Thuốc kháng kết tập tiểu cầu trong can thiệp động mạch vành antiplatelet therapy in percutaneous coronary interventions

KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU ĐƯỜNG UỐNG  Clopidogrel 75mg/ngày hoặc  Prasugrel 10mg/ngày hoặc Nguồn 2011 ACCF/AHA/SCAI-PCI guideline p 36... KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU ĐƯỜNG UỐNG • Tiếp tục dù

Trang 1

THUỐC KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU TRONG CAN

THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH

KHUYẾN CÁO 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for PCI

2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-E MI

PGS.TS HOÀNG QUỐC HÒA GIÁM ĐỐC BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

ĐÀ NẴNG 10/2014

Trang 2

Mức độ khuyến cáo và bằng

chứng

Trang 3

KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU TRONG PCI

A KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU ĐƯỜNG UỐNG

3

I IIa IIb III

B • ASA 81-325 mg trước PCI (với bệnh nhân đang dùng ASA) • ASA 325 mg trước PCI (bệnh nhân không dùng ASA trước đó)

I IIa IIb III

A • Sau PCI tiếp tục Aspirin

Nguồn 2011 ACCF/AHA/SCAI-PCI guideline p 36

Trang 4

4

I IIa IIb III

 Liều nạp ức chế P2Y12 trước hoặc ngay lúc PCI, có đặt stent:

• Clopidogrel 600mg (cho bệnh nhân HCMVC và không HCMVC)

• Prasugrel 60mg (BN HCMVC)

• Ticagrelor 180 mg (BN HCMVC)

Trang 5

5

I IIa IIb III

C • Liều nạp Clopidogrel ở BN làm PCI sau dùng tiêu sợi huyết:  Trong vòng 24 giờ: 300mg

Trang 6

 Clopidogrel 75mg/ngày hoặc

 Prasugrel 10mg/ngày hoặc

Trang 7

có nguy cơ cao chảy máu)

• Những bệnh nhân được đặt stent thường, không phải HCMVC: Clopidogrel tối thiểu 1 tháng, lý tưởng 12 tháng (nếu nguy cơ chảy máu cho tối thiểu 2 tuần)

Trang 8

Cách tính điểm nguy cơ chảy máu

Nguồn: ESC Guidelines for ACS without ST Elevation 2011

8

Trang 9

Trang 10

• Tiếp tục dùng kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) sau 12 tháng,

có thể được xem xét ở những bệnh nhân đặt stent phủ thuốc (DES)

Trang 11

Trang 12

MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ NÀO CHO VIỆC LỰA CHỌN KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU

ĐƯỜNG UỐNG?

12

Trang 13

Đặc điểm Clopidogrel Prasugrel

Ức chế có hồi phục thụ thể P2Y12

Đặc tính của các thuốc ức chế P2Y12

Angioliillo D Expert Rev Cardiovasc T 158 her 8(2), (2010)

13

Trang 14

SƠ ĐỒ CHUYỂN HÓA CLOPIDOGREL & PRASUGREL

• Chuyển hóa của Prasugrel: 60% →dạng hoạt động, không ảnh hưởng bởi CYP2C19

→ vì vậy chống kết tập TC mạnh hơn Clopidogrel 5-10 lần

• Clopidogrel: 15% → dạng hoạt động, 2 lần cần sự hoạt hóa của CYP2C19

• CYP2C19 * 2 dương tính (bệnh lý) lần lượt:da trắng 30%, đen 40%, Đông Nam Á

55-60%

Nguồn: Hoàng Quốc Hòa- Bệnh mạch vành chẩn đoán và điều trị 2011, tr 182-183

Các cyto

3A4 3A5 2B6 2C9

2C19

(10-15%)

Các cytocchromes

1A2 2B6 2C19 2C9

2C19

Prasugrel

Clopidogrel

2 prasugrel (thiolactone)

oxo-Prasugrel (dạng hoạt động)

Chống kết tập tiểu cầu

> 85%

(dạng bất hoạt)

ESTE HÓA

2 clopidogrel (thiolactone)

oxo-Clopidogrel (dạng hoạt động)

