NGHIÊN cứu đặc điểm GIẢI PHẪU BỆNH và một số dấu ấn hóa mô MIỄN DỊCH TRONG u sắc bào của TUYẾN THƯỢNG THẬN

Hiện nay thang điểm PASS được nhiều nhànghiên cứu chấp nhận và áp dụng đánh giá tính chất ác tính cũng như tiênlượng trong u sắc bào của tủy thượng thận ,,,.. Đa số các trường hợp u sắc

ĐẶT VẤN ĐỀ

U sắc bào của tủy thượng thận (Pheochromocytoma) là khối u xuất phát

từ tế bào ưa crom tại vị trí tủy thượng thận Đa số u sắc bào lành tính, chỉ có

tỷ lệ khoảng 10% u sắc bào ác tính

Trên thế giới tỷ lệ mắc mới khoảng 8/1.000.000 người mỗi năm Đa sốcác trường hợp khởi phát đơn lẻ, khoảng 10% số bệnh nhân có liên quan đếnmột số hội chứng di truyền gia đình Lứa tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất là từ 40-

50 tuổi, với các bệnh nhân có hội chứng di truyền gia đình thường khởi phátbệnh sớm hơn

Tủy thượng thận là tuyến nội tiết có chức năng bài tiết catecholamine,đóng vai trò quan trọng trong hệ thống giao cảm Vì vậy, khi khối u có hoạtđộng chế tiết hormon sẽ gây ra nhiều triệu chứng cường giao cảm như tănghuyết áp, nhịp tim nhanh…

Phần lớn các khối u sắc bào lành tính, điều trị khỏi với phương phápphẫu thuật đơn thuần U sắc bào ác tính tuy chỉ chiếm tỷ lệ khoảng 10%nhưng có độ ác tính cao, di căn hạch, di căn xa, xâm lấn cơ quan kế cận khiến

tỷ lệ tái phát và tử vong cao ,

Việc chẩn đoán u sắc bào ác tính đến nay vẫn rất khó khăn và chưa đạtđược sự đồng thuận Nhiều nhà nghiên cứu đã đưa ra các thang điểm xác địnhtính chất ác tính của u sắc bào như Linnoila và cộng sự đã đưa ra 4 tiêu chuẩndùng đánh giá phân loại u tế bào ưa crom lành tính và ác tính năm 1990 Đếnnăm 2002, Thompson và cộng sự đề xuất sử dụng thang điểm phân độ u sắcbào của tuyến thượng thận (Pheochromocytoma of the Adrenal gland ScaledScore) viết tắt là thang điểm PASS sử dụng 12 tiêu chuẩn để chấm điểm phân

độ u sắc bào lành tính hay ác tính Do kết hợp nhiều yếu tố trong đánh giáđặc điểm mô bệnh học sẽ giúp làm tăng tính chính xác trong việc xác định

tính chất ác tính của khối u Hiện nay thang điểm PASS được nhiều nhànghiên cứu chấp nhận và áp dụng đánh giá tính chất ác tính cũng như tiênlượng trong u sắc bào của tủy thượng thận ,,,

Đa số các trường hợp u sắc bào chẩn đoán dựa trên hình thái mô bệnhhọc với tiêu bản nhuộm Hematoxylin-Eosin (HE) thường quy, chỉ một sốtrường hợp khó trong xác định nguồn gốc u sắc bào tại tủy thượng thận hay u

di căn, cũng như phân biệt khối u vùng vỏ hay vùng tủy thượng thận có thể sửdụng các dấu ấn hóa mô miễn dịch hỗ trợ cho chẩn đoán xác định , Nhiềunghiên cứu đã sử dụng dấu ấn Ki67 đánh giá tỷ lệ nhân chia của khối u chothấy có sự tương quan giữa tỷ lệ nhân chia và tính chất ác tính của u sắc bào ,,

Tại Việt Nam, cho đến nay chủ yếu các nghiên cứu tiến hành trên cáckhối u tuyến thượng thận nói chung trên các phương diện lâm sàng, cận lâmsàng, chẩn đoán hình ảnh và điều trị ,,, Đối với giải phẫu bệnh hiện chưa cónhiều nghiên cứu về u tuyến thượng thận nói chung và u sắc bào tại tuyếnthượng thận nói riêng ,

Góp phần tìm hiểu về đặc điểm mô bệnh học, cách tính thang điểmPASS và một số dấu ấn hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán, tiên lượng u sắc

bào của tuyến thượng thận, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh và một số dấu ấn hóa mô miễn dịch trong u sắc bào của tuyến thượng thận” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm giải phẫu bệnh u sắc bào của tuyến thượng thận

có áp dụng thang điểm PASS.

2 Xác định tỷ lệ bộc lộ của dấu ấn Ki67 và một số dấu ấn hóa mô miễn dịch u sắc bào của tuyến thượng thận.

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Phôi thai học, giải phẫu, mô học và sinh lý tuyến thượng thận

Tuyến thượng thận gồm hai tuyến nhỏ nằm ở phía trên hai thận Tuyếnthượng thận được cấu tạo bởi hai phần riêng biệt là phần vỏ thượng thận vàphần tủy thượng thận Hai phần này có nguồn gốc phôi thai học, đặc điểm môhọc và chức năng sinh lý khác nhau

1.1.1 Phôi thai học tuyến thượng thận

Phần vỏ thượng thận có nguồn gốc từ trung bì, phần tủy thượng thận cónguồn gốc từ ngoại bì thần kinh

Ở giai đoạn phát triển phôi, trước khi hai bờ của máng thần kinh chậplại thành ống thần kinh, từ hai bờ máng, dọc theo đường lưng xuất hiện nhữngđám mô thần kinh được gọi là mào hạch từ đó khởi sinh ra hệ tế bào ưa crom.Mào hạch sản sinh ra những tế bào ưa crom của hạch giao cảm thuộc hệ thầnkinh thực vật, của cận hạch và những tế bào ưa crom ở tủy thượng thận Một

số tế bào tiền giao cảm di cư ra khỏi mào hạch và hình thành hệ cận hạchmang tính chất tuyến, mô cận hạch sau khi sinh chỉ còn tồn tại ở bốn vị tríquang trọng:

phát sinh tại vị trí tủy thượng thận được gọi với tên riêng là u sắc bào hayPheochromocytoma, còn các khối u tế bào ưa crom ở vị trí ngoài thượng thậnđược gọi là u cận hạch hay Paraganglioma.

1.1.2 Giải phẫu tuyến thượng thận

Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu của tuyến thượng thận

Mỗi người có hai tuyến thượng thận, mỗi tuyến nằm ở cực trên mộtthận và được bọctrong mạc thận Tuyến thượng thận có hình tháp dẹt Ởngười trưởng thành, mỗi tuyến cao 3 - 5 cm, rộng 2 - 3 cm và dày không quá1cm Mỗi tuyến nặng khoảng 4 gam

1.1.3 Mô học tuyến thượng thận

Tuyến thượng thận được bọc ngoài bởi một bao xơ, tuyến có hai phần:phần vỏ ở ngoài và phần tủy ở trung tâm

1.1.3.1 Vỏ thượng thận.

Phần vỏ thượng thận nằm ở ngoại vi, ngay dưới vỏ xơ,chiếm tới 80 - 90% khối lượng tuyến, có màu vàng nhạt ở phía ngoài và hơinâu ở phía trong Từ ngoài vào trong, tuyến vỏ thượng thận gồm ba lớp xếpđồng tâm với nhau: lớp cung, lớp bó và lớp lưới

Hình 1.2: Mô học của tuyến thượng thận

1.1.3.2 Tủy thượng thận.

Tủy thượng thận nằm ở trung tâm, chiếm 10 - 20% khốilượng tuyến, có màu nâu sẫm Phần lớn tủy thượng thận nằm ở phần đầutuyến thượng thận, còn ở phần đuôi tuyến thượng thận thường không chứa môtủy

Tủy thượng thận được cấu tạo bởi những đám hay dây tế bào tuyếnngắn nối với nhau thành lưới tế bào xen kẽ với lưới mao mạch hay tĩnh mạchnhỏ Ngoài ra trong nhu mô tuyến còn có những sợi giao cảm trước hạch, sợitrục của các tiền nơron giao cảm tới tạo synap với các tế bào tuyến và một sốnơron hạch

Tế bào tủy thượng thận là những tế bào lớn hình đa diện, nhânnằm ở trung tâm Bào tương tế bào chứa những hạt chế tiết và bắt màu sángkhi nhuộm bằng các phẩm nhuộm thông thường nhưng khi cố định bằng các

dung dịch có muối crom thì những hạt chế tiết bắt màu nâu bởi vậy những tếbào này gọi là tế bào ưa crom

Có 2 loại tế bào: tế bào tiết noradrenalin và tế bào tiết adrenalin Mộtvài tế bào tuyến tủy thượng thận, đặc biệt những tế bào ở vùng ranh giới sátvới vùng vỏ có thể lớn hơn, nhân tăng sắc và số lượng các tế bào này tăngtheo tuổi, các tế bào này tiết ra các catecholamine là adrenalin, noradrenalin

và dopamine

1.1.3.3 Vỏ ngoài

Vỏ ngoài của tuyến thượng thận là một vỏ mỏng, cấu tạo bởi các sợicollagen và sợi tạo keo Vỏ tuyến có thể hòa chung vào bao chung giữa thượngthận và thận hay giữa thượng thận và gan Vỏ tuyến được bao quanh bởi lớp mỡchứa các động mạch, tĩnh mạch, thần kinh và các hạch giao cảm

1.1.4 Sinh lý tuyến thượng thận ,

Tuyến thượng thận tuy nhỏ nhưng rất quan trọng Thực nghiệm trênđộng vật nạo bỏ hai phần tủy thượng thận con vật sẽ bị rối loạn huyết ápnhưng một thời gian sau sẽ trở lại bình thường Ngược lại, nếu nạo bỏ haiphần vỏ của tuyến, con vật sẽ chết trong tình trạng rối loạn điện giải và stress

catecholamine trong máu khi được đưa đến các cơ quan đích chúng gây ra cáctác dụng hầu như giống tác dụng của hệ thần kinh giao cảm

 Tác dụng của adrenalin:

 Trên cơ tim: làm tim đập nhanh, tăng lực co bóp cơ tim

 Trên mạch máu: làm co mạch dưới da, giãn mạch vành, mạchnão, mạch thận và mạch cơ vân do đó làm tăng huyết áp tối đa

 Trên cơ trơn khác: làm giãn đồng tử, giãn cơ trơn phế quản…

 Làm tăng chuyển hóa của toàn bộ cơ thể: tăng tiêu thụ oxy vàtăng sinh nhiệt, làm tăng hoạt động và hưng phấn của cơ thể

 Tăng đường huyết do tăng phân giải glycogen thành glucose ởgan

 Tác dụng của noradrenalin: nhìn chung noradrenalin có tác dụnggiống adrenalin nhưng tác dụng trên mạch thì mạnh hơn, nó làm tăng cả huyết

áp tối đa và cả huyết áp tối thiểu do làm co mạch toàn thân Các tác dụng lêntim, lên cơ trơn đặc biệt là tác dụng lên chuyển hóa thì yếu hơn adrenalin

Bình thường nồng độ adrenalin máu là 170-520 pmol/l còn nồng độnoradrenalin là 0,3-28 nmol/l Khi cơ thể trong tình trạng stress, lạnh, đườnghuyết giảm hoặc kích thích hệ giao cảm thì tuyến tủy thượng thận tăng bài tiết

cả hai hormon này

1.2 Bệnh học u sắc bào của tuyến thượng thận

U sắc bào của tủy thượng thận (pheochromocytoma) là khối u phát sinh

từ tế bào ưa crom ở tủy thượng thận Với các u xuất phát từ tế bào ưa crom(có cùng nguồn gốc phát sinh) vị trí ngoài tủy thượng thận được gọi là u cậnhạch (paraganglioma) U sắc bào được phân thành u lành tính và u ác tính, cóthể xuất hiện ngẫu nhiên hoặc trong bệnh cảnh của một vài hội chứng ditruyền gia đình ,

U sắc bào của tuỷ thượng thận được mô tả lần đầu tiên bởi Frankel vàonăm 1886 khi ông khám nghiệm tử thi một trường hợp bệnh nhân nữ 18 tuổi

tử vong do phì đại cơ tim và xơ hóa, nhận thấy u ở hai bên tuyến thượng thận.Năm 1912, Ludwig P đưa ra thuật ngữ Pheochromocytome để chỉ u tủythượng thận (từ Pheochromocytome có nguồn gốc chữ Hy Lạp phaios vàchroma: có màu thẫm với muối crom)

1.2.1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng u sắc bào

1.2.1.1 Dịch tễ học

U sắc bào (pheochromocytoma) là khối u hiếm gặp Trong quá khứ chủyếu phát hiện u trong khám nghiệm tử thi, khoảng 76% các trường hợp khôngđược chẩn đoán Tỷ lệ mắc u sắc bào hiện nay giao động từ 0,4-9,5 trườnghợp/1.000.000 người mỗi năm theo các báo cáo nghiên cứu dịch tễ ,

Với các khối u sắc bào của tủy thượng thận, 90% các trường hợp làxuất hiện ngẫu nhiên và khoảng 10% có phát sinh có liên quan yếu tố ditruyền gia đình Một số hội chứng di truyền gia đình có liên quan đến u sắcbào của tủy thượng thận như hội chứng đa u nội tiết type 2A và type 2B(Multiple endocrine neoplasia - MEN), bệnh von Recklinghausen, bệnh vonHippel-Lindau, bệnh u xơ thần kinh type 1

Bệnh có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi từ trẻ em đến người già, lứa tuổihay gặp nhất là 40-50, ở những người có yếu tố gia đình thường khởi phátbệnh sớm hơn (dưới 20 tuổi) Khoảng 10% khối u gặp ở trẻ em

Không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa hai giới nam và nữ, ởmột số ít nghiên cứu thấy nữ mắc nhiều hơn nam

1.2.1.2 Lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của u sắc bào do tình trạng dư thừa cáccatecholamine được tế bào u giải phóng vào máu Biểu hiện triệu chứng đadạng và thay đổi phụ thuộc vào tỷ lệ adrenaline và noradrenaline được mô utiết ra, phụ thuộc vào tính chất tiết thường xuyên hay theo từng giai đoạn

Tăng huyết áp kịch phát và tăng huyết áp kéo dài là triệu chứng thườnggặp nhất nhưng cũng có thể gặp những bệnh nhân có phối hợp nhiều triệuchứng khác Có những bệnh nhân không có triệu chứng tăng huyết áp.

Triệu chứng đặc hiệu là tăng huyết áp kịch phát nhưng không phảithường xuyên Cơn tăng huyết áp kịch phát gặp khoảng 48% số bệnh nhân Cơn có thể xảy ra tự phát hoặc sau những yếu tố thuận lợn như xúc động,gắng sức, sờ nắn vùng sườn lưng hoặc sau những bài tập gây tăng áp lực ổbụng Cơn có thể kéo dài từ vài phút đến vài giờ hoặc lâu hơn, có thể xảy ra lẻ

tẻ hàng tuần hoặc hàng tháng Trong cơn, bệnh nhân thường thấy đau đầu, hồihộp, đánh trống ngực, lo lắng, hoảng hốt và ra nhiều mồ hôi Sau cơn bệnhnhân mệt lử, huyết áp có thể tụt thậm chí trụy mạch

Tăng huyết áp liên tục có đặc điểm huyết áp tăng từ từ hoặc từng đợtsau đó dẫn tới tăng huyết áp thường xuyên Nếu không phát hiện và điều trịkịp thời, tăng huyết áp sẽ gây tổn thương cơ quan đích

Một số triệu chứng khác như cơn đau đầu, cơn nhịp nhanh, toát mồ hôi,đánh trống ngực, lo lắng, đau ngực và đau bụng, buồn nôn, táo bón…

Biểu hiện tăng huyết áp phản ánh dạng catecholamine được bài tiết: vớikhối u tiết noradrenaline gây tăng huyết áp kéo dài, khối u tiết cả adrenaline

và noradrenaline có biểu hiện tăng huyết áp không đều, khối u chỉ tiếtadrenaline đơn thuần gây giảm huyết áp và một số ít khối u tiết dopamine thì

có huyết áp bình thường

Ở các bệnh nhân u sắc bào ác tính của tủy thượng thận có di căn xathường biểu hiện của tăng tiết catecholamine và độ cao huyết áp rõ ràng hơn,đồng thời có thể có thêm các triệu chứng ảnh hưởng của khối u di căn và/hoặchội chứng cận u

1.2.1.3 Cận lâm sàng

 Xét nghiệm sinh hóa

 Định lượng metanephrine trong huyết tương

 Định lượng metanephrine và catecholamine trong nước tiểu 24h

Do catecholamine có thời gian bán hủy ngắn, quá trình giải phóngtheo từng giai đoạn vì thế rất khó đo nồng độ đỉnh trong máu trừ khi bắt đúngcơn tăng huyết áp kịch phát, xét nghiệm nước tiểu 24h tỏ ra ưu thế hơn Tuynhiên trên lâm sàng, thường sử dụng xét nghiệm huyết tương do tính thuậntiện hơn trong việc lấy mẫu xét nghiệm

 Chẩn đoán hình ảnh

 Siêu âm: phát hiện khối u tại vị trí tuyến thượng thận, cấu trúcđặc, có thể hoại tử hay tạo nang chứa dịch Đây là phương tiện chẩn đoán rẻtiền, có thể áp dụng rộng rãi nhưng giá trị hình ảnh chưa cao nên chủ yếuđược dùng trong sàng lọc

 Chụp cắt lớp vi tính: trước tiêm thuốc cản quang u có hình ảnhkhối tròn, ranh giới rõ, tỷ trọng tổ chức không đều, sau tiêm khối ngấm thuốcmạnh, đôi khi có giảm tỷ trọng vùng trung tâm do hoại tử, tạo nang, chảymáu Tổn thương không đều gặp trong 68% trường hợp

 Chụp cộng hưởng từ: tổn thương tăng tín hệu không đều trên T2

do bản chất tăng sinh mạch và hoại tử chảy máu kèm theo ở trung tâm khối.Sau tiêm khối ngấm thuốc mạnh Chụp cộng hưởng từ có giá trị tốt trongđánh giá tính chất khối và tổn thương phần mềm xung quanh

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, chụp cộng hưởng từ là những phương phápchẩn đoán hình ảnh có giả trị cao trong u tuyến thượng thận Tuy nhiên,không có đặc điểm chẩn đoán hình ảnh nào đủ tin cậy để phân biệt u lành và u

ác trừ khi có bằng chứng trực tiếp của xâm lấn vào gan, thận, tụy hoặc di căn

xa tới xương, hạch lympho, gan và phổi Hoại tử trong u, chảy máu, mật độkhông đồng nhất có thể gặp cả ở u lành tính và ác tính

1.2.1.4 Chẩn đoán, tiên lượng và điều trị

Đa số các u sắc bào là lành tính, phương pháp điều trị chính là phẫuthuật cắt bỏ u, có thể phẫu thuật theo phương pháp kinh điển (mổ mở) hoặcphẫu thuật noi soi Điều trị nội khoa chủ yếu nhằm mục đích kiểm soát huyết

áp và dự phòng cơn tăng huyết áp kịch phát

Đối với điều trị u sắc bào của thượng thận ác tính phụ thuộc vào mức

độ lan rộng của khối u Nếu cắt bỏ không hoàn toàn hoặc đã có di căn xa thìsau phẫu thuật dùng hóa trị và xạ trị Thông thường tiên lượng của u sắc bào

ác tính là kém với tỷ lệ sống 5 năm khoảng 45-55%

Theo dõi lượng catecholamine và các chất chuyển hóa của nó trongnước tiểu kết hợp với chẩn đoán hình ảnh được khuyến cáo để theo dõi sauphẫu thuật nhằm phát hiện tái phát và di căn

Đối với trẻ em hoặc những bệnh nhân có tiền sử gia đình nên theo dõilượng catecholamine để đánh giá nhiều khối u tế bào ưa crom nguyên phát tạicác vị trí khác nhau

1.2.2 Giải phẫu bệnh u sắc bào

1.2.2.1 Phân loại u sắc bào

Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới về các khối u nội tiết năm 2004(WHO 2004), u sắc bào của tủy thượng thận (pheochromocytoma) được phânloại như sau :

u hay gặp ở cả hai bên tuyến thượng thận Đôi khi u sắc bào kết hợp với u cậnhạch ngoài thượng thận (đây là bệnh lý nhiều khối u tế bào ưa crom nguyênphát tại các vị trí khác nhau - chiếm khoảng 10% số bệnh nhân).

 Đại thể:

 U tự phát thường một bên, kích thước 3-5cm Với các trườnghợp có nhiều u, u ở cả hai bên thường liên quan đến các hội chứng di truyềngia đình nhất là trong MEN 2, hay kèm theo quá sản lan tỏa vùng tủy tuyếnthượng thận

 Khối u có ranh giới rõ, các khối lớn thường có xu hướng chèn

ép mô vùng vỏ thượng thận Diện cắt có màu xám hồng, nâu nhạt hoặc đỏ vớicác vùng xung huyết, chảy máu Đôi khi xơ hóa, thoái hóa nang hoặc hoại tử

 Phản ứng ưa crom là phương pháp dùng trên đại thể để pháthiện catecholamine Sau khi ngâm trong dung dịch cố định dichromate khối uchuyển sang màu nâu đậm do oxy hóa các catecholamine, có thể được quansát trên đại thể nhưng tan hoàn toàn trong nước và mất đi trong chuyển đúcthông thường

Hình 1.3 Đại thể u sắc bào sau khi ngâm vào dung dịch dichromate

 Mô bệnh học

 Cấu trúc mô u có rất nhiều dạng khác nhau Trong trường hợpđiển hình mô u sắp xếp dạng cấu trúc dạng Zellballen gồm những ổ nhỏ tế

bào u (nest) được quây xung quanh bởi những tế bào nâng đỡ (những tế bàonày thấy trên nhuộm dấu ấn S100), các ổ ngăn cách nhau bởi các dải xơ mạchmảnh Ngoài cấu trúc ổ, mô u còn có dạng dải, dạng bè, dạng đám đặc hoặcdạng lan tỏa , Đôi khi có thể gặp dạng giả nhú nhưng chủ yếu là do mạchmáu xung huyết hoặc chảy máu gây giãn cách mô u.Giữa các dải hoặc đám tếbào u có nhiều lưới mạch máu thành mỏng.

Hình 1.4 U sắc bào với cấu trúc dạng ổ hay zellballen

 Tế bào u hình đa diện, nhân tròn hoặc hình ovan, bào tương khárộng, dạng hạt Trên tiêu bản nhuộm HE thường quy, bào tương tế bào thường

ưa base hoặc trung tính (kỵ màu) Nhân tế bào khá đều, đôi khi có hạt nhân,nhiều vùng tế bào chất nhiễm sắc phân bố dạng muối tiêu phù hợp với nguồngốc thần kinh nội tiết của u Dạng tế bào u hình thoi cũng xuất hiện trong một

số khối u nhưng không chiếm ưu thế Giả thể vùi trong nhân gặp trong 1/3 sốtrường hợp Trong các u lành tính thường gặp thể cầu hyaline hóa trong bàotương, đây là những thể hình cầu nhỏ kích thước không đều bắt màu acid,dương tính trên tiêu bản nhuộm Periodic acid Schiff (nhuộm PAS) , thể cầuhyaline giúp phân biệt u sắc bào với u vùng vỏ, một số nghiên cứu thấy thểcầu hyaline không thấy trong các khối u ác tính

 Một số ít khối u có bài tiết ACTH, thoái hóa mỡ gây chẩn đoánnhầm là u vùng vỏ tuyến thượng thận Mô mỡ nâu quanh thượng thận có thểthấy trong một số u nhưng ý nghĩa không rõ.

 Một số vùng mô u có thể thấy lắng đọng chất dạng tinh bột(amyloid) hoặc dạng tăng sinh xơ

Hình 1.5 Tế bào u với bào tương dạng hạt mịn ưa base

Hình 1.6 Hình ảnh cầu hyaline trong bào tương tế bào u

1.2.2.3 U sắc bào ác tính

U sắc bào ác tính hay u tế bào ưa crom ác tính (malignantpheochromocytoma) là khối u ác tính của tế bào ưa crom tại tủy thượng thận

Trên lâm sàng, u sắc bào ác tính không thường gặp, chỉ chiếm tỷ lệkhoảng 10% tổng số u sắc bào tại tuyến thượng thận Theo phân loại của Tổchức Y tế thế giới hiện nay (phân loại WHO 2004), chẩn đoán u sắc bào áctính dựa vào bằng chứng di căn của khối u tới những vị trí bình thường không

có tế bào ưa crom, không tính đền xâm nhập tại chỗ

Tỷ lệ phân bố theo tuổi và giới của u sắc bào ác tính không có sự khácbiệt so với u sắc bào lành tính Có sự khác biệt nhỏ giữa tần suất mắc u sắcbào ác tính giữa nhóm di truyền và nhóm xuất hiện tự phát và giữa các hộichứng di truyền khác biệt tần suất ác tính hóa của khối u cũng khác nhau như

u xơ thần kinh type 1 có tỷ lệ ác tính thấp hơn

U thường biểu hiện di căn hạch vùng, sau đó tới xương sống và xương

sọ, gan, thận U sắc bào ác tính cũng có xâm nhập tại chỗ (xâm nhập vỏ, mô

mỡ quanh thượng thận) và/hoặc xâm nhập mạch nhưng những dấu hiệu nàykhông phải luôn xuất hiện ở những khối u có di căn xa và chúng không đượcđưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán xác định u ác tính Cần loại trừ các trường hợpxuất hiện u tế bào ưa crom nguyên phát tại nhiều vị trí, do đó di căn chỉ đượctính với các trường hợp có mô u tại vị trí bình thường không có mặt tế bào ưacrom

 Đại thể

Đại thể u sắc bào ác tính về cơ bản không có nhiều khác biệt so với usắc bào lành tính Tuy nhiên cũng có thể gặp một số dấu hiệu đại thể gợi ýtính chất ác tính của u như:

 Kích thước khối u có xu hướng lớn hơn so với u lành

 Diện cắt qua mô u có thể thấy dạng nốt hay tạo thùy, mặt cắtkhông thuần nhất, có các đốm chảy máu và hoại tử Trên đại thể thấy tạothành nốt hoặc nhiều nốt U lành tính thường đơn dạng, không đồng tâm.Những u tạo thành nốt thường ác tính Tuy nhiên, cũng có khi u lành tạothành nốt

 Khối u có thể dính với các cấu trúc xung quanh, đôi khi xâmnhập vào mô vỏ thượng thận và mô mỡ quanh thượng thận.

 Mô bệnh học

Đặc điểm hình thái và cấu trúc của u sắc bào ác tính về cơ bản không

có nhiều khác biệt so với u sắc bào lành tính Năm 2004 trong phân loại của

tổ chức y tế thế giới đã đưa ra một số đặc điểm vi thể có tính chất gợi ý u sắcbào ác tính bao gồm :

1 Xâm nhập vỏ: Đôi khi đặc điểm này khó đánh giá với các trường hợp u không rõ vỏ xơ mà chỉ phân ranh giới rõ

2 Xâm nhập mạch: được định nghĩa bởi sự xâm lấn trực tiếp của mô u vào trong lòng mạch máu vùng vỏ hoặc phía ngoài khối u, có cục tắc trong lòng mạch cấu tạo bởi mô u và/hoặc ổ tế bào u phủ bởi nội mô trong vỏ hoặc ngoài vỏ mạch Không có sự khác biệt giữa mạch máu và mạch bạch huyết Biểu hiện mô u trong lòng mạch ở giữa khối u (bên trong vỏ) không có giá trị chẩn đoán xâm nhập mạch.

3 Xâm nhập ra mô mỡ quanh thượng thận.

4 Mô u có dạng phát triển ổ lớn, các ổ có thể hợp nhất với nhau Ổ lớn được định nghĩa có kích thước lớn hơn ít nhất 3 lần kích thước zellballen trong hạch phó giao cảm bình thường Cấu trúc ổ lớn phải chiếm >10% thể tích mô u mới có giá trị.

5 Phát triển lan tỏa Mô u không còn cấu trúc chia ổ chia thùy ngăn cách nhau bởi vách xơ mạch.

6 Hoại tử: gồm hoại tử trung tâm của các ổ lớn và/ hoặc các ổ hoại tử hợp nhau, lan tỏa trên diện rộng Biến đổi thoái hóa không phải hoại tử.

7 Tăng mật độ tế bào

8 Tế bào u hình thoi

9 Nhân tế bào đa hình

10 Tế bào đơn dạng: các tế bào nhân nhỏ đều hơn mô u bình thường nhưng tỷ lệ tỷ lệ nhân/ bào tương cao.

11 Nhân tăng sắc

12 Hạt nhân lớn

13 Tăng tỷ lệ nhân chia Một số nghiên cứu sử dụng mốc>3 nhân chia/

10 vi trường độ phóng đại lớn (x 400 lần) để làm mốc cho đánh giá u sắc bào

ác tính.

14 Nhân chia không điển hình: được định nghĩa là sự chia cắt chromosome bất thường, nhân chia ba cực, nhân chia bốn cực, nhân chia dạng hình tròn hoặc nhân chia quái dị khổng lồ không rõ cực.

15 Vắng mặt thể cầu hyaline

Không một đặc điểm mô học nào được sử dụng đơn độc để khẳng định

u sắc bào ác tính Theo định nghĩa, tình trạng di căn của khối u vẫn là tiêuchuẩn vàng cho u sắc bào ác tính Tuy nhiên, u sắc bào di căn không nhiều vàthường di căn muộn, tính chất ác tính cao do đó hầu hết các nghiên cứu u sắcbào ác tính hiện nay tiến hành hồi cứu Đôi khi có tình trang khối u xâm lấntại chỗ hoặc tái phát, bệnh tiến triển nặng và dẫn đến tử vong kể cả khi chưabiểu hiện di căn xa thực sự Do đó, nhiều nghiên cứu đã được tiến hành nhằmđánh giá sự kết hợp của những tiêu chuẩn hình thái trên mô bệnh học mụcđích đánh giá tiềm năng ác tính của khối u phục vụ cho tiên lượng và hỗ trợtrong kế hoạch theo dõi và điều trị cho bệnh nhân

 Một số thang điểm đánh giá u sắc bào ác tính

Nhiều nghiên cứu đã được công bố bởi các nhà giải phẫu bệnh về môbệnh học, HMMD và các đặc điểm khác nhằm đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoáncho u sắc bào ác tính trước khi có tình trạng di căn nhưng cho đến nay vẫnchưa đạt được sự thống nhất Do không có yếu tố nào có thể sử dụng đơn độc

để chẩn đoán tính chất ác tính của khối u, vì thế xu hướng nghiên cứu hiệnnay phối hợp nhiều yếu tố lâm sàng, mô bệnh học, sinh hóa và đột biến gen

để tiếp cận chẩn đoán chính xác hơn Một số thang điểm được công bố và sử

dụng trong u sắc bào như phân loại của Linnoila, thang điểm PASS, thangđiểm GAPP.

 Năm 1990, Linnoila và cộng sự đã đưa ra 4 tiêu chuẩn chẩnđoán u tế bào ưa crom ác tính gồm: vị trí u ngoài tuyến thượng thận, mô u cấutrúc chia thùy, hoại tử u, không có giọt cầu hyaline Nếu mô u có 0-1 trong 4tiêu chuẩn trên được xếp vào nhóm lành tính, nếu u có 2-4 trong 4 tiêu chuẩnđược xếp vào nhóm ác tính Hệ thống phân loại này còn sơ sài và ưu tiên cho

u tế bào ưa crom ngoài tủy thượng thận nên không được áp dụng rộng rãi

 Năm 2002, Thompson và cộng sự đã đưa ra thang điểm phân độ

u sắc bào của tủy thượng thận (Pheochromocytoma of the adrenal glandscaled score) gọi tắt là thang điểm PASS gồm 12 tiêu chuẩn dựa trên hình thái

mô bệnh học đơn thuần :

Bảng 1.1 Thang điểm phân độ u sắc bào tuyến thượng thận (PASS)

Ổ lớn hoặc phát triển lan tỏa (>10% mô u) 2

Hoại tử trung tâm của ổ tế bào hoặc hoại tử hợp nhau

thống phân độ cho u tế bào ưa crom tại tủy thượng thận và ngoài tủy thượngthận gọi tắt là phân độ GAPP (Grading system for adrenal phaechromocytomaand paraganglioma)

Bảng 1.2 Thang điểm trong phân độ GAPP

Đặc điểm cấu trúc

(Trong đó: E là epinephrine, NE là norepinephrine, DA là dopamine)

Với thang phân độ GAPP, Kimura không xếp nhóm u sắc bào lành tính

và ác tính mà chia thành 3 nhóm biệt hóa: biệt hóa cao (0-2 điểm); biệt hóa

trung bình (3-6 điểm); kém biệt hóa: 7-10 điểm Dựa trên các nhóm biêt hóa,tác giả đưa ra mức nguy cơ di căn của khối u, tiên lượng sống thêm 5 năm

 Thang điểm PASS chỉ chuyên áp dụng cho u sắc bào của tủythượng thận (Pheochromocytoma), trong khi thang điểm GAPP có thể dùngcho u tế bào ưa crom tại thượng thận và ngoài thượng thận(Pheochromocytoma and Paraganglioma) Việc sử dụng thang điểm PASSdựa trên hình thái học với tiêu bản nhuộm HE thường quy, còn thang điểmGAPP cần sự kết hợp của cả xét nghiệm sinh hóa, mô bệnh học thường quy

và hóa mô miễn dịch

 Có một số đặc điểm về hình thái mô bệnh học được áp dụng cho

cả thang điểm PASS và thang điểm GAPP như hoại tử u (hình thái hoại tửtrung tâm các ổ lớn hay còn gọi là hoại tử trứng cá), mật độ tế bào cao, tìnhtrạng xâm nhập vỏ, xâm nhập mạch máu Thang điểm GAPP đã lược bỏ đimột số đặc điểm hình thái như: không đánh giá tính trạng xâm nhập mô mỡquanh thượng thận, tính chất đa hình của nhân tế bào, đặc điểm nhân chiakhông điển hình Việc sử dụng dấu ấn hóa mô miễn dịch Ki67 thay thế cho sốlượng nhân chia sẽ giúp xác định khách quan hơn tỷ lệ phân chia của tế bào u

 Tổng điểm cuối cùng của thang điểm GAPP cần có sự kết hợpcủa các tiêu chí thuộc chuyên ngành giải phẫu bệnh (mô bệnh học, hóa mômiễn dịch) và xét nghiệm sinh hóa đôi khi sẽ gây khó khăn cho nhà giải phẫubệnh về phương diện thông tin lâm sàng Bên cạnh đó, xét nghiệm định lượngcatecholamine vẫn còn nhiều tranh cãi như: sử dụng mẫu huyết tương haymẫu nước tiểu 24 giờ để định lượng chưa được thống nhất; việc phân địnhnhóm khối u tiết epinephrine được mặc định biệt hóa cao (0 điểm trong thangphân loại), trong khi đó khối u tiết noradrenaline cho 1 điểm, tình trạng khôngtiết hormon cũng được cho vào nhóm biệt hóa cao chưa có lý giải rõ ràng; vấn

đề tiết catecholamine từ những tế bào ưa crom ngoài thượng thận do cácnguyên nhân không u cũng chưa được tính đến Trong thang GAPP việckhông sử dụng phân nhóm lành tính và ác tính mà chia nhóm biệt hóa trong

đó có nhóm biệt hóa trung gian gây khó khăn trong nhận định tiến triển của ucũng như tiên lượng bệnh nhân ,,, Hiện nay, thang điểm GAPP vẫn đang tiếptục được đưa vào thử nghiệm trong các nghiên cứu và có một số tác giả đang

sử dụng kết hợp hai thang điểm PASS và GAPP nhằm tăng tính chính xáctrong tiếp cận u tế bào ưa crom ác tính

 Cho đến nay, thang điểm PASS được nhiều nghiên cứu đánh giá

có giá trị cao trong xác định tính chất ác tính của khối u và được nhiều nhàgiải phẫu bệnh cũng như lâm sàng chấp nhận ,,

1.2.2.4 Hóa mô miễn dịch

U sắc bào thuộc nhóm u thần kinh nội tiết, vì thế mô u dươngtính với các dấu ấn thần kinh nội tiết trong đó thường dùng nhất vẫn làChromogranin A, Synaptophysin Trong các trường hợp cần phân biệt khối uvùng vỏ thượng thận và vùng tủy thượng thận, ung thư biêu mô di căn đếntuyến thượng thận (đặc biệt là ung thư biểu mô tế bào thận) cần sử dụng thêmhóa mô miễn dịch bổ sung cho chẩn đoán xác định

Các tế bào u sắc bào của tủy thượng thận bộc lộ dương tính với các dấu

ấn hóa mô miễn dich như NSE, chromogranin A, synaptophysin Tế bào u âmtính với các dấu ấn CK, EMA Tế bào nâng đỡ ở ngoại vi các ổ tế bào udương tính với dấu ấn S100 U sắc bào của tủy thượng thận có thể phân biệtvới các u thần kinh nội tiết khác di căn tới tuyến thượng thận bằng nhuộmtyrosine hydroxylase và có thể phân biệt với ung thư biểu mô tế bào thận bằngphản ứng âm tính của tế bào u với dấu ấn EMA

Dấu ấn Ki67 có tương quan với độ ác tính của khối u và đã được nhiềunghiên cứu kiểm chứng , Ki67 hỗ trợ đánh giá hoạt động phân bào của khối ukhách quan hơn so với đếm nhân chia trên tiêu bản HE thường quy Trongthang điểm GAPP sử dụng dấu ấn Ki67 là một trong những tiêu chí đánh giá

u tế bào ưa crom ác tính

 Ki67

 Ki67 là protein nhân cần thiết cho quá trình tăng sinh tế bào,hơn nữa nó còn kết hợp với ribosome RNA phiên mã, do đó bất hoạt khángnguyên Ki67 dẫn đến ức chế tổng hợp RNA ribosome

 Nhuộm hóa mô miễn dịch dấu ấn Ki67 giúp đánh giá sự tăngsinh của tế bào

 Nhuộm HMMD dấu ấn Ki67 được thực hiện trên bệnh phẩm cốđịnh paraffin sử dụng kháng thể đơn dòng Mib-1

 Dấu ấn chromogranin A là dấu ấn đáng tin cậy nhất để phân biệt

u sắc bào vùng tủy thượng thận với các u tuyến vỏ thượng thận và các u dicăn không phải thần kinh nội tiết

 Synaptophysin

 Đây là một glycoprotein xuyên màng có trọng lượng 38kDa, nóhiện diện trong các tế bào thần kinh nội tiết, nhuộm synaptophysin cho phépxác định các tế bào có nguồn gốc thần kinh nội tiết

 Dấu ấn synaptophysin được ghi nhận có tỷ lệ dương tính thayđổi trong các khối u thượng thận

 Cytokeratin (CK)

 Đây là protein tạo nên sợi khung trong bào tương (có tác dụngđịnh hình dạng tế bào) của tế bào biểu mô Nhuộm CK giúp xác định tế bào uthuộc dòng biểu mô hay mô liên kết

 U sắc bào phản ứng âm tính với dấu ấn CK Nhuộm CK chủyếu trong phân biệt di căn ung thư biểu mô tới tuyến thượng thận.

 Các dấu ấn phân biệt u sắc bào và u tuyến vỏ thượng thận

 Melan A: là một protein kháng nguyên được tìm thấy ở bề mặtcủa các tế bào hắc tố U vỏ thượng thận phản ứng dương tính với dấu ấnMelan A Nhuộm Melan A cho phép phân biệt u tuyến vỏ thượng thận và utuyến tủy thượng thận

 Inhibin-α: tế bào u vