Bước đầu đánh giá tác dụng điều trị ngoại tâm thu thất của bài thuốc chích cam thảo thang gia vị

Bêncạnh đó, một số nghiên cứu gần đây cho thấy có một số vị thuốc YHCT kháccũng có tác dụng hỗ trợ điều trị tốt cho các rối loạn nhịp tim như: Thủy xươngbồ, Đan sâm, lá sen, ngũ vị tử… T

Nội, tôi đã nhận được nhiều sự giúp đỡ, tạo điều kiện của các tập thể, cá nhân, các thầy cô, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp.

Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới:

Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y

Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới toàn thể các thầy cô giáo trong khoa Y học cổ truyền là những người thầy đã tận tâm dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.

Với tất cả lòng kính trọng, tôi gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS-TS Đỗ Thị Phương – Nguyên Trưởng khoa Y học cổ truyền Trường Đại học Y Hà Nội;

TS Lê Hồng Phú trưởng khoa Tim – Thận – Khớp Viện Y học cổ truyền quân đội là những người thầy trực tiếp hướng dẫn khoa học, đã tận tâm giảng dạy, giúp đỡ và chỉ bảo cho tôi những kinh nghiệm quí báu trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám đốc bệnh viện Y học cổ truyền quân đội cùng cán bộ nhân viên của bệnh viện những người đồng nghiệp nơi tôi công tác đã quan tâm giúp đỡ động viên và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài.

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, các cô những nhà khoa học trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu và khoa học để tôi hoàn thành luận văn này.

Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, cùng bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên khích lệ tôi trong quá trình học tập tại Trường Đại học Y Hà Nội.

Tác giả

Phùng Văn Bằng

Tôi là Phùng Văn Bằng học viên lớp Cao học khóa 23 – Chuyên ngành:

Y học cổ truyền xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa: TS Lê Hồng Phú và PGS.TS Đỗ Thị Phương

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2016

Người làm luận văn

Phùng Văn Bằng

BN : Bệnh nhân

ĐTĐ (ECG) : Điện tâm đồ

HA : Huyết áp

HDL-C : (High density lipoprotein- cholesterol)

Lipoprotein có trọng lượng phân tử cao- cholesterol LDL-C : (Low density lipoprotein- cholesterol)

Lipoprotein có trọng lượng phân tử thấp- cholesterol

M : Tế bào cơ tim

NMCT : Nhồi máu cơ tim

NTTT : Ngoại tâm thu thất

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1.1 NGOẠI TÂM THU THẤT THEO QUAN ĐIỂM YHHĐ 31.1.1 Cơ chế bệnh sinh của ngoại tâm thu thất 3

1.1.2 Nguyên nhân thường gặp gây ngoại tâm thu thất 10

1.1.3 Biểu hiện lâm sàng của loạn nhịp ngoại tâm thu thất 12

1.1.4 Biểu hiện trên điện tâm đồ và phân loại ngoại tâm thu thất 131.1.5 Hậu quả lâm sàng và huyết động của ngoại tâm thu thất 151.1.6 Tỷ lệ ngoại tâm thu thất thường gặp 17

1.1.7 Các phương pháp điều trị loạn nhịp ngoại tâm thu thất 171.2 NGOẠI TÂM THU THẤT THEO QUAN ĐIỂM Y HỌC CỔ

1.4 BÀI THUỐC NGHIÊN CỨU 28

1.4.1 Xuất xứ, thành phần, tác dụng của bài thuốc Chích cam thảo thang

281.4.2 Thành phần, tác dụng của bài thuốc nghiên cứu 29

1.4.3 Những nghiên cứu về bài thuốc “Chích cam thảo thang” trong điều trị rối loạn nhịp tim 29

2.1 CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU 30

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 31

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 33

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 34

2.3.3 Phương pháp tiến hành 34

2.3.4 Địa điểm nghiên cứu 34

2.3.5 Thời gian nghiên cứu 35

2.3.6 Phương pháp dùng thuốc 35

2.3.7 Chỉ tiêu quan sát 36

2.3.8 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị 39

2.3.9 Phương pháp xử lý số liệu 39

2.3.10 Khía cạnh đạo đức của đề tài 40

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 413.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 41

3.1.2 Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu

423.1.3 Đặc điểm bệnh nhân đánh giá qua Holter 24h theo bảng phân độ của Lown B 1971 42

3.1.4 Các yếu tố nguy cơ 43

3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 44

3.2.1 Kết quả điều trị chung 44

3.2.2 So sánh số lượng NTTT trong 24h của nhóm nghiên cứu trước điều trị và sau điều trị 15 ngày 44

3.2.4 So sánh số lượng NTTT trong 24h của nhóm nghiên cứu ngày thứ

15 và ngày thứ 30 45

3.2.5 Hiệu sất cải thiện tần số NTTT theo thời gian 46

3.2.6 Sự cải thiện triệu chứng lâm sàng 48

3.2.7 Sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng theo YHCT 49

3.2.8 Kết quả điều trị chung theo YHCT50

3.3 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA THUỐC 50

3.3.1 Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng ở nhóm nghiên cứu

503.3.2 Ảnh hưởng của thuốc trên một số chỉ tiêu cận lâm sàng 513.3.3 Ảnh hưởng của thuốc lên nhiệt độ và huyết áp 52

3.3.4 Ảnh hưởng của thuốc trên điện giải máu 52

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU53

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 53

4.1.2 Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ 53

4.1.3 Đặc điểm bệnh nhân đánh giá qua Holter 24h theo bảng phân độ của Lown B 1971 53

4.2 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA BÀI THUỐC “CHÍCH CAM THẢO THANG GIA VỊ ” ĐỐI VỚI RỐI LOẠN NHỊP TIM NGOẠI TÂM THU THẤT54

4.2.1 Tác dụng giảm số NTTT 24h 54

4.2.2 Tác dụng giảm các triệu chứng lâm sàng 55

4.3 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA BÀI THUỐC “CHÍCH CAM THẢO THANG GIA VỊ” ĐỐI VỚI CÁC CHỨNG TRẠNG CỦA YHCT57

Bảng 2.1 Phân cấp mức độ chứng trạng YHCT trong “RLNT NTTT” 38

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 41

Bảng 3.2 Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng 42

Bảng 3.3 Số NTTT trong 24h 42

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo các yếu tố nguy cơ 43

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo số lượng các yếu tố nguy cơ 43

Bảng 3.6 Kết quả điều trị NTTT 44

Bảng 3.7 Số NTTT trước điều trị và sau điều trị 15 ngày 44

Bảng 3.8 Số NTTT trước và sau điều trị 45

Bảng 3.9 Số NTTT ngày thứ 15 và ngày thứ 30 45

Bảng 3.10 Hiệu suất cải thiện Số NTTT theo thời gian dùng thuốc 46

Bảng 3.11 Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị 48

Bảng 3.12 Thay đổi chứng trạng lâm sàng theo quan điểm của YHCT ở nhóm nghiên cứu sau 30 ngày điều trị 49

Bảng 3.13 Hiệu quả điều trị trên lâm sàng theo YHCT 50

Bảng 3.14 Các tác dụng không mong muốn trên lâm sàng 50

Bảng 3.15 Ảnh hưởng của thuốc trên một số chỉ số huyết học 51

Bảng 3.16 Ảnh hưởng của thuốc đối với một số chỉ số sinh hoá 51

Bảng 3.17 Thay đổi nhiệt độ, Mạch, HA động mạch trước và sau điều trị 52

Bảng 3.18 Hàm lượng một số điện giải huyết thanh của bệnh nhân trước và sau dùng thuốc 52

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 41 Biểu đồ 3.2 Thay đổi tần số NTTT theo thời gian dùng thuốc 47 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị 48

Hình 1.1 Hệ thống dẫn truyền trong tim 5Hình 1.2 Điện thế hoạt động 7Hình 1.3 Sơ đồ cơ chế vòng vào lại 8Hình 2.1 Máy Holter điện tim 24h nhãn hiệu Lifecard 12 của USA sử dụng

tại khoa Tim – Thận – Khớp Viện Y học cổ truyền Quân đội 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở loàingười hiện nay, mỗi năm toàn thế giới tử vong do bệnh tim mạch đến 17 triệungười, mà nguyên nhân chủ yếu gây tử vong đột ngột có nguồn gốc bệnh tim làrối loạn nhịp tim ác tính Loạn nhịp tim ngoại tâm thu thất là loại rối loạn nhịptim do cơ chế rối loạn hình thành xung động từ một ổ ngoại vi ở tâm thất Tỷ lệmắc trong cộng đồng từ 1 – 3%, trong bệnh nội khoa là 10%, trong bệnh timmạch gặp tới trên 30% trường hợp [1] Nhịp NTTT (Ngoại tâm thu thất) có thểtích tống máu chỉ bằng 25 – 30% thể tích tống máu của nhịp tim bình thường, do

