Siêu âm chẩn đoán một số bệnh lý gan

Phân độ theo hagen-ansert• Độ I: Tăng âm nhẹ, lan toả nhu mô gan, vẫn quan sát được vòm hoành, bờ các tĩnh mạch gan • Độ II: Khả năng quan sát vòm hoành và bờ các Tm gan giảm nhiều • Đ

Siªu ©m chÈn ®o¸n mét sè bÖnh lý

gan

Bs.NguyÔn Duy Trinh

BV B¹ch Mai

Gi¶i phÉu gan

Gi¶i phÉu gan

nhÑ so víi nhu m« thËn (Tuþ> l¸ch> gan > thËn).

thÊy OGP vµ T) OMC < 9mm, c¾t tói mËt << 11mm TM §K ngang <40mm, thµnh <3mm, dÞch trong.

Giải phẫu gan

theo đường giữa đòn phải qua túi mật và

TMC phải, từ điểm cao nhất vòm hoành tới

bờ dưới.

ĐM MTTT và ĐM thân tạng BT dày <5cm, dọc 8-10cm

Chuẩn bị BN- Kỷ thuật

• Nhịn ăn > 6h (tốt nhất buổi sáng)

thở, đường liên sườn và quặt ngược dưới

suờn.

bÖnh lý gan

Gan nhiÔm mì

đại cương

• Quá trình tích tụ Triglyceride dưới dạng những

vi giọt mỡ trong tế bào gan

Phân độ (theo hagen-ansert)

• Độ I: Tăng âm nhẹ, lan toả nhu mô gan, vẫn

quan sát được vòm hoành, bờ các tĩnh mạch

gan

• Độ II: Khả năng quan sát vòm hoành và bờ các

Tm gan giảm nhiều

• Độ III: Không quan sát được vòm hoành, bờ

các TM gan và nhu mô gan PT sau gan phải

Một số lưu ý

• Gan nhiễm mỡ khu trú

• Một vung nhu mô gan, một thùy, một

HPT.

• Các vùng tăng âm, xen lẫn các vùng giảm

âm của gan bình thường (hình bản đồ).

• Không có hiệu ứng khối- mạch xuyên

qua.

Viªm Gan

Viêm gan

• Giai đoạn cấp tính thường bình rthường.

• Có thể; Gan to, đau, túi mật dày thành.

• Cần loại trừ tắc mật cơ giới

• Giai đoạn mạn tính:

• Nhu mô không đều >> tìm các dấu hiệu xơ

gan

X¬ gan

Xơ gan

Nguyên nhân

Viêm gan.

Rượu Chuyển hoá, thuốc.

Xơ gan mật.

Dịch tể

Tổn thương lan toả nhu mô gan

Hoại tử TB, xơ hoá, nốt tân tạo.

Biến đổi cấu trúc gan, không thể phục hồi.

20-40% biến chứng K hoá

TDM IRM

Biến dạng gan

Chẩn đoán xơ gan

 Phì đại >>> Teo

 Teo gan phải

 Dấu hiệu sớm: Teo phân thùy IV.

 Phì đại gan trái

 Phì đại phân thùy I

ChÈn ®o¸n x¬ gan

Teo ph©n thïy IV

Chẩn đoán xơ gan

Biến dạng

Phì đại phân thùy I (tỷ lệ I/ Gan trái > 1/3)

Chẩn đoán xơ gan

Phì đại gan trái Teo phân thùy IV

micronodulaire macronodulaire Thay đổi nhu mô gan

fibrose hypodense fibrose hyperdense

Thay đỏi nhu mô gan

Thay đổi về huyết động học

Diagnostic de la cirrhose

Systole auriculaire

Systole Diastole

• Spectre des veines sus-hépatiques:

diminution de la compliance hépatique

 augmentation relative du flux hépatique/diamètre des VSH

 démodulation du spectre des VSH

Autres signes hémodynamiques

Hình ảnh 3 pha bình thường của TM gan

Mờt dòng phụt ngược sinh lý (phổ 2 pha)

Một pha

Se:75% Sp:78 à 100% DA:74%

Dấu hiêu tăng ALTMC

 ĐK > 12mm

 Dòng chảy, không thay đổi theo hô

hấp của hệ TMC (doppler)

 Lách to

 Cổ chướng

 Tuần hoàn bàng hệ: TM rốn, TM vành

vị, quanh tâm vị, TM lách thận quanh rốn lách, Quanh đầu tụy.

