NGHIÊN CỨU Y ngoại tâm thu thất

 NTTT xuất hiện nhiều có thể gây suy tim do rối loạn nhịp, nghi ngờ khi bệnh nhân có bệnh cơ tim không giải thích được và • Bệnh cơ tim phì đại • Tim bẩm sinh, nhịp nhanh thất nguyên

NGOẠI TÂM THU THẤT

TS.BS TRƯƠNG QUANG KHANH

vì tăng nguy cơ đột tử

Ngoại tâm thu thất

Premature Ventricular Contraction (PVC)

 NC Gruppo Italian cho thấy 64% bn có NMCT có RL nhịp thất và 20%

có > 10 NTTT/ giờ

Cơ chế: Trên mô hình thực

nghiệm

 Vòng vào lại: Thường gặp bệnh nhân có

sẹo do NMCT hay mô xơ cơ tim

 Tăng tự động tính: Do rối loạn điện giải hay

TMCT cấp

 Hoạt động khởi kích: Thường gặp nhất, do

hậu khử cực sớm hay muộn xảy ra ở cơ

tim hay sợi Purkinje, gặp hạ Kali, NMCT,

ngộ độc thuốc, bệnh cơ tim, nguyên phát

 Thay đổi, có thể không triệu chứng, có thể hồi hộp, choáng

váng

 Triệu chứng hồi hộp là cảm nhận tim không đều, hẫng do

khoảng nghỉ bù, xuất hiện nhiều khi nằm nghỉ, nằm nghiêng trái

 Cảm giác lo lắng: Khi hồi hộp kéo dài làm bệnh nhân mất ngủ

 NTTT xuất hiện nhiều có thể gây suy tim do rối loạn nhịp, nghi ngờ khi bệnh nhân có bệnh cơ tim không giải thích được và

• Bệnh cơ tim phì đại

• Tim bẩm sinh, nhịp nhanh thất nguyên phát

• Khác: COPD, tăng áp phổi, bệnh phổi mãn tính, rối loạn nội tiết tố

Triệu chứng

Cận lâm sàng:

• ĐTĐ, Holter nhịp: đánh giá số lượng và bản chất NTTT

• Siêu âm tim: đánh giá cấu trúc tim và chức năng co bóp

• Thử nghiệm gắng sức: đánh giá biến đổi NTTT trong

- Every fourth beat

NTTT nhịp đôi (xen kẽ nhịp xoang và NTTT), nhịp 3 (2 nhịp xoang xen 1 NTTT), nhịp 4 (3 nhịp xoang xen 1 NTTT): Có ý nghĩa mô tả tần suất xuất hiện

• Hình ảnh R/T quan trọng ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ nhanh thất đa dạng hay rung thất thường gặp bệnh nhân NMCT cấp, Brugada, tái cực sớm, rung thất nguyên phát

Phân loại

Phân độ Lown về NTTT trước đây được xem là phân loại có

ý nghĩa tiên lượng, hiện nay chỉ có ý nghĩa ở bệnh lý mạch vành

Tiên lượng phụ thuộc vào bệnh tim thực thể và rối loạn chức năng thất trái chứ không dựa vào bản chất của NTTT

Độ O : Không có NTTT

Độ I : NTTT đơn dạng và số lượng < 30 cái / giờ

Độ II : NTTT đơn dạng và số lượng > 30 cái / giờ

Nguyên nhân ngoại tâm thu thất

Tiên lượng NTTT

Số lượng NTTT

Bệnh tim thực thể

Đặc tính NTTT

 Dân số chung: NTTT đa dạng tiên lượng kém hơn đơn dạng

 Không bệnh tim thực thể: NTTT nhiều ( > 10% tổng số) khi làm gắng sức có nguy cơ tử vong gấp 2.5 lần

 Bn sau NMCT, NTTT > 10 cái/ giờ tăng tỉ lệ tử vong

 NTTT thường xuyên có thể gây bệnh cơ tim do loạn nhịp,

có thể cải thiện bằng triệt đốt NTTT

Qui ước NTTT nguy hiểm

Haissaguerre M, Shoda M, Jais P et al Mapping and ablation of idiopathic ventricular fibrillation Circulation 2002

