kích thích được sinh viên chủ động học tập, không hình thành được phong cách học tích cực.. KẾT LUẬN Qua khảo sát 403 sinh viên về thực trạng học tích cực tại các bộ môn tiền lâm sàng c
Trang 1kích thích được sinh viên chủ động học tập, không
hình thành được phong cách học tích cực
KẾT LUẬN
Qua khảo sát 403 sinh viên về thực trạng học tích
cực tại các bộ môn tiền lâm sàng cho phép chúng tôi
có thể rút ra một số kết luận sau:
- Hầu hết sinh viên chưa được trang bị đầy đủ
phương pháp học tích cực, trình độ ngoại ngữ còn
yếu, và chưa có đủ kỹ năng khai thác tài liệu tại thư
viện và trên internet
- Đa số sinh viên thiếu kỹ năng hoạt động nhóm,
phương pháp dạy của các bộ môn tiền lâm sàng chưa
tích cực hóa được người học
- Cơ sở vật chất phục vụ hoạt động học tập còn
thiếu
- Việc kiểm tra đánh giá chưa kích thích được sinh
viên chủ động học tập theo hướng tích cực
KHUYẾN NGHỊ
- Cần trang bị phương pháp học tích cực cho sinh
viên ngay khi vào trường Y, củng cố phương pháp đó
trong quá trình học tại từng bộ môn
- Đổi mới và nâng cao phương pháp dạy-học ngoại
ngữ
- Cần mở các khoá tập huấn giúp sinh viên có
thêm kỹ khai thác tài liệu tại thư viện, trên internet và
kỹ năng làm việc nhóm
- Nhà trường cần tăng cường cơ sở vật chất, đổi
mới phương pháp lượng giá sinh viên
- Những nghiên cứu hơn nữa là cần thiết để xác
định những điểm mạnh/yếu và các nhân tố ảnh hưởng
đến phong cách học của sinh viên ở các đối tượng và môn học khác nhau Từ đó, đề xuất các biện pháp dạy
và học phù hợp
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Võ Thành Nhân (2009): Sinh viên đại học Y- Dược thành phố Hồ Chí Minh học tập như thế nào? Y học TP
Hồ Chí Minh,13,35-40
2 Cortright RN., Collins HL.,(2005): Peer instruction enhanced meaningful learning: ability to solve novel problems Advance in physiology Education,
299(2),107-111
3 Dori YD.,Belcher J.,(2010): How does technology-enable active learning affect undergraduate student’s understanding of electromagnetism concepts? The Journal of the learning science,14(2),243-9
4 Koh GC.,Khoo HE., Wong ML (2008): The effects of Problem-Based learning during medical school on physician competence: A systematic review Canada medical Association Journal.178(1),34-41
5 Neville AJ (2012): Problem-based learning and medical education forty years on: a review of its effects on knowledge and clinical performance Medical Principles and Practice,18,1-9
6 Prince M(2009): Does active learning work? A review of research Journal of Engineering Education, 93(3),223-231
7 Schmidt HG., Vermeulen (2011): Long-term effects
of Problem-based learning A comparison of competencies acquired by graduate of a problem-based and conventional medical school Medical Education,40(60),562-567
NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ NGẮN VÀ TRUNG HẠN CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA VÀ NỘI KHOA TRONG ĐIỀU TRỊ NHỒI
MÁU CƠ TIM CẤP Ở BỆNH NHÂN TRÊN VÀ DƯỚI 65 TUỔI
NGUYỄN VĂN TÂN, NGUYỄN VĂN TRÍ
Bộ Môn Lão khoa- Đại Học Y dược TP Hồ Chí Minh
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả ngắn và trung hạn (3
năm) của phương pháp tái tưới máu xâm lấn (can
thiệp động mạch vành qua da) và nội khoa bảo tồn
trong điều trị nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp ở hai nhóm
bệnh nhân trên ( ≥ ) và dưới (<) 65 tuổi
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thời gian
từ tháng 2 năm 2009 đến tháng 7 năm 2012, nghiên
cứu 467 bệnh nhân NMCT cấp điều trị nội trú tại khoa
Tim mạch Cấp cứu và Can thiệp - Bệnh viện Thống
Nhất thành phố Hồ Chí Minh Các bệnh nhân trong
mẫu nghiên cứu được chia thành hai nhóm: nhóm ≥ 65
tuổi (nhóm cao tuổi) có 310 bệnh nhân (66,38%),