14

Trang 15

Ticagrelor có hoạt tính trực tiếp

trong khi các thienopyridin là tiền

chất

Figure adapted from Schömig A (2009) CYP, cytochrome P450

Schömig A N Engl J Med 2009;361:1108–1111

Hydrolysis

by esterase

CYP-dependent oxidation CYP1A2 CYP2B6 CYP2C19

CYP-dependent oxidation CYP2C19 CYP3A4/5 CYP2B6

Active compound Intermediate metabolite Pro-drug

15

Trang 16

Ticagrelor: ức chế có hồi phục thụ thể

P2Y12

Savi P, et al Proc Natl Acad Sci USA 2006;103:11069–74 van Giezen JJJ Eur Heart J 2008;10 (Suppl D):D23-D29; Husted S, et al Eur

Heart J 2006;27:1038-1047; Gurbel PA, et al Circulation 2009;120:2577-2585

Thienopyridine (clopidogrel, prasugrel)

ức chế cạnh tranh, không hồi phục

bằng liên kết cộng hoá trị trên thụ thể

P2Y12, làm thay đổi cấu trúc qua đó

ngăn chặn vĩnh viễn ADP hoạt hoá tiểu

cầu

Ticagrelor ức chế không cạnh tranh,

có hồi phục bằng một liên kết không phải là cộng hoá trị tại vị trí khác với ADP trên thụ thể P2Y12, và không ảnh hưởng tới việc ADP gắn với thụ thể

16

Trang 17

Thiết kế nghiên cứu

Double-blind

HCMV cấp (NMCT ST chênh hoặc HCMV

cấp không ST chênh ASA

PRASUGREL

60 mg LD/ 10 mg MD

CLOPIDOGREL

300 mg LD/ 75 mg MD

Tiêu chí chính: tử vong tim mạch, NMCT, đột quỵ

Tiêu chí phụ: tử vong tim mạch, NMCT, đột quỵ , tái nhập viện vì TMCT

tử vong tim mạch, NMCT, tái tưới máu mạch vành cấp cứu

tiêu chí về tính an toàn: XH nặng theo TIMI, XH đe dọa tính mạng

Key Substudies: Pharmacokinetic, Genomic

Median duration of therapy - 12 months

N= 13,600

17

Trang 18

Prasugrel

Clopidogrel 1.8

2.4

138 events

35 events

Nghiên cứu TRITON-TIMI cân bằng tính hiệu quả và tính an toàn

Tử vong tim mạch/NMCT/đột quỵ

Trang 19

Xác định/có thể: huyết khối trong

Trang 20

Thiết kế nghiên cứu PLATO

Tiêu chí hiệu quả chính: tử vong tim mạch/NMCT/đột qụy

Tiêu chí an toàn chính: xuất huyết nặng chung

6–12-month exposure

Clopidogrel Nếu đã điều trị trước đó: không thêm liều nạp;

Nếu không: liều nạp 300mg, sau đó duy trì 75mg

1 lần/ngày; (thêm 300 mg trước PCI)

Ticagrelor Liều nạp:180 mg Liều duy trì: 90 mg 2 lần/ngày (thêm 90 mg trước PCI)

HCMV cấp không ST chênh (nguy cơ TB-cao), NMCT ST chênh (có thể có PCI tiên phát)

Đã được điều trị Clopidogrel trước đó hoặc không;

Được phân ngẫu nhiên trong vòng 24 giờ khởi phát triệu chứng TMCT

(N=18,624)

PCI = can thiệp mạch vành qua da; ASA = acetylsalicylic acid;

TIA = transient ischaemic attack : thiếu máu não thoáng qua

20

Trang 21

K-M đánh giá thời gian từ lúc phân ngẫu nhiên đến lúc

xuất hiện đầu tiên biến cố hiệu quả chính (tổng hợp tử

vong tim mạch, NMCT hoặc đột quỵ)

Ticagrelor làm giảm tỷ lệ tử vong tim mạch/

NMCT/Đột quỵ so với Clopidogrel

21

Trang 22

Huyết khối trong stent

Ticagrelor (n=5,640)

