ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Từ tháng 9/2016 đến tháng 7/2019, các bệnh nhân nhập viện tại Viện Tim Mạch, Bệnh viện Bạch Mai được chẩn đoán hội chứng vành cấp không ST chênh lên theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC 2015).
HCVC không ST chênh lên gồm ĐTNKÔĐ và NMCT không ST chênh lên [23].
- Lâm sàng có cơn đau thắt ngực có các đặc điểm sau:
+ Cơn ĐTN khi nghỉ: ĐTN xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường trên 20 phút (có thể ĐTN điển hình hoặc không điển hình).
+ ĐTN mới xuất hiện (ít hơn 2 tháng): ĐTN mới xuất hiện và nặng từ mức III trở lên theo phân độ của Hội Tim mạch Canada [76].
Đau thắt ngực (ĐTN) gia tăng ở những bệnh nhân đã được chẩn đoán trước đó, với tần số đau ngực tăng lên, thời gian kéo dài hơn, hoặc có sự giảm ngưỡng gây đau ngực Điều này có nghĩa là mức độ đau ngực tăng ít nhất một cấp theo phân độ của Hội Tim mạch Canada, và mức độ từ III trở lên.
Điện tâm đồ có thể cho thấy biến đổi quan trọng như ST chênh xuống hoặc biến đổi sóng T Cụ thể, ST chênh xuống nằm ngang hoặc chênh xuống ≥ 0,05 mV ở hai chuyển đạo liên tiếp, và/hoặc sóng T đảo ngược ≥ 0,1 mV ở hai chuyển đạo, cùng với ST chênh lên thoáng qua.
- Xét nghiệm hs-Troponin T không tăng.
* Chẩn đoán NMCT không ST chênh lên:
- Lâm sàng có/ không có cơn đau thắt ngực.
Biến đổi điện tâm đồ có thể được xác định qua sự hiện diện hoặc vắng mặt của biến đổi đoạn ST và sóng T Cụ thể, ST chênh xuống ngang hoặc chênh xuống ≥ 0,05 mV ở hai chuyển đạo liên tiếp, cùng với sóng T đảo ngược ≥ 0,1 mV ở hai chuyển đạo, cho thấy dấu hiệu bất thường Ngoài ra, ST chênh lên thoáng qua cũng là một yếu tố cần lưu ý trong việc đánh giá tình trạng điện tâm đồ.
- Xét nghiệm hs-Troponin T tăng/giảm theo phác đồ 3 giờ dưới đây [23]
Hs-cTn là xét nghiệm troponin T độ nhạy cao, với giá trị bình thường cao (ULN) được xác định là 99 bách phân vị của nhóm chứng khỏe mạnh Giá trị này có thể thay đổi tùy thuộc vào loại xét nghiệm Troponin T được coi là cao bất thường khi có giá trị gấp 5 lần giá trị bình thường cao.
Hình 2.1 Phác đồ tiếp cận hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên dựa trên sự thay đổi chất chỉ điểm sinh học cơ tim [23]
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
Điện tâm đồ (ECG) thể hiện các biến đổi đặc trưng của nhồi máu cơ tim (NMCT) với ST chênh lên, theo tiêu chuẩn AHA/ACC/HRS 2009 Cụ thể, ST chênh lên mới tại điểm J cần xuất hiện ở ít nhất hai chuyển đạo liên tiếp với độ chênh ≥ 1 mm ở ít nhất hai chuyển đạo ngoại biên.
≥ 2 mm (ở nam > 40 tuổi); ≥ 2,5 mm ở nam < 40 tuổi; ≥ 1,5 mm ở nữ ở hai chuyển đạo trước tim liên tiếp, block nhánh trái hoàn toàn hoặc có sóng Q bệnh lý.
- Tiền sử nhồi máu cơ tim cũ.
- Bệnh nhân hội chứng WPW.
- Bệnh nhân có Block nhĩ thất các mức độ II và III.
- Bệnh nhân có đặt máy tạo nhịp.
- Bệnh nhân có tổn thương màng ngoài tim (tràn dịch màng ngoài tim mức độ vừa - nhiều hoặc viêm dày dính màng ngoài tim).
- Bệnh nhân có bệnh van tim.
- Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật tim.
- Bệnh nhân có rung nhĩ, cuồng nhĩ.
- Hình ảnh siêu âm tim mờ.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Phương pháp nghiên cứu tiến cứu mô tả, có theo dõi dọc.
2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
* Cỡ mẫu : tính theo công thức n Z 2
(x ) 2 n : Số bệnh nhân tối thiểu cần nghiên cứu
: Giá trị giới hạn tin cậy (tra bảng = 1,96 nếu α = 0,05 và
= 2,58 nếu α = 0,01). x : Giá trị trung bình, s: độ lệch chuẩn (Nghiên cứu thử nghiệm hoặc sử dụng số liệu của một nghiên cứu khác trước đó)
: Mức sai lệch tương đối giữa tham số mẫu và tham số quần thể (giá trị thông thường từ 0.05 đến 0.5)
Theo nghiên cứu của Rafik Shenouda, sự thay đổi trung bình của GLS sau can thiệp ĐMV là -2,36%, với độ lệch chuẩn 50% giá trị trung bình Áp dụng công thức, chúng tôi có n 0 bệnh nhân với α = 0,05 và ε = 0,1.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi có 125 bệnh nhân
* Cách chọn mẫu: ngẫu nhiên đơn Cách chọn mẫu đƣợc tiến hành nhƣ sau:
Vào đầu mỗi tuần, bốc thăm để chọn ngẫu nhiên một ngày trong tuần từ thứ 2 đến thứ 6 để thu thập bệnh nhân.
Lập danh sách bệnh nhân theo thứ tự nhập viện trong ngày đủ tiêu chuẩn lựa chọn, không có tiêu chuẩn loại trừ.
Tiến hành bốc thăm ngẫu nhiên để xác định một bệnh nhân từ danh sách có từ 1 đến 10 bệnh nhân, và nếu danh sách có hơn 10 bệnh nhân, sẽ chọn bệnh nhân số 2.
2.2.3 Địa điểm nghiên cứu: Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai.
2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu
Tất cả các đối tƣợng nghiên cứu đƣợc giải thích về nghiên cứu và ký đồng ý tham gia nghiên cứu.
Bệnh nhân đƣợc hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kỹ lƣỡng và làm bệnh án theo mẫu (phụ lục 1).
1 /2 a Khai thác bệnh sử, tiền sử
- THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu, bệnh ĐMV
- Yếu tố nguy cơ tim mạch: hút thuốc lá, tiền sử gia đình bệnh ĐMV. b Khám lâm sàng
- Đo huyết áp, chiều cao, cân nặng, khám tim mạch, các cơ quan khác ngoài tim.
Khám lâm sàng là bước quan trọng trong việc đánh giá triệu chứng đau ngực, bao gồm thời gian xuất hiện, tính chất và vị trí cơn đau Để phân độ đau ngực, có thể sử dụng thang điểm CCS do Hội Tim mạch Canada đề xuất Bên cạnh đó, triệu chứng khó thở cũng cần được đánh giá theo tiêu chuẩn của NYHA (Hội Tim mạch New York) để xác định mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh.
* Phân độsuy tim theo NYHA [78]
- NYHA 1: bệnh nhân có bệnh tim nhƣng không có khó thở, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường.
- NYHA 2: khó thở chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều Bệnh nhân bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực.
- NYHA 3: khó thở xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực.
Bệnh nhân NYHA 4 thường xuyên gặp khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi Để chẩn đoán, cần thực hiện các xét nghiệm máu bao gồm ure, glucose, creatinin, HbA1c, CK, CK-MB, điện giải đồ, hs-TroponinT tại thời điểm nhập viện, sau 3 giờ, NT-proBNP, bộ Lipid máu, GOT và GPT Ngoài ra, tất cả bệnh nhân cần được thực hiện điện tâm đồ 12 chuyển đạo, cùng với các chuyển đạo V7, V8, V9, V3R và V4R, và phân tích các tiêu chuẩn về ST chênh trong hội chứng vành cấp theo khuyến cáo của AHA/ACC/HRS 2009.
Đoạn ST chênh lên được xác định khi có ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp tại điểm J với điểm cắt ≥ 0,1 mV Đối với hai chuyển đạo V2 và V3, ngưỡng lần lượt là ≥ 0,2 mV ở bệnh nhân nam trên 40 tuổi, ≥ 0,25 mV ở bệnh nhân nam dưới hoặc bằng 40 tuổi, và ≥ 0,15 mV ở bệnh nhân nữ.
- Ở cả hai giới, ST chênh lên tính tại điểm J ở V3R, V4R, V5R, V7-9 > 0,05 mV (0,5 mm), riêng ở chuyển đạo ngực phải V3R - V5R , nam giới < 30 tuổi > 0,1 mV (1 mm).