nhóm <65 tuổi (nhóm không cao tuổi) có 157 bệnh
nhân (33,62%) Nghiên cứu được thực hiện bằng
phương pháp tiến cứu
Kết quả: Nhóm bệnh nhân ≥ 65 tuổi có tỷ lệ cao về
điều trị nội khoa bảo tồn hơn nhiều so với nhóm <65
tuổi (48,1% so với 22,9%, với p <0,001) Ngược lại,
nhóm bệnh nhân <65 tuổi được can thiệp mạch vành
qua da (CTMVQD) nhiều hơn so với nhóm ≥ 65 tuổi
(71,4% so với 49,3%, với p <0,001) Ngoài ra, tỷ lệ
phẫu thuật bắt cầu nối động mạch vành (CABG) ở
nhóm <65 tuổi cũng cao hơn nhóm ≥ 65 tuổi (5,7% so
với 2,6%, với p =0,15) Tỷ lệ tử vong chung của toàn
bộ mẫu nghiên cứu khi xuất viện là 12% Trong đó, nhóm được CTMVQD có tỷ lệ tử vong thấp hơn (3,1%,
n =6) nhóm được điều trị nội khoa rất nhiều (18,4%, n
=50), với p <0,001 Khi so sánh giữa hai phương pháp điều trị nội khoa đơn thuần và CTMVQD ở hai nhóm nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy ở nhóm <65 tuổi có tỷ
lệ tử vong khi được điều trị nội khoa là 13,1% và CTMVQD là 1,04% (p <0,001); nhóm ≥ 65 tuổi có tỷ lệ
tử vong khi được điều trị nội khoa là 19,9% và CTMVQD là 6,1% (p =0,001) Bệnh nhân <65 tuổi và CTMVQD có nguy cơ tử vong giảm 82% so với những người <65 tuổi và điều trị nội khoa với HR =0,18; KTC 95% (0,08-0,41); p<0,001 Những bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên và điều trị nội khoa đơn thuần thì nguy cơ
tử vong tăng gấp 2,64 lần so với những bệnh nhân
<65 tuổi và điều trị nội khoa với p=0,03 Những bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên và được CTMVQD thì nguy cơ
tử vong giảm 53% so với những bệnh nhân <65 tuổi và điều trị nội khoa, với p=0,29 Khi theo dõi dọc theo thời gian qua 36 tháng, tỷ lệ tử vong ở nhóm ≥ 65 tuổi tại thời điểm 6 tháng (18,8% so với 0%), 12 tháng (11,1%
Trang 2so với 2,9%), 24 tháng (14,7% so với 2,2%) và 36
tháng (19,7% so với 7,4%) cao hơn nhóm <65 tuổi
Kết luận: Tỷ lệ tử vong ngắn và trung hạn của
nhóm bệnh nhân trên 65 tuổi bị nhồi máu cơ tim cấp
điều trị nội khoa bảo tồn cao hơn nhóm bệnh nhân
dưới 65 tuổi Can thiệp mạch vành qua da làm giảm
được nguy cơ tử vong so với điều trị nội khoa cho cả
hai nhóm trên và dưới 65 tuổi Điều trị tái tưới máu
bằng phương pháp can thiệp động mạch vành qua có
thể thực hiện được cho bệnh nhân cao tuổi
Từ khóa: kết quả ngắn hạn và trung hạn, nhồi máu
cơ tim cấp, can thiệp mạch vành qua da, nội khoa bảo
tồn, cao tuổi
SUMMARY
Objective: To assess the short term and
intermediate term (3 years) outcomes of invasive
reperfusion (PCI) and conservatively medical
approaches in AMI treatment of 2 patient groups, those
≥ and those < 65 years old
Subjects and research method: From February
2009 to July 2012, we enrolled 467 in-patients with
AMI treated at Cardiovascular ICU and Interventional
Unit of Ho Chi Minh city’s Thong Nhat Hospital The
patients were categorized into 2 groups: the group ≥
65 years old (elderly group) comprised 310 patients
(66.38%), group < 65 years old (non-elderly group)
comprised 157 patients (33.62%) This is the cohort,
prospective research
Results: Patients in group ≥ 65 years old received
the conservatively medical approach much more
frequently than the group < 65 years old (48.1%
compared with 22.9%, p<0.001) Conversely, patients
in group < 65 years old had the PCI more frequently
than group ≥ 65 years old (71.4% compared with
49.3%, p<0.001) In addition, Coronary artery bypass
grafting (CABG) rate in the group < 65 years old was
also higher than those in group ≥ 65 years old (5.7%
compared with 2.6%, p=0.15) The overall mortality of
the research patients after discharge is 12% Of these,
the group treated with PCI had the mortality of 3.1%
(n=6), much less than group only treated medically
(18.4%, n=50), p<0.001 When comparing the
