Chẩn đoán siêu âm gan mật

Có thể thấy gan to, giảm âm, túi mật dịch đặc thành dày, có thể có dịch trong ổ bụng.. Gan to đồng âm không có u4, Schstosomiasis Sán máng: Gan to hoặc không to, dày thành TMC và các nh

ChÈn ®o¸n siªu ©m gan mËt

Bs NguyÔn Xu©n HiÒnKhoa C§HA BV B¹ch

mai

I.Giải phẫu siêu âm gan mật

1 Nhu mô gan và mặt gan: Đều, nhìn rõ hệ tĩnh

mạch cửa trong gan đến từng phân thuỳ Bờ mặt gan đều và nhẵn Theo mức độ tăng âm:

Tụy>Lách >Gan>Nhu mô thận.

2 Đường mật trong gan: Không nhìn thấy trên siêu

âm, nằm trước hệ TMC đi cùng Chỉ nhìn thấy OGP và OCT( KT<2mm).

3 Đường mật ngoài gan: túi mật, ống mật chủ nhìn

thấy trên siêu âm, OMC < 7mm-10mm Túi mật thành <3mm, ĐK ngang <4cm, cao <10cm, dịch trong.

Ph©n chia ph©n thuú gan

t¹i sao ph¶i ph©n chia ph©n thuú gan?

 PhÉu thuËt c¾t gan chän läc

 Can thiÖp: sinh thiÕt, nót m¹ch

SEGMENT 1

2

®­êng mËt ngoµi gan

èng gan tr¸i èng gan ph¶i

èng gan chung 4cm, Ø 5mm

CHOLEDOQUE 5cm, Ø 6mm

èng WIRSUNG Bãng VATER

Cæ

èng tói mËt

tói mËt

Thuỳ giữa

HPT 5

Gan phải

Phân thuỳ trước

I.Giải phẫu siêu âm gan mật

4 Phân chia thuỳ và phân thuỳ gan

Phải Trước

Sau

V VIII VI VII

Trái

Giữa Bên

IV II III

Phải

Trái

I.Giải phẫu siêu âm gan mật

5 Sự bất thường giải phẫu

+ Kém phát triển gan: Thuỳ, phân thuỳ, gan P, T

+ Thuỳ phụ gan: Cấu trúc giống nhu mô gan

+ Túi mật: Lạc chỗ+ Đường mật: Nang OMC…

I.Giải phẫu siêu âm gan mật

@ Cao gan phải: Lớp cắt trên đường giữa đòn PTúi mật, TMC nhánh phải, đo từ điểm cao nhất vòm hoành đến bờ dưới gan P KT

10,5 1,5cm, góc bờ dưới<75 độ (F Weill & Neiderau) ±

@ Gan trái: Lớp cắt qua giữa ĐMC Gan trái, ĐMC, ĐMTT và MTTT Đo từ điểm cao nhất vòm hoành đến bờ dưới gan(Chiều

cao từ 8- 10cm), chiầu dày đo vuông góc chiều cao ở điểm giữa,

KT <5cm.

@ TMC và OMC: Đo ở vùng cuống gan trên hội lưuTMC

TMC<12mm,, OMC< 7mm có thể tới 10mm ở người già( Đường mật trong gan không giãn).

@ TMTG: Đo ở chỗ cách TMCD 2cm thì KT <1cm, trên Doppler

3 pha do co bóp nhĩ P và van ba lá.

IiI Chuẩn bị-Kỹ thuật Siêu âm

1. Bệnh nhân: Nhịn ăn, uống trứoc 6 h Tốt nhất

vào buổi sáng

2. Trang thiết bị: Máy SÂ đầu dò convex 3,5-5MHx

3. Tư thế BN: Ngửa, nghiêng P hoặc T, ngồi…

4. Kỹ thuật cắt: Đủ các lớp dọc, ngang, quặt ngược,

trên sườn Không bao giờ quên thăm khám thận P

và Tụy

BÖnh lý gan mËt

a BÖnh lý nhu m« gan

i Gan to đồng âm không có u

1, Suy tim: Gan to, nhu mô đều và giảm âm do ứ

huyết, TMTG giãn, TMCD có dòng chảy không thay đổi theo nhịp thở, thường có dịch màng phổi

và tim

2, Viêm gan cấp: Siêu âm không có giá trị chẩn đoán

xác định Có thể thấy gan to, giảm âm, túi mật

dịch đặc thành dày, có thể có dịch trong ổ bụng Siêu âm có giá trị chẩn đoán vàng da có tắc mật hay không tắc mật…

3, Nhiễm trùng: Thường chỉ thấy gan to đơn thuần,

hay thấy lách to đi kèm

i Gan to đồng âm không có u

4, Schstosomiasis( Sán máng): Gan to hoặc không to, dày

thành TMC và các nhánh TMC trong gan thể hiện trên

siêu âm thành hệ thống TMC rất tăng âm và dày, nếu có tăng áp lực TMC Lách to, giãn TM bàng hệ, BC ưa a xít tăng.