đó NTTT có thể gây nên ngất, suy tim nặng lên [2] Nguy hiểm hơn NTTT cóthể gây nên nhanh thất, rung thất dẫn tới tử vong, nhất là xẩy ra ở những bệnhnhân có suy tim mức độ nặng, ngộ độc digitalis, nhồi máu cơ tim.Vì vậy điều trịtối ưu NTTT luôn là yêu cầu cấp thiết trong lâm sàng

Điều trị NTTT đến nay đã có nhiều phương pháp, gồm có phương phápdùng thuốc chống loạn nhịp, triệt đốt ổ ngoại vi bằng năng lượng sóng có tần

số Radio qua đường ống thông Tuy nhiên việc điều trị NTTT bằng các thuốcchống rối loạn nhịp (RLN) theo y học hiện đại (YHHĐ)còn gặp nhiều khókhăn do thuốc có nhiều tác dụng không mong muốn, không dùng kéo dàiđược, bệnh nhân không dung nạp, thậm chí có độc tính, thuốc đắt tiền, theodõi chỉ định phải chặt chẽ, các biện pháp khác cần phải có trang thiết bị và chỉthực hiện được ở những trung tâm kỹ thuật cao, có cán bộ chuyên sâu Vì vậyviệc tìm ra một loại thuốc có nguồn gốc thảo dược có thể điều trị an toànngoại tâm thu thất luôn là yêu cầu cấp bách của y học lâm sàng

Y học cổ truyền (YHCT) mô tả loạn nhịp tim NTTT trong chứng tâmquý, có hai mức độ là kinh quý và chính xung [3] Trên lâm sàng chứng trạngchủ yếu biểu hiện là hồi hộp dễ kinh sợ, mệt mỏi, tức ngực, chóng mặt…

Nguyên nhân chủ yếu là khí hư, đàm ẩm, tâm dương bất túc, huyết dịch hưthiếu gây ra [4] Phương pháp điều trị chính là hành khí, hoạt huyết, dưỡngtâm an thần [5],[6],[7] YHCT có một số bài thuốc cổ phương quý dùng trongđiều trị chứng Kinh quý, chính xung như Quy tỳ thang, Phục mạch thang,Thiên vương bổ tâm đan, Chích cam thảo thang Trong đó bài Chích cam thảothang được một số tác giả Trung Quốc dùng điều trị NTTT có kết quả tốt Bêncạnh đó, một số nghiên cứu gần đây cho thấy có một số vị thuốc YHCT kháccũng có tác dụng hỗ trợ điều trị tốt cho các rối loạn nhịp tim như: Thủy xương

bồ, Đan sâm, lá sen, ngũ vị tử…

Trên cơ sở lý luận của y học cổ truyền kết hợp với cơ chế bệnh sinh của

y học hiện đại, chúng tôi xây dựng bài thuốc nghiên cứu là bài Chích camthảo thang gia thêm Đan sâm, Ngũ vị tử để điều trị NTTT

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là:

1 Đánh giá hiệu quả điều trị ngoại tâm thu thất chưa rõ nguyên nhân chứng tâm quý thể khí âm lưỡng hư của bài thuốc chích cam thảo thang gia vị.

2 Theo dõi tác dụng không mong muốn của bài thuốc.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Loạn nhịp tim Ngoại tâm thu thất (NTTT) để chỉ một ổ phát nhịp nằm ởthành thất kích thích cho tim đập và đến sớm, thường kèm theo nghỉ bù Nhưvậy NTTT là một nhát bóp “ngoại lai” gây ra bởi một xung động phát ra từmột hoặc nhiều ổ nằm ở cơ tim thất phải, thất trái hoặc vách liên thất bị kíchthích [8], [9]

Ngoại tâm thu thất đã được biết trên 90 năm, có nhiều tên gọi khácnhau chưa được thống nhất trên toàn thế giới:

1.1 NGOẠI TÂM THU THẤT THEO QUAN ĐIỂM YHHĐ

1.1.1 Cơ chế bệnh sinh của ngoại tâm thu thất

1.1.1.1 Cấu trúc chức năng sinh lý của hệ thần kinh tim

Hệ tự động thần kinh tim bao gồm các tế bào phát động ở nút xoang vànút nhĩ thất, các đường dẫn truyền liên nhĩ và liên nút, bó His với các nhánhcủa nó và mạng lưới Purkinje [11].

■ Nút xoang:

Phân bố ở thành tâm nhĩ phải (cạnh tĩnh mạch chủ trên đổ vào tâm nhĩphải Nút xoang có hình bầu dục, gồm các sợi dài, mảnh và rất ít tơ cơ Các tếbào phát nhịp (Pacemaker Cells) phân bố ở trung tâm của nút, còn các tế bàochuyển tiếp (Transitional cells) phân bố ở ngoại vi và trong thành phần củaliên nhĩ và liên nút Nút xoang (nút xoang – nhĩ) được nuôi dưỡng bởi mộtđộng mạch xuất phát từ động mạch vành phải trong 55 – 60% trường hợp và

từ động mạch vành trái trong 40 – 45% Nó được điều khiển bằng hệ phó giaocảm (từ dây phế vị phải) và giao cảm, cho nên hoạt động của nó chịu ảnhhưởng lớn của hệ thống thần kinh thực vật và nồng độ Catecholamin tronghuyết tương Xung động phát ra từ nút xoang được lan truyền trong cơ nhĩđồng đều về mọi phía và xuống nút nhĩ – thất là nhờ những đường dẫn truyềnnhĩ thất

+ Nhánh liên nút: theo vách liên nhĩ xuống nút nhĩ thất

- Đường dẫn truyền nhĩ - thất giữa còn gọi là Wenckebach đi từ phầndưới mặt sau của nút xoang, vòng qua phía sau tĩnh mạch chủ trên tới váchliên nhĩ đi xuống nút nhĩ - thất

- Đường dẫn truyền nhĩ - thất sau còn gọi là bó Thorel Đường này đi từsau nút xoang, chạy dọc theo mãi tận cùng vách liên nhĩ và tỏa nhánh ở phíatrên bờ bên phải nút nhĩ thất

■ Nút nhĩ thất:

Còn gọi là nút Tawara phân bố ở cuối vách liên nhĩ ngay sát thành nộimạc của tâm nhĩ phải Phía trên tiếp xúc với các nhánh của đường dẫn truyềnnhĩ - thất phía dưới thành bó His Nó được nhận máu nuôi dưỡng khoảng 92%

từ một nhánh của động mạch vành phải, 8% từ một nhánh của động mạchvành trái Nút Tawara cũng có nhiều nhánh thần kinh phó giao cảm từ dây phế

vị trái

■ Bó His: chạy dọc theo vách liên thất, nó đi ngay dưới mặt phải của vách

dài khoảng 10 – 20mm thì chia thành hai nhánh phải và trái Bó His đượcnuôi dưỡng bởi hai động mạch liên thất trước và liên thất sau

- Nhánh phải sau khi tách ra đi thẳng xuống theo chiều của than bó His,

đi dưới nội tâm mạc mặt phải của vách liên thất đến tận cùng ở gần trụ cơtrước của van ba lá, sau đó tỏa thành mạng lưới Purkinje trải rộng ra trên mặttrong của thất phải, nhánh phải được nuôi dưỡng bởi động mạch liên thấttrước và động mạch vành phải

- Nhánh trái đi xuống tâm thất trái chia thành hai nhánh: Phân nhánh tráitrước trên được nuôi dưỡng bằng nhánh xuyên vách liên thất của động mạchliên thất trước Phân nhánh trái sau dưới do động mạch liên thất trước và độngmạch vành nuôi dưỡng

Hình 1.1 Hệ thống dẫn truyền trong tim[11]

1 Sinoatrial node (S.A node): nút xoang 2 Atrioventricular node (A.V.node): nút nhĩ thất

3 Atrioventricular bundle: bó Hischung 4 Right bundle branches: nhánh phải

5 Left bundle branches: nhánh trái 6 Purkinje fibers: mạng Purkinje

■ Mạng Purkinje: là do các sợi phân chia của hai nhánh phải, trái của bó His

đan vào nhau như cái lưới bao bọc toàn bộ hai tâm thất, nó đi ngay dưới nộitâm mạc của thất

Bình thường tim đập do nhịp xoang phát ra Nút này có mức tự động caonhất và chi phối nhịp của các phần khác trong hệ tự động Khi nhịp xoangchậm, yếu nút xoang tạo điều kiện cho các ổ phát nhịp ở dưới kích thích timđập hoặc làm chủ nhịp tim trong đó có NTTT [8]

1.1.1.2 Khử cực màng tế bào cơ tim và tế bào thần kinh tim.

■ Tế bào trong hệ thần kinh tim có hai loại:

- Tế bào phát nhịp (Pacemaker Cells) hay còn gọi là tế bào P nằm ở nútxoang và nút Tawara khi các tế bào này lạc chỗ hoặc rối loạn khử cực màng tếbào đều gây ra rối loạn nhịp

- Tế bào dẫn truyền xung động T (Transitional Cells) được bố trí trên các đường dẫn truyền, nếu bị tổn thương sẽ gây ra những hội chứng rối loạndẫn truyền

■ Tế bào cơ tim M (Myosin Cells): khi rối loạn khử cực, tái cực cũng gây ra

những hình thái rối loạn nhịp khác nhau

Ngoại tâm thu thất có thể xuất phát từ nhánh bó His, mạng Purkinje hoặc

tế bào cơ tim thất do hoạt động “Nảy cò” vòng vào lại hoặc ở ngoại vi [12]

■ Điện sinh lý tế bào cơ tim:

Khi tim ở thì tâm trương, màng tế bào ở trạng thái phân cực hoàn toàn,mang điện dương ở bên ngoài, điện âm ở trong màng Điện thế này bắt nguồn

từ sự chênh lệch nồng độ của 3 ion chính là Na+, Ca++ và nhất là K+ Khi đượckích thích xuất hiện điện thế hoạt động tế bào với các giai đoạn:

- Pha 0: Ion Na+ vào ồ ạt trong tế bào làm tế bào được khử cực, ion Na+vào kéo theo dòng canxi, tốc độ khử cực diễn ra sau 1- 2 ms đã đạt tới mức tối

đa với điện thế khoảng +20mv.

- Pha 1: Ion Na+ từ ngoài tế bào tiếp tục vào nhưng chậm hơn

- Pha 2: Ion Ca++ tiếp tục vào trong tế bào, trên sơ đồ là đường biểu diễnđiện thế giảm thoải theo hình cao nguyên

- Pha 3: Quá trình tái cực diễn ra nhanh hơn, ion Ca++ ngừng vào, ion K+

đi ra ngoài màng Khi kết thúc quá trình tái cực, trong tế bào giàu ion Na+ vànghèo ion K+ so với trước

- Pha 4: Phân cực trở lại, bơm vận chuyển ion hoạt động đưa ion Na+ từtrong tế bào ra ngoài và đưa ion K+ từ ngoài vào trong tế bào, để phục hồi tìnhtrạng ion như cũ Đường biểu diễn thành đường thẳng kéo dài cho đến khi cóquá trình khử cực mới [13]

Hình 1.2: Điện thế hoạt động [11]

■ Điện thế hoạt động của tế bào thần kinh tim: các tế bào tự động hay tạo

nhịp như các tế bào ở các nút, hệ His – Purkinje có những đặc điểm hoạtđộng khác với tế bào cơ tim

- Pha 4 có quá trình khử cực tâm trương chậm, dòng K+ ra giảm, dòng

Na+ vào tăng làm cho tế bào tích điện dương nhiều hơn, nâng điện thế lên dầnmức điện thế ngưỡng để tự động bắt đầu một quá trình khử cực mới

- Pha 0 diễn ra từ từ do không có ion Na+ vào ào ạt mà chỉ có dòng canxihoặc canxi – natri chậm.

- Không có pha 1

- Pha 2 không có hình cao nguyên

Tốc độ khử cực tâm trương chậm hay độ dốc của đường biểu diễn ở pha

4 quyết định tính tự động của tế bào Tốc độ khử cực thể hiện bằng tốc độphát triển và biên độ của nhánh lên pha 0, quyết định tính dẫn truyền xungđộng Tính kích thích của tế bào phụ thuộc vào thời kỳ trơ có hiệu lực trongđiện thế hoạt động tế bào; nếu tỷ số thời kỳ trơ có hiệu lực trên điện thế hoạtđộng tế bào tăng thì tế bào được an toàn hơn, đỡ xẩy ra rối loạn nhịp tim

1.1.1.3 Vòng vào lại

Vòng vào lại là cơ chế chính trong đa số các trường hợp loạn nhịp tim,xẩy ra do rối loạn dẫn truyền trong một nhóm tế bào trong khi các tế bào bêncạnh vẫn còn khả năng dẫn truyền xung động bình thường Hiện tượng “vàolại” thường xẩy ra ở một vùng cơ tim có điện thế màng khi nghỉ bớt âm hơn,làm tốc độ dẫn truyền xung động thần kinh bị chậm lại như trong bệnh thiếumáu cơ tim do xơ vữa động mạch vành; thiếu kali máu làm giảm độ dốc củapha 3 cũng làm tăng nguy cơ có hiện tượng vào lại [14]

Hình 1.3 Sơ đồ cơ chế vòng vào lại [8]

Ngoài ra trong NTTT thực thể của các bệnh lý cơ tim có thể giải thíchbằng hoạt động ngoại vi:

+ Thiếu máu cục bộ làm tăng tính tự động của mô biệt hóa, thậm chí cóthể làm cho những sợi co bóp cũng phát ra xung động, từ đó sinh ra các nhịpngoại vi, hay gặp ở tâm thất gây ra NTTT, nhanh thất, rung thất Trong nhồimáu cơ tim, những tế bào ở ranh giới vùng hoại tử và vùng lành, là nơi phát ranhiều hoạt động ngoại vi thất [15]

+ Trong nhiễm độc Digitalis, cơ chế loạn nhịp thông qua các tácdụng sau

Digitalis tăng tính tự động của các tế bào biệt hóa ở buông nhĩ, bộ nối vàmạng Purkinje bằng hai cách: một là giảm điện thế trong màng lúc nghỉ, hai

là tăng tốc độ khử cực chậm tâm trương Do đó hoạt động của các chủ nhịp ởdưới được tăng cường để đưa đến các nhịp ngoại tâm thu [8]

Digitalis rút ngắn điện thế hoạt động với thời kỳ trơ tuyệt đối, rõ nhất

ở bộ nối cho nên QT trên điện tim đồ rút ngắn lại, ST biến dạng ngượcchiều QRS

Digitalis làm giảm tốc độ khử cực tâm thu gây giảm vận tốc dẫn truyền,rút ngắn thời gian trơ tuyệt đối, tạo điều kiện cho cơ chế vòng vào lại

1.1.1.4 Rối loạn khử cực và rối loạn dẫn truyền

Trong nút nhĩ thất có hai đường dẫn truyền, đường chậm và đường nhanh.Bình thường xung động kích thích (XĐKT) đi theo cả hai đường để xuống bóHis, nhưng phần đi theo đường dẫn truyền nhanh tới sớm hơn và khử cực được

bó His, còn phần đi theo đường dẫn truyền chậm tới muộn hơn, lúc đó bó His

đã ở giai đoạn trơ Đoạn PR là 0,16s khi đường dẫn truyền nhanh bị nghẽn còntrơ, XĐKT đi theo đường dẫn truyền chậm xuống khử cực bó His với khoảng

PR là 0,33s Nếu lúc ấy đường dẫn truyền nhanh đã hết trơ, XĐKT có thể đingược chiều theo đường này khử cực nhĩ gây ra sóng p’ âm gọi là sóng dội nhĩ

ở ngay sau phức bộ QRS Trong trường hợp xung động kích thích theo đườngdẫn truyền nhanh đi ngược lên vào lúc đường dẫn truyền chậm cũng đã hết trơ

sẽ sinh ra nhịp nhanh nút đi vòng vào lại Vòng vào lại theo đường chậm –nhanh thường gặp hơn vì đường dẫn truyền nhanh có giai đoạn trơ dài hơn.Còn vòng vào lại theo đường nhanh – chậm ít gặp hơn Trong mọi trường hợpxung động kích thích gây vòng vào lại thường là một ngoại tâm thu

1.1.1.5 Cơ chế chung gây rối loạn nhịp theo Kastor J.A – 1994

- Rối loạn tạo thành xung động gồm có: Biến đổi tính tự động bìnhthường, bất thường của tính tự động và hoạt tính nhanh sau khử cực sớm, saukhử cực muộn

- Rối loạn dẫn truyền xung động gồm có: Dẫn truyền chậm và Block,Block một chiều và vào lại (vào lại ổn định, vào lại không ổn định, tích hợp

và ức chế), Block dẫn truyền, trương lực điện thế và phản xạ

- Phối hợp rối loạn dẫn truyền và tạo xung động gồm có:

+ Dẫn truyền chậm bởi khử cực pha 4

+ Phó tâm thu

+ Rối loạn điện thế hoạt động nhanh và chậm

Như vậy ta thấy cơ chế bệnh sinh của NTTT liên quan chặt chẽ đến hệ thầnkinh tự động của tim, cơ chế vào lại là cơ chế chủ yếu trong loạn nhịp NTTT [16]

1.1.2 Nguyên nhân thường gặp gây ngoại tâm thu thất

1.1.2.1 Ngoại tâm thu thất cơ năng

NTTT cơ năng là những NTTT xẩy ra trên những trái tim bình thường,nói chung những NTTT này không ảnh hưởng gì tới sức khỏe Trong nhữngtrường hợp này nguyên nhân thực sự chưa được biết Một số yếu tố thuận lợicho sự xuất hiện NTTT là:

- Các chất kích thích thần kinh: thuốc lá, cà phê, chè và một số thuốckích thích hệ giao cảm

- Một số trạng thái sinh lý: sau bữa ăn, trước kỳ kinh nguyệt, thainghén Trong lúc ngủ NTTT giảm đi 75% trường hợp.

1.1.2.2 Ngoại tâm thu thất thực thể

Ngoại tâm thu thất thực thể là những NTTT xuất hiện có liên quan chặtchẽ đến tình trạng của cơ tim Một số thương tổn ở cơ tim như nhồi máu cơtim hay gây ra NTTT rất nguy hiểm, có thể đưa tới rung thất Có 66% thậmchí đến 80% bệnh nhân bị NMCT có NTTT [17],[18],[19]

Thiếu máu động mạch vành cũng gây NTTT, khi thiếu máu động mạchvành trái 30 phút thấy tăng men Lactico - dehydrogenase, Creatinin - Kinase

tế bào cơ tim bắt đầu có thoái hóa hạt, lúc này bắt đầu xuất hiện NTTT

Olivotto - 1999 tiến hành thử nghiệm gắng sức để xác định thiểu năngđộng mạch vành ở 243 người có phì đại thất trái, đã gặp 41 bệnh nhân (30%)xuất hiện NTTT nặng và có những cơn nhanh thất thoáng qua Điều đó chứng

tỏ thiếu oxy, thiếu máu cơ tim là nhưng nguyên nhân hay gặp gây NTTT [20] Khi phẫu thuật tim dưới tác động của các thuốc mê gây thiếu oxy, kíchthích cơ học trực tiếp lên tim bất kỳ lứa tuổi nào đều có thể gây NTTT [21]

- Carroll KC – 1998 khi phẫu thuật tim các loại gặp rối loạn nhịp NTTT66% trong đó 7% có cơn nhanh thất thoáng qua [22]

- Kawata H – 1998 theo dõi khi phẫu thuật tim trẻ em từ 9 ngày tuổi đến

9 tháng tuổi gặp 55% có NTTT xẩy ra [23]

- Một số thuốc tác động lên tim, đướng đầu là Glucozit tim NTTT làloạn nhịp chiếm 54% tổng số ca nhiễm độc Digitalis, sau đó là Quinidin,Cathecolamin và dẫn xuất, thuốc chống ung thư, thuốc chống loạn thần …[8],[24]

- Xue Y – 1998 khi dung adrenalin 1mg/kg/30 phút trên chó thực nghiệm

có 16% xuất hiện NTTT [25]

- Kitayama H – 1999 thấy những bệnh nhân dung thuốc chống loạn thần

mà QT kéo dài đã gây tăng rối loạn nhịp NTTT Khi theo dõi trên Holter ĐTĐ

thì bệnh nhân dùng thuốc có 183 NTTT/24h so với nhóm chứng là 86 NTTT/24h [26].

- Rối loạn nhịp sinh học: Makarow L M – 1998 theo dõi bằng Holter 13trẻ em từ 9 – 14 tuổi thấy:

Nhóm 1: 8 trẻ có nhịp nhanh thất

Nhóm 2: 5 trẻ có hội chứng yếu nút xoang

Khi thay trường sinh học thì ở nhóm 1 có 3 trẻ xuất hiện NTTT xoắnđỉnh, nhóm 2 trẻ bị vô tâm thu kéo dài 5 giây [27]

Ngoài ra NTTT còn gặp ở các bệnh nhân bị bệnh viêm cơ tim, thiếu o2cấp hoặc mãn tính, chấn thương tổn thương tim, bệnh cơ tim tiên phát, sa van

2 lá, tăng huyết áp, vữa xơ động mạch, bệnh loét dạ dầy hành tá tràng, cườnggiao cảm…[1],[28]

- Hạ hoặc tăng kali huyết, cường giáp, dị ứng, đái tháo đường cũng cóthể gây NTTT [29],[30]

- Người béo thường kèm theo rối loạn huyết động cũng hay bị NTTT [1],[31]

1.1.3 Biểu hiện lâm sàng của loạn nhịp ngoại tâm thu thất

NTTT có biểu hiện lâm sàng rất khác nhau, phụ thuộc vào nguyên nhângây ra nó Triệu chứng lâm sàng còn phụ thuộc vào loại NTTT, mức độ nặngnhẹ của NTTT Ví dụ NTTT thưa xuất phát từ thất phải sẽ nhẹ hơn NTTThàng loạt xuất phát từ thất trái [32]

Đa số bệnh nhân NTTT thường có cảm giác như sau:

- Tim ngừng vài giây, hẫng hụt (cảm giác như bước hụt chân), đêm ngủ

có cảm giác “bay bổng” hoặc “chìm đắm” như rơi xuống hố sâu

- Cảm giác một nhát đập mạnh trong lồng ngực, đau nhói, đau tức ngựctrái, đau âm ỉ từng lúc

- Hồi hộp, đánh trống ngực vô cớ và có nhiều lần trong ngày, nhịp timkhông đều

- Chóng mặt, hoa mắt, lịm hoặc ngất ở những người nhiều NTTT xuấthiện liên tiếp.

Hoffman R và cộng sự - 1998 theo rõi Holter 20 bệnh nhân NTTT gặp35% có ngất và 25% có cơn nhanh thất kéo dài hơn 3 phút [33]

Loạn nhịp NTTT có thể gây nên tử vong Pratt C M – 1998 thống kê ở

Mỹ mỗi năm tử vong trên 250000 người, nguyên nhân chủ yếu là loạn nhịpsau NMCT cấp, những người có NTTT và phân số tống máu thấp < 20 – 36%[34],[35]

Ngoại tâm thu thất cũng gây nên đột tử, Kubyshkin V F và cộng sự

-1996 theo dõi Holter Điện tâm đồ ở trẻ em 1,5 – 2 tuổi bị hẹp hai lá, hẹp chủbẩm sinh có 14,8% bị đột tử [36]

Nghe tim: Nghe thấy trên một chuỗi nhát bóp tim đang đi đều đặn với 2tiếng T1, T2 bỗng xuất hiện một nhát bóp sớm trước sự chờ đợi của ngườinghe, một khoảng nghỉ bù, một nhát mạnh Nghe tim có thể phân biệt NTTT

có nghỉ bù, có dịch nhịp hay xen kẽ, có thể nghe thấy được tổ hợp nhịp đôi,nhịp ba

Ngoài ra có những trường hợp NTTT mà không hề có biểu hiện gì rõ rệttrên lâm sàng, cho nên chẩn đoán loạn nhịp nói chung, NTTT nói riêng chủyếu là dựa trên điện tâm đồ

1.1.4 Biểu hiện trên điện tâm đồ và phân loại ngoại tâm thu thất

Chẩn đoán xác định NTTT phải dựa vào điện tâm đồ ghi 12 đạo trình

cơ bản, riêng đạo trình DII kéo dài 30 giây, tốt nhất là chẩn đoán qua Holterđiện tâm đồ

Nhịp NTTT là nhịp bất thường đến sớm so với chu kỳ tim bình thườngkhông có sóng P’ đi trước Phức bộ Q’R’S’ đến sớm nghĩa là nếu ta đo khoảngcách RR’ (từ nhát bóp đi liền trước NTTT đến NTTT), ta sẽ thấy ngắn hơnkhoảng RR của nhịp cơ sở (RR’< RR) Gồm có các loại:

- Ngoại tâm thu thất nghỉ bù là NTTT có RR’R = 2RR

- Ngoại tâm thu thất xen kẽ: đây là trường hợp NTTT không đến sớm màxen kẽ giữa khoảng RR của nhịp xoang.

- Ngoại tâm thu thất dịch nhịp: xuất hiện muộn hơn nên nhịp xoang sau

đó bị chậm lại NTTT xen kẽ và dịch nhịp ít gặp trên lâm sang

- Ngoại tâm thu thất một ổ: Trên một đạo trình, khoảng ghép RR’ luônbằng nhau

- Ngoại tâm thu thất nhiều ổ: Trên cùng một chuyển đạo có nhiều NTTT

có khoảng ghép RR’ khác nhau, có bao nhiêu khoảng ghép RR’ khác nhau thì

có bấy nhiêu ổ phát nhịp NTTT

Khoảng ghép RR’ là do từ đầu phức bộ QRS của nhát bóp cơ sở đến đầu

Q’R’S’ của NTTT Thời gian này thường từ 0,45 – 0,56s đại đa số khoảngghép này không đổi(91,6% theo Schellong – 1924) Trường hợp khoảng ghépthay đổi và NTTT nhiều dạng thì thuộc loại NTTT nhiều ổ, nhiều dạng có tiênlượng xấu [37],[38]

- Ngoại tâm thu thất một dạng: các nhịp NTTT đều có dạng giống nhautrên một đạo trình

- Ngoại tâm thu thất nhiều dạng: các nhịp NTTT có từ hai dạng khácnhau trở lên

- Ngoại tâm thu thất thất phải: nhịp NTTT có hình ảnh dạng block nhánhtrái bó His, thường có dạng QS hoặc rS ở V1; nếu là dạng rS, sóng S có thểkhông sâu lắm, nhưng ở V6 sóng R lại rộng, đầu tù nên được gọi là R béo vàdạng R rộng

- Ngoại tâm thu thất thất trái: nhịp NTTT có hình ảnh dạng block nhánhphải bó His, thường có dạng Rs hoặc qR ở V1, nếu là R thì thường có dạng taithỏ với tai trái lớn hơn tai phải và dạng rS hoặc QS ở V6

- Ngoại tâm thu thất nhịp đôi (Bigeminy extrasystolic): xen kẽ một nhịpxoang đến một nhịp NTTT và lặp đi lặp lại

- NTTT nhịp ba (Trigeminy extrasystolic) có 2 dạng:

+ Cứ 2 nhịp xoang đến 1 nhịp NTTT.

+ Hoặc 1 nhịp xoang đến 2 nhịp NTTT

Ngoại tâm thu thất hàng loạt (NTTT chùm) có 2 hoặc 3 NTTT đi liềnnhau (Nếu trên 3 nhịp NTTT đi liền nhau gọi là cơn nhanh thất)

Holter điện tim (Ambulatory ĐTĐ) là kỹ thuật được Holter đề xuất từ

1949, ghi điện tim 24h giờ hoặc 48 giờ liên tục cho phép chẩn đoán chính xáccác loại loạn nhịp, khẳng định được những cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất,nhịp chậm, block nhĩ thất, đánh giá chính xác tần số ngoại tâm thu, các dạngngoại tâm thu, cơn nhanh thất ngắn, dạng R trên T và quan trọng hơn là đánhgiá hiệu quả của các thuốc chống loạn nhịp

Phân loại mức độ NTTT được theo dõi bằng Holter điện tim của Lowngồm có [39]

Độ 0 : Không có NTTT

Độ I : NTTT một dạng < 30 NTTT/ giờ

Độ II : NTTT một dạng > 30 NTTT/ giờ

Độ III : NTTT nhiều ổ hoặc nhiều dạng

Độ IVa : 2 nhịp NTTT đi liền nhau (chùm đôi)

Độ IVb : 3 nhịp NTTT đi liền nhau (chùm ba)

Độ V : NTTT có dạng R trên T

1.1.5 Hậu quả lâm sàng và huyết động của ngoại tâm thu thất

Bình thường hai tâm thất co bóp ở mỏm trước rồi đến đáy sau, như mộtnhu động dồn máu vào động mạch Trong NTTT, nhất là loạn nhịp nhanh thấttrình tự trên bị rối loạn, nên lưu lượng tim bị ảnh hưởng, nhất là khi NTTTđáy tim Sự giảm lưu lượng này ảnh hưởng đến tuần hoàn toàn thân, nhất làtuần hoàn não, động mạch vành và động mạch thận [8]

- Ở não: Lưu lượng máu trong NTTT giảm tới 12% có khi giảm tới 25%trong NTTT dày, thậm chí giảm tới 40% nếu tần số thất quá nhanh Khi đó có

thể xuất hiện triệu chứng lâm sàng của suy tuần hoàn não như: chóng mặt,hoa mắt, ngất, co giật, tử vong.

- Ở động mạch vành: khi có NTTT lưu lượng máu giảm 25% - 30%, cóthể đưa tới cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim

- Ở thận: NTTT làm cho lưu lượng máu có thể giảm tới 8 – 10%, biểuhiện lâm sàng có thể là Protein niệu, thiểu niệu, tăng ure huyết…

- Loạn nhịp NTTT gây rung thất là nguyên nhân chính dẫn đến chết độtngột, và là nguyên nhân hay gặp nhất gây tử vong ở những bệnh nhân có bệnhmạch vành [40],[41]

- Tại nhịp NTTT đánh giá bằng thông tim và siêu âm thấy: giảm phân sốtống máu (EF%), giảm thể tích nhát bóp (SV), giảm tốc độ co vòng sợi cơ(MVcf), giảm thể tích đầy máu cuối tâm trưng (EDV) và cuối tâm thu (ESV),giảm biên độ mở van hai lá (DE), giảm biên độ thành sau thất trái Ngay sauthời kỳ tâm thu của nhịp NTTT thành thất giảm động hoặc đờ

- Đo giao động của động mạch cảnh hoặc động mạch ngoại vi, thấy biên độkèm theo áp lực tương ứng với NTTT, giảm từ 1/3 – 2/3 so với bình thường

- Hiện tượng R trên T (R on T phenoment): là NTTT đến sớm rơi vàovùng dễ đả kích (trơ tuyệt đối) tương ứng sườn lên sóng T, nhất là ở bệnhnhân có bệnh lý cơ tim tiên phát hoặc bệnh động mạch vành có nhịp nhanh,30% trường hợp bị nhanh thất, rung thất có khi chỉ kéo dài 5 giây đến 10 giây,sau đó tự phục hồi, nhưng có khi kéo dài, tái phát nhiều lần gây tử vong

- Khi NTTT mà lại có các rối loạn nhịp khác (rung nhĩ, Block nhĩ thất,nhịp nhanh và nhanh kịch phát trên thất, ngoại tâm thu nhĩ…) sẽ làm trầmtrọng lẫn nhau, tiên lượng nặng hơn

- Bệnh nhân tăng huyết áp và nhồi máu cơ tim cũ có NTTT dễ bị nhanhthất, rung thất Những người có khối lượng cơ thất trái tăng hay gây NTTT,ngược lại NTTT càng làm giảm chức năng thất trái

- Ở trẻ em thường xuyên có nhịp nhanh nếu có NTTT bất kể dạng nàocũng đều có tiên lương xấu cần được điều trị [42],[43].

Như vậy ta thấy NTTT gây ra rất nhiều hậu quả lâm sàng và huyết độngcần được chẩn đoán, phân loại và điều trị

1.1.6 Tỷ lệ ngoại tâm thu thất thường gặp

Loạn nhịp NTTT là rối loạn nhịp hay gặp nhất trong lâm sàng NTTT cóthể gặp ở những người bị bệnh tim mạch, bị bệnh nội ngoại khoa khác vàngay cả những người bình thường

- Bằng phương pháp ghi điện tim đồ liên tục trong 24h (Holter) người trẻtuổi NTTT gặp tới 10%, tỷ lệ này càng tăng cao hơn đối với người già [44]

- Trong 6h đầu sau nhồi máu cơ tim 30% có NTTT, tỷ lệ này cũng sẽthay đổi theo thời gian sau NMCT NMCT cấp tính có thể có NTTT tới 80%trường hợp [45],[46]

- Bệnh cơ tim phì đại tỷ lệ NTTT là 83% NTTT mức độ nặng là báohiệu đột tử do nhanh thất cuồng động thất, rung thất [47],[48]

- Bệnh cơ tim thể giãn tỷ lệ NTTT gặp 50% thường có giảm nặng phân

số tống máu < 30% và làm suy nặng chức năng tâm thu [2],[49]

- Hội chứng sa van hai lá 50% có NTTT đó là báo hiệu giai đoạn nặngcủa bệnh và đặc biệt đột tử do rung thất sau NTTT có R/T [50]

- Bệnh tăng huyết áp có tỷ lệ NTTT là 28%, đặc biệt ở những người tănghuyết áp kết hợp với vữa xơ động mạch, đái tháo đường, phì đại khối lượng

cơ thất trái thì tỷ lệ NTTT còn cao hơn [51],[52]

1.1.7 Các phương pháp điều trị loạn nhịp ngoại tâm thu thất

1.1.7.1 Thuốc điều trị loạn nhịp tim

Các thuốc điều trị loạn nhịp tim đều nhằm can thiệp vào một số cơ chế sau:

- Làm giảm tính tự động của các ổ tạo nhịp bất thường hoặc làm tăngtính tự động của nút xoang

- Kéo dài hơn thời kỳ trơ có hiệu lực, giảm tính kích thích để cắt cácmạch “vào lại”.

- Làm giảm tính dẫn truyền xung động thần kinh, để chuyển block mộtchiều thành block hai chiều tham gia cắt các mạch vào lại, nhưng có trườnghợp lại phải làm tăng tính dẫn truyền đó

- Điều chỉnh hoạt động của hệ giao cảm hoặc phó giao cảm

■ Nhóm I: gồm các thuốc ổn định màng tế bào, chẹn dòng Na+ vào trong tếbào trong quá trình khử cực tế bào, nhóm này có 3 phân nhóm:

IA: Quinidin, Procainanid, Disopyramid, Ajmalin Các thuốc này làmgiảm tính dẫn truyền của các tế bào chủ yếu thuộc hệ His- Purkinnjc, dài điệnthế hoạt động tế bào nhất là thời kỳ chưa có hiệu lực và làm giảm tính tự động(phần 4), làm giảm sức bóp cơ tim, tác động cả ở nhĩ và thất

+ IB : Lidocain, Mexiletin, Tocainid, phenitoin, Aprindin Các thuốc này

ít cản trở ion Na+ vào tế bào hơn nên ít làm giảm tính dẫn truyền làm ngắnthời kỳ trơ có hiệu lực, giúp cho thời kỳ trờ của các tổ chức đồng đều hơn vàcũng làm giảm tính tự động của các tế bào, thuốc ít làm giảm sức co bóp cơtim, tác động ở thất là chủ yếu

+ IC : Flecainid, Encainid, Propafenon, Moricizin Nhóm thuốc này kéodài thời kỳ trơ có hiệu lực mà ít làm thay đổi thời gian của điện thế hoạt động

tế bào, làm giảm tính dẫn truyền, chỉ làm giảm nhẹ sức co bóp cơ tim, tácđộng ở cả nhĩ và thất

■ Nhóm II: Gồm các thuốc chẹn thụ thể β giao cảm, có tác dụng chủ yếu

với các rối loạn nhịp tim có vai trò của hệ giao cảm, làm giảm tính tựđộng (pha 4) của các ổ tạo nhịp, giảm tính dẫn truyền của nút nhĩ- thất,giảm nhẹ sức co bóp của cơ tim Các thuốc thường dùng: Propranolol,Atenolol, Metoprolol

■ Nhóm III: là thuốc chẹn kênh Kali gồm có: Ibutilio, Dofelilid, Sotaiol,

Amiodaron Các thuốc này có cơ chế tác dụng chủ yếu là kéo dài điện thếhoạt động tế bào và thời kỳ trơ có hiệu lực, không làm thay đổi đáng kểtốc độ tối đa khử cực (Vmax) do cản trở ion K+ thoát ra ngoài, làm giảmtính kích thích của tế bào là chính, nhưng cũng làm giảm tính tự động củanút xoang

■ Nhóm IV: Gồm các thuốc tác động theo cơ chế ức chế dòng Caxi chậm

phụ thuộc điện thế vào trong tế bào, nhưng không phải tất cả các chất ứcchế Caxi đều có tác dụng chống loạn nhịp tim mà các thuốc thường dùngnhư: Verapamil, Diltiazem, Bepridil, Mibetiradil [53] Các thuốc này làmgiảm tính kích thích, tính dẫn truyền của nút nhĩ thất, tính tự động của nútxoang và cũng làm giảm sức co bóp tim

Ngoài ra còn một số thuốc điều trị loạn nhịp không xếp vào bảng phânloại này như Atropia, Adrenalin, Isupnrel, Digoxin bởi vì chừng mực nào

đó các thuốc này có thể gây rối loạn nhịp, thậm chí còn nặng hơn cả loạn nhịptrước khi điều trị [13],[54],[55]

Trong số các thuốc điều trị loạn nhịp tim thì Quinidin có lịch sử lâu đờinhất [56] Quinidin được dùng trong điều trị loạn nhịp tim từ 1998, chỉ địnhđiều trị loạn nhịp tim của Quinidin trước kia rất rộng rãi, ngày nay đã thu hẹpnhiều vì có nhiều biện pháp chống loạn nhịp khác Hơn nữa Quinidin có nhiềutác dụng không mong muốn như nôn mửa, ỉa chảy, ù tai, nhức đầu, điện timxuất hiện QT kéo dài, ST chênh xuống, T âm tính nhất là có thể gây rối loạndẫn truyền nhĩ thất, PQ kéo dài, QRS giãn rộng Ngoài ra Quindin có thể gâycác nhịp ngoại vị thất như NTTT đa dạng, nhanh thất, rung thất gây chết độtngột Trần Đỗ Trinh 1982 thấy 5 bệnh nhân dùng Quinidin xuất hiện NTTTnhiều dạng, nhiều ô và nhịp nhanh thất, cứu được 2 bệnh nhân, còn 3 bệnhnhân tử vong [8], [13], [57]

1.1.7.2 Một số kết quả dùng thuốc điều trị ngoại tâm thu thất của tác giả nước ngoài và trong nước.

- Reiffel J – 1992, nghiên cứu Rythmonom có tác dụng điều trị NTTTđạt kết quả 32% kém hơn so với Amiodarone [67]

- Lardoux H – 1993 điều trị NTTT mãn tính bằng Propafenone với liều600mg/ngày dùng trong 15 ngày đạt hiệu quả 30% [65]

- Cordaron được Roden D.M (1993) nghiên cứu được động học, vai tròtrong điều trị NTTT đạt 40 – 60% nhưng có một số tác dụng không mong muốnnhư rối loạn chức năng tuyến giáp, xạm da, tăng áp động mạch phổi [66]

- Pulicvic D- 1997 theo dõi sự thay đổi QT khi uống thuốc Atenolol vàPropatenone để điều trị loạn nhịp tim ở bệnh nhân sau ba tháng NMCT, thấy

QT ngắn lại có ý nghĩa, giảm 50% nhịp NTTT và 82,3% nhịp nhanh thất sovới nhóm đối chứng [58]

- Norna K – 1997 dùng Amezimum metilsulfatc điều trị hội chứng yếunút xoang với liều 0,5 mg/kg dùng từ 1- 40 tuần cho 15 bệnh nhân; 4 nam; 11

nữ Đánh giá bằng Holter ĐTĐ kết quả NTTT từ 765/24h xuống còn 182 nhịpNTTT/24h [59]

- Keria NZ- 1997 dùng Procainamit (Thuốc chống loạn nhịp nhóm 1A loạigiải phóng chậm) ở 14 trung tâm với tổng số 99 bệnh nhân NTTT trung bình

20 NTTT/giờ, so sánh theo phương pháp mù kép với liều 1000mg, 2000mg,3000mg/24h, sau 2 tuần có 68% đạt kết quả tốt, 8% phải bỏ cuộc trong đó có

15 bệnh nhân (22%) có tác dụng không mong muốn của thuốc [60]

- Ishikawa K – 1997, nghiên cứu trên 1115 bệnh nhân nhóm máu cơ tim

từ 1996 – 1994 trong đó:

+ 595 bệnh nhân không dùng thuốc chẹn Can xi

+ 341 bệnh nhân dùng Nifedipin tác dụng ngắn 30mg/ ngày

+ 179 bệnh nhân dùng Diltiazem 90mg/ ngày

Những bệnh nhân dùng thuốc chẹn Canxi có 45 bệnh nhân NTTT(20,4%) không có sự khác biệt với nhóm không dùng thuốc Dalton GR- 1997nghiên cứu trên những bệnh nhân tăng huyết áp có phì đại thất trái nếu dùngCaptopril để giảm sức căng thành thất, đợt điều trị 8 – 16 tuần đã giảm được

tỷ lệ bệnh nhân có ngoại tâm thu thất [61]

- Zhender M – 1997 điều trị cho 232 bệnh nhân Ngoại tâm thu thất cónhịp NTTT trung bình là 720/24h bằng Magnesium và Potassium sau mộttuần giảm 60 – 70% NTTT so với nhóm đối chứng [62]

- Mastropasqua F – 1998 theo dõi tác dụng điều trị của Propafenon trong

10 – 14 ngày với liều 325mg × 2 lần/ ngày đã giảm NTTT được 75% [64]

- Hoàng Quốc Hòa – 1998 nghiên cứu hiệu lực của Amiodaron bằngđường uống điều trị NTTT dai dẳng ở trên 45 bệnh nhân với liều tấn công700mg/ngày và liều duy trì từ 200mg/ngày tỷ lệ thành công là 98%, thuốckhông làm thay đổi chức năng co bóp thất trái, vì vậy có thể sử dụng chonhững bệnh nhân suy tim, có suy giảm chức năng thất trái, tuy nhiên có một

số tác dụng không mong muốn như xạm da 9%, rối loạn táo bón 4,5%, rốiloạn giấc ngủ và tuyến giáp 4,4%, nhưng các rối loạn này thuộc loại nhẹ,không cần phải ngừng điều trị chỉ giảm liều là khắc phục được [68]

- Lê Viết Định – 1998 nghiên cứu dùng Amiodaron với liều 20mg/kg thểtrọng chia 2 lần sau 10 ngày dùng thuốc đạt kết quả xóa NTTT 20/23 trườnghợp, tác dụng không mong muốn ít chủ yếu là choáng váng nhẹ [69]

- Parikka H- 1999 dùng Magnasium điều trị NTTT khi NMCT ở 79 bệnhnhân, số NTTT và mức chênh ST giảm có ý nghĩa so với nhóm chứng [63]

1.1.7.3 Điều trị rối loạn nhịp bằng năng lượng sóng tần số Radio

Trước khi tiến hành các phương pháp này người ta làm thăn dò điệnsinh lý học (Electrophysyologic) bằng cách đưa vào vùng cần thiết trong nhĩ

và hoặc thất những dây thông có gắn nhiều điện cực để ghi ra bản đồ điện

hoạt hóa nội tâm mạc, do đó biết rõ cơ chế và vị trí chính xác của ổ phát sinhcác loạn nhịp đồng thời dùng các điện cực đó kích thích theo chương trình.Năng lượng sóng tần số Radio (RF) ngày nay được sử dụng để điều trịloạn nhịp tim như một hội chứng tiền kích thích (W.P.W), tim nhanh do vòngvào lại tại nút nhĩ thất, cắt nút nhĩ thất trong rung nhĩ trơ với điều trị bằngthuốc tim nhanh nhĩ, cuồng nhĩ, tim nhanh do vòng vào lại tại nút xoang, rungnhĩ, tim nhanh thất, ngoại tâm thu thất.

Năm 1996 năng lượng RF đã được sử dụng thành công qua catheter điệncực để điều trị cho ca loạn nhịp đầu tiên [70]

Từ tháng 5 năm 1998 tại Viện tim mạch Việt Nam đã tiến hành sử dụngnăng lượng RF điều trị cho 40 bệnh nhân loạn nhịp tim nặng đạt kết quả thànhcông: tim nhanh thất 100%, hội chứng tiền kích thích 97%, tim nhanh dovòng vào tai nút nhĩ thất 100%, tim nhanh nhĩ 50% [4]

Seidl - K và cộng sự - 1999 điều trị NTTT một dạng bằng năng lượngsóng radio cho 41 bệnh nhân trong đó có 23 bệnh nhân NTTT phải, 18 bệnhnhân NTTT trái, trung bình mỗi bệnh nhân có 1512 ± 583 NTTT/1 giờ khitheo dõi trên Holter Những bệnh nhân này đã điều trị bằng nhiều loại thuốcchống loạn nhịp mà không đạt được hiệu quả Tim vị trí cắt trên bản đồ điệnthế nội tâm mạc sớm nhất trên điện đơn cực và bản đồ bề mặt Đốt cắt bằngnăng lượng sóng radio thành công ở 34 bệnh nhân(83%) Sau 3 tháng còn71%, số NTTT còn lại sau đốt ba tháng chỉ còn 10 – 12 NTTT/1giờ [71],[72].Lauck G – 1999 dùng phương pháp cắt qua ống thông bằng năng lượngsóng radio, điện tim NTTT xuất phát từ phần tống máu thất phải, vì NTTTnày gây triệu chứng như khó thở, hồi hộp làm khả năng hoạt động thể lực vàgiảm cung lượng tim kháng lại các thuốc chữa loạn nhịp Theo dõi trên Holter

có trung bình 23.823 NTTT/24h, 12 bệnh nhân được tiến hành điều trị với

năng lượng đốt 70oC thành công 11 bệnh nhân, theo dõi sau 10 tháng ghi lạiHolter ĐTĐ còn < 900 NTTT/24h [73].

1.2 NGOẠI TÂM THU THẤT THEO QUAN ĐIỂM Y HỌC CỔ TRUYỀN

Y học cổ truyền gọi các chứng loạn nhịp tim trong đó có ngoại tâm thuthất là Tâm quý Tâm quý là chứng hồi hộp, trống ngực thông thường chiathành 2 loại là kinh quý và chính xung [5],[74]

- Kinh quý là chứng rối loạn nhịp tim mà bệnh tình còn nhẹ, toàn thântương đối tốt, tim đập hồi hộp từng lúc do sợ hãi

- Chính xung là chứng hồi hộp trống ngực nhiều, hay giật mình lo sợ,bệnh tình nặng, tình trạng toàn thân kém, tim đập hồi hộp kéo dài, cảm giácbất an

Tâm quý là lọai bệnh tim thường giật thót hoặc hồi hộp kinh sợ khôngyên, người ta thường gọi là “tâm đào” (tim đập mạnh tim nhảy) Theo y học

cổ truyền cho là thốt nhiên tim rung động mạnh, nhảy nhót và kinh sợ, có cảmgiác sợ như bị đánh, sách y học chính truyền nói: “Tự nhiên run sợ trong timrung động không yên, bệnh phát bất thường Bệnh này có lúc do kinh sợ màphát, có lúc tự phát; do kinh sợ mà phát gọi là kinh quý là bệnh nhẹ; bệnh tựphát, tim luôn luôn rung động giật thót là chính xung, bệnh nặng”

1.2.1 Nguyên nhân [5]

Tâm quý có thể gặp ở cả 3 loại nguyên nhân: nội nhân, ngoại nhân vàbất nội ngoại nhân những nguyên nhân cụ thể hay gặp là:

- Thể chất hư nhược: bẩm tố bất túc, bệnh mạn tính khí huyết, âm dương

lưỡng hư dẫn tới tâm không được nuôi dưỡng sinh ra tâm quý

- Ăn uống: do ăn uống nhiều cao lương mỹ vị, thức ăn nóng ẩm béo trệ

làm tổn thương đến tỳ, tỳ kém vận hóa sinh đàm trọc, đàm hỏa thương tâmdẫn tới tâm quý

- Thất tình: Các yếu tố tâm lý xã hội như vui, buồn, lo nghĩ, sợ hãi ảnh

hưởng đến tâm, thận; tâm thận bất giao cũng gây nên tâm quý

- Cảm thụ ngoại tà: ngoại tà chủ yếu là phong, hàn, thấp sinh chứng tý.

Bệnh lý lâu ngày làm cho huyết mạch bị ứ trệ tổn thương tâm gây tâm quý

- Tác dụng của thuốc: do dùng thuốc không đúng liều lượng, thuốc có

độc như phụ tử, Ô đầu, tổn thương đến tâm, can, tỳ, thận cũng dẫn tớitâm quý

1.2.2 Bệnh chứng luận trị [5]

Căn cứ vào các nguyên nhân gây bệnh ở trên cho thấy Tâm quý liênquan đến khí, huyết, tâm, tỳ, thận, trong đó tâm là tạng đóng vai trò quantrọng nhất

- Tạng tâm đứng đầu các tạng “Tâm quân chi quan” có thêm phủ tâmbào lạc bảo vệ bên ngoài, phụ trách hoạt động về thần chí, tâm chủ huyếtmạch, tâm khai khiếu ra lưỡi, biểu hiện ra ở mặt Tâm là nơi cư trú của thần(Tâm tàng thần) Khi tâm huyết không đầy đủ sẽ xuất hiện các chứng như: hồihộp, mất ngủ, hay mê

- Tỳ ở trung tiêu, chủ vận hóa, chủ cơ nhục, thống nhiếp huyết, khai khiếu

ra miệng, vinh nhuận ở môi Tỳ quan hệ rất mật thiết với tâm Trong lâm sànghay gặp chứng Tâm tỳ hư: biểu hiện các triệu chứng trống ngực, hồi hộp, ngủkém, hay mê, mệt mỏi, vô lực Điều trị dùng pháp bổ ích Tâm tỳ

- Thận tàng tinh, chủ cốt tủy, phụ trách về sinh dục và phát dục của cơ thể,chủ nạp khí, chủ thủy; khai khiếu ra tai, tiền âm, hậu âm; vinh nhuận ra tóc.Thận giữ một vai trò quan trọng trong cơ thể, là nơi góp phần điều hòa thủy hỏa.Thận có thận âm, thận dương, giữ cho cơ thể phát triển bình thường Về quan hệvới tạng tâm thì tâm ở trên thuộc hỏa, thận ở dưới thuộc thủy Tâm thận tươnggiao là thứ quân bình sinh lý Nếu thận thủy không đầy đủ, không chế ước đượctâm hỏa sẽ gây nên chứng “Tâm thận bất giao” gồm các triệu chứng: hồi hộp,

trống ngực, mất ngủ, hay quên, hoa mắt, ù tai, tiểu tiện ngắn đỏ, đó cũng chính làtriệu chứng của Tâm quý.

Lâm sàng Tâm quý có 6 thể chính thường gặp là:

1.2.2.1 Thể tâm huyết hư

Tâm huyết hư, tâm huyết không đủ để dưỡng tâm gây ra các triệu chứng:hồi hộp, nhịp không đều, đầu váng, sắc mặt không tươi nhuận, móng tay nhợt,chân tay yếu, lưỡi nhợt

Pháp điều trị: ích khí, bổ huyết, dưỡng tâm an thần

Phương thuốc: “Quy tỳ thang” hoặc “Phục mạch thang”

Phục mạch thang gồm có: Chích thảo, Đảng sâm, Quế chi, Mạch môn.Sinh khương, Sinh địa, A giao, Đại táo

1.2.2.2 Thể tâm thận bất an hay còn gọi là kinh khủng nhiễu tâm

Bệnh nhân thường hay sợ hãi, hồi hộp, trống ngực, giật mình, ngủ haymộng hoảng sợ, mạch hư hoặc có đàm trệ thì rêu lưỡi vàng mạch sác

Pháp điều trị: Trấn tâm an thần

Phương thuốc: “An thần định chí hoàn” gồm có: Nhân sâm, Phục linh,Phục thần, Viễn trí, Xương bồ, Long xỉ

1.2.2.3 Thể âm hư hỏa vượng

Do thận âm hư cho nên tâm hỏa rung động gây nên triệu chứng: hồi hộp,bứt rứt không yên (ngực đầy tức) váng đầu, ù tai, thắt lưng mỏi, lưỡi đỏ, mạch

tế sắc

Pháp điều trị: Tư thủy, chế hỏa (Tư âm thanh nhiệt)

Phương thuốc: “Hoàng liên a giao thang” hoặc “Thiên vương bổ tâm đan”

- Hoàng liên a giao thang gồm có: Hoàng liên, A giao, Hoàng cầm, Bạchthược, Kê tử hoàng

- Thiên vương bổ tâm đan gồm có: Hoàng liên, A giao, hoàng cầm, Cátcánh, Mạch môn, Đan sâm, Ngũ vị tử, Quy thân, Bá tử nhân

1.2.2.4 Thể thủy ẩm, thủy khí lăng tâm

Triệu chứng: hồi hộp, không yên, chân tay lạnh, khó thở, ngực đầy, tứcđái khó, lưỡi nhợt, rêu trắng mạch vi tế hoặc kết đại

Pháp điều trị: Ôn dương hành thủy giáng nghịch

Phương thuốc:”Chân vũ thang” gia vị gồm có: Phụ tử, Bạch linh, Sinhkhương, Bạch truật, Thược dược, Gia nhục quế, Trạch tả, Sa tiền

1.2.2.5 Thể phong thấp xâm nhập vào mạch

Đây là thể phong thấp tý mà không trừ hết tà, nên tà nhập vào tâm làmtâm bị tắc trở

Triệu chứng: hồi hộp, thở ngắn hơi, ngực đầy hoặc đau thắt, gò má đỏ.Nếu nặng thì môi, móng tay tím, ho ra máu, khạc máu, lưỡi nhợt xanh hoặc có

ứ huyết, mạch tế hoặc kết đại

Pháp điều trị: Hoạt huyết hóa ứ, trợ dương thông mạch, trừ phong thấp.Dùng bài “Đào nhân hồng hoa tiễn”

1.2.2.6 Thể khí âm lưỡng hư.

Triệu chứng: Người mệt mỏi, tự ra mồ hôi, hồi hộp, đánh trống ngực,

ăn kém, bụng đầy, bứt rứt, khó ngủ hoặc ngủ hay mơ không ngon giấc, mạch

Tế, Sác hoặc mạch Kết, mạch Xúc, lười đỏ, rêu mỏng hoặc tróc rêu

Pháp điều trị: Tư âm, ích khí

Dùng bài “Chích cam thảo thang”

1.3 MỘT SỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ NGOẠI TÂM THU THẤT BẰNG Y HỌC CỔ TRUYỀN

- Nguyễn Thị Lê Hồng, Nguyễn Ngọc Tước và Trần Đỗ Trinh – 1995dùng viên Senin (tinh chất lá sen) điều trị NTTT cơ năng với kết quả xóaNTTT là 75% [75].

1.3.2 Nước ngoài

- Xia - Y và cộng sự - 1985 điều trị NTTT bằng châm cứu đã chứngminh tác dụng điều trị là do giảm quá trình giải phóng một số yếu tố nội lai đó

là các peptid Serotonin, tăng ngưỡng ức chế thần kinh trung ương [76]

- Cao X.D – 1992 dùng nhĩ châm điều trị NTTT và những cơn loạn nhịpnhanh trên thất Dùng huyệt tim ở tai cả hai bên đạt hiệu quả 42% [77]

- Trần Mậu Nhân và Trương Tuấn Long – 1997 khi điều trị NTTT bằngchâm cứu đã dùng các phương pháp như hào châm các huyệt tâm du, quyết

âm du, nội quan, túc tam lý; điện châm sử dụng các huyệt nội quan, giảm sử,tam âm giao, khích môn; nhĩ châm dùng các huyệt Tâm, giao cảm, thần môn,nội tiết, thận và dưới vỏ

Nghiên cứu điều trị NTTT bằng Y học cổ truyền chủ yếu là dùng thuốc

Có dạng thuốc một vị thuốc như Hồ Khắc – 1997 đã dùng Khổ sâm dưới dạngthuốc sắc và cả dạng dịch triết để tiêm, dùng cho 32 ca NTTT kết quả tốt 13chiếm 40,6%, khá 16 chiếm 50%, có 3 ca không có kết quả chiếm 9,4%

- Mã Thắng Hưng – 1984 dùng một vị Uất kim dạng thuốc sắc điều trị 56

ca loạn nhịp tim trong đó có 52 ca là NTTT có kết quả 65%

- Hầu hết các bài thuốc đã được nghiên cứu là kết hợp nhiều vị (phứcphương) để phù hợp với biện chứng của các thể và phương pháp phối hợptheo quân, thần, tá, sứ của bài thuốc

- Trương Tác Ký – 1990 dùng bột Bán Hạ, Xương Bồ điều trị NTTT cho

13 bệnh nhân, chỉ có 1 bệnh nhân không có kết quả

- Hồng Tú Phương – 1983 dùng bài “Điều luật hoàn” có tác dụng hoạt huyết,dưỡng tâm an thần (Bài thuốc có các vị: Hồng hoa, Khổ sâm, Chích thảo) điều trịcho 45 ca loạn nhịp tim có kết quả tốt 15 ca, khá 18 ca, không kết quả 12 ca

- Đới Kiện Lâm – 1985 dùng “Tam sâm giới quế thang” (gồm có Đansâm, Khổ sâm, Hồng sâm, Quế chi, Giới bạch) điều trị cho 20 bệnh nhânNTTT với kết quả tốt 12, khá 5 và 3 trường hợp không có kết quả.

- Kim Kiệt Huy–1986 dùng bài “Chỉ thông tả” gồm có Mộc thông, Phá cốchỉ, Trạch tả đã điều trị cho 34 bệnh nhân rối loạn nhịp tim, kết quả tốt 26, khá là 8

- Lê Hồng Phú – 2006 nghiên cứu tác dụng điều trị ngoại tâm thu thất,ngoại tâm thu nhĩ của bài thuốc Fulvning (Chích cam thảo, đảng sâm, mạchđông, ngũ vị tử, hoàng cầm, thỏ ti tử, câu kỷ tử, khổ sâm…), kết quả cũng khákhả quan

Nhìn chung các bài thuốc đều tập chung vào pháp điều trị là hành khíhoạt huyết, dưỡng tâm an thần là chủ yếu

1.4 BÀI THUỐC NGHIÊN CỨU

1.4.1 Xuất xứ, thành phần, tác dụng của bài thuốc Chích cam thảo thang

Theo Thương hàn luận, bài thuốc Chích cam thảo gồm các vị sau [82]:

06 quả 15g 30g 10g

Tác dụng của bài thuốc Chích cam thảo thang là ích khí bổ huyết, tư

âm