only-treated-medically approach and PCI in 2 groups, we
observed that group < 65 years old when treated with
medical approach and PCI had the mortality of 13.1%
and 1.04% respectively (p<0.001); the group ≥ 65
years old when treated with the medical approach and
PCI had the mortality of 19.9% and 6.1% respectively,
p<0.001 The patients <65 years old and treated with
PCI had a decrease in mortality of 82% compared with
those <65 years old and treated medically with
HR=0.18; 95% CI (0.08-0.41), p<0.001 The patients
≥ 65 years old and only treated medically have fatal risk
2.64 times greater than the patients <65 years old and
only treated medically, p=0.03 The patients ≥ 65 years
old and treated with PCI had a decrease in mortality of
53% compared with those < 65 years old and only
treated medically, p=0.29 When following up after 36
months, the mortality in group ≥ 65 years old is higher
than group < 65 years old with mortality at 6 months
(18.8% compared with 0% respectively), at 12 months
(11.1% compared with 2.9%), 24 months (14.7%
compared with 2.2%), and 36 months (19.7%
compared with 7.4%)
Conclusions: The short-term and intermediate-term mortality of the group of patients ≥ 65 years old with AMI treated with a conservatively medical approach was higher than those < 65 years old The PCI approach decreased the risk of death compared with the medical approach in both the groups ≥ 65 years old and < 65 years old Reperfusion via PCI can be performed with elderly patients
Keywords: Short term and intermediate term
outcome, AMI, PCI, conservatively medical approach, elderly
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỷ lệ người cao tuổi ở Việt Nam trong năm 1989 là 7,2% dân số, năm 2003 là 8,65%, năm 2007 là 9,5%, năm 2009 là 9,9%.Theo dự báo của Ủy ban Quốc gia Người cao tuổi thì tỷ lệ này có thể đạt 16,8% vào năm
2029 [2] Tại Mỹ, dân số trên 65 tuổi chiếm khoảng 13%, chiếm khoảng 60% những trường hợp nhồi máu
cơ tim (NMCT) cấp và 88% tử vong liên quan đến NMCT cấp Những người ≥75 tuổi chỉ chiếm khoảng 5% dân số Hoa Kỳ, nhưng chiếm khoảng 34% những trường hợp NMCT cấp và 45% tử vong liên quan đến NMCT cấp [1]
NMCT cấp gia tăng theo tuổi, đặc biệt ở những nước đang phát triển và Việt Nam cũng không nằm ngoài xu hướng chung đó
Người cao tuổi (≥65 tuổi) có những đặc điểm lâm sàng và tiên lượng nặng nề hơn so với người trẻ tuổi khi bị hội chứng mạch vành cấp Ở nhiều nước trên thế giới, sự phát triển kinh tế cùng với dịch vụ chăm sóc cho người cao tuổi bị NMCT cấp ngày một tốt hơn rất nhiều
Bệnh nhân cao tuổi bị NMCT cấp thường có nhiều bệnh đi kèm và do đó dễ được điều trị nội khoa bảo tồn hơn so với bệnh nhân không cao tuổi Đa số các nghiên cứu trên bệnh nhân cao tuổi cho thấy tiên lượng không khả quan của phương pháp điều trị tái tưới máu xâm lấn Thành phố Hồ Chí Minh hiện chưa
có nghiên cứu nào đầy đủ về vấn đề này Do đó, nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá kết quả ngắn và trung hạn (3 năm) của phương pháp tái tưới máu xâm lấn (can thiệp động mạch vành qua da) và nội khoa bảo tồn trong điều trị NMCT cấp ở hai nhóm bệnh nhân trên và dưới 65 tuổi
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
Từ tháng 2 năm 2009 đến tháng 7 năm 2012, nghiên cứu trên 467 bệnh nhân NMCT cấp điều trị nội trú tại khoa Tim mạch Cấp cứu và Can thiệp - Bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh Các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được chia thành hai nhóm: nhóm ≥65 tuổi (nhóm cao tuổi) có 310 bệnh nhân (66,38%), nhóm <65 tuổi (nhóm không cao tuổi)
có 157 bệnh nhân (33,62%)
2 Phương pháp nghiên cứu
