NGHIÊN cứu CHỨC NĂNG tâm THU THẤT PHẢI BẰNG SIÊU âm TIM ở BỆNH NHÂN đợt cấp BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH có THỞ máy

Thay đổi chức năng tâm thu thấtphải ở bệnh nhân BPTNMTsẽ ảnh hưởng đến thất trái và toàn bộ chức năngtim, sự thay đổi này tác động trực tiếp tới tỉ lệ tử vong và tiên lượng trongBPTNMT..

VŨ HOÀNG HUY

NGHI£N CøU CHøC N¡NG T¢M THU THÊT PH¶I B»NG SI£U ¢M TIM ë BÖNH NH¢N §îT CÊP bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh Cã THë M¸Y

Chuyên ngành: HỒI SỨC CẤP CỨU

Xin bày tỏ lòng chân thành và biết ơn sâu sắc tới:

Đảng ủy - Ban Giám hiệu trường đại học Y Hà Nội, Phòng Quản lý đàotạo sau đại học, Bộ môn Hồi sức cấp cứu trường đại học Y Hà Nội, khoa Hồisức tích cực bệnh viện Bạch Mai đã hết sức quan tâm, giúp đỡ và tạo điềukiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy trong hội đồng chấm luận văn tốtnghiệp và hội đồng bảo vệ đề cương, các thầy đã đóng góp nhiều ý kiến quýbáu để cho em hoàn thành luận văn này

Xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy TS Nguyễn Công Tấn, PGS.TS TạMạnh Cường, là những người thầy trực tiếp dìu dắt, hướng dẫn và giúp đỡ emtrong suốt quá trình học tập, hoàn thành luận văn

Xin chân thành cám ơn Ban giám đốc, lãnh đạo các khoa phòng banBệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam và đồng nghiệp đã hết lòng ủng hộ, giúp đỡ,động viên, khuyến khích tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thànhbản luận văn này

Xin bày tỏ lòng cảm ơn tới của các thành viên trong gia đình, anh embạn bè đã luôn quan tâm, cổ vũ, động viên và tạo mọi điều kiện vật chất, tinhthần, thời gian trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Hà Nội, ngày 22 tháng 12 năm 2014

Tôi là Vũ Hoàng Huy, học viên cao học khóa XXI Trường đại học Y Hà

Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, xin cam đoan:

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa thầy TS Nguyễn Công Tấn, PGS.TS Tạ Mạnh Cường

1 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

2 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 22 tháng 12 năm 2014

Vũ Hoàng Huy

AED Diện tích cuối tâm trương (Area end diastolic)

AES Diện tích cuối tâm thu (Area end systolic)

ASE Hội siêu âm tim mạch Hoa Kì

(American Society of Echocardiography)

FAC Phân số thay đổi diện tích (fractional area change)

FEV1 Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên

(Forced expiratory volume in 1 second)

FVC Dung tích sống thở ra mạnh (Forced vital capacity)

(Intensive care unit)

LV Thất trái (Left ventricle)

MPI Chỉ số hiệu suất cơ tim (Myocardial performance index)

NP Natriuretic peptide (peptide lợi niệu)

NPR Natriuretic peptide receptor

NT-proBNP N terminal fragment pro- B-type natriuretic peptide PaCO2 Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch

(Partial pressure of carbon dioxide in arterial blood)

PaO2 Áp lực riêng phần O2 máu động mạch

(Partial pressure of oxygene in arterial blood)

RA Nhĩ phải (Right atrial)

RAPs Áp lực tâm thu nhĩ phải (Right atrial systolic pressure)

RV Thất phải (Right ventricle)

RVEF Phân suất tống máu thất trái

(Right Ventricular Ejection Fraction)

RVOT Đường ra thất phải (Right Ventricular Outflow Tract)

TAPSE Vận động vòng van ba lá tâm thu

(Tricuspid annular plane systolic excursion)

TCYTTG Tổ chức y tế thế giới (World Heath Organization)

TM Sự vận động theo thời gian (Time motion)

TRV Vận tốc tối đa dòng hở van 3 lá

(Tricuspid regurgitation velocity)

TVI Tích phân vận tốc theo thời gian

(The time velocity integral)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh 3

1.1.3 Cơ chế của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính ảnh hưởng đến chức năng thất phải 6

1.1.4 Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính 7

1.2 Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính 8

1.2.1 Khái niệm về đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính 8

1.2.2 Yếu tố mất bù của đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính 8

1.2.3 Chẩn đoán xác định một đợt cấp BPTNMT 9

1.2.4 Điều trị đợt cấp BPTNMT 10

1.3 Tâm phế mạn trong bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính 10

1.3.1 Định nghĩa tâm phế mạn 10

1.3.2 Nguyên nhân và sinh lý bệnh của tâm phế mạn trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 10

1.3.3 Thay đổi cấu trúc và chức năng tim trong tâm phế mạn 11

1.4 Chức năng tim và thở máy trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính 12

1.4.1 Sinh lý chức năng tim trong hô hấp bình thường 12

1.4.2 Thay đổi chức năng tim trong khi thở máy áp lực dương trong bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính 14

1.5 Siêu âm tim đánh giá chức năng thất phải 15

1.5.1 Giải phẫu thất phải 15

tim tại giường ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính 22

1.5.4 Tình hình khảo sát chức năng tim ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính 23

1.6 Peptid lợi niệu BNP và pro-BNP 24

1.6.1 Cấu trúc và tác dụng 24

1.6.2 Cơ chế phóng thích nồng độ NT-pro BNP huyết thanh 25

1.6.3 Sự thanh thải nồng độ NT-pro BNP huyết thanh 27

1.6.4 Định lượng nồng độ NT-pro BNP huyết thanh 28

1.6.5 Ý nghĩa của nồng độ NT-pro BNP huyết thanh trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 28

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 30

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp BPTNMT theo GOLD 2013 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 32

2.2.3 Các bước tiến hành 32

2.2.4 Phương pháp tiến hành siêu âm tim 32

2.2.5 Các thông số siêu âm Doppler tim dùng trong nghiên cứu 33

2.3 Xử lí số liệu thống kê kết quả nghiên cứu 36

2.4 Sơ đồ nghiên cứu 37

CHƯƠNG 3: KẾT QỦA NGHIÊN CỨU 38

nghẽn mãn tính 40

3.3 Các kết quả đánh giá chức năng tim bằng siêu âm tim 43

3.3.1 Các thông số siêu âm tim của thất trái 43

3.3.2 Các thông số siêu âm tim của thất phải: 44

3.3.3 So sánh các chỉ số hình thái thất phải ở nhóm thở máy kéo dài và nhóm rút được NKQ trong quá trình điều trị 46

3.4 Đánh giá chức năng tâm thu thất phải bằng siêu âm tim 47

3.5 Giá trị áp lực động mạch phổi đánh giá bằng siêu âm tim 51

3.6 Mối tương quan giữa chức chỉ số lâm sàng với chỉ số chức năng tâm thu thất phải 54

3.7 So sánh nồng độ NT-pro BNP theo các chỉ số siêu âm tim 55

3.8 So sánh nồng độ NT-pro BNP theo phân loại của áp lực động mạch phổi 56

3.9 So sánh nồng độ NT- pro BNP ở nhóm có giãn đường kính thất phải và nhóm không giãn thất phải trên siêu âm tim lần 1 56

Chương 4: BÀN LUẬN 59

4.1 Đặc điểm chung 59

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính 61

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 61

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng: 63

4.3 Đánh giá chức năng tim bằng siêu âm tim 66

4.3.1 Đánh giá hình thái và chức năng tim trái 66

4.3.2 Đánh giá hình thái thất phải 67

4.4 Đánh giá chức năng tâm thu thất phải 69

4.7 Mối tương quan giữa lâm sàng với chỉ số siêu âm tim 734.7.1 Mối tương quan giữa các dấu hiệu lâm sàng với chức năng tâm thu

thất phải 734.7.2 So sánh NT- pro BNP theo chỉ số RVEF 744.7.3 So sánh NT- pro BNP theo chỉ số hình thái thất phải 754.7.4 Mối tương quan giữa chỉ số NT-pro BNP với chỉ số hình thái thất phải 753.7.5 So sánh giá trị NT-pro BNP theo áp lực động mạch phổi 763.7.6 Mối tương quan giữa nồng độ NT- pro BNP với áp lực động mạch phổi 77

KẾT LUẬN 78

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Dự đoán áp lực nhĩ phải theo ASE 19

Bảng 1.2: Phân độ tăng áp ĐMP theo ASE 20

Bảng 3.1: Phân bố về tuổi 38

Bảng 3.2: Phân loại mức độ dinh dưỡng theo chỉ số khối cơ thể 39

Bảng 3.3: Thời gian nằm viện và thời gian thở máy 39

Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng chung 40

Bảng 3.5: Các dấu hiệu lâm sàng suy tim phải ở nhóm thở máy kéo dài 41

Bảng 3.6: Các chỉ số cận lâm sàng 42

Bảng 3.7: Các chỉ số siêu âm tim đánh giá thất trái 43

Bảng 3.8: Các chỉ số hình thái thất phải trên siêu âm tim 44

Bảng 3.9: So sánh các chỉ số đường kính thất phải trên siêu âm tim lần 1.45 Bảng 3.10: So sánh các chỉ số đường kính thất phải trong quá trình điều trị 46

Bảng 3.11: Chỉ số chức năng tâm thu thất phải trên siêu âm tim 47

Bảng 3.12: So sánh chỉ số chức năng tâm thu theo kết quả điều trị ở lần thứ nhất 48

Bảng 3.13: So sánh chức năng tâm thu thất phải trong quá trình điều trị ở nhóm bệnh nhân rút ống NKQ thành công 48

Bảng 3.14: So sánh chức năng tâm thu thất phải trong quá trình điều trị ở nhóm bệnh nhân thở máy kéo dài 49

Bảng 3.15: So sánh các chỉ số tâm thu thất phải theo áp lực động mạch phổi 50

Bảng 3.16: Giá trị áp lực động mạch phổi đo bằng siêu âm tim 51

Bảng 3.17: So sánh áp lực động mạch phổi theo kết quả điều trị 51

Bảng 3.18: So sánh áp lực động mạch phổi thay đổi trong khi điều trị 52

Bảng 3.19: Mối tương quan giữa dấu hiệu phù và chỉ số TAPSE 54

Bảng 3.20: Mối liên quan giữa dấu hiệu phù và chỉ số RVEF 55

Bảng 3.21: So sánh nồng độ NT-pro BNP theo phân nhóm suy tim của RVEF 55

Bảng 3.22: So sánh nồng độ NT-pro BNP theo phân loại của áp lực ĐMP.56 Bảng 3.23: Mối tương quan giữa NT-pro BNP với chỉ số hình thái thất phải 57

Bảng 3.24: Mối tương quan giữa NT-pro BNP với chỉ số hình thái nhĩ phải 57

Bảng 4.1: So sánh dấu hiệu lâm sàng suy tim phải 63

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ nam - nữ 38

Biểu đồ 3.2: Kết quả điều trị bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 40

Biểu đồ 3.3: Biểu diễn mối tương quan giữa chỉ số TAPSE và RVEF 50

Biểu đồ 3.4: Phân nhóm áp lực động mạch phổi ở siêu âm tim lần 1 52

Biểu đồ 3.5: Phân loại áp lực động mạch phổi ở siêu âm tim lần 2 53

Biểu đồ 3.6: Phân loại áp lực động mạch phổi ở siêu âm tim lần 3 53

Biểu đồ 3.7: So sánh nồng độ NT-pro BNP theo phân loại hình thái thất phải thay đổi trên siêu âm tim lần 1 56

Biểu đồ 3.8: Đường cong ROC chẩn đoán tăng áp lực động mạch phổi 58

Hình 1.1 Sơ đồ phản ứng viêm trong BPTNMT 5

Hình 1.2 Sơ đồ cơ chế gây tâm phế mạn do BPTNMT 7

Hình 1.3 Sơ đồ mô tả tuần hoàn thay đổi với sự thay đổi áp lực trong lồng ngực .13

Hình 1.4 Hình ảnh minh họa đo các đường kính thất phải 16

Hình 1.5 Cách đo bề dầy thất phải 17

Hình 1.6 Hình ảnh đo kích thước và thể tích nhĩ phải 18

Hình 1.7 Hình ảnh đo tĩnh mạch chủ dưới và thay đổi khi hít vào 19

Hình 1.8 Cách đo vận tốc tối đa của dòng hở van ba lá 20

Hình 1.9 Cách đo chỉ sô TAPSE 21

Hình 1.10 Cách đo phân suất diện tích thất phải, ED- cuối tâm trương, ES-cuối tâm thu 22

Hình 1.11 Sơ đồ tổng hợp và phóng thích peptid thải natri 24

Hình 1.12 Sơ đồ tác dụng sinh học của BNP 25

Hình 1.13 Sơ đồ tổng hợp, phóng thích và tương tác các thụ thể của BNP và NT-pro BNP 26

Hình 1.14 Biểu đồ liên quan giữa độ lọc cầu thận với BNP và NT-pro BNP .27

Hình 2.1 Cách đo kích thước thất trái và thất phải trên siêu âm TM .34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (BPTNMT) là một bệnh phổ biến vàgây tử vong cao trên toàn thế giới, với tỉ lệ mắc bệnh trong dân số thayđổi từ 7,8% đến 19,7% BPTNMT đang là nguyên nhân gây tử vong đứngthứ 3 tại Mỹ và thứ 4 trên toàn thế giới, với chi phí và gánh nặng bệnh tậtngày càng cao

Đợt cấp BPTNMT là một trường hợp khẩn cấp mà đòi hỏi sự can thiệpcủa y tế nhanh chóng, có một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân cần phải đặt ống nộikhí quản và phải nằm ở các đơn vị chăm sóc đặc biệt Vấn đề thông khí nhântạo và điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu là hai yếu tố dự báo cho những kết quảlâm sàng xấu và chi phí tăng cao

Rối loạn chức năng tim mạch thường gặp ở các bệnh nhân đợt cấpBPTNMT Nghiên cứu đánh giá chức năng tim ở bệnh nhân BPTNMT ởcác giai đoạn khác nhau khi vào viện vì đợt cấp cho thấy có 50% có rốiloạn chức năng tim Bởi vậy nhiều nghiên cứu đã đề xuất coi việc đánh giáchức năng tim như là một chiến lược quản lý bệnh nhân thở máy vì sựtương tác chặt chẽ giữa chức năng của tim và phổi

Các nghiên cứu đã chỉ ra thất phải và thất trái có tương tác qua lại vớinhau Trong đó chức năng tâm thu thất phải có vai trò quan trọng nhất trong

cơ chế suy tim ở bệnh nhân tâm phế mạn Thay đổi chức năng tâm thu thấtphải ở bệnh nhân BPTNMTsẽ ảnh hưởng đến thất trái và toàn bộ chức năngtim, sự thay đổi này tác động trực tiếp tới tỉ lệ tử vong và tiên lượng trongBPTNMT

Đặc điểm của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT phải thở máy xâm nhập làbệnh thường ở giai đoạn cuối và có bệnh lí tim mạch đi kèm Hiện tại đang có

sự tranh cãi chưa rõ ràng rằng có phải suy tim là nguyên nhân gây đợt cấp haychỉ là hậu quả của đợt cấp của BPTNMT Một đặc điểm nữa là ở bệnh nhânthở máy thì việc đánh giá chức năng tim thường khó khăn do hạn chế dichuyển bệnh nhân và vai trò của suy tim chưa được các bác sĩ điều trị quantâm một cách đầy đủ Bởi vậy trên thế giới có rất ít các nghiên cứu đánh giáchức năng tim ở nhóm bệnh nhân này Tuy nhiên siêu âm tim tại giường đãkhắc phục được phần nào vì đây là một phương pháp thăm dò không xâm lấn,chính xác và có thể thực hiện nhiều lần ngay tại giường bệnh nhân Bởi vậy

chúng tôi nghiên cứu đề tài : “Nghiên cứu chức năng tâm thu thất phải bằng

siêu âm tim ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính có thở máy”

với hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu một số chỉ số chức năng tâm thu thất phải trên siêu âm tim ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính có thở máy.

2 Nhận xét sự liên quan giữa các chỉ số siêu âm tim nói trên với một số dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính có thở máy.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.1.1 Định nghĩa

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một tình trạng bệnh lýđặc trưng bởi sự cản trở luồng khí thở ra không có khả năng hồi phục hoàntoàn Sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phảnứng viêm bất thường của phổi với các phân tử nhỏ hoặc khí độc, có thể dựphòng và điều trị được

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh

BPTNMT là một hội chứng phức tạp bao gồm quá trình viêm mạn tínhđường thở, rối loạn chức năng tiết chất nhày và kết quả là thay đồi cấu trúcđường thở

Viêm mạn tính đường thở:

BPTNMT đặc trưng bởi quá trình viêm mãn tính của đường hô hấp, phổi

và mạch máu phổi do tiếp xúc với chất kích thích hít vào như khói thuốc lá.Các chất kích thích khi hít vào gây kích thích các tế bào gây viêm như bạchcầu trung tính, tế bào lympho, tế bào B và đại thực bào Khi được kích hoạt,các tế bào bắt đầu một chuỗi các phản ứng viêm kích thích sự phóng các chấttrung gian gây viêm như yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF- α), interferon), interferon

gamma (IFN- γ), proteinase (MMP- 6, MMP-9), protein phản ứng C (CRP),), proteinase (MMP- 6, MMP-9), protein phản ứng C (CRP),interleukin (IL -1, IL- 6, IL -8) và fibrinogen Các trung gian gây viêm duy trìquá trình viêm và dẫn đến tổn thương mô cũng như một loạt các tác dụng toànthân Viêm mạn tính có mặt ngay từ đầu của bệnh và dẫn đến thay đổi cấutrúc khác nhau trong phổi và tiếp tục duy trì hạn chế luồng không khí.

Mất cân bằng giữa Proteinase và antiproteinase: Thiếu α), interferon1 antitrypsine làmột chất ức chế một số protein huyết thanh như neutrophile elastase làm giatăng nguy cơ gây khí phế thũng, elastin là một thành phần chính của thànhphế nang bị phá hủy bởi neutrophile elastase Sự mất cân bằng giữaproteinase và antiproteinase nội sinh có thể gây nên sự phá hủy nhu mô vàcấu trúc phổi do sự giảm hoạt tính của antiproteinase do stress oxy hóa, dothuốc lá và các yếu tố nguy cơ khác của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

Những stress oxy hóa : trong BPTNMT có sự mất cân bằng giữa chấtoxy hóa và chất chống oxy hóa, trong đó có sự tăng chủ yếu các chất oxy hóanhư: hydrogene peroxide (H2O2) và nitric oxide (NO) Những stress oxy hóanày ngoài việc gây tổn thương trực tiếp các cấu trúc của phổi còn tham giavào sự mất cân bằng giữa proteinsase và antiproteinase Những chất oxy hóanày còn góp phần xúc tiến các phản ứng viêm và góp phần làm hẹp phế quản

Hình 1.1 Sơ đồ phản ứng viêm trong BPTNMT

 Thay đổi cấu trúc của phổi trong BPTNMT:

Các phản ứng viêm mãn tính làm thay đổi cấu trúc của đường thở, nhu

mô phổi và mạch máu phổi Trên đường thở lớn như khí quản, phế quản lớn

và tiểu phế quản có đường kính 2 – 4 mm thấy có sự xâm nhập của các tế bàoviêm trên bề mặt lớp biểu mô làm thay đổi cấu trúc lớp niêm mạc Các tuyếnchất nhầy tăng tiết và kèm theo tăng số lượng các tế bào tiết nhầy Còn trêncác tiểu phế quản nhỏ đường kính dưới 2 mm, tổn thương viêm làm thay đổicấu trúc thành phế quản với sự gia tăng collagen và hình thành các mô xơ dẫnđến thu hẹp lòng phế quản Tại các tiểu phế quản tận và phế nang phản ứngviêm làm tổn thương các tế bào lót dẫn tới sự đứt gẫy thành vách phế nang,

phá hủy giường mao mạch phổi dẫn đến tình trạng ứ khí Tổn thương cácmạch máu của phổi đặc trưng là tình trạng dày lên của lớp nội mô mạch máu,tăng sinh lớp cơ trơn xung quanh mạch máu và tăng sinh lớp collagen vàproteoglycan xung quanh thành mạch làm giảm khả năng trao đổi khí và dẫntới tăng áp động mạch phổi.

Sự thay đổi cấu trúc nhu mô phổi dẫn đến mất tính đàn hồi của mô phổi, pháhủy của các cấu trúc hỗ trợ và nuôi dưỡng các phế nang dẫn đến hậu quả làm cảntrở luồng không khí, gây ứ khí trong phổi và giảm dung tích sống của phổi

Rối loạn chức năng tiết nhầy:

Hút thuốc lá và sự gia tăng phản ứng viêm mãn tính làm tăng sinh cáctuyến nhầy trên bề mặt đường thở trong phổi, gây thiểu sản tế bào biểu mô cóchân và dẫn đến các tế bào khỏe mạnh được thay thế bằng các tế bào tiếtnhầy Một mặt là sự tăng tiết nhày còn một mặt là giảm khả năng vận chuyểnchất nhầy dẫn đến sự ứ đọng làm tăng cản trở luồng khí

Như vậy, sự thay đổi bệnh lí của BPTNMT làm cản trở luồng không khí,giảm khả năng trao đổi khí của phổi, giảm oxy hóa máu và tăng áp ĐMP dẫnđến tâm phế mạn

1.1.3 Cơ chế của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính ảnh hưởng đến chức năng thất phải

Về mặt sinh lý bệnh học, tăng áp ĐMP trong BPTNMT có cơ chế chínhliên quan tới sự co mạch phổi gây ra bởi hiện tượng giảm oxy phế nang Sự comạch này gây ra do một sự mất cân bằng giữa những yếu tố gây dãn mạch(NO, prostacyclinE) và những chất gây co mạch (thromboxanE A2,EndothelinE-1, Angiotensine-II) sau sự thiếu oxy Sự gia tăng các yếu tố gây

co mạch và giảm các yếu tố gây giãn mạch dẫn tới tăng áp ĐMP

Cơ chế sinh lý bệnh thứ hai của tăng áp ĐMP trong BPTNMT có liên quantới sự giảm bề mặt trên tiết diện ngang của mạng lưới mạch máu phổi, rối loạnchức năng nội mô của động mạch phổi và phá hủy giường mao mạch phổi

Kết hợp cả hai cơ chế này dẫn tới phì đại thất phải và rối loạn chứcnăng thất phải.

Hình 1.2 Sơ đồ cơ chế gây tâm phế mạn do BPTNMT

1.1.4 Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

Tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, thuốc lào, khói bụi nghềnghiệp, hoá chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt

Ho khạc đờm 3 tháng /năm và liên tiếp trong 2 năm trở lên

Khó thở: Có tính chất tiến triển và liên tục, tăng lên khi gắng sức, khi cónhiễm trùng đường hô hấp

Khám: Có thể thấy các dấu hiệu của co thắt phế quản Ở giai đoạn muộn

có thể thấy các dấu hiệu của suy tim phải

Chẩn đoán xác định BPTNMT: Khi chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) <70%hoặc chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) < 70% sau test giãn phế quản ,

1.2 Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

1.2.1 Khái niệm về đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

Mặc dù định nghĩa về BPTNMT cho tới nay đã được chấp nhận khá rộngrãi, nhưng riêng định nghĩa chính xác về đợt cấp của BPTNMT vẫn còn làmột chủ đề tranh luận sôi nổi, người ta chỉ có thể thấy nó là một tiến triểnthường gặp và là một biến cố lâm sàng quan trọng của BPTNMT bao gồm haivấn đề: sự tiến triển cấp tính nặng lên của các triệu chứng và cần thiết có một

sự thay đổi trong điều trị so với thường nhật trên một bệnh nhân vốn bịBPTNMT ổn định ,

1.2.2 Yếu tố mất bù của đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

Các nguyên nhân gây đợt cấp BPTNMT thì có 50-75% là do nhiễmkhuẩn, 10% do ô nhiễm không khí và 30% là không rõ nguyên nhân Cácnghiên cứu cũng chỉ ra rằng đợt cấp BPTNMT xảy ra nhiều hơn và nặng hơn

ở những bệnh nhân có bệnh lí khác đi kèm Trong đó suy tim làm nặng lêntình trạng bệnh và tiên lượng bệnh

Mặc dù vậy có tới 1/3 các trường hợp không xác định được nguyên nhâncủa đợt cấp BPTNMT và các biến cố tim mạch đang dần được nghiên cứu đểxem tác động tới đợt cấp như thế nào

- Khí máu: rất quan trọng để đánh giá mức độ nặng của một đợt cấp gồm: đánhgiá chính xác mức độ giảm oxy máu, đánh giá mức độ tăng carbonic máu và nhất

là mức độ toan hô hấp cấp góp phần quyết định chỉ định thở máy

- Thăm dò chức năng hô hấp trong đợt cấp: không được khuyến cáo như

là một xét nghiệm thường quy, do khó có thể thực hiện được trong đợt cấp vìtính chất nguy hiểm, kết quả thu được thường không chính xác và không làmthay đổi trong tiếp cận điều trị ,

- Các xét nghiệm khác: công thức máu có thể thấy đa hồng cầu (Ht > 55%).Cấy đờm và kháng sinh đồ chỉ cần thiết khi kháng sinh liệu pháp ban đầu thất

bại Sinh hóa máu cho thấy các rối loạn thường gặp trong đợt cấp như rối loạnđiện giải, suy dinh dưỡng và các rối loạn toan kiềm khác.

