339–353

15 Michael Salerno and George A Beller : Noninvasive Assessment of Myocardial Perfusion

Circ Cardiovasc Imaging 2009;2:412-424

15 Mikhael F El-Chami, MD,*et al : New-Onset Atrial Fibrillation Predicts Long-Term

Mortality After Coronary Artery Bypass Graft J Am Coll Cardiol 2010;55:1370–6

16 Rowlens M Melduni, MD et all: Diastolic Dysfunction in Patients Undergoing Cardiac

Surgery :A Pathophysiological Mechanism Underlying the Initiation of New-Onset

Post-Operative Atrial Fibrillation JACC Vol 58, No 9, 2011

17 Rasmus Mogelvang et al: Tissue Doppler echocardiography in persons with

hypertension, diabetes, or ischaemic heart disease: the Copenhagen City Heart

Study European Heart Journal (2009) 30, 731–739

18 Tomasz A Timek, MD, et al : Another Multidisciplinary Look at Ischemic Mitral

Regurgitation Semin Thoracic Surg 23:220-231 © 2011 Elsevier Inc

19 W Bouma et al : Chronic ischaemic mitral regurgitation Current treatment results

and new mechanism-based surgical approaches

20 Wang M, Yip G, Yu CM, et al Independent and incremental prognostic value of early

mitral annulus velocity in patients with impaired left ventricular systolic function J

Am Coll Cardiol 2005;45:272–7