Chẩn đoán NMCT cấp dựa vào 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: 1) có sự tăng troponin tim hoặc CK-MB 2 lần ở mức giới hạn trên của giá trị bình thường hoặc 2) đau thắt ngực điển hình kéo dài hơn 30 phút hoặc 3) thay đổi ST-T trên điện tâm đồ, với sự xuất hiện sóng
Q hoặc block nhánh trái mới xuất hiện Các bệnh nhân
Trang 3thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán trên sẽ được đưa vào
nghiên cứu Các thông tin từ bệnh nhân qua hỏi bệnh
sử và thăm khám lâm sàng cẩn thận được ghi nhận và
điền vào hồ sơ nghiên cứu đã được soạn sẵn Không
đưa vào nghiên cứu những trường hợp là cơn đau
thắt ngực ổn định hoặc không ổn định, những trường
hợp không đồng ý tham gia nghiên cứu, những trường
hợp lúc xuất viện được chẩn đoán không phải NMCT
cấp hoặc những trường hợp tử vong trong 24 giờ đầu
nhập viện mà chưa có kết quả men tim
Tại thời điểm nhập viện, tất cả bệnh nhân được đo
điện tâm đồ, thiết lập đường truyền tĩnh mạch và theo
dõi điện tâm đồ qua monitor liên tục Xét nghiệm máu
để đánh giá men tim (CPK, CK-MB, troponin I hoặc T),
chức năng gan thận, công thức máu, điện giải đồ Men
tim được xét nghiệm lại trong 24 giờ sau đó Nếu bệnh
nhân được điều trị tái tưới máu bằng can thiệp mạch
vành tiên phát hoặc tiêu sợi huyết thì ECG được đo lại
ngay để đánh giá [4]
Bệnh nhân được điều trị với aspirin, clopidogrel
và heparin trọng lượng phân tử thấp nếu không có
chống chỉ định Điều trị tái tưới máu bằng can thiệp
mạch vành qua da (CTMVQD) tiên phát hoặc tiêu
sợi huyết khi có đoạn ST chênh lên hoặc block
nhánh trái mới xuất hiện trên ECG kèm với đau
ngực kéo dài tới 12 giờ Tại Bệnh viện Thống Nhất
thì CTMVQD được chọn lựa nhiều hơn, nhưng khi
không thực hiện được CTMVQD do điều kiện khách
quan và không có chống chỉ định thì bệnh nhân
được điều trị bằng tiêu sợi huyết- streptokinase qua
đường tĩnh mạch Các thuốc khác nếu không có
chống chỉ định sẽ được phối hợp điều trị bao gồm
statin, ức chế beta, ức chế men chuyển,
nitroglycerin, lợi tiểu, ức chế canxi, dobutamine,
dopamin, noradrenaline, thông khí cơ học [5]
Suy tim tại thời điểm nhập viện được phân loại
theo phân độ Killip và Kimball, từ độ I-IV Trong toàn
bộ thời gian nằm viện, bệnh nhân được theo dõi và
điều trị tại CCU
3 Phương pháp xử lý và phân tích các số liệu
Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS
17.0 for Window Nghiên cứu được trình bày dưới
dạng trung bình ± độ lệch chuẩn và so sánh bằng
Student’s t-test
KẾT QUẢ
Bảng 1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân không
cao tuổi (<65 tuổi) và cao tuổi (≥65 tuổi) nhập viện
(n=467)
Các biến số
Nhóm <65 tuổi
n = 157
Nhóm ≥65 tuổi
n = 310
p Tuổi (năm) 53,5 ± 7,6 77,12 ± 6,9 <0,001
Giới nữ (%) 20,1 38,4 <0,001
Đái tháo đường (%) 23,8 29,9 0,178
Tăng huyết áp (%) 52,9 75,2 <0,001
Hút thuốc lá (%) 42,2 14,2 <0,001
Béo phì (BMI ≥25)
(%) 22,9 9,4 <0,001
Tiền căn NMCT (%) 11,6 25,2 0,001
Tiền căn suy tim (%) 5,2 13,1 0,005
Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân cao tuổi nhập viện do NMCT là 77,12 ± 6,95, và ở nhóm không cao tuổi là 53,5 ± 7,63 Tỷ lệ phần trăm nữ ở nhóm bệnh nhân cao tuổi nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân không cao tuổi Mặt khác, nhóm bệnh nhân cao tuổi có tiền căn tăng huyết áp, NMCT cũ, suy tim cao hơn nhóm không cao tuổi Tỷ lệ hút thuốc lá, béo phì ít gặp ở nhóm bệnh nhân cao tuổi hơn (bảng 1)
Bảng 2 So sánh các đặc điểm liên quan đến NMCT giữa hai nhóm <65 tuổi và ≥65 tuổi
Các biến số
Nhóm
<65 tuổi (n=157
Nhóm ≥65 tuổi (n=310)
p Phân loại nhồi máu
cơ tim (%)
ST chênh lên 66,9 39 <0,001
ST không chênh lên 33,1 61 <0,001 Các rối loạn dẫn truyền
(%) Block nhánh phải 1,3 5,2 0,03* Block nhánh trái 1,9 5,8 0,04* Phân độ Killip- Kimball
(%)
Phân suất tống máu thất trái (%)
EF ≥55% 59 43,4 0,001
EF <55% 41 56,6 0,001 Thời gian từ lúc có triệu
chứng đến nhập viện (%)
≤6 giờ 55,8 36,9 <0,001
>6 giờ 44,2 63,1 <0,001
* phép kiểm Fisher chính xác
Tỷ lệ NMCT có ST chênh lên gặp nhiều ở nhóm bệnh nhân không cao tuổi so với bệnh nhân cao tuổi, ngược lại nhóm bệnh nhân cao tuổi khi bị NMCT thì loại không ST chênh lên chiếm tỷ lệ nhiều hơn (p
<0,001) Bệnh nhân cao tuổi thường gặp rối loạn dẫn truyền dưới dạng block nhánh trái nhiều hơn bệnh nhân không cao tuổi (p =0,04) Về tình trạng suy tim lúc nhập viện, nghiên cứu này cho thấy Killip nặng (Killip 3-4) gặp nhiều ở nhóm bệnh nhân cao tuổi hơn (p =0,001) và tỷ lệ EF <55% cũng gặp nhiều ở nhóm bệnh nhân cao tuổi hơn (p =0,001) Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện cũng khác biệt giữa hai nhóm Nhóm cao tuổi có thời gian nhập viện trễ (>6 giờ) hơn nhóm không cao tuổi (p <0,001) (bảng 2)
Bảng 3 Các phương pháp điều trị của hai nhóm nghiên cứu
Điều trị
Nhóm <65 tuổi Nhóm ≥65 tuổi p
Nội khoa bảo tồn 36 22,9 149 48,1 <0,001 CTMVQD 112 71,4 153 49,3 <0,001 CABG 9 5,7 8 2,6 0,15
Tỷ lệ điều trị nội khoa bảo tồn và CTMVQD giữa hai nhóm nghiên cứu có sự khác biệt Về điều trị nội
Trang 4khoa bảo tồn thì nhóm ≥65 tuổi chiếm tỷ lệ cao hơn
nhiều so với nhóm <65 tuổi (48,1% so với 22,9%, với
p <0,001) Ngược lại, nhóm bệnh nhân <65 tuổi được
CTMVQD nhiều hơn so với nhóm ≥65 tuổi (71,4% so
với 49,3%, với p <0,001) Ngoài ra, tỷ lệ phẫu thuật
bắt cầu nối động mạch vành (CABG) ở nhóm <65
tuổi cũng cao hơn nhóm ≥65 tuổi (5,7% so với 2,6%,
với p=0,15), nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa
thống kê (bảng 3)
Tỷ lệ tử vong chung của toàn bộ mẫu nghiên cứu
khi xuất viện là 12% Trong đó, nhóm được CTMVQD
có tỷ lệ tử vong thấp hơn (3,1%, n =6) nhóm được
điều trị nội khoa rất nhiều (18,4%, n =50) Sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê, với p <0,001
Tỷ lệ tử vong giữa hai phương pháp điều trị nội
khoa và can thiệp mạch vành qua da của hai nhóm
<65 tuổi và ≥65 tuổi trong thời gian nằm viện được
trình bày trong bảng 5
Bảng 4 Tỷ lệ tử vong nội viện giữa hai phương
pháp điều trị nội khoa và CTMVQD của hai nhóm <65
tuổi và ≥65 tuổi
Nhóm tuổi Tình
trạng
Điều trị nội khoa
Điều trị can thiệp Tổng số
n % n % n %
<65 tuổi
(p<0,001*)
Tử
vong 8 13,1 1 1,04 8 5,1
Sống 53 86,9 95 98,96 149 94,9
Tổng
số 61 100 96 100 157 100
≥65 tuổi
(p=0,001)
Tử
vong 42 19,9 6 6,1 48 15,5
Sống 169 80,1 93 93,9 262 84,5
Tổng
số 211 100 99 100 310 100
* phép kiểm Fisher chính xác
Khi so sánh giữa hai phương pháp điều trị nội khoa
đơn thuần và CTMVQD ở hai nhóm nghiên cứu,
chúng tôi nhận thấy ở nhóm <65 tuổi có tỷ lệ tử vong
khi được điều trị nội khoa là 13,1% và CTMVQD là
1,04% (p <0,001); nhóm ≥65 tuổi có tỷ lệ tử vong khi
được điều trị nội khoa là 19,9% và CTMVQD là 6,1%
(p =0,001) (bảng 4)
Bảng 5 Ảnh hưởng của nhóm tuổi và phương
pháp điều trị đến nguy cơ tử vong
Phương
pháp
điều trị
Nhóm tuổi
<65 tuổi ≥ 65 tuổi
HR KTC
95% p HR
KTC 95% p Nội khoa 1* 2,64
1,08-6,49 0,03 CTMVQD 0,18 0,08-0,41 <0,001 0,47 0,12-1,88 0,29
* Những bệnh nhân <65 tuổi và điều trị nội khoa
đơn thuần được chọn làm nhóm chuẩn
Những bệnh nhân <65 tuổi và có can thiệp, có
nguy cơ tử vong giảm 82% so với những người <65
tuổi và điều trị nội khoa với HR =0,18; KTC 95%
(0,08-0,41); p<0,001 Những bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên và
điều trị nội khoa đơn thuần thì nguy cơ tử vong tăng
gấp 2,64 lần so với những bệnh nhân <65 tuổi và điều
trị nội khoa với p=0,03 Những bệnh nhân từ 65 tuổi
trở lên và được can thiệp thì nguy cơ tử vong giảm 53% so với những bệnh nhân <65 tuổi và điều trị nội Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p=0,29 (bảng 5)