Clopidogrel (n=5,649)

HR (95% CI) p value Huyết khối trong stent**, n

0.009 0.02 0.01

(evaluated in patients with any stent during the study)

*Time-at-risk is calculated from first stent insertion in the study or date of randomisation

**Nominal p value

Ticagrelor làm giảm tỷ lệ huyết khối trong stent so với clopidogrel

22

Trang 23

Tiêu chí an toàn chính – thời gian từ lúc

phân ngẫu nhiên đến lúc xuất hiện xuất

huyết nặng

Ticagrelor không làm tăng tỉ lệ xuất huyết nặng so với Clopidogrel

23

Trang 24

Bn PCI nguyên phát, đã dung Heparin không phân đoạn, có hoặc không đặt stent, dùng

ức chế GPIIb/IIIa (Abciximab, double-bolus eptifibatide, high bolus dose tirofiban)

I IIa IIb III

C • BN đã điều trị với Clopidogrel

2013 ACCF/AHA guideline for STEMI

• BN chưa được điều trị với Clopidogrel

Trang 25

25

1 NMCT ST chênh lên

Liều các thuốc ức chế GPIIb/IIIa:

• Abciximab: 0,25mg/kg tiêm tĩnh mạch, sau đó 0,125 g/kg/phút (tối đa

10g/kg/phút ) hoặc

• High- bolus- dose Tirofiban: 25 g/kg tiêm tĩnh mạch, sau đó 0,15 g/kg/phút hoặc

• Double- bolus Eptifibatide: 180 g/kg tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch 2

g/kg/phút , 10 phút sau tiêm tĩnh mạch lần II: 180 g/kg

Nguồn 2013 ACCF/AHA guideline for STEMI

Trang 26

2013 ACCF/AHA guideline for STEMI

• BN can thiệp PCI nguyên phát, có thể sử dụng Abciximab bơm vào động mạch vành

Trang 27

• Không dùng thường quy ức chế GP Iib/IIIa cho bệnh nhân NMCT ST chênh lên trước khi chuyển đến phòng cat/lab

Trang 28

2 Đau thắt ngực không ổn định- NMCT không ST chênh

• BN ĐTN không ổn định/NMCT không ST chênh nguy cơ cao (cTn tăng) chưa được  Bivalirudin, nhưng đã 

Heparin không phân đoạn và  Clopidogrel không đủ thì lúc PCI dùng ức chế GPIIb/IIIa là quá tốt (Abciximab,

double-bolus eptifibatide, high bolus dose tirofiban)

Trang 29

2 Đau thắt ngực không ổn định- NMCT không ST chênh

• BN ĐTN không ổn định/NMCT không ST chênh nguy cơ cao (cTn tăng) đã được  Heparin không phân đoạn và 

Clopidogrel đủ liều: tại thời điểm PCI dùng ức chế GPIIb/IIIa (Abciximab, double-bolus eptifibatide, high bolus dose tirofiban)

Trang 30

• BN thích hợp cho PCI, đã được  Heparin thường, chưa

được  clopidogrel, thích hợp dùng ức chế GPIIb/IIIa

Trang 31

• BN thích hợp cho PCI (elective PCI), có đặt stent, đã được

 Heparin thường và Clopidogrel đủ liều, có thể xem xét dùng ức chế GPIIb/IIIa

Trang 32

VẤN ĐỀ TẦM SOÁT GEN VÀ CHỨC NĂNG

TIỂU CẦU (GENETIC AND PLATELET FUNCTION

TESTINGS)

32

Trang 33

A CLOPIDOGREL VÀ TẦM SOÁT GEN

33

I IIa IIb III

C

• Xét nghiệm gen có thể được xem xét ở những bệnh nhân nguy cơ cao, dự báo Clopidogrel không đủ ức chế kết tập tiểu cầu

• Khi BN được dự báo: Clopidogrel ức chế TC không đạt và

XN gen (+)  có thể xem xét chuyển thuốc (Prasugrel hoặc Ticagrelor)