ĐO vị trí ngoài nhu mô gan

Không tương xứng mức độ xơ gan, giảm khi tuần hoàn bàng hệ.

§¶o chiÒu Dßng ‘tíi vµ ®i’DÊu hiªu t¨ng ALTMC

DÊu hiÖu t¨ng ALTMC

• L¸ch to

• Trôc lín qua rèn l¸ch > 12 cm

Chẩn đoán biến chứng

HCC

Tẩ cả các nốt phải nghĩ đến HCC cho tới khi tìm được bằng chứng chống lại

HK TMC

1 Do u: Thường do u ác tính gan (đặc biệt HCC)

2 Không do u:

• Nhiễm khuẩn, phẫu thuật , viêm tụy, nhồi máu

ruột, rối loạn đông máu, tăng ALTMC

• Trương hợp HK/ xơ gan >>> Tìm HCC đặc biệt thể

lan toả

• Lòng hẹp, đôi khi rất khó thấy.

• Giãn của tuâng hoàn bàng hệ vùng rốn gan và

quanh đầu tụy (Cavernome portal)

H¬i TMC

• Viªm tôy cÊp.

• Nhåi m¸u m¹ treo.

• Viªm ruét ho¹i tö.

• Ph©n biÖt h¬i ®­êng mËt: Ngo¹i vi h¬n

Gan tim

Do suy tim phải >> gan to, đau

• Gan to.

• TMC, TMCD giãn, không thay đổi theo hô hấp.

• >>> Dịch ổ bụng, màng phổi, màng tim.

¸p xe gan

¸p xe gan do VK t¹o mñ

¸p xe gan do VK t¹o mñ

T.D.M

¸p xe gan do VK t¹o mñ

T.D.M

áp xe gan amíp

Siêu âm

• Một hoặc nhiều ổ.

• Thường gan phải

• Hình tròn hoặc bầu dục

• Tổn thương giảm âm đồng nhất

• Tăng âm sau khối

• Giai đoạn đầu: phân biệt u.

• Chọc hút:: mủ chocolat

• Vách ngăn, chất hoại tử, mức dịch- hơi.

• Nghiên cứu tổn thương ngoài gan.

¸p xe gan amÝp

áp xe gan do nấm

• Suy giảm miển dịch.

• Tổn thương theo đường máu

• Kết hợp tổn thương lách, thận.

• Sốt

• Bệnh nguyên: Nấm Candida

Cryptosporidium…

¸p xe gan do nÊm

• Siªu ©m:

Vïng gi¶m ©m, t¨ng ©m, gi¶m ©m(roue

dans roue) H×nh m¾t bß

ThÓ x¬ hãa: NhiÒu vïng gi¶m ©m

• Ph©n biÖt: di c¨n

• TDM:NhÒu nèt gi¶m tû träng b¾t thuèc ngo¹i

vi

¸p xe gan do nÊm

S¸n l¸ gan lín

Sán lá gan lớn

• Đường vào do ăn sống một số thực vật thuỷ sinh (ngư

ời >> ốc >> thực vật thuỷ sinh>> người).

• Cư trú ở đường mật, thành ruột, dưới da, tim, phổi …

• Lâm sàng: sốt, đau HSP, buồn nôn, tiêu chảy…

–Giai đoạn nhu mô gan:Khi qua nhu mô gan gây

tổn thương nhu mô gan: các ổ áp xe nhỏ, dày bao gan.

–Giai đoạn đường mật: cư trú ở đường mật gây viêm

đường mật , tắc mật từng đợt.

–XN, điều trị:Hiện nay Triclabendazole

Sán lá gan lớn

• Đặc điểm áp xe:

–KT nhỏ thường < 2cm.