Tỷ lệ theo dõi được trong quá trình nghiên cứu đạt 91,2% (n=375), có 8,8% (n =36) bệnh nhân bị mất liên lạc trong quá trình theo dõi Thời gian theo dõi trung bình của mẫu nghiên cứu là 18,9 ± 10,1 (tháng) Thời gian theo dõi dài nhất là 36 tháng, ngắn nhất là 1 tháng Thời gian theo dõi trung bình của nhóm ≥65 tuổi
là 18,7±9,3 (tháng), nhóm <65 tuổi là 21,5±10 (tháng) Trong toàn bộ thời gian nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận
có 43 (11,5%) bệnh nhân tử vong, trong đó có 6 (4,4%) bệnh nhân <65 tuổi và 37 (15,5%) bệnh nhân
≥65 tuổi Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p
=0,001
7.40%
18.80%
19.70%
2.90%
0%
2.20%
11.10%
14.70%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
6 tháng 12 tháng 24 tháng 36 tháng
Thời gian theo dõi
≥65 tuổi
<65 tuổi
Hình 1 Tỷ lệ tử vong tại thời điểm 6 tháng, 12 tháng
24 tháng
và 36 tháng
Hình 2 Đường cong sống còn theo dõi qua 36 tháng
giữa hai nhóm ≥65 tuổi và <65 tuổi
Khi theo dõi dọc theo thời gian, chúng tôi nhận thấy
có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm nghiên cứu Nhóm ≥65 tuổi có tỷ lệ tử vong tại các thời điểm 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng và 36 tháng cao hơn nhóm
<65 tuổi (biểu đồ 1) Tỷ lệ tử vong chung cho nữ giới là 57,14%, nam giới là 42,86% (p <0,001)
BÀN LUẬN
Nghiên cứu này cho thấy nhóm bệnh nhân <65 tuổi
có tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ thấp hơn so với
Trang 5nhóm ≥65 tuổi (20,1% so với 79,9%, p<0,001) Điều
này cho thấy bệnh NMCT ít gặp ở nữ giới không cao
tuổi hơn so với nữ giới cao tuổi Người cao tuổi do
không còn sự bảo vệ của estrogen nên nguy cơ bệnh
mạch vành gia tăng, đặc biệt là NMCT cấp nên các đối
tượng này cần được chú ý đặc biệt Tỷ lệ tăng huyết
áp và đái tháo đường thì thường gặp ở nhóm bệnh
nhân cao tuổi hơn không cao tuổi (tăng huyết áp:
75,2% so với 52,9%, p<0,001; đái tháo đường: 29,9%
so với 23,8%, p =0,178); trong khi hút thuốc lá (14,2%
so với 42,2%, p <0,001), béo phì (9,4% so với 22,9%,
p <0,001) ở nhóm cao tuổi thấp hơn nhóm không cao
tuổi Kết quả này cũng tương tự với một số tác giả
khác như Holay MP [6], [7] Ngoài ra, chúng tôi còn ghi
nhận tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi có tiền căn suy tim
(13,1% so với 5,2%, p =0,005) cao hơn nhóm không
cao tuổi, và điều này có thể do nhóm cao tuổi có tỷ lệ
các yếu tố nguy cơ khác đi kèm cao hơn, đặc biệt là
tiền căn NMCT trước đó (25,2% so với 11,6%, p
<0,001)
Trong một phân tích từ dữ liệu của thử nghiệm
VALLIANT (VALsartan In Acute myocardial iNfarcTion)
[8] trên 14.703 bệnh nhân bị NMCT cấp, trong đó có
803 bệnh nhân từ 18-45 tuổi so với 7715 bệnh nhân
≥65 tuổi Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh
nhân không cao tuổi ít bị đái tháo đường, tăng huyết
áp, tiền căn NMCT hơn so với nhóm bệnh nhân cao
tuổi Ngoài ra, nhóm bệnh nhân không cao tuổi có nam
giới (88% so với 59,1%), hút thuốc lá (73,7% so với
15,9%), béo phì (37,9% so với 25,1%), rối loạn lipid
máu (43,1% so với 32,7%) chiếm tỷ lệ nhiều hơn
Tỷ lệ NMCT có ST chênh lên gặp nhiều ở nhóm
bệnh nhân không cao tuổi so với bệnh nhân cao tuổi,
ngược lại nhóm bệnh nhân cao tuổi khi bị NMCT thì
loại không ST chênh lên chiếm tỷ lệ nhiều hơn (p
<0,001) Tỷ lệ NMCT không có ST chênh lên trong
nhóm <65 tuổi là 33,1%, gần tương tự với tác giả
Richard GB [9] (36,4%) Tuy nhiên, cũng theo tác giả
này thì tỷ lệ NMCT không có ST chênh lên ở nhóm cao
tuổi là 38,3%, thấp hơn kết quả nghiên cứu của chúng
tôi (61%) Ngoài sự khác biệt có thể do nhiều nguyên
nhân như chọn lựa các đối tượng nghiên cứu, các yếu
tố nguy cơ đi kèm thì tuổi trung bình trong nhóm cao
tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn của tác