1.3.2 Nguyên nhân và sinh lý bệnh của tâm phế mạn trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Tâm phế mạn là một bệnh tiến triển kéo dài, nhưng đợt cấp tâm phế mạnxảy ra do 2 nguyên nhân sau: thuyên tắc phổi và hội chứng suy hô hấp cấp.Trong thuyên tắc phổi khi có cục huyết khối lớn gây tắc đột ngột mạch máuphổi làm gia tăng nhanh chóng sức cản mạch máu phổi Còn trong hội chứngsuy hô hấp cấp thì có 2 yếu tố làm quá tải thất phải là: tổn thương của phổi vàthở máy Thở máy áp lực dương gây ra do quá tải thể tích lưu thông và do áplực dương làm áp lực xuyên thành tăng cao

Trong tâm phế mạn tính thì thất phải thường phì đại còn trong tâm phếcấp tính thì thất phải thường giãn rộng là chủ yếu.

Trong bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính có nhiều cơ chế khác nhau gây tăng

áp động mạch phổi và lâu dài dẫn tới tâm phế mãn Quá trình đó bao gồm các

cơ chế sau: sự co mạch máu phổi do giảm oxy máu và toan hóa máu, phá hủy

và tái cấu trúc lại giường mạch máu phổi, tăng độ nhớt của máu do đa hồngcầu, tăng lưu lượng máu trong mạch máu phối, tăng áp lực ĐMP do rối loạnchức năng nội mô mạch máu, hậu quả chung là dẫn tới tăng áp lực ĐMP

1.3.3 Thay đổi cấu trúc và chức năng tim trong tâm phế mạn

 Cung lượng thất phải (RV) và cung lượng thất trái (LV)

Thất phải là một buồng tim mỏng do đó chức năng thất phải như là mộtbuồng chứa đựng máu hơn là một máy bơm áp lực Nó thích ứng tốt hơn vớinhững thay đổi của tiền gánh hơn là sự thay đổi của hậu gánh Khi có sự giatăng hậu gánh thì thất phải sẽ tăng áp lực tâm thu để giữ được chênh áp lựccuối tâm thu và cuối tâm trương Nhưng nếu hậu gánh tiếp tục gia tăng thì đếntại một điểm nào đó, tăng áp lực ĐMP sẽ làm giãn nở thất phải và tăng áp lựccuối tâm trương thất phải, cuối cùng là suy giảm chức năng tâm thu thất phải.Giảm cung lượng tim thất phải dẫn tới giảm thể tích cuối tâm trương thấttrái hậu quả cuối cùng là làm giảm cung lượng thất trái Do động mạch vànhphải cung cấp máu cho thành thất phải bắt nguồn từ động mạch chủ, thì khigiảm cung lượng thất trái sẽ làm giảm huyết áp ở động mạch chủ và làm giảmlưu lượng tưới máu động mạch vành bên phải Một vòng luẩn quẩn giữa giảmcung lượng thất phải sẽ làm giảm cung lượng thất trái sẽ và ngược lại

 Thay đổi hình thái thất phải và thất trái:

Điều tra di truyền đã khẳng định rằng cấu tạo của tâm thất phải và trái cónguồn gốc từ các tế bào khác nhau ở các vị trí khác nhau Do vậy có thể giảithích tỷ lệ khác nhau của phì đại tâm thất phải và trái

Phì đại thất phải là do tăng gánh thất phải trong đó tăng áp lực ĐMP lànguyên nhân chủ yếu Mức độ tăng áp và thời gian tăng áp và những cơn tăng ápĐMP kịch phát là những yếu tố gây phì đại thất phải đã được thừa nhận

Tình trạng quá tải của thất phải:

Tình trạng quá tải của tâm thất phải gắn liền với sự dịch chuyển của váchliên thất về phía tâm thất trái Vách liên thất bị đẩy lệch, được nhìn thấy trên siêu

âm tim, có thể là một yếu tố làm giảm thể tích và cung lượng tim của thất trái

1.4 Chức năng tim và thở máy trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

1.4.1 Sinh lý chức năng tim trong hô hấp bình thường.

Ảnh hưởng của thay đổi của áp lực trong lồng ngực lên tĩnh mạch trở về

và chức năng tim phải

Hiệu ứng Valsava là sự thay đổi huyết động xảy ra khi áp lực trongđường thở tăng do nắp thanh môn khép kín, đặc trưng là khi áp lực đường thởtăng thì gây tăng áp lực trong động mạch và sau đó là sự giảm cung lượng tim

do giảm sự trở về của tĩnh mạch

Hiệu ứng Valsava được nghiên cứu bởi tác giả Cournand và cs năm

1940, tác giả đã chứng minh rõ ràng rằng sự tăng áp lực trong lồng ngực lênchức năng của thất phải Đó là sự đổ đầy thất phải tỉ lệ nghịch với áp lựctrong lồng ngực do giảm sự trở về của tĩnh mạch, và cuối cùng là giảm toàn

bộ cung lượng tim

Hình 1.3 Sơ đồ mô tả tuần hoàn thay đổi với sự thay đổi áp lực trong lồng ngực

Mô hình này gồm 3 phần là: ngực, bụng và tuần hoàn ngoại vi Áp lựctâm nhĩ phải bị ảnh hưởng trực tiếp bởi áp lực trong lồng ngực, áp lực ổ bụngthay đổi do sự di chuyển của cơ hoành, còn áp lực ngoại vi chịu ảnh hưởngcủa áp lực khí quyển Khi hít vào áp lực nhĩ phải giảm trong khi áp lực ổbụng tăng lên do cơ hoành hạ xuống thấp, trong khi áp lực ngoại vi khôngthay đổi trong suốt quá trình hô hấp Khi hít vào sẽ làm tăng sự trở về củamáu tĩnh mạch về nhĩ phải do sự chênh lệch áp suất của tuần hoàn ngoài lồngngực và áp lực nhĩ phải kết quả làm tăng đổ đầy thất phải và tăng cung lượngtim Ngược lại trong thì thở ra thì áp lực nhĩ phải tăng và áp lực đường thởtăng làm giảm tốc độ trở về của máu tĩnh mạch, do đó làm tiền gánh RV giảm

và cung lượng thất phải giảm Bởi vậy áp lực dương cuối thì thở ra sẽ ngăn

cản áp lực trong lồng ngực trở về áp lực khí quyển và vẫn duy trì được cunglượng tim ở một mức nhất định trong suốt chu trình hô hấp