–Dịch không đồng nhất, thành dày tăng âm.

–Thường tập trung như chùm nho.

–Phân bố dọc theo đường mật (thường bao quanh đư ờng mật).

Sán lá gan lớn

• Chẩn đoán phân biệt:

–HCC

–U máu thể hang

–Tổn thương gan khác: Amíp, áp xe do vi khuẩn

S¸n l¸ gan

S¸n l¸ gan

S¸n l¸ gan

Siªu ©m chÈn ®o¸n c¸c

khèi u gan

Bs.NguyÔn duy trinh

BV b¹ch mai

Thø ph¸t (di c¨n gan).

U nguån gèc b¹ch huyÕt (Lymphome)

Bờ khối đều, rõ

Tăng âm đồng nhất, không có viền giảm âm xung quanh.Có tăng âm sau khối

KT thường nhỏ hơn 4cm.

Siêu âm đủ chẩn đoán.

U máu gan

• Thể không điển hình

• Giảm âm: Trên nền gan nhiễm mỡ

• Âm vang không đều: Thường gặp ở u máu KT lớn Thường ngoại vi tăng âm, trung tâm ít âm hoặc

U m¸u gan

U m¸u gan

U m¸u kh«ng ®iÓn h×nh

U m¸u trªn nÒn gan

nhiÔm mì:

• Gi¶m ©m

2 Nang gan (Kyste biliaire)

2 Nang gan (Kyste biliaire)

Phân biệt:

-Các khối u đặc hoại tử, u tuyến dạng nang, áp xe gan.

-Các khối u đặc ít âm (Lymphome, di căn gan ): Không … tăng âm sau khối

-Nang do nhiễm trùng (sán chó)

-Bệnh Caroli

Maladie de Caroli

3 U tuyến (Adenome), bệnh u tuyến >10 u

•Nữ > nam: Nữ từ 15-40tuổi: 90%

•Liên quan thuốc tránh thai đường uống

•Phát hiện tình cờ, đau bụng mạn tính hoặc đau bụng cấp (chảy máu trong u hoặc trong ổ bụng)

•AFP bình thường

•Tiến triển chậm, có thể tăng KT nhanh khi mang thai hoặc vẫn dung thuốc tránh thai)

•Biến chứng: Chảy máu, vỡ K hoá

•Nguyên tắc điều trị: phẫu thuật

3 U tuyến (Adenome), bệnh u tuyến >10 u

Hình ảnh SÂ:

• Khối hình tròn hoặc bầu dục, giới hạn rõ

•Đồng âm, giảm , tăng âm hoặc không đồng nhất

•Hiệu ứng khối nhưng không xâm lấn mạch máu lân cận, có viền giảm âm (vỏ khối)

•SÂ Doppler: khối tăng sinh mạch

•CT hoặc MRI: Khối tăng sinh mạch

4.Loạn sản nốt khu trú (HNF)

1% u lành tính, F 90%.

Luôn lành tính

Sẹo xơ trung tâm.

Giới hạn rõ, thường <5cm, không có vỏ

Kết hợp u máu trong 30% trường hợp

AFP (-)

4.Loạn sản nốt khu trú (HNF)

SÂ: Dể bỏ sót do đồng âm hoặc tăng âm nhẹ.

Hiệu ứng khối lên mạch máu, không

xâm lấn

Tăng sinh mạch, tín hiệu động mạch

trung tâm khối

Vai trò CT và MRI

H×nh Gi¶ u

• Gan nhiÔm mì khu tró

Vïng t¨ng ©m kh«ng râ ranh giíiKh«ng cã hiÖu øng khèi, m¹ch m¸u xuyªn qua

• Vïng gan lµnh trªn nÒn gan nhiÔm mì:

Vïng gi¶m ©m, kh«ng hiÖu øng khèi

Ph¸t triÓn tõ tÕ bµo ®­êng mËt trong gan

-Ung th­ tÕ bµo ®­êng mËt trong gan (Carcinome cholangicellulaire intrahÐpatique

Lo¹i hçn hîp:

-Cholangio-hÐpatocarcinome

C¸c khèi u tõ trung m«: hiÕm

-U m¹ch m¸u (angiosarcome, hÐmangio-endoth sarcome), Kuppferome

Ðlio-Ngoµi ra: U nguyªn bµo gan, u c¬ tr¬n, u c¬ v©n.