5, Hội chứng Buddchiari, vách ngăn TMCD: Gan to, TMTG

teo nhỏ, dòng chảy không có hoặc rất kém

6, Gan nhiễm mỡ toàn bộ: Gan to tăng âm đều, không có

khối khu trú( Thể hiện không có sự đè đẩy) Nếu có giảm

âm phía sâu tức là gan nhiễm mỡ đã có xơ hoá.

Ii gan nhỏ

Thường gặp trong xơ gan do rượu, viêm gan vi

rút …

rút …

 Dấu hiệu trực tiếp: Trên siêu âm thấy gan teo

nhỏ, nhu mô không đều, bờ gan và mặt gan

không đều, góc dưới ga phaỉ và trái đều nhỏ

 Dấu hiệu gián tiếp: TMC giãn, lách to, tuần hoàn

bàng hệ, dịch trong ổ bụng, tỷ lệ I/IV > 0,35

Ngoài ra có thể gặp gan nhỏ trong teo gan bẩm sinh

…

…

iii Các khối u lành tính

1 Nang gan: Khối giảm âm đều, hình tròn hoặc bầu dục,

bờ mỏng, đều và rõ, có tăng âm thành sau Có thể có 1 hoặc nhiều nang, KT thay đổi từ vài mm đến trên 10cm + Nếu có một nang duy nhất ở gan nang đơn độc

+ Nếu có nhiều nang chỉ ở gan mà thận không

cómultikystique.

+ Cả thận và gan có nang Polykystique(Bệnh gan

thận đa nang).

 Nang biến chứng: Ung thư hoá, nhiễm trùng, chảy máu:

Dịch không trong, thành dày không đều …

Dịch không trong, thành dày không đều …

- Nang KST: Nếu nằm trong vùng dịch tễ và

nang KST đang ở giai đoạn I Khó, pahỉ làm

HT chẩn đoán

- Trong trường hợp nhiều nang cần chẩn đoán với bệnh Caroli

iii Các khối u lành tính

2, U máu trong gan

+ Thường gặp ở thập niên 3-5 trong đời, chiếm ưu thế ở nữ + Kích thước thay đổi, khi > 4cm gọi là u máu lớn, thay đổi

theo lượng oestrogene và progesterone to khi mang thai.

+ Vị trí: Hay gặp nhất là sát vòm hoành và sát các mạch

máu lớn trong gan.

+ Số lượng thay đổi: 1 hoặc nhiều.

+ Có hai loại u máu: U máu mao mạch, u máu dạng hang

iii Các khối u lành tính

2.1, U máu mao mạch(Hemangiome capillaire):

Tăng âm đều, tròn bờ đều rõ, thường có tăng

sáng phía sau khối Không có tín hiệu mạch trên Doppler màu Không có viền giảm âm xung

quanh, không có hiệu ứng khối

2.2, U máu thể xoang(Hemangiome Caverneux):

Khối tăng âm, bên trong có các hốc nhỏ, thường

có tăng sáng phía sau khối Không có viền giảm

âm xung quanh, không có hiệu ứng khối

Chẩn đoán phân biệt u ác tính: Theo dõi,XN, CT,

CHT…

iii Các khối u lành tính

3,U tuyến tế bào gan( Adenoma)

Nữ/nam=9/1, hàu như không gặp ở < 15 tuổi.

Có liên quan rõ với thuốc tránh thai oestrogene(Đặc biệt

liều cao và kéo dài) Thường không có TCLS mà phát hiện tình cờ do SÂ, U to lên khi mang thai Có thể có

hoại tử chảy máu khi to.

Thường chỉ thấy 1 khối đơn độc, cũng có thể nhiều.

Trên siêu âm: Khối tròn, bầu dục, giới hạn rõ, giảm âm, tăng

âm, hoặc đồng âm với nhu mô gan Nếu u to có thể thấy tín hiệu mạch trong u với dấu hiệu mạch trung

tâm(TM) Có hiệu ứng khối.

iii Các khối u lành tính

Chẩn đoán phân biệt: u ác tính, áp xe gan giai đoạn

đầu

4, Loạn sản xơ thể nốt(FNH): Nữ/ nam = 9/10

Thường đồng âm nhu mô gan, dựa vào sự đè đẩy, có

thể thấy tăm âm ở trung tâm do sẹo xơ hình sao, trên doppler màu có thể thấy tín hiệu động mạch hình nan hoa, đặc biệt Power doppler

5,Lipoma gan: tăng âm mạnh, tròn đều, có thể tăng

sáng nhẹ sau khối CĐ theo dõi hoặc CT(+)

Không xơ gan: Hoá chất, nấm mốc.

Dấu hiệu siêu âm rực tiếp: Khối khu trú hoặc lan toả, thư

ờng kèm theo có xơ gan Tăng âm hoặc giảm âm, có thể

đồng âm, thường có viền giảm âm xung quanh khối, thư ờng tăng sinh mạch trong khối và óc thông ĐM-TM

trong khối, dòng ĐM gan tăng cao và giảm trở khàng khi có thông ĐM-TM Trên nền xơ gan mà thấy có

khối> 2cm Theo dõi sát.

iii Các khối u ác tính

Dấu hiệu gián tiếp:

Huyết khối tĩnh mạch cửa, TMCD

Hạch rốn gan, dọc ĐM và TM chủ bụng

Dịch tự do ổ bụng

Tiến triển u: To lên nhanh, có thể vỡ nhân ung thư

gây tràn máu ổ bụng, di căn như phổi, thượng

thận…

Chẩn đoán xác định: SÂ có tác dụng theo dõi và giợi

ý chẩn đoán XN, CT,ST…

Khèi hçn hîp, bê râ

V«i ho¸ trung t©m vµ cã c¸c d¶i x¬

iii Các khối u ác tính

5, Di căn gan

Khối di căn gan có thể tăng âm(60%), giảm

âm(20%), hỗn hợp âm

Kích thước thường nhỏ, có viền giảm âm rất rõ, có

thể 1 hay nhiều khối, lứa tuổi khác nhau

Tăng âm: Di căn từ ống tiêu hoá( Đai tràng)

Giảm âm: Vú, phế quản, ung thư hắc tố

Nếu có vôi hoá: Ung thư dạng dịch nhầy ĐT hoặc

BT…

Đầu: Khối giảm âm, bờ không rõ , tăng âm phía sau

Sau: Vỏ dày, cấu trúc âm không đều, có mảnh hoại tử…

Iv Tổn thương lành tính khác

3, Abscess gan đường mật

Những ổ áp xe tập chung thành đám, trên nền có nhiễm trùng đường mật(Thành dày, sỏi mạt, giun

đường mật )…

đường mật )…

4, Abscess gan trên BN sida:

Rất điển hình trên siêu âm: Nốt ít âm , có tăng

âm ở giữa do xơ( Mắt bò), kích thước từ vài mm

đến 4cm

Iv Tổn thương lành tính khác

5, Sán lá gan: lớn và nhỏ

+ Lớn: Có thể thấy hình sán dưới bao gan, Thấy đư

ờng mật giãn tập chung thành đám như chùm

nho, thành dày tăng âm, có thể thấy dấu hiệu tắc mật và sán trong túi mật

+ Nhỏ: Đường mật giãn nhẹ không đều, thành đư

ờng mật dày, trong lòng có thể thấy hình sán

tăng âm không bóng cản

Chẩn đoán: Dịch tễ, huyết thanh, BC a xít tăng…

Iv Tổn thương lành tính khác

6, Kyste hydratique

Chưa có ở VN

Siêu âm thường là nang lớn>10cm, có thể thấy màng

ấu trùng tách ra trôi nổi trong nang hoặc đầu sán dưới dạng nang nhỏ nằm ở vùng ngoại vi hay

toàn bộ nang tạo nên hình tổ ong, hoặc vôi hoá

vỏ nang

b BÖnh lý ®­êng mËt

i.Túi mật

3, Thành túi mật dày

Nhiễm trùng đưòng mật cấp

Nhiễm trùng đưòng mật mạn tínhGiảm albumin trong máu do xơ ganSuy tim, thận gây tràn dịch ổ bụngViêm gan cấp

Lymphoma

Sốt XH dengue

Thương hàn

i.Túi mật

4, Sỏi túi mật

Tăng âm có bóng cản, di động khi thay đổi tư thế

Có thể thấy thành túi mật dày, dịch quanh túi mật

ii.®­êng mËt

1,Giun ®­êng mËt

H×nh t¨ng ©m hai bê song song(®­êng ray) trong

®­êng mËt, gi·n ®­êng mËt phÝa trªn, thnµh ®­êng mËt dµy, cã khÝ trong ®­êng mËt…

ii.đường mật

3, Ung thư đường mật

Khối giảm âm trong lòng đường mật, bờ xù xì, xâm lấn thành đường mật, đường mật phía thượng lưu giãn to

U ở ngã ba đường mật: Klatskin

4, Chảy máu đường mật

Tăng âm không bóng cản, thành hình dài, thường kèm theo sỏi mật

H×nh ¶nh minh ho¹

BN nũ 35T, đau vùng HSP, không sôt, BC ái toan tăng ST: Tổn thương viêm

Huyết thanh: Sán lá gan +

Nữ 36T sau đánh nhau 02 ngày