Ảnh hưởng của thay đổi áp lực trong lồng ngực lên tĩnh mạch trở về vàchức năng tim trái Áp lực xuyên thành là áp lực chênh lệch áp lực giữa tronglòng mạch và ngoài lòng mạch Với thất trái và mạch máu lớn trong lồngngực thì áp lực xuyên thành chính là sự chênh lệch áp lực giữa trong tâm thấttrái và/hoặc động mạch chủ với áp lực khoang màng phổi

Áp lực xuyên thành = Áp lực trong lòng mạch – Áp lực khoang màng phổi.Khi hít vào áp lực xuyên thành lên nhĩ trái và thất trái tăng làm giảm sự

đổ đầy và đồng thời áp lực lên động mạch chủ cũng tăng do đó làm giảm cunglượng thất trái Ngược lại khi thở ra áp lực trong khoang màng phổi tăng làmgiảm áp lực xuyên thành do đó làm tăng đổ đầy thất trái và làm tăng cunglượng thất trái

Trong sinh lí bình thường thì sự thay đổi huyết động của thất phải và thấttrái bù trừ cho nhau và không thay đổi nhiều trong hai thì hít vào và thở ra

1.4.2 Thay đổi chức năng tim trong khi thở máy áp lực dương trong bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

Tác động lên tim phải: áp lực dương và sự thay đổi thể tích phổi làmgiảm tiền gánh thất phải do làm giảm chênh lệch áp suất giữa trong lồng ngực

và ngoài lồng ngực dẫn tới giảm sự trở về của máu tĩnh mạch Đồng thời với

áp lực dương và PEEP làm các mạch máu của phổi trở nên thẳng hàng do đólàm giảm sức cản mạch máu phổi Bởi vậy thở máy áp lực dương làm giảmtiền gánh và hậu gánh thất phải do đó nó có lợi cho chức năng thất phải

Tác động lên thất trái: trong bệnh lí hen suyễn hoặc tắc nghẽn đường hôhấp cấp tính thì áp lực dương và PEEP làm áp lực xuyên thành giảm do đólàm giảm hậu gánh thất trái, đồng thời tác động có lợi lên chức năng thất phải

do đó thở máy áp lực dương hỗ trợ được chức năng thất trái

1.5 Siêu âm tim đánh giá chức năng thất phải

1.5.1 Giải phẫu thất phải

Bình thường thất phải có hình dạng trăng lưỡi liềm ôm thất trái (nếunhìn trên mặt cắt ngang) và hình tam giác (nếu nhìn từ bên) và không thấyhết ở bất cứ mặt cắt 2D nào Hình ảnh thất phải cũng bị ảnh hưởng bởi vịtrí của vách liên thất Trong trạng thái tải bình thường và điện học bìnhthường thì vách liên thất lồi về phía thất trái cả hai kỳ tâm trương và tâmthu Theo Goor và Lillehi thì có thể chia thất phải ra làm 3 thành phần :1)đường vào gồm van 3 lá, dây chằng và cơ nhú; 2) cơ bè vùng mỏm; 3) phễuhay cổ là vùng cơ trơn đường ra Cách chia này thích hợp trong bệnh timbẩm sinh Mặt khác, cũng có thể phân chia thất phải theo thành trước, bên,dưới và các phân vùng đáy, giữa và mỏm

1.5.2 Phương pháp đánh giá thất phải bằng siêu âm Doppler tim

Theo khuyến cáo của hiệp hội siêu âm lồng ngực Hoa Kì thì siêu âmđánh giá chức năng thất phải thì bao gồm khảo sát về hình thái, áp lực độngmạch phổi và chức năng tâm thu thất phải

1.5.2.1 Đánh giá hình thái thất phải

Các đường kính thất phải:

Được đo trên mặt cắt 4 buồng ở mỏm tim với chùm tia siêu âm tậptrung vào thất phải Các kích thước bao gồm đường kính đáy thất phải, đườngkính giữa thất phải và đường kính đáy mỏm thất phải

Đường kính đáy thất phải (RVD1) là đường kính ngang lớn nhất thất

phải được đo tại 1/3 đáy của thất phải Giá trị bình thường từ : 21 - 27 mm.trung bình là 24 mm

Đường kính giữa thất phải (RVD2) đo ở 1/3 giữa của thất phải tại mức

cơ nhú của thất phải Giá trị bình thường từ 15 - 25 mm, trung bình là 20 mm

Đường kính đáy mỏm thất phải (RVD3) đo từ đường ngang qua vòng

van 3 lá đến mỏm thất phải Giá trị bình thường 50 - 61 mm, giá trị trung bình

là 56 mm

Hình 1.4 Hình ảnh minh họa đo các đường kính thất phải

 Chiều dày thành cơ thất phải:

Chiều dày thành cơ thất phải có ích để đánh giá sự phì đại thất phải,thông thường do sự quá tải áp lực tâm thu thất phải

Chiều dày thành tự do thất phải được đo tại cuối tâm trương bằng siêu

âm M-mode hoặc siêu âm 2D, từ mặt cắt dưới sườn tại ngay mức đỉnh látrước van 3 lá hoặc mặt cắt cạnh ức trái Từ mặt cắt dưới sườn lái chùm tiasiêu âm vuông góc với thành tự do thất phải, loại bỏ các dây chằng và cơ nhúcủa thất phải, chỉ lấy lớp nội mạc thất phải Dầy thành thất phải khi đườngkính > 5 mm

Hình 1.5 Cách đo bề dầy thất phải

 Kích thước và áp lực nhĩ phải:

Mặt cắt cơ bản cho hình ảnh của nhĩ phải là mặt cắt 4 buồng ở mỏm tim.Kích thước nhĩ phải là đường kính dọc nhĩ phải, đường kính ngang nhĩphải và diện tích nhĩ

Đường kính dọc nhĩ phải được đo từ trung tâm của mặt phẳng vòng van

3 lá cho đến giữa thành đáy nhĩ phải, nghĩa là song song với vách liên nhĩ

Đường kính ngang nhĩ phải được đo từ giữa thành tự do của nhĩ phảiđến vách liên nhĩ, nghĩa là vuông góc với đường kính dọc nhĩ phải

Diện tích nhĩ phải được đo tại thời điểm cuối tâm thu, được vẽ từ phầnbên của vòng van ba lá đến vách liên nhĩ, loại trừ khoảng trống giữa các lávan và vòng van, đi theo nội mạc nhĩ phải, không kể các tĩnh mạch chủ dướichủ trên và tiểu nhĩ phải

