SIÊU ÂM GIẢI PHẪU VÀ BỆNH LÝ TỤY BS. CK1. HUỲNH THỊ NGỌC THÚY BV TP THỦ ĐỨC

. Giải phẫu học: Tạng sau phúc mạc, giới hạn sau hậu cung mạc nối. Nằm chếch lên trên – sang trái từ D2 tá tràng (đầu) > rốn lách (đuôi). Mỏm móc (tụy nhỏ Winslow): phần dưới đầu tụy. Eo: nối giữa đầu – thân tụy, phía sau là hợp lưu lách MTT Giải phẫu siêu âm: các mốc chính xác để xác định chủ yếu là mạch máu TM lách: nằm sau và sau – trên thân và đuôi tụy hướng về rốn lách. TMMTTT – hợp lưu lách – mạc treo – TM cửa: nằm sau eo tụy. Thân tụy: vẽ nên cung trước của bó mạch MTTT và ĐCM bụng. Đầu tụy: ngoài là D2, trong là hợp lưu lách – MTT, sau là TM chủ dưới. Sau – ngoài đầu tụy: cuống gan (OMC, TM cửa). Tụy gồm có 3 phần: đầu, thân và đuôi tụy. Cách đo kích thước tụy: Đầu tụy < 3cm. Thân tụy < 2.5cm. Đuôi tụy < 2.5 cm.

SIÊU ÂM GIẢI PHẪU

MỤC TIÊU

I Kỹ thuật khảo sát

II Hình siêu âm tụy bình thường

III Khả năng của siêu âm trong chẩn đoán bệnh lý tụy

NHẮC LẠI GIẢI PHẪU

1 Giải phẫu học:

- Tạng sau phúc mạc, giới hạn sau hậu cung mạc nối.

- Nằm chếch lên trên – sang trái từ D2 tá tràng (đầu)

-> rốn lách (đuôi).

- Mỏm móc (tụy nhỏ Winslow): phần dưới đầu tụy.

- Eo: nối giữa đầu – thân tụy, phía sau là hợp lưu lách - MTT

NHẮC LẠI GIẢI PHẪU

NHẮC LẠI GIẢI PHẪU

2 Giải phẫu siêu âm: các mốc chính xác để xác định chủ yếu là mạch máu

- TM lách: nằm sau và sau – trên thân và đuôi tụy hướng về rốn lách

- TMMTTT – hợp lưu lách – mạc treo – TM cửa: nằm sau eo tụy

- Thân tụy: vẽ nên cung trước của bó mạch MTTT và ĐCM bụng

- Đầu tụy: ngoài là D2, trong là hợp lưu lách – MTT, sau là TM chủ dưới

- Sau – ngoài đầu tụy: cuống gan (OMC, TM cửa)

ĐẠI CƯƠNG

Tụy gồm có 3 phần: đầu, thân và đuôi tụy

Cách đo kích thước tụy:

• Đầu tụy < 3cm

• Thân tụy < 2.5cm

• Đuôi tụy < 2.5 cm

NHỮNG CHỈ ĐỊNH

1 Vàng da

2 Đau thượng vị + ói

3 Tiêu chảy kéo dài

KỸ THUẬT KHẢO SÁT

A Cắt ngang tụy vùng cao thấy ĐM thân tạng chia ra ĐM gan và ĐM lách phía sau tụy.

B Cắt ngang vùng giữa tụy thấy TM lách chạy phía sau tụy.

KỸ THUẬT KHẢO SÁT

KỸ THUẬT KHẢO SÁT

KỸ THUẬT KHẢO SÁT

Cắt dọc vùng cổ tụy

KỸ THUẬT KHẢO SÁT

Cắt qua lách để khảo sát đuôi tụy

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM TỤY BÌNH THƯỜNG

- Tụy nằm ngay phía trước TM lách (TM lách nằm ngang, có hình

móc câu hoặc nòng nọc)

- Ở trẻ em và thanh niên: hồi âm kém hơn gan

- Ở người trung niên và người già: hồi âm dày hơn gan

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM TỤY BÌNH THƯỜNG

Hồi âm tụy ở người lớn tuổi

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM TỤY BÌNH THƯỜNG

BIẾN THỂ

Tụy được hình thành bởi sự hợp nhất mầm bụng và mầm lưng Mầm bụng (hình thành đầu và

móc tụy) có thể chứa ít mô mỡ hơn thân và đuôi tụy, cho nên có thể có hồi âm kém hơn phần còn

lại của tụy Tuy có hình ảnh giả u nhưng bờ viền của tụy không biến dạng, ĐM vị tá tràng và

OMC không bị xô đẩy.

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM TỤY BÌNH

THƯỜNG

BIẾN THỂ

Vùng hồi âm kém ở đầu tụy (các mũi tên)

KHẢ NĂNG CỦA SIÊU ÂM TRONG

◦ A U tụy ngoại tiết

◦ B U tụy nội tiết

KHẢ NĂNG CỦA SIÊU ÂM TRONG

VIÊM TỤY CẤP

THỂ MÔ KẼ HOẶC PHÙ NỀ

Viêm tụy cấp: có kích thước và hồi âm bình thường, chỉ có một lớp dịch

mỏng, kín đáo ở mặt trước và sau tụy

VIÊM TỤY CẤP

THỂ MÔ KẼ HOẶC PHÙ NỀ

Dịch bao quanh tụy trong viêm cấp (các mũi tên và đầu mũi tên)

(S: dạ dày, P: Tụy, PC: hợp lưu TM cửa, SV: TM lách, A: ĐMC)

VIÊM TỤY CẤP

THỂ MÔ KẼ HOẶC PHÙ NỀ

Viêm tụy cấp: siêu âm thấy đầu và thân tụy to lan tỏa, không đồng nhất do phù tụy (mũi tên)

VIÊM TỤY CẤP

THỂ MÔ KẼ HOẶC PHÙ NỀ

Tụy sưng to, giảm hồi âm Vách TM phù nề

VIÊM TỤY CẤP

THỂ MÔ KẼ HOẶC PHÙ NỀ

Viêm tụy khu trú vùng đuôi tụy gây sưng to và dịch bao quanh trước và sau đuôi tụy (các mũi tên)

VIÊM TỤY CẤP

THỂ HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT

- Acute necrotic-hemorrhagic pancreatitis

- Thể nặng nhất do:

• Các mạch máu bị bào mòn

• Xuất huyết mô kẽ

• Hoại tử chủ mô tụy

VIÊM TỤY CẤP

THỂ HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT

- Các dấu hiệu siêu âm như thể mô kẽ kèm theo

• Các vùng echo mỏng, gần như echo trống trong tụy

• Dịch ổ bụng nhiều (kèm theo cặn hoặc vách) ở:

Hậu cung mạc nối

Túi cùng

- Vùng tụy bị hoại tử được xác định chính xác trên CT sau chích cản quang: Những vùng tụy không bắt thuốc hoặc có độ đậm sau chích thuốc < 50 HU

VIÊM TỤY CẤP

THỂ HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT

Tụy sưng to, giảm hồi âm không đồng nhất,

với dịch bao quanh phía trước Không bắt thuốc vùng thân và phần lớn vùng đuôi tụy do hoại tử

VIÊM TỤY CẤP

THỂ HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT

Viêm tụy hoại tử với khoang dịch hình thành trong chủ mô tụy

VIÊM TỤY CẤP

THỂ NUNG MỦPhlegmonous pancreatitis

Diễn biến lâm sàng kéo dài với đau, sốt, bạch cầu tăng, mất nước, suy thận, khó thở, …

Siêu âm:

• Tụy sưng to đều, 20% lan ra ngoài tụy

• Tụy sưng khu trú (phải chẩn đoán phân biết với K).

• Echo mỏng, có thể tăng âm phía sau

VIÊM TỤY CẤP

THỂ NUNG MỦ

VIÊM TỤY MẠN TÍNH

- 60-90% ở người nghiện rượu.

- Chẩn đoán siêu âm (+): 30-50% trường hợp.

1 Kích thước: giai đoạn đầu tăng, sau đó giảm kích thước, có thể lớn hơn

khi có đợt cấp.

2 Chủ mô: bờ không đều, hồi âm không đồng nhất, có thể có hồi âm dày

từng đốm kèm theo bóng lưng (các đốm vôi gặp trong 22-40% trường hợp).

3 Ống Wirsung dãn > 2mm trong 90% các trường hợp, có thể có sỏi.

4 Thường thấy nang giả tụy.

VIÊM TỤY MẠN TÍNH

Vôi hóa từ đầu đến đuôi tụy

VIÊM TỤY MẠN TÍNH

Ống tụy dãn, sỏi trong ống tụy ở vùng thân tụy

VIÊM TỤY MẠN TÍNH

Vôi hóa tụy với nang giả tụy dưới bao lách.

VIÊM TỤY MẠN TÍNH

Biến chứng:

a) Nang giả tụy

b) Huyết khối trong TM lách, TM cửa

c) K hóa

NANG GIẢ TỤY

- Xuất hiện 4-6 tuần sau đợt VT cấp

- Thấy trong khoảng 3% trường hợp ở VT cấp lần đầu tiên, 12%

trường hợp ở VT tái diễn

- Tập hợp dịch tụy trong một bao xơ (khác với nang thực sự phải có lớp biểu mô ở thành nang)

- Echo trống, echo mỏng, có thể có mực ngang

- Kích thước 2-10cm (trung bình 5cm)

- 70% thông thương với ống tụy

NANG GIẢ TỤY

- Nằm trong chủ mô tụy hoặc ngoài tụy

• 2/3 trường hợp thấy ở tụy: 85% ở vùng thân – đuôi tụy, 15% ở

NANG GIẢ TỤY

- Biến chứng:

• Khoảng ½ vỡ vào ổ bụng -> Shock, VPM -> 50% tử vong

• Khoảng ½ vỡ vào ống tiêu hóa (dạ dày, đại tràng, ruột non)

• Abscess hóa

• Tổn thương mạch máu (xuất huyết, gây giả phình ĐM lách, ĐM tụy – tá tràng)

NANG GIẢ TỤY

Nang giả tụy ở vách dạ dày Nang giả tụy ở vách tá tràng

NANG GIẢ TỤY

Nang giả tụy ở đầu tụy Nang giả tụy ở đuôi tụy

NANG GIẢ TỤY

Nang giả tụy ở cạnh gan Nang giả tụy ở lách với mức dịch – dịch

ÁP-XE TỤY

- Thường xuất hiện 2-4 tuần sau viêm tụy cấp (20% sau VTC nặng).

- Hình ảnh siêu âm tùy thuộc vào số mô tụy bị hoại tử.

- Khó chẩn đoán sớm vì siêu âm khó phân biệt với

dịch tụy tụ lại trong VTC thể phù nề hoặc nung mủ.

- Nếu có khí bên trong thì dễ chẩn đoán hơn

(thấy trong 20% trường hợp).

- Đôi khi phải chọc dò dưới siêu âm để chẩn đoán.

KHẢ NĂNG CỦA SIÊU ÂM TRONG

CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ TỤY

Bệnh lý u

• U dạng đặc

U tụy ngoại tiết

U tụy nội tiết

• U dạng nang

U dạng nang nhỏ

U dạng nang lớn

U TỤY TỪ TUYẾN NGOẠI TIẾT

U TỤY TỪ TUYẾN NGOẠI TIẾT

- U vùng đầu tụy do chèn ép OMC và tá tràng sẽ có triệu chứng sớm, trong khi u vùng thân và đuôi xuất hiện triệu chứng muộn

- Phân loại:

• Giai đoạn I: tổn thương khu trú ở tụy

• Giai đoạn II: tổn thương xâm lấn hạch

• Giai đoạn III: di căn.

- Chỉ có 15% bệnh được phát hiện ở giai đoạn I, 20% ở giai đoạn II

và đến 65% bệnh phát hiện ở giai đoạn III

U TỤY TỪ TUYẾN NGOẠI TIẾT

- Dấu hiệu trực tiếp:

(pseudo-pod).

- Dấu hiện gián tiếp:

của tổn thương.

thương.

vùng thượng lưu của tổn thương.

U TỤY TỪ TUYẾN NGOẠI TIẾT

Khối u echo kém vùng đầu trụy (A) gây dãn đường mật trong gan (B)

U TỤY TỪ TUYẾN NGOẠI TIẾT

U đầu tụy echo kém ở hai bệnh nhân khác nhau (M), gây dãn ống tụy (PD)

Lát cắt vùng trên của tụy cho thấy ống tụy dãn

Lát cắt thấp hơn cho thấy khối u đầu tụy (mũi tên)

U TỤY TỪ TUYẾN NỘI TIẾT

- Insulunoma (60%): 10% hóa ác

- Gastrinoma (18%): 60% hóa ác

- Một số u khách hiếm gặp hơn (22%): Glucagonoma, VIPoma

- Bứu thường nhỏ (1-2cm), echo mỏng, có vỏ bọc, khó chẩn đoán

- Thường ở thân và đuôi tụy

- Kèm theo ↑Insuline, ↓Glycemia, ↑Gastrine, …

U DẠNG NANG NHỎ

- Serous microcystic cystadenoma

- U lành tính xuất phát từ TB nang tuyến (acinar).ACE (-)

- Dịch trong nang giàu glycogen, rất ít hoặc không có chất nhày (mucin)

- Hình ảnh điển hình: nang lớn, bờ đa cung, vỏ bao mỏng, được hình thành từ

vô số nang nhỏ (số nang >6, đường kính nang < 20mm) Sẹo trung tâm vôi hóa rất thường gặp (40%)

U DẠNG NANG NHỎ

- U tăng trưởng chậm, kích thước từ 1-12cm (trung bình 5cm)

- Nhiều mạch máu đến nuôi

- U có thể gặp ở bất kỳ phần nào của tụy chứ không phân bố ưu thế

- Thường gặp ở người lớn tuổi (80% > 60 tuổi)

- Nữ/Nam = 4/1

- 10-30% trường hợp phát hiện tình cờ

- Tần suất tăng cao trong bệnh Von Hippel-Lindau

U DẠNG NANG NHỎ

U vùng đầu tụy, có những cấu trúc nang nhỏ bên trong

U DẠNG NANG NHỎ

U vùng đầu tụy, có những cấu trúc nang nhỏ bên trong

U DẠNG NANG NHỎ

U vùng đuôi tụy, có những cấu trúc nang rất nhỏ bên trong

- Dịch trong nang giàu mucin.

- Hình ảnh hiển thị: nang lớn, bờ tròn hoặc bầu dục, vỏ xơ dày, có < 6 nang, đường

kính nang > 20mm Vách nang thường dày

> 2mm

U DẠNG NANG LỚN

- Có nốt ở trên vách nang

- 20% vôi hóa vỏ bao

- U gặp ưu thế ở vùng thân và nhất là đuôi tụy (90%)

- U có kích thước từ 2-12cm (trung bình 10cm)

- Thường gặp ở tuổi < 60

- Nữ/Nam = 9/1

U DẠNG NANG LỚN

U dạng nang lớn vùng đầu tụy

U DẠNG NANG LỚN

U DẠNG NANG LỚN

U dạng nang lớn với nốt ở vách