Trang 34

A CLOPIDOGREL VÀ TẦM SOÁT GEN

34

I IIa IIb III

C

• Không xét nghiệm gen thường quy cho những bệnh nhân PCI được điều trị với Clopidogrel

(chỉ xét nghiệm gen cho những bn PCI, nguy cơ cao như:

thân chung không được bảo vệ, chỗ thân chung chia đôi, động mạch vành còn lại duy nhất (last patent coronary artery)

Trang 35

B TẦM SOÁT CHỨC NĂNG TIỂU CẦU

• Xét nghiệm chức năng tiểu cầu có thể được xem xét ở những bn nguy cơ cao, dự hậu lâm sàng xấu

• Những bn được điều trị với Clopidogrel, tỷ lệ ức chế tiểu cầu không đạt (IPA<50%) có thể xem xét đổi thuốc

(Prasugrel hoặc Ticagrelor)

Trang 36

B TẦM SOÁT CHỨC NĂNG TIỂU CẦU

36

I IIa IIb III

C

• Không xét nghiệm chức năng tiểu cầu thường quy cho những bệnh nhân PCI được điều trị với Clopidogrel

Trang 37

LIỆU CÓ TƯƠNG TÁC THUỐC GIỮA ỨC

CHẾ BƠM PROTON (PPI) VỚI

CLOPIDOGREL?

37

Trang 38

DÙNG CLOPIDOGREL VỚI PPI TỪ N/C TIMI 38

TRITON-Tiêu chí tim mạch chính: tử vong, NMCT và đột quỵ → không có sự

38

Trang 39

KẾT QUẢ TỪ N/C COGENT

• Theo dõi sau 133 ngày

• Các biến cố đường tiêu hóa: XHTH trên, đau do viêm, loét tiêu hóa

39

Trang 40

KẾT QUẢ TỪ N/C COGENT

Kết luận từ nghiên cứu CoGent:

• Không làm tăng các biến cố tim mạch

• Giảm biến cố bất lợi của đường tiêu hóa

Nguồn: Doson Chua et al- Update on Clopidogrel April 20, 2010 40

Trang 41

KẾT LUẬN VÀ HƯỚNG DẪN DÙNG

CLOPIDOGREL VÀ PPI

Guidelines của ESC 2011: dùng ức chế bơm proton (PPI) kết hợp với kháng tiểu cầu kép (DAPT) (Clopidogrel + ASA) khuyến cáo cho

những bn tiền căn XHTH hoặc loét tiêu hóa:

• Nhiễm Helicobacter pylori

• Bn ≥ 65 tuổi

• Phối hợp với kháng đông hoặc steroids

Nguồn: ESC Guidelines for ACS Non STE p 20 of 56 41

Trang 42

ỨC CHẾ BƠM PROTON VỚI

Trang 43

KẾT LUẬN

1 Kháng KTTC kép trong PCI bắt buộc (trừ CCĐ)

2 BN HCMVC khi PCI, có thể sử dung liều nạp 1 trong 3 loại: Clopidogrel 600mg,

Prasugrel 60mg hoặc Ticarelor 180mg, còn BN không HCMVC chỉ sử dụng

Clopidogrel

3 Liều nạp Clopidogrel sau tiêu sợi huyết:

• ≤ 24 giờ: 300mg,

• > 24 giờ: 600mg

4 Duy trì Clopidogrel liều cao (150 mg/ngày) chỉ sử dụng cho BN nguy cơ cao: hẹp

thân chung không được bảo vệ, chỗ chia đôi của thân chung và còn lại ĐMV

duy nhất Chú ý nguy cơ xuất huyết (CRUSADE < 80)

43

Trang 44

• NMCT ST chênh lên: khuyến cáo IIa, IIb, III (cân nhăc,ko dùng thương quy)

• HCVC không ST chênh: Ia, IIa ( tốt)

• Bệnh ĐMV ổn định: IIb (cân nhắc)

7 Tầm soát gen và chức năng tiểu cầu: không khuyến cáo (IIIc), chỉ xét nghiệm

trên BN nguy cơ cao

44

Trang 45

XIN CẢM ƠN

45

Định dạng
Số trang	45
Dung lượng	2,51 MB