NGHIÊN cứu tỷ lệ BIẾN cố TIM MẠCH lớn và các yếu tố TƯƠNG QUAN SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG STENT KIM LOẠI

Hồ Anh Bình, Nguyễn Cữu Lợi Trung tâm Tim Mạch- BVTW HuếNGHIÊN CỨU TỶ LỆ BIẾN CỐ TIM MẠCH LỚN VÀ CÁC YẾU TỐ TƯƠNG QUAN SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG STENT KIM LOẠI... Mục tiêu nghi

Hồ Anh Bình, Nguyễn Cữu Lợi Trung tâm Tim Mạch- BVTW Huế

NGHIÊN CỨU TỶ LỆ BIẾN CỐ TIM MẠCH LỚN VÀ

CÁC YẾU TỐ TƯƠNG QUAN SAU CAN THIỆP

ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG STENT KIM LOẠI

- Stent kim loại làm giảm biến chứng so với

nong ĐMV bằng bóng đơn thuần [6],[23].

Mục tiêu nghiên cứu

- Xác định tỷ lệ các biến cố tim mạch lớn sau 6

tháng can thiệp ĐMV bằng stent kim loại

- Tìm hiểu các yếu tố tương quan đến biến cố tim mạch

II Đối tượng và phương pháp nghiên cứu :

2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- 112 bệnh nhân can thiệp bằng stent kim loại

- Trung tâm Tim mạch- BVTW Huế từ 7-2006 tới 7- 2008.

2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các BN có chống chỉ định các thuốc chống đông như heparin, các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu như Aspirin, Clopidogrel.

- Mới bị tai biến mạch máu não; xuất huyết tiêu hóa trong vòng 3 tháng.

- Suy thận nặng, suy gan nặng.

- Có bệnh đi kèm nặng : ung thư giai đoạn cuối, hôn mê đái tháo đường.

- Tổn thương động mạch vành: tắc hoàn toàn

- Đã thực hiện phẫu thuật cầu nối động mạch vành.

- Các tổn thương tái hẹp sau đặt stent.

2.3 Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, theo dõi dọc theo thời gian

2.4 Các bước tiến hành

2.4.1.Khám lâm sàng và xét nghiệm cơ bản

2.4.2 Chụp ÐMV và đánh giá tổn thương [12], [18]

2.4.3 Can thiệp ĐMV qua da

* Chỉ định : can thiệp ĐMV theo khuyến cáo [3],[10]

* Kỹ thuật tiến hành [1],[6]

- Chọn lựa dụng cụ: đường kính bóng hoặc stent / đường kính động mạch = 1,0 tới 1,1 lần

*Đặt stent:

- Bước 1: Ðưa dây dẫn nhỏ qua vị trí tổn thương

- Bước 2: Nong bóng tổn thương

- Bước 3: Đặt stent tại ví trí tổn thương

- Bước 4: Đánh giá kết quả sau đặt stent ít nhất 2 tư thế để xác định kết quả của quá trình can thiệp

+ Kết quả tốt: rút toàn bộ dụng cụ và chấm dứt thủ thuật

* Nong bóng- đặt stent

Hình 2.1: Sơ đồ dây dẫn nhỏ đi

tổn thương ĐMV

Hình 2.3 Bơm bóng stent tại vị trí tổn thương ĐMV

Hình 2.2 Nong bóng tại vị trí tổn thương ĐMV

2.4.4 Theo dõi bệnh nhân sau thủ thuật:

- Tại phòng điều trị tăng cường Tim mạch

- Aspegic 100 mg/ ngày ( suốt đời), clopidogrel

75 mg/ ngày ( 3 tới 6 tháng ) [7], statin

-- ghi nhận các biến cố tim mạch lớn trong khoảng thời gian 6 tháng [2], [4]

2.5 Kiểm tra bệnh nhân sau can thiệp

( trong khoãng thời gian 6 tháng)

- Chụp kiểm tra các trường hợp có TNGS nghi ngờ hoặc dương tính

III.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm bệnh nhân Số lượng ( n = 109) Tỷ lệ ( %)

ĐTN ổn định 19 17,43

ĐTN không ổn định 30 27,52 ĐTN không điển hình /

3.2 Đặc điểm tổn thương ĐMV được can thiệp

3.3 Các thông số can thiệp

Kỹ thuật Số lượng

( n= 112)

Tỷ lệ ( %)

Thời gian thực hiện (phút) 24,17 11,36 Thời gian chiếu tia (giây) 406,27 211,81

Số lượng cản quang (ml) 137,05 34,94 Đường kính stent > 2,75 mm 46 41,07

≤ 2,75 mm 66 58,93 Trung bình (mm) 2,84 0,43

Chiều dài stent ≤ 10 mm 16 14,28

> 10 – 18 mm 65 58,04

> 18 mm 31 27,68 Trung bình (mm) 15,84 4,74

Áp lực bơm bóng ≤ 12 atm 68 60,71

> 12 atm 44 39,29 Trung bình (atm) 12,07 2,81

Kỹ thuật can thiêp Đặt stent trực tiếp 60 55,05

Nong bóng- đặt stent 52 44,95

3.4.Kết quả can thiệp

Độ hẹp trung bình trước can thiệp và sau can thiệp khácbiệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001.