giả Richard GB (77,12 ± 6,9 so với 72,9 ±5,6) Bệnh
nhân cao tuổi thường gặp rối loạn dẫn truyền dưới
dạng block nhánh trái nhiều hơn bệnh nhân không cao
tuổi (p =0,04) Về tình trạng suy tim lúc nhập viện,
nghiên cứu này cho thấy Killip nặng (Killip 3-4) gặp
nhiều ở nhóm bệnh nhân cao tuổi hơn (p =0,001) và tỷ
lệ EF <55% cũng gặp nhiều ở nhóm bệnh nhân cao
tuổi hơn (p =0,001)
Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập
viện cũng khác biệt giữa hai nhóm Nhóm cao tuổi có
thời gian nhập viện trễ (>6 giờ) hơn nhóm không cao
tuổi (63,15% so với 44,2%, p <0,001) Do triệu chứng
của NMCT không điển hình, tình trạng kém vận động
nên bệnh nhân cao tuổi ít được hỗ trợ y tế ban đầu
hơn những bệnh nhân không cao tuổi Theo nghiên
cứu của tác giả Sheifer SE [10] thì 30% bệnh nhân
>65 tuổi nhập viện hơn 6 giờ sau khi khởi phát triệu chứng Ngoài những nguyên nhân trên thì nơi ở cũng
là nguyên nhân cần quan tâm Những bệnh nhân có nơi ở xa bệnh viện thì cần nhiều thời gian hơn mới đến được bệnh viện, và điều này sẽ ảnh hưởng đến chiến lược điều trị cũng như tiên lượng của bệnh
Tỷ lệ điều trị nội khoa bảo tồn và CTMVQD giữa hai nhóm nghiên cứu có sự khác biệt Về điều trị nội khoa bảo tồn thì nhóm ≥65 tuổi chiếm tỷ lệ cao hơn nhiều so với nhóm <65 tuổi (48,1% so với 22,9%, với p
<0,001) Ngược lại, nhóm bệnh nhân <65 tuổi được CTMVQD nhiều hơn so với nhóm ≥65 tuổi (71,4% so với 49,3%, với p <0,001) Ngoài ra, tỷ lệ phẫu thuật bắt cầu nối ĐMV (CABG) ở nhóm <65 tuổi cũng cao hơn nhóm ≥65 tuổi (5,7% so với 2,6%, với p =0,15), nhưng
sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Hiện nay, hầu hết các khuyến cáo về điều trị NMCT cấp đều tập trung cho dân số chung, còn dành riêng cho các đối tượng là người cao tuổi là rất ít Do đó, việc sử dụng các khuyến cáo điều trị vào thực tế vẫn còn hạn chế
và bệnh nhân cao tuổi nhập viện thường được điều trị nội khoa bảo tồn hơn Theo các dữ liệu hiện nay, điều trị tái tưới máu mạch vành xâm lấn ít thường được thực hiện trên người cao tuổi Một phân tích dữ liệu lớn từ năm 1992-1993 cho thấy CTMVQD chỉ thực hiện trên 17% bệnh nhân >75 tuổi, mặt khác chỉ có 43% những bệnh nhân từ 65-74 tuổi bị NMCT cấp được CTMVQD Hiện nay, ở Mỹ có khoảng 20% các trường hợp CTMVQD và CABG được thực hiện ở những bệnh nhân >75 tuổi và >50% ở những người từ
65 tuổi trở lên
Theo ghi nhận của nhiều tác giả khác, CTMVQD phục hồi dòng chảy trong nhánh động mạch vành thủ phạm và phục hồi tình trạng tưới máu ở nhóm bệnh nhân cao tuổi thì tương tự như nhóm bệnh nhân không cao tuổi Mặc dù thực tế trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tử vong nội viện ở nhóm bệnh nhân cao tuổi điều trị nội khoa là 19,9% (13,1% cho nhóm không cao tuổi) cao hơn rất nhiều so với CTMVQD 6,1% (1,04% cho nhóm không cao tuổi) Bệnh nhân không cao tuổi bị NMCT cấp nếu được CTMVQD thì tỷ lệ tử vong rất thấp Tỷ lệ tử vong chung cho hai nhóm cao tuổi và không cao tuổi là 15,5% và 5,1% Khi so với tác giả Woon VC thì tỷ lệ tử vong cho hai nhóm cao tuổi
và không cao tuổi là 20,8% và 2,7%; tỷ lệ tử vong cho nhóm cao tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn tác giả Woon VC có thể do phương pháp điều trị trong nghiên cứu của chúng tôi có CTMVQD trong khi của tác giả Woon VC chỉ có tiêu sợi huyết
Khi đánh giá ảnh hưởng của nhóm tuổi và phương pháp điều trị lên tử vong, chúng tôi nhận thấy những bệnh nhân <65 tuổi và có CTMVQD thì nguy cơ tử vong giảm 82% so với những bệnh nhân <65 tuổi và điều trị nội khoa với HR =0,18; KTC 95% (0,08-0,41); p<0,001 Những bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên và điều trị nội khoa đơn thuần thì nguy cơ tử vong tăng gấp 2,64 lần so với những bệnh nhân <65 tuổi và điều trị nội khoa với p=0,03 Những bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên và được can thiệp thì nguy cơ tử vong giảm 53%
so với những bệnh nhân <65 tuổi và điều trị nội Tuy
Trang 6nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với
p=0,29 Khi theo dõi dọc theo thời gian qua 36 tháng,
chúng tôi nhận thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm ≥65 tuổi tại
thời điểm 6 tháng (18,8% so với 0%), 12 tháng (11,1%
so với 2,9%), 24 tháng (14,7% so với 2,2%) và 36
tháng (19,7% so với 7,4%) cao hơn nhóm <65 tuổi
Nghiên cứu của Gurwitz và cộng sự cho thấy mặc dù
tử vong nội viện sau NMCT cấp gần đây giảm ở nhóm
bệnh nhân <65 tuổi nhưng không ghi nhận được điều
đó cho nhóm bệnh nhân ≥65 tuổi Erne P cho thấy nếu
bắt đầu điều trị sớm với kháng kết tập tiểu cầu, ức chế
beta, nitrate, ức chế men chuyển và điều trị tái tưới
máu sẽ làm giảm được tỷ lệ tử vong nội viện nhưng cả
hai ức chế beta và tái tưới máu ít thường được dùng
trên bệnh nhân cao tuổi
Tỷ lệ tử vong của nữ giới trong nghiên cứu của
chúng tôi chiếm tỷ lệ khá cao và điều này cũng tương
tự với một số nghiên cứu khác Điều này có thể do
thực tế là nữ giới thường cao tuổi hơn nam giới lúc
nhập viện, nữ giới thường có bệnh đái tháo đường
kèm theo và nữ giới ít được điều trị tích cực hơn trong
thời gian nằm viện so với nam giới Ngoài ra do nữ
giới thường có biểu hiện triệu chứng không điển hình
và nhập viện trễ nên không còn phù hợp để điều trị tái
tưới máu cấp cứu
KẾT LUẬN
Tỷ lệ tử vong ngắn và trung hạn của nhóm bệnh
nhân ≥65 tuổi bị nhồi máu cơ tim cấp điều trị nội khoa
bảo tồn cao hơn nhóm bệnh nhân <65 tuổi Can thiệp
mạch vành qua da làm giảm được nguy cơ tử vong so
với điều trị nội khoa cho cả hai nhóm trên và dưới 65
tuổi Điều trị tái tưới máu bằng phương pháp can thiệp
động mạch vành qua có thể thực hiện được cho bệnh
nhân cao tuổi
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Thom T, Haase N, Rosamond W, et al (2006) Heart disease and stroke statistics – 2006 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee Circulation (113): pp e85-e151
2 Tổng Cục thống kê (2009) Kết quả cuộc tổng điều tra dân số và nhà ở năm 2009
3 Rich MW, Bosner MS, Chung MK, et al (1992), "Is age an independent predictor of early and late mortality in
patients with acute myocardial infarction?," Am J Med, 92,
7-13
4 Van de Werf F, Ardissino D, et al (2003) Management of acute myocardial infarc-tion in patients presenting with ST-segment el-evation Eur Heart J (24):
pp 28–66
5 Silber S, Albertsson P, Aviles FF, Camici PG, Colombo A, et al (2005) Guide-lines for Percutaneous Coronary Interventions The Task Force for Percutaneous Coronary In-terventions of the European Society of Cardiol-ogy Eur Heart J (8): pp 804–47
6 Holay MP, et al (2007) Clinical profile of acute myocardial infarction in elderly (prospective study) JAPI (55): pp 188-192
7 Tresch DD, Brady WJ, et al (1996) Comparison of elderly and younger patients with out of hospital chest pain Clinical characteristics of AMI, therapy and
outcomes Arch Intern Med (156): pp 1089-93
8 Velazquez EJ, Pfeffer MA, McMurray JV, for the VALIANT Investigators (2003) VALsartan In Acute myocardial iNfarcTion (VALIANT) trial: baseline
characteristics in context Eur J Heart Fail (5): pp
537-544
9 Richard GB, Christopher PC, et al (2004) The Effect
of Routine, Early Invasive Management on Outcome for Elderly Patients with Non–ST-Segment Elevation Acute
Coronary Syndromes Ann Intern Med (141): pp 186-195
10 Sheifer SE, Rathore SS, Gersh BJ, et al (2000) Time to presentation with acute myocardial infarction in the elderly: associations with race, sex, and socioeconomic characteristics
Circulation (102): 1651-6