Đoạn ST chênh xuống được xác định khi ở cả hai giới và mọi lứa tuổi, tại điểm J có sự chênh xuống > 0,05 mV (0,5 mm) ở các chuyển đạo V2, V3, và > 0,1 mV (1 mm) ở các chuyển đạo khác Bệnh nhân sẽ được phân tầng nguy cơ dựa trên các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, cùng với thang điểm GRACE và TIMI.
Bảng 2.1 Thang điểm TIMI trong HCVC không ST chênh lên Đặc điểm
Có ít nhất 3 yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành
Có tiền sử hẹp ĐMV từ 50% trở lên
Có thay đổi ST trên điện tâm đồ
Có ít nhất 2 cơn đau mới xuất hiện trong vòng 24 giờ
Có tăng men tim (troponin T, I) Đã dùng aspirin trên 7 ngày
Thang điểm nguy cơ TIMI gồm 7 thông số, mỗi nguy cơ 1 điểm.
Bảng 2.2 Thang điểm GRACE trong HCVC không ST chênh lên
Để tính điểm GRACE, người dùng cần nhập các thông số của bệnh nhân vào phần mềm tự động tại địa chỉ https://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk2/index.html, từ đó phần mềm sẽ trả về điểm GRACE chính xác.
* Phân tầng nguy cơ HCVC không ST chênh lên : dựa vào tập hợp các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng theo Hội tim mạch Châu Âu [23].
Bảng 2.3 Phân tầng nguy cơ bệnh nhân HCVC không ST chênh lên
Siêu âm tim là một phương pháp chẩn đoán quan trọng, bao gồm các bước siêu âm cơ bản và đánh giá rối loạn vận động vùng qua siêu âm 2D và speckle tracking Quy trình siêu âm Doppler tim được thực hiện theo tiêu chuẩn khuyến cáo của Hội siêu âm tim Hoa Kỳ (ASE) để đảm bảo độ chính xác và hiệu quả trong việc đánh giá chức năng tim mạch.
Siêu âm tim được thực hiện trước can thiệp (t0), sau can thiệp trong vòng 48 giờ (t1) và 30 ngày sau can thiệp (t2) Việc điều trị nội khoa được thực hiện theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC).
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi đã tiến hành trên 125 bệnh nhân được chẩn đoán phù hợp và không có tiêu chuẩn loại trừ, điều trị tại Viện Tim mạch Việt Nam trong khoảng thời gian từ tháng 9 năm 2016 đến tháng 7 năm 2019.
Trong 125 bệnh nhân nghiên cứu có 89 bệnh nhân nam (chiếm 71,2%) và 36 bệnh nhân nữ (chiếm 28,8%).
Tuổi trung bình của bệnh nhân là 65,5±10,5 (tuổi), trong đó tuổi cao nhất là 87 tuổi, thấp nhất là 33 tuổi.
Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới và tuổi
Trong tất cả các nhóm tuổi, số bệnh nhân nam đều cao hơn nữ, tỷ lệ chung nam/nữ là 2,5/1.
Bệnh nhân trên 65 tuổi chiếm đa số (53,6%), trong đó số bệnh nhân trên 75 tuổi là 18,4%.
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Bảng 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng
NMCT không ST chênh lên ĐTNKÔĐ Đau ngực điển hình Đau ngực không điển hình
Tần số tim (lần/phút)
Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng - can thiệp (giờ)
Trong 125 bệnh nhân nghiên cứu có 80 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán NMCT không ST chênh lên (chiếm 64%) và 45 bệnh nhân ĐTNKÔĐ (chiếm 36%).
Bệnh nhân đau thắt ngực điển hình chiếm đa số (58,4%).
Trong nghiên cứu, 76,8% đối tượng không có biểu hiện suy tim lâm sàng theo phân độ NYHA Tuy nhiên, 23,2% đối tượng, tương đương với 29 trường hợp, cho thấy có biểu hiện suy tim lâm sàng, trong đó có 4 trường hợp thuộc phân độ NYHA 3 (chiếm 3,2%), và không có trường hợp nào ở phân độ NYHA 4.
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào bị phù phổi cấp hoặc sốc tim (Killip 3,4).
Biểu đồ 3.2 Đặc điểm yếu tố nguy cơ tim mạch Nhận xét:
Yếu tố nguy cơ phổ biến nhất là THA, chiếm 73,6%, theo sau là hút thuốc lá với tỷ lệ 43,2% Tỷ lệ mắc ĐTĐ typ 2 và rối loạn Lipid máu lần lượt là 27,2% và 29,6% Ngoài ra, 15,2% bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc bệnh ĐMV Đáng chú ý, chỉ có 8% bệnh nhân bị thừa cân hoặc béo phì.