Độ hẹp tổn thương ( %) 83,92 10,07 0,89 3,93 < 0,0001

3.5 Biến cố tim mạch chính trong thời gian 6 tháng 3.5.1 Tỷ lệ các biến cố tim mạch chính

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ biến cố tim mạch chính sau can thiệp 6 tháng : 16.07%

1.79

3.57

10.71

0 2 4 6 8 10 12

%

/Phẫu thuật

Biểu đồ 3.2: Đường cong BN không bị các biến cố tim mạch lớn sau can thiệp 6 tháng.

3.5.2 Các yếu tố liên quan đến biến cố tim mạch chính sau can thiệp

Ðặc điểm Có biến cố tim

mạch chính (n=18)

Không biến cố tim

mạch chính (n=94)

Odds Ratio (95% CI)

 Trong phân tích đa biến, số ÐMV bị tổn thương ≥ 2 và

đường kính giá đỡ < 2,75 mm có liên quan với các biến cố tim mạch chính 6 tháng sau can thiệp (OR: 4,58; p < 0,05

và OR: 4,03; p < 0,05)

HTL

THA

Gioi

Tuoi

Biểu đồ 3.3 Phân tích đa biến các yếu tố tương quan tới

biến cố tim mạch chính sau 6 tháng

 Schuhlen H và cộng sự [16]: lớn tuổi, ÐTÐ, NMCT cấp,

ÐTN không ổn định, suy chức năng thất trái, tồn tại bóc tách ÐMV, giá đỡ dài và không dùng thuốc ticlopidine sau thủ thuật liên quan MACE

 Cutlip D.E và cộng sự [8] ÐTÐ và tổn thương đa động

mạch tương quan với tăng nguy cơ cho các biến cố liên

quan đến tái hẹp và không tái hẹp Sau 5 năm, yếu tố tiên lượng tử vong là lớn tuổi, giảm chức năng thất trái, và

chiều dài của tổn

 Nguy cơ MACE sau can thiệp cao tổn thương nhiều ÐMV[17] Nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân có số động mạchtổn thương ≥ 2 có MACE nhiều hơn đáng kể so với nhómbệnh nhân có tổn thương 1 động mạch với OR: 4,58 (1,40-14,98); p< 0,05.

 ÐTÐ là một YTNC gây tái hẹp sau can thiệp : sự tăng sinhnội mạch quá mức ở bệnh nhân ÐTÐ [15]

 Burzotta F [7], MACE sau can thiệp ĐMV ở thời điểm 6tháng bị ảnh hưởng rất lớn bởi sự tái hẹp : tiếp tục thựchiện các phương pháp tái thông mạch máu

 Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân ÐTÐ chưa nhiêu,thời gian theo dõi còn hạn chế nên chưa chứng minh đượcvai trò của ÐTÐ ảnh hưởng ra sao tới MACE

 Chọn stent tùy thuộc tổn thương và mạch máu tổnthương Nghiên cứu của chúng tôi, đường kính giá đỡ <2,75 mm có tương quan tới các biến cố tim mạch lớn(p<0,05).

 Stent đường kính càng nhỏ thì tỷ lệ MACE càng cao vàngược lại, vì đường kính giá đỡ nhỏ cũng là một trongnhững yếu tố chính gây tái hẹp sau can thiệp ÐMV

 Elezi S và cộng sự [9] trên 2602 bệnh nhân: tỷ lệ tái hẹp

ở nhóm bệnh nhân có mạch máu < 2,8 mm là 38,6%, ởnhóm mạch máu từ 2,8 tới 3,2 mm: 28,4%, và ở nhómmạch máu > 3,2 mm là 20,4% (p<0,05)

 Ðường kính Stent nhỏ YTNC độc lập tiên lượng huyết khốigiá đỡ sau can thiệp [14]

 Đường kính mạch máu nhỏ : yếu tố chính gây tái hẹp sau can thiệp ĐMV

 Trong nghiên cứu của chúng tôi, đường kính stent sau can thiệp ở nhóm tái hẹp là 2,78 0,36 mm , so với 3,03 0,45

mm ở nhóm không tái hẹp, p < 0,01

 Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với nghiên cứu của Shpend Elezi [31] trên 2602 BN: tỷ lệ tái hẹp ở nhóm BN

có mạch máu < 2,8mm là 38,6%; ở nhóm mạch máu từ 2,8 tới 3,2 mm là 28,4% và ở nhóm mạch máu > 3,2mm là

20,4% ( p< 0,001)

 Mauri L và cộng sự [13]: 10 mm chiều dài giá đỡ tương quan tới tăng tỷ lệ tái hẹp lên 7,7%.

 chiều dài giá đỡ cũng là 1 YTNC gây huyết khối ÐMV, từ

đó đưa đến NMCT, hay đột tử sau can thiệp ÐMV [14]

 NC chúng tôi: chiều dài Stent > 20mm không liên quan đến MACE với OR: 3,48 (0,96- 12,60)> 0,05