NTTT nguy hiểm

THA, bệnh tim phì đại và NTTT

• N/c Merit trên 10.000 nam từ 35 – 57 tuổi, THA

có liên hệ với NTTT

• N/c Framingham bệnh nhân phì đại thất trái trên ĐTĐ có nguy cơ đột tử hơn người bình thường N/c Aric cho thấy số lượng NTTT tăng theo khối lượng cơ thất trái

Cho thấy liên hệ giữa NTTT và phì đại thất trái

và tử vong đột tử do tim ở bệnh nhân này

• Đối với bệnh tim cấu trúc khác như bệnh cơ tim không do thiếu máu, NTTT vẫn chưa là chỉ điểm nguy cơ rối loạn nhịp nguy hiểm

NTTT và gắng sức Trước đây quan niệm NTTT không xuất hiện trong gắng sức và xuất hiện giai đoạn nghỉ tiên lượng tốt

• NC Framingham td NTTT khi gắng sức ở 2885 bn (43 tuổi) không bệnh tim thực thể Td 15 năm, tỉ lệ tử vong tăng cao ở nhóm NTTT xh nhiều trong gs so với nhóm không có hay ít NTTT

• N/c Jorven năm 2000 thấy bệnh nhân có trên 10% rối loạn nhịp thất trong 30 giây gắng sức tăng nguy cơ tử vong tim mạch lên 2.67 trong 23 năm theo dõi

• N/c Frolki trên 244 bệnh nhân chú ý giai đoạn sau

gắng sức thấy NTTT dày là dự báo tăng nguy cơ tử vong hơn NTTT xảy ra trong gắng sức

Bikkina M, Larson M G, Levy D Prognostic implications of asymptomatic ventricular arrhythmias: the Framingham Heart Study Ann Intern Med 1992

Frolkis J P, Pothier C E, Blackstone E H et al Frequent ventricular ectopy after exercise as a predictor of death N Engl J Med 2003

Sau NMCT

• NTTT nếu thường xuyên (> 10 cái / giờ) hay phức

tạp (thành chuỗi) sẽ có tiên lượng xấu Nếu điều trị bằng thuốc nhóm I nguy cơ tử vong cao, Amiodaron

có giảm tử vong do rối loạn nhịp nhưng không giảm

Suy tim hay bệnh cơ tim

• Bn bệnh cơ tim giãn hay suy tim thường

có NTTT 70-95% NTTT có giá trị tiên

lượng khi xuất hiện thường xuyên và

nhanh thất kéo dài dự báo tử vong ở bn suy tim

• Bệnh tim phì đại, NTTT xuất hiện thường xuyên nhưng không liên quan tăng đột tử

NTTT ở bn không bệnh tim thực thể

Sự hiện diện NTTT làm tăng nguy cơ tử vong:

• NC ARIC : td 10 năm, NTTT tăng tử vong do bệnh mạch vành và đột tử tim gấp 2 lần

• NC 45.402 quân nhân, 3,8% NTTT khi nghỉ làm tăng tỉ lệ tử

vong do nhiều nguyên nhân (39% so 22%), đột tử ( 20% so 8%)

Simpson R J, Jr, Cascio W E, Schreiner P J et al Prevalence of premature ventricular contractions in a population of African American and white men and women: the Atherosclerosis Risk

in Communities (ARIC) study Am Heart J 2002

NTTT buồng thoát thất (không bệnh tim thực thể)

• Tiên lượng lành tính, có hình dạng đặc trưng,

nguyên phát

• Gắng sức, kích thích giao cảm tăng số lượng

• Tuy nhiên một số nghiên cứu cho rằng về lâu dài tiên lượng thường tốt dù số lượng NTTT và

nhanh thất nhiều và đột tử hiếm xảy ra trên bệnh nhân co bóp tim tốt

• Loạn sản thất phải gây rối loạn nhịp là dạng xơ

hóa, thâm nhiễm mỡ mô thất phải, gây giãn thất phải và gây rối loạn nhịp, tiên lượng thường kém

Loạn nhịp thất nguyên phát Loạn nhịp thất nguyên phát có ổ xuất phát từ các vị trí riêng tại thất

và có hình ảnh phức bộ QRS đặc trưng trong cơn

– Nhanh thất và NTTT buồng thoát: buồng thoát thất phải và trái vùng thượng tâm mạc cạnh xoang Valsalva động mạch chủ là những vị trí thường gặp (#80%)

– Nhanh thất và NTTT bó nhánh trái xuất phát trong hệ thống His Purkinjie thất trái (#15%)

– Các vị trí khác: Vùng tiếp nối van 2 lá động mạch chủ, vòng van 3 lá, vòng van 2 lá, cơ nhú …

ĐTĐ và giải phẫu ổ nhanh thất buồng thoát thất phải

Van động mạch phổi

buồng thoát thất phải

Vòng van 3 lá

Có phải tất cả NTTT buồng thoát đều

lành tính

• Một số nghiên cứu sử dụng MRI thấy tỷ lệ thâm nhiễm mỡ khu trú buồng thất phải, nghĩ có sự trùng lấp giữa NTTT

buồng thoát và loạn sản thất phải

• Một số n/c thấy NTTT dày có thể ảnh hưởng co bóp thất

trái, giảm chức năng co bóp 45% trong 47 bệnh nhân rối

loạn nhịp thất Điều trị bằng thuốc và triệt đốt cải thiện

được chức năng co bóp Do đó nên điều trị tích cực NTTT buồng thoát số lượng nhiều ở bn có kèm rối loạn chức năng thất trái

• Gần đây một số n/c thấy NTTT buồng thoát có thể khởi kích nhanh thất đa dạng và rung thất Các NTTT này có khoảng ghép ngắn, đôi khi R/T Triệt đốt cho kết quả tốt đặc biệt bn

có tiền sử ngất

NTTT nguyên phát lo ngại khi

- NTTT số lượng nhiều (> 20.000 cái/24 giờ)

ngược ở các CĐ trước tim phải

- NTTT khoảng ghép ngắn hay nhanh thất đa dạng

Điều trị

• Bệnh nhân có NTTTdày, việc đánh giá điều trị cũng dựa vào việc có bệnh tim thực thể kèm theo

• Điều trị thuốc nhằm giảm số lượng NTTT như ức chế β cải

thiện sống còn bệnh nhân có NMCT hay suy tim, giảm phì đại thất trái bệnh nhân THA

• Không có bằng chứng điều trị giảm số lượng NTTT với thuốc

có thể cải thiện khả năng sống còn bệnh nhân NTTT không

thất Một số yếu tố chọn lựa triệt đốt là số lượng > 10.000 cái /

24 giờ, NTTT buồng thoát thất

ACC / AHA / ESC 2006 xử trí loạn nhịp thất bằng triệt đốt khi:

• NTTT thường xuyên, có triệu chứng, đơn dạng nếu trơ với thuốc hay bệnh nhân không muốn điều trị thuốc kéo dài

• Rối loạn nhịp thất nguy hiểm bị khởi kích bởi NTTT có hình dạng tương tự

KẾT LUẬN

• NTTT thường gặp trên lâm sàng hàng ngày, lành tính khi không bệnh thực thể

• Khi NTTT số lượng nhiều và đa dạng trên bệnh

tim thực thể dễ gây nguy cơ đột tử cao do RL nhịp thất nguy hiểm nên đề phòng và tích cực điều trị

• NTTT số lượng nhiều có thể gây bệnh lý cơ tim, giảm chức năng co bóp thất trái Khi điều trị tích cực NTTT này có thể cải thiện chức năng tim

• NTTT nguyên phát có thể khởi kích RL nhịp thất nguy hiểm do đó cần triệt đốt ổ NTTT nguyên phát này có thể phòng ngừa đột tử

XIN CÁM ƠN HỘI NGHỊ