Hình 1.6 Hình ảnh đo kích thước và thể tích nhĩ phải

Áp lực nhĩ phải được tính thông thường nhất dựa vào đường kính tĩnhmạch chủ dưới và mức độ xẹp khi hít vào tối đa

Mức độ xẹp của tĩnh mạch chủ dưới bằng (đường kính TMCD - đườngkính TMCD lúc hít vào)/ đường kính TMCD *100

Mặt cắt dưới sườn để thấy cả trục dài của tĩnh mạch chủ dưới, đođường kính tĩnh mạch chủ dưới ở cuối thì thở ra và tại vị trí cách chỗ đổ vàonhĩ phải khoảng 0,5 - 3 cm

Theo ASE khuyến cáo:

Khi đường kính tĩnh mạch chủ dưới (TMCD) ≤ 21 mm, và mức độ xẹp >50% thì áp lực nhĩ phải bình thường 0 - 5 mmHg, trung bình 3 mmHg

Khi đường kính TMCD > 21 mm và mức độ xẹp < 50% chứng tỏ áp lựcnhĩ trái tăng cao 10 - 20 mmHg, trung bình 15 mmHg

Ở các trường hợp đường kính tĩnh mạch và mức độ xẹp không đủ tiêuchuẩn trên thì ALNP ở mức trung gian 5 - 10 mmHg, trung bình 8 mmHg

Hình 1.7 Hình ảnh đo tĩnh mạch chủ dưới và thay đổi khi hít vào

Bảng 1.1: Dự đoán áp lực nhĩ phải theo ASE

Giá trị Bình thường

(0 - 5 mmHg)

Trung gian(5 - 10 mmHg)

Tăng cao (15 mmHg)

1.5.2.2 Doppler dòng chảy qua van ba lá và van động mạch phổi

 Đo áp lực ĐMP và thất phải tâm thu

Vận tốc hở van ba lá nói lên sự chênh áp tâm thu giữa nhĩ phải và thấtphải theo phương trình Bernouli:

Áp lực thất phải = 4V 2

hở ba lá + áp lực nhĩ phải

Trong đó: V: vận tốc tối đa qua dòng hở van ba lá

Áp lực thất phải tâm thu bằng áp lực động mạch phổi tâm thu nếu nhưkhông có hẹp van ĐMP

Đo áp lực tâm thu ĐMP: thông qua phổ Doppler của hở van ba lá đượcthực hiện ở mặt cắt 4 buồng tim từ mỏm.

 Đánh giá mức độ tăng áp ĐMP

Dựa vào trị số áp lực ĐMP tâm thu có 3 mức tăng áp ĐMP:

Bảng 1.2: Phân độ tăng áp ĐMP theo ASE

Mức độ tăng áp ĐMP Áp lực tâm thu ĐMP (mmHg)

1.5.2.3 Đánh giá chức năng tâm thu thất phải

 Vận động vòng van ba lá trên M-mode chỉ số TAPSE:

TAPSE là phương pháp đo khoảng cách vận động tâm thu của vòngvan ba lá trên trục dọc ở mặt cắt 4 buồng từ mỏm tim bằng M-mode

Cách đo bằng cách lấy M-mode tại vị trí vòng van ba lá và định lượng bằng độ dịch chuyển theo trục dọc của vị trí này trong kì tâm thu, giá trị bình thường TAPSE > 16 mm

Hình 1.9 Cách đo chỉ sô TAPSE

 Phân suất diện tích thất phải:

Phân suất diện tích thất phải được tính bằng công thức :

FAC% = 100* (AED – AES)/ AED.

Trong đó:

FAC: phân suất diện tích thất phải (%)

AED: diện tích thất phải cuối tâm trương (area end-diastolic)AED: diện tích thất phải tâm cuối tâm thu (area end-systilic).Các diện tích thất phải được đo trên mặt cắt 4 buồng tim từ mỏm khichùm tia siêu âm tập trung vào thất phải, bằng cách vẽ theo nội mạc thất phải

từ vòng van ba lá theo thành tự do thất phải đến mỏm rồi trở về vòng van theovách liên thất

Hình 1.10 Cách đo phân suất diện tích thất phải, ED- cuối tâm trương,

ES-cuối tâm thu

 Phân suất tống máu thất phải:

Được tính theo công thức:

RVEF = (EDV-ESV)/EDV

Trong đó:

RVEF: phân suất tống máu thất phảiEDV: thể tích cuối tâm trương thất phảiESV: thể tích cuối tâm thu thất phảiĐây là phương pháp dựa trên đo thể tích của thất phải trên mặt cắt 4buồng từ mỏm Hạn chế của phương pháp này là không lấy được tất cả hìnhthái của thất phải tuy nhiên trong siêu âm tim 2D thì kĩ thuật lại là được ưutiên Giá trị của RVEF bình thường là > 44%

1.5.3 Ưu nhược điểm của phương pháp đánh giá chức năng tim bằng siêu

âm tim tại giường ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

Ưu điểm: đây là phương pháp không xâm lấn, không nguy hại, khôngphải di chuyển bệnh nhân, thực hiện được nhiều lần

Nhược điểm: Cần phải có chuyên gia siêu âm tim Kĩ thuật có thể bịhạn chế do thiếu trường quan sát, đặc biệt thời gian làm có thể kéo dài

1.5.4 Tình hình khảo sát chức năng tim ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

BPTNMT và bệnh lí tim mạch có sự tương tác qua lại với nhau do cùngcác yếu tố nguy cơ như tuổi, giới, hút thuốc lá đồng thời cơ chế sinh lí bệnhcủa sự tác động qua lại giữa chức năng tim và phổi là rất mật thiết Bởi vậyrất nhiều các nghiên cứu đã đánh giá chức năng tim ở bệnh nhân phổi vàngược lại Đợt cấp BPTNMT đã được nghiên cứu rất kĩ càng về cơ chế vàhiệu quả điều trị, rất nhiều nghiên cứu đã khuyến cáo việc đánh giá tim mạch

là rất cần thiết trong điều trị và theo dõi bệnh nhận

Theo tác giả Gupta N.K (2011) đã thấy rằng có tới > 50% bệnh nhân đợtcấp BPTNMT có vấn đề tim mạch và 63% bệnh nhân có tăng áp ĐMP Còntheo tác giả Vizza C.D nghiên cứu 434 bệnh nhân bệnh phổi mạn tính thì thấy

có 66% bệnh nhân có rối loạn chức năng thất phải và có 6,4% bệnh nhân córối loạn chức năng thất trái Từ các nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng với bệnhnhân BPTNMT thì chức năng thất phải bị tác động nhiều hơn

Sự thay đổi chức năng tâm thu thất phải suy giảm ở bệnh nhânBPTNMT được cho là nguyên nhân quan trọng gây thất bại trong điều trịcũng như gây nhập viện trở lại và tử vong cao, đặc biệt gây khó khăn vàthất bại khi cai thở máy

Theo tác giả Hilde (2013) so sánh chức năng tâm thu thất phải thấy có sựgiảm khác biệt các chỉ số TAPSE (từ 22 ± 3 mm xuống 19 ± 4 mm với p < 0,01)

và chỉ số RVEF% (từ 40 ± 14% xuống 38 ± 10% với p < 0,01) và chỉ số FAC

% (từ 39 ± 8% xuống 34 ± 8% với p < 0,01) ở hai nhóm bệnh nhânBPTNMMT có tăng áp ĐMP và không tăng áp ĐMP

1.6 Peptid lợi niệu BNP và pro-BNP

1.6.1 Cấu trúc và tác dụng

Peptide lợi niệu typ-B còn được gọi là peptide lợi niệu não (BNP: Brainnatriuretic peptide), được phát hiện năm 1988 sau khi phân lập từ não heo Tuynhiên, BNP được phát hiện sớm có nguồn gốc chính từ tim, đại diện cho hormoncủa tim Nguồn gốc chính tổng hợp và tiết ra BNP là cơ thất Tiền hormon BNP(proBNP) bao gồm 108 acid amin Khi phân tử proBNP được tiết vào trong tuầnhoàn, nó được phân tách tại đoạn C-tận cùng thành BNP hoạt hóa với 32 acidamin và NT-pro BNP không hoạt hóa gồm 76 acid amin ,

Sản phẩm đầu tiên của BNP là pre-proBNP1-134 Peptide này nhanhchóng tách bỏ 26 acid amin để tạo thành tiền hormone BNP với 108 acidamin là proBNP1-108 Sau đó, proBNP1-108 được chia tách bởi các men thủyphân protein gồm furin và corin thành 2 phần: đoạn cuối gồm 76 acid amin(NT-pro BNP1-76) không có hoạt tính sinh học và phân tử 32 acid amin (BNP1-

32) có hoạt tính sinh học, đặc trưng là cấu trúc vòng 17 acid amin được liênkết bởi cầu nối disulfid cystein

Hình 1.11 Sơ đồ tổng hợp và phóng thích peptid thải natri BNP=B-type natriuretic peptide; DPP-IV= dipeptidyl peptidase–IV; NT-proBNP=amino-

terminal pro–B-type natriuretic peptide

Phân tử BNP1-32 được phân tách thành BNP3-32 bởi dipeptidylpeptidase- IV hoặc BNP7-32 bởi peptidase meprin A Các peptide này ít cóhoạt tính sinh học

Phân tử BNP được đào thải khỏi huyết tương do gắn với thụ thể peptidethải natri type C (NPR-C) và thông qua quá trình thủy phân thành các phân tửprotein bởi những endopeptidase trung tính Ngược lại, phân tử NT-pro BNPđược đào thải chủ yếu qua thận Thời gian bán hủy của phân tử BNP là 20phút và NT-pro BNP là 120 phút Vì vậy, giải thích tại sao giá trị nồng độNT-pro BNP huyết thanh cao hơn 6 lần so với BNP, mặc dù cả hai phân tửnày được phóng thích với nồng độ cân bằng

Hình 1.12 Sơ đồ tác dụng sinh học của BNP

1.6.2 Cơ chế phóng thích nồng độ NT-pro BNP huyết thanh

Nồng độ NT-pro BNP được tiết 70% từ cơ thất và một lượng nhỏ ở nhĩ.Ngoài ra, nồng độ NT-pro BNP còn được tiết ra ở não, phổi, thận, động mạchchủ và tuyến thượng thận với nồng độ thấp hơn ở nhĩ

Tình trạng gia tăng sức căng thành cơ tim là yếu tố kích thích mạnh mẽ sựphóng thích nồng độ BNP và NT-pro BNP huyết thanh Trong nhiều mô hìnhthí nghiệm cho thấy gia tăng nhanh chóng (< 1 giờ) của mRNA - BNP sau tìnhtrạng quá tải áp lực cấp tính của nhĩ và thất, những thay đổi này dẫn đến tăngtiết nồng độ NT-pro BNP huyết thanh Ngoài ra, các yếu tố khác gây tiết raNT-pro BNP đã và đang được làm rõ ,

Hình 1.13 Sơ đồ tổng hợp, phóng thích và tương tác các thụ thể của BNP và

NT-pro BNP

Những hormon peptid thải natri niệu hệ tim mạch có tác động mạnh trên

hệ tim mạch, dịch cơ thể và cân bằng điện giải Tác động sinh học chính củaBNP huyết thanh là lợi niệu, thải natri niệu, gây dãn mạch và ức chế hệ thầnkinh giao cảm , ,

1.6.3 Sự thanh thải nồng độ NT-pro BNP huyết thanh

Phân tử BNP được thanh thải qua thận do gắn kết với thụ thể peptide thảinatri niệu type C, cũng như bị phân cắt thành các phân đoạn protein thông quahoạt động của men endopeptidase trung tính trong máu Ngược lại, NT-proBNP không có cơ chế thanh thải chủ động mà nó được thải thụ động chínhqua thận

Trước đây, các tác giả cho rằng NT-pro BNP được thải duy nhất ở thận vàphụ thuộc vào chức năng thận nhiều hơn BNP Tuy nhiên, các nghiên cứu đãchứng minh rằng tỷ lệ bài tiết thận của BNP và NT-pro BNP là như nhau và chỉkhoảng 15-20% ,

Nghiên cứu sự thanh thải của thận đối với BNP và NT-pro BNP huyếtthanh cho thấy nồng độ BNP và NT-pro BNP huyết thanh tương quan với độ lọccầu thận là tương đương (r= -0,35 và r= -0,3 với p < 0,001 cả hai nhóm)

Hình 1.14 Biểu đồ liên quan giữa độ lọc cầu thận với BNP và NT-pro BNP

Chức năng thận ảnh hưởng quan trọng đến cả nồng độ BNP và NT-proBNP huyết thanh Khi độ lọc cầu thận bình thường, sự ảnh hưởng này tương tựgiữa BNP và NT-pro BNP Nhưng khi mức độ lọc cầu thận thấp (GFR < 30