Chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch ngoại biên

MỤC TIÊU ĐÁNH GIÁ KHI CHẨN ĐOÁN BN CÓ THIẾU MÁU CHI DƯỚI TRẦM TRỌNG tưới máu thành công so sánh tái tưới máu đoạn gần với tái tưới máu nhiều vị trí ở bệnh nhân có tổn thương nhiều tầng đ

Trang 1

DỰ THẢO

BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN

KHUYẾN CÁO 2010 CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM

VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Trang 2

HỘI ĐỒNG BIÊN SOẠN

Trưởng tiểu ban soạn thảo:

PGS.TS Đinh Thị Thu Hương Thư ký:

Ths Nguyễn Tuấn Hải Các thành viên:

GS Văn Tần.

PGS.TS Phạm Minh Thông PGS.TS Phạm Thắng

PGS.TS Cao Văn Thịnh PGS.TS Lê Nữ Hòa Hiệp

TS BS Đoàn Quốc Hưng Th.s.BS Nguyễn Văn Mão TS.BS Dương Đức Hùng

…

Trang 3

PHẦN I

BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI

KHUYẾN CÁO 2010 CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM

VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Trang 4

• Người dưới 50 tuổi, kèm theo ĐTĐ, và một yếu tố nguy cơ phối hợp khác (thuốc lá, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, tăng

homocystein máu)

hoặc đau khi nghỉ do giảm tưới máu

mạch cảnh hay động mạch thận

Dựa vào bằng chứng dịch tễ học, Đối tượng có nguy cơ bị BĐMCD được xác định là:

Những đối tƣợng có “nguy cơ” mắc BĐMCD

Trang 5

CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI

Trang 6

Thiếu máu chi dưới trầm trọng: Đau chi dưới khi nghỉ, vết thương/loét không liền, hoại tử

được mô tả bởi 5 chữ P:

Trang 8

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VỚI NGUYÊN NHÂN ĐAU CHI DƯỚI KHÁC

• Hẹp ống tủy

• Bệnh thần kinh ngoại biên

• Đau dây/rễ thần kinh ngoại biên

– Thoát vị đĩa đệm gây chèn ép TK hông

• Thoái hóa khớp háng, khớp gối

• Đau cách hồi tĩnh mạch

• Vỡ kén Baker

• Hội chứng khoang mạn tĩnh

• Chuột rút, co rút cơ.

• Hội chứng đôi chân không nghỉ

Bảng 3 trong Hirsch AT, et al J Am Coll Cardiol 2006;47:e1-e192.

Trang 9

• Các yếu tố làm giảm tưới máu giường mạch:

Đái tháo đường

Suy thận nặng

Giảm cung lượng tim nặng (Suy tim nặng, sốc tim)

Bệnh lý gây co mạch, hoặc hoàn cảnh gây co mạch (Hội

chứng Raynaud, tiếp xúc lạnh kéo dài)

Thuốc lá

• Các yếu tố làm tăng nhu cầu tưới máu tới

giường mạch:

Nhiễm trùng (viêm mô tế bào, viêm tủy xương).

Tổn thương trên da, hoặc chấn thương chân.

CÁC YẾU TỐ LÀM TĂNG NGUY CƠ CẮT CỤT CHI

Ở BN CÓ THIẾU MÁU CHI DƯỚI TRẦM TRỌNG

Bảng 5 của Hirsch AT, et al J Am Coll Cardiol 2006;47:e1-e192.

Trang 10

MỤC TIÊU ĐÁNH GIÁ KHI CHẨN ĐOÁN BN CÓ

THIẾU MÁU CHI DƯỚI TRẦM TRỌNG

tưới máu thành công (so sánh tái tưới máu đoạn gần với tái tưới máu nhiều vị trí ở bệnh nhân có tổn thương nhiều tầng động mạch)

thuật hoặc can thiệp tái tưới máu

Bảng 6 của Hirsch AT, et al J Am Coll Cardiol 2006;47:e1-e192.

Trang 11

NGUYÊN NHÂN LOÉT CHI DƯỚI

Thiếu máu HC hình liềm

Đa hồng cầu Tăng tiểu cầu

Trang 12

TIỀN SỬ MẠCH MÁU VÀ KHÁM LÂM SÀNG

Đối tượng có nguy cơ bị BĐMCD cần được thăm khám về triệu chứng mạch máu:

- Đánh giá sự giảm khả năng đi bộ,

- Đau cách hồi,

- Đau khi nghỉ và/hoặc tình trạng loét không liền sẹo nếu có.

• Khám và bắt mạch chi dưới.

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

Trang 13

XÁC ĐỊNH BN BỊ BĐMCD KHÔNG TRIỆU CHỨNG

mạch,

đi bộ, đau cách hồi chi dưới hay đau chi dưới khi nghỉ

không triệu chứng, để đưa ra chiến lược điều trị nhằm giảm nguy cơ bị NMCT, đột quỵ hay tử vong

II IIa IIb III

Trang 14

II IIa IIb III

Trang 15

• Cần tìm các nguyên nhân khác cũng gây hạn chế gắng sức : đau thắt ngực, suy tim, bệnh phổi mạn tính, bệnh

xương khớp trước khi đánh giá khả năng điều trị tái tưới máu.

II IIa IIb III

XÁC ĐỊNH BN BỊ BĐMCD CÓ ĐAU CÁCH HỒI

Trang 16

ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU Ở BN ĐAU CÁCH HỒI CHI DƯỚI

Bệnh nhân bị BĐMCD có triệu chứng đau cách hồi, được xem xét khả năng phẫu thuật hoặc can thiệp tái tưới máu, cần:

II IIa IIb III

- Được theo dõi và điều trị bằng các phương pháp nội khoa,

PHCN;

- Được điều chỉnh các yếu tố nguy cơ,

- Điều trị với thuốc chống ngưng tập tiểu cầu;

-Có triệu chứng lâm sàng rõ rệt

- Có tổn thương giải phẫu động mạch chi dưới có thể được điều trị bằng can thiệp hay phẫu thuật với nguy cơ thấp, trong khi khả năng thành công trước mắt và lâu dài cao

Trang 17

ĐÁNH GIÁ BN BĐMCD CÓ THIẾU MÁU TRẦM TRỌNG CHI DƯỚI

• Đánh giá toàn diện và điều trị các yếu

tố có nguy cơ cao dẫn đến cắt cụt chi.

• Đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch trước khi chỉ định phẫu thuật tái

tưo9wí máu

II IIa IIb III

Trang 18

• Cần thăm khám bàn chân thường xuyên

để phát hiện những dẫu hiệu TMTTCD.(ABI < 0,4 ở người không bị ĐTĐ, hoặc BN ĐTĐ có bệnh ĐMCD đã biết)

Thăm khám định kỳ bàn chân sau điều trị thành công TMTTCD

II IIa IIb III

Trang 19

• BN có TMTTCD và tổn thương trên da cần được điều trị với ý kiến của chuyên gia chăm sóc vết thương.

thần kinh, suy thận mạn, nhiễm trùng), nếu có triệu chứng của thiếu máu cấp chi dưới, cần được khám cấp cứu, và được chuyên gia về mạch máu đánh giá, điều trị

II IIa IIb III

Trang 20

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ BỊ

BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI

nhập: Chỉ số cổ chân – cánh tay (ABI), chỉ số ngón chân – cánh tay (TBI), siêu âm Doppler mạch, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ mạch máu

cần thiết

Yêu cầu bác sỹ lâm sàng:

Trang 22

Yêu cầu bắt mạch chi dưới cẩn thận và lượng hóa như sau:

II IIa IIb III

KHÁM LÂM SÀNG

Vẽ sơ đồ động mạch chi dưới:

Trang 23

Hướng dẫn của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ và Hội Tim mạch Hoa Kỳ về chẩn đoán và điều trị BĐMCD

Đo chỉ số cổ chân – cánh tay khi nghỉ (ABI)

Xác định nhóm đối tượng “có nguy cơ”, để chẩn đoán 5 biểu

hiện lâm sàng chính của BĐMCD:

Không đau

Đau cách

hồi chi dưới

Thiếu máu trầm trọng chi dưới mạn

Thiếu máu cấp chi dưới

Đau chân không

điển hình

Hỏi tiền sử giảm khả năng đi lại và/hoặc triệu chứng giảm cấp máu chi dưới:

Đánh giá các triệu chứng về mạch máu:

• Đau chi dưới khi đi lại

• Đau chi dưới khi nghỉ, vết thương, loét lâu lành, hoại tử

CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN BĐMCD

Trang 24

GIÁ TRỊ CỦA ABI

Adapted from Hirsch AT, et al J Am Coll Cardiol 2006;47:e1-e192 Figure 6.

Trang 25

THĂM DÕ KHÔNG XÂM NHẬP

II IIa IIb III

SIÊU ÂM DOPPLER

•Chẩn đoán vị trí giải phẫu và đánh giá mức độ hẹp động mạch của BĐMCD

mạch Thời gian theo dõi lần lượt là 3 tháng, 6 tháng, sau đó là mỗi 12 tháng sau phẫu thuật bắc cầu

Trang 26

II IIa IIb III

- Chẩn đoán vị trí giải phẫu và đánh giá mức độ hẹp động mạch của BĐMCD

- Lựa chọn bệnh nhân bị BĐMCD làm can thiệp tái tưới máu động mạch qua da

CỘNG HƯỞNG TỪ MẠCH MÁU (MRA)

Trang 27

II IIa IIb III

• Cân nhắc chỉ định để chẩn đoán vị trí tổn thương giải phẫu, và xác định tình trạng hẹp khít động mạch ở BN bị

BĐMCD

MRA trong trường hợp BN BĐMCD có chống chỉ định với MRA

CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐỘNG MẠCH (CTA)

Trang 28

ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI

Trang 29

CÁC BiỆN PHÁP ĐiỀU TRỊ

IB: Ngừng thuốc lá

IA: Kiểm soát huyết áp <140/90 và <130/80(ĐTĐ, suy thận)

IB: Điều trị rối loạn Lipid máu bằng statine( LDL – C < 70 mg/dl).

IB: Chăm sóc tốt bàn chân của người ĐTĐ

IIaC: Kiểm soát đường huyết HbA1C<7

IA: Aspirin 75-325mg/ngày

IB: 75mg clopidogrel/ngày kết hợp hoặc thay thế Aspirin

Trang 30

ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN BĐMCD

KHÔNG TRIỆU CHỨNG

• Ngừng hút thuốc, điều trị rối loạn lipid máu, ĐTĐ và THA theo các khuyến cáo điều trị hiện hành

định cho bệnh nhân BĐMCD không triệu chứng nhằm làm giảm nguy cơ bị các biến

cố tim mạch do thiếu máu cục bộ

II IIa IIb III

Trang 31

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA TRIỆU CHỨNG

ĐAU CÁCH HỒI CHI DƯỚI

Trang 32

Các thuốc điều trị đau cách hồi chi dưới

Chưa có đủ bằng chứng về hiệu quả lâm sàng hoặc vai trò điều trị của:

L-arginine, propionyl-L-carnitine, gingko biloba, prostaglandins đường uống, vitamin E, chelation therapy

Các thuốc được FDA (Food and Drug Administration)

chấp thuận sử dụng:

 Pentoxifylline (A, IIB)

 Cilostazol (IA)

Trang 33

THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN BĐMCD

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

Thuốc

Giảm biến cố thiếu máu cục bộ

Cải thiện triệu chứng đau cách hồi

(Plavix®)

(Pletaal®)

Trang 34

ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU CHO BỆNH

NHÂN MẮC BĐMCD

Điều trị tại chỗ với chi bị tổn thương

Trang 35

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III BN có suy giảm rõ rệt khả năng hoạt động trong

công việc và cuộc sống do đau cách hồi

Điều trị nội khoa hay tập luyện PHCN không đủ hiệu quả và/hoặc

Tổn thương khu trú tầng chủ - chậu

CAN THIỆP ĐM QUA DA CHO BỆNH

NHÂN BĐMCD CÓ ĐAU CÁCH HỒI

BN có suy giảm rõ rệt khả năng hoạt động trong công việc và cuộc sống do đau cách hồi

Điều trị nội khoa hay tập luyện PHCN không đủ hiệu quả và/hoặc

Tổn thương khu trú tầng chủ - chậu

Trang 36

II IIa IIb III

Trang 37

II IIa IIb III

Can thiệp đặt stent tạm thời được chỉ định “cứu vãn” với tổn thương ĐM chậu khi nong bằng bóng thất bại hoặc kém hiệu quả (Chênh áp qua vị trí hẹp còn cao, hẹp > 50% lòng mạch

Hẹp hoặc tắc ĐM chậu chung là chỉ định hàng đầu và hiệu quả

Đặt stent với tổn thương hẹp hoặc tắc ĐM chậu ngoài là chỉ định hàng đầu và hiệu quả

CAN THIỆP ĐM QUA DA CHO BỆNH

NHÂN BĐMCD CÓ ĐAU CÁCH HỒI

Trang 38

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

BN BĐMCD CÓ ĐAU CÁCH HỒI

II IIa IIb III

• Khi điều trị nội khoa và PHCN không kết quả

• Với BN BĐMCD thiếu máu chi dưới trầm trọng,

có cả tổn thương tầng chủ chậu, và tầng đùi khoeo, cần ưu tiên xử trí các tổn thương tầng chủ - chậu trước tiên.

Trang 39

-XIN TRÂN TRỌNG CÁM ƠN

Trang 40

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA VỚI BỆNH NHÂN CÓ THIẾU

MÁU CHI DƯỚI TRẦM TRỌNG (TMCDTT)

Hiệu quả của các yếu tố tăng sinh mạch máu trong điều trị bệnh nhân TMCDTT vẫn chưa rõ ràng và tốt nhất cần có thêm các nghiên cứu bệnh – chứng

để đánh giá.

Điều trị bằng nhóm PGE-1 hoặc iloprost từ 7 – 28 ngày có thể làm giảm đau do thiếu máu, tạo điều kiện thuận lợi cho sự lành vết loét chi dưới nhưng các kết quả mới chỉ giới hạn trong một số nghiên cứu với số lượng BN nhỏ.

II IIa IIb III

Hiện tại chưa có các khuyến cáo mức Class I hoặc IIa trong điều trị

nội khoa thiếu máu chi dưới trầm trọng để cải thiện triệu chứng

(loét, hoại tử) hoặc dự phòng cắt cụt chi

II IIa IIb III

Trang 41

II IIa IIb III

ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP QUA DA VỚI BỆNH NHÂN

CÓ THIẾU MÁU CHI DƯỚI TRẦM TRỌNG

Trang 42

• Tưới máu tới tận bàn chân.

• Phục hồi dòng chảy trực tiếp trong các vòng nối của bàn chân, để đạt được hiệu quả lâm sàng cao

Điều trị can thiệp qua da hiệu quả giúp:

động mạch phía xa, có thể không đủ hiệu quả giúp

lành vết loét/hoại tử

• Nong và đặt stent “cứu vãn” (tạm thời) là giải pháp

được lựa chọn

Chú ý:

Trang 43

• Lựa chọn bệnh nhân với tổn thương phù hợp với can thiệp là yêu cầu quan trọng để thành công.

– Hẹp 5 vị trí

– Lành vết loét

– Tránh phải cắt cụt chi

Trang 44

Bệnh nhân có hoại tử nặng vùng tỳ đè, không thể co duỗi được bàn chân, mất cảm giác đầu chi, đau khi nghỉ dai dẳng, nhiễm trùng, hoặc tuổi thọ hạn chế do bênh lý phối hợp cần được cân nhắc để phẫu thuật cắt cụt chi.

Phẫu thuật không được chỉ định cho BN có giảm tưới máu chi dưới trầm trọng nhưng không có triệu chứng lâm sàng của

TMCDTT

II IIa IIb III

PHẪU THUẬT VỚI BỆNH NHÂN CÓ

Trang 45

II IIa IIb III

chủ - chậu, và tầng đùi - khoeo, cần ưu tiên xử trí các tổn thương tầng chủ - chậu trước tiên

được khuyến cáo với bệnh nhân có bệnh lý ĐMC và hai ĐM chậu với triệu chứng lâm sàng rõ rệt gây ảnh thưởng tới huyết động

Trang 46

• Phẫu thuật bắc cầu nối phía trên ĐM khoeo

bằng tĩnh mạch hiển nếu có thể

quả với tổn thương phía dưới ĐM khoeo khi không tìm được cầu nối tĩnh mạch tự thân chi trên/chi dưới phù hợp

II IIa IIb III

Trang 47

Cầu nối ĐM đùi – ĐM chày nên được sử dụng bằng tĩnh mạch hiển lớn tự thân cùng bên, hoặc nếu không, bằng các tĩnh mạch khác của chi trên hoặc chi dưới bên đối diện.

Cầu nối composite đùi – khoeo – chày, hoặc tới ĐM khoeo đơn độc nhưng có tuần hoàn bàng hệ tới bàn chân, là phương pháp được lựa chọn khi không tìm được cầu nối tự thân phù hợp

II IIa IIb III

Trang 48

TRIỆU CHỨNG CỦA THIẾU MÁU CẤP CHI DƯỚI

dưới được tập hợp bằng 5 chữ “P”:

– Đau (pain), Liệt (paralysis), Mất cảm giác

(paresthesias), Mất mạch (pulselessness), và Tím tái (pallor)

– Sự xuất hiện đột ngột, hoặc sự xấu đi đột ngột của triệu chứng lâm sàng

sàng của BĐMCD trước đó hoặc

của chi bên đối diện

Trang 49

THIẾU MÁU CẤP CHI DƯỚI

vãn, cần được đánh giá nhanh chóng đặc điểm tổn thương giải phẫu để có thể lựa chọn phương pháp can thiệp hay phẫu thuật phù hợp

hồi, không cần thiết phải đánh giá đăc điểm giải phẫu mạch, hay nỗ lực tái tưới máu

II IIa IIb III

Trang 50

Chống đông lập tức bằng Heparin hoặc Heparin TLPT thấp

BDDMCD TRẦM TRỌNG ABI < 4, sóng mạch dẹt, mất mạch bàn chân

Đánh giá nguyên nhân:

Thuyên tắc từ xa (tim, ĐMC, nguồn gốc khác) BĐMCD tiến triển và huyết khối tại chỗ (Tiền sử đau cách hồi)

Huyết khối gây tắc cầu nối ĐM

Chấn thương ĐM Hội chứng bẫy mạch khoeo, HKTM xanh tím,

Tình trạng tăng đông

ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU CẤP CHI DƯỚI

Hội chẩn chuyên khoa mạch máu cấp cứu:

Chiến lược chẩn đoán

Kế hoạch can thiệp/phẫu thuật

Hirsch AT, et al J Am Coll Cardiol 2006;47:e1-e192.

Trang 51

CẮT CỤT Hướng dẫn điều trị:

Vị trí, mức độ lan rộng Tắc từ xa hay tại chỗ Tắc ĐM tự thân hay tắc cầu nối Thời gian thiếu máu cấp

Bệnh phối hợp Chống chỉ định tiêu huyết khối hay phẫu thuật

Tiêu huyết khối, can thiệp, phẫu thuật

ĐÁNH GIÁ NGUYÊN NHÂN

Chi không còn khả năng cứu vãn (Thiếu máu không hồi phục) Tổn thương thần kinh, mất cảm giác sâu, liệt, mất tín hiệu Doppler

Chi còn cứu vãn được: Đe dọa lập tức (Thiếu máu có

thể hồi phục))

Có thể cứu vãn với điều trị tái tưới máu cấp cứu Mất cảm giác > ngón chân

+ đau khi nghỉ Yếu cơ nhẹ/trung bình Tín hiệu Doppler ĐM và

Hirsch AT, et al J Am Coll Cardiol 2006;47:e1-e192.

Trang 52

II IIa IIb III

Điều trị tiêu huyết khối qua catheter là phương pháp hiệu quả để điều trị bệnh nhân TMCCD (Rutherford categories I và IIa) có thời gian dưới 14 ngày

Dụng cụ hút huyết khối thường xuyên được

sử dụng với bệnh nhân thiếu máu cấp chi dưới do tắc nghẽn động mạch ngoại vi

Tiêu huyết khối qua đường catheter và hút huyết khối có thể cân nhắc chỉ định với bệnh nhân TMCCD (Rutherford category IIb)

có thời gian trên 14 ngày

Định dạng
Số trang	78
Dung lượng	1,04 MB

Chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch ngoại biên

ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU CẤP CHI DƢỚ

ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU CẤP CHI DƢỚ