Bảng 3.2 Thang điểm TIMI, GRACE của đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 3.3 Đặc điểm về phân tầng nguy cơ của đối tượng nghiên cứu Nhận xét:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 68% bệnh nhân được phân loại vào nhóm nguy cơ cao, với tổng số 85 bệnh nhân Đáng chú ý là không có bệnh nhân nào thuộc nhóm nguy cơ rất cao cần can thiệp trong vòng 2 giờ.
Bảng 3.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm cận lâm sàng Điện tâm đồ thiếu máu cơ tim (n, %)
Creatinin máu trước can thiệp (umol/l)
Creatinin máu sau can thiệp (umol/l) hs-Troponin T (ng/l)
Bảng 3.4 Đặc điểm siêu âm tim thường quy ở đối tượng nghiên cứu Đặc điểm siêu âm tim thường quy
Chỉ số vận động vùng (WMSI) (điểm)
Rối loạn vận động vùng (n, %) Đặc điểm rối loạn chức năng tâm trương
- Phân số tống máu thất trái (EF) giảm chỉ chiếm 21,6 % Nhƣ vậy, phần đông bệnh nhân trong nghiên cứu có EF trong giới hạn bình thường.
- Đa số bệnh nhân (79,2 %) không có hình ảnh rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim.
Chỉ có 37,6% bệnh nhân gặp phải rối loạn chức năng tâm trương ở các mức độ khác nhau, trong khi 62,4% (78 bệnh nhân) có chức năng tâm trương thất trái nằm trong giới hạn bình thường.
3.1.3 Đặc điểm tổn thương động mạch vành trên chụp mạch
Bảng 3.5 Đặc điểm chụp động mạch vành của đối tượng nghiên cứu
Vị trí ĐMV hẹp có ý nghĩa ĐMLTT đơn thuần (LAD) ĐM mũ đơn thuần (LCx) ĐMV phải đơn thuần (RCA)
Tắc hoàn toàn 1 nhánh ĐMV
Hẹp 1 nhánh ĐMV Hẹp 2 nhánh ĐMV Hẹp 3 nhánh ĐMV
Biểu đồ 3.4 Số lượng nhánh động mạch vành hẹp có ý nghĩa
Hẹp động mạch vành (ĐMV) có tỷ lệ cao nhất là 36,8%, trong đó hẹp động mạch liên thất trước (ĐMLTT) đơn thuần chiếm phần lớn Tỷ lệ hẹp hai nhánh và ba nhánh ĐMV lần lượt là 33,6% và 29,6%.
Bảng 3.6 Đánh giá tổn thương ĐMV theo thang điểm Gensini Điểm Gensini
Nhận xét: Điểm Gensini trong nghiên cứu có kết quả trung bình là
42,97±35,23 (điểm) Điểm thấp nhất: 8 điểm và cao nhất 162 điểm.
Bảng 3.7 trình bày vị trí của động mạch vành (ĐMV) thủ phạm, số nhánh ĐMV được can thiệp và đặc điểm của stent ĐMV thủ phạm Các động mạch được đề cập bao gồm động mạch liên thất trước (LAD), động mạch mũ (LCx) và động mạch vành phải (RCA).
Số nhánh ĐMV đƣợc can thiệp
Chiều dài Stent (mm) Đường kính stent (mm)
Trong nghiên cứu, tỷ lệ can thiệp vào động mạch thủ phạm cao nhất là động mạch liên thất trước (ĐMLTT) với 50,4%, tiếp theo là động mạch vành phải (ĐMV) và động mạch mũ (26,4% và 23,2%) Đáng chú ý, 84% bệnh nhân trong nghiên cứu đã được can thiệp vào một nhánh của động mạch vành.
Bảng 3.8 Sự thay đổi một số thông số siêu âm tim thường quy trước và sau can thiệp ĐMV
Chỉ số vận động vùng
- Trong vòng 48 giờ sau can thiệp ĐMV không có chỉ số siêu âm tim nào trên siêu âm tim thường quy có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê (p>0.05).
- Sau 30 ngày, chỉ có hai thông số là EF tăng và E/E’ giảm sau can thiệp ĐMV có ý nghĩa thống kê (p0,05).
Bảng 3.11 So sánh các thông số sức căng cơ tim theo phân tầng nguy cơ
Sức căng cơ tim ở nhóm nguy cơ trung bình vượt trội so với nhóm nguy cơ cao trên tất cả các chỉ số sức căng toàn bộ, tốc độ căng dọc và sức căng dọc tại các vùng đáy, giữa và mỏm tim (p