U gan ác tính nguyên phát

U gan ác tính nguyên phát

Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC)

• Phát triển từ tế bào gan

• Chiếm đa số u gan ác tính nguyên phát.

• Nhiều ở châu phi, châu á

• Nam nhiều hơn nữ (3-5/1).

• Tuổi thường gặp: Thường >50tuổi???

• Phát hiện thường rất muộn (ít triệu chứng LS)

• LQ dịch tễ Vius viêm gan B, C Rượu, độc chất

từ nấm (Aflatoxine B1 trong lạc, luteokyrine

trong gạo) LQ tới hocmone (androgene,

oestrogene)

Ung thư BM tế bào gan

Hai dạng: Khối và lan toả

Dạng khối (thể đặc biêt: Dạng khảm)

• Một hoặc nhiều khối.

• KT thay đổi có thể > 10cm, chiếm hết gan

• Đặc đểm SÂ:

-Tăng âm, giảm âm hoặc âm hoặc không đồng nhất

-Viền giảm âm xung quanh

-Khối lớn có thể hoại tử, chảy máu bên trong-10% có vôi hoá

-Tăng sinh mạch (Doppler, CT, MRI)

Ung thư bm tb gan

• Khối do nhiều nhân có cùng đậm độ âm vang,

được tách biệt nhau bởi các dải xơ ít âm (u

trong u)

Cần tìm các dấu hiệu lan rộng của u.

• Xâm lấn mạch máu (TMC, TM gan, TMCD),

Ung thư bm tb gan

Dạng lan toả 10-20%:

• Khó chẩn đoán trên siêu âm

• Biểu hiện: Nhiều nốt nhỏ tăng âm rải rác trong

nhu mô gan >>> Gan to, không đều

• Khó phân biệt gan xơ

• Lưu ý:

–Xét nghiệm AFP.

–Xâm lấn mạch máu (HK TMC), di căn

U thư bm tb gan

Một số khó khăn trong chẩn đoán

• Khối dạng lan toả.

• Khối nhỏ trên nền gan quá xơ

• Khối đồng âm nhu mô gan: đẩy lồi bờ, đè đẩy mạch máu, viền giảm âm).

• Khối vị trí nông, hoặc vị trí khó quan sát (vòm gan), khối có cuống.

Ung th­ tb x¬ dÑt

6 thang sau

Chẩn đoán phân biệt

•Khối u gan khác: U tuyến, HNF

•Nốt tân tạo trong xơ gan:

-KT 15-20mm thường gặp ác tính (# nốt tân tạo, nốt loạn sản, nhiễm mỡ )…

-KT > 20mm nhiều khả năng ác tính-Vai trò C.T và MRI

Ung th­ ®­êng mËt trong gan

•Ph¸t triÓn tõ TB biÓu m« ®­êng mËt trong gan (ung th­ biÓu m« tuyÕn)

Ung th­ ®­êng mËt trong gan

•Khèi Ýt ©m, bê t¹o thïy mói

•Gi·n ®­êng mËt trong gan

•Sinh thiÕt: NhiÒu khi kh«ng ph©n biÖt ®­îc víi di c¨n cña ung th­ biÓu m« tuyÕn

Di căn gan

Hình ảnh siêu âm: Thường có nhiều tổn thương

-Nốt giảm âm (# Nang, lymphome )-Nốt đồng âm với viền giảm âm xung quanh.-Nốt tăng âm có hoặc không có viền giảm âm-Giả nang: hoại tử, tiết nhầy

-Vôi hóa: đại trực tràng, vú, thận, tinh hoàn -Di căn tăng sinh mạch: Thận, nội tiết, BW, carcinoide

Di c¨n tõ K trôc trµng

Xin tr©n träng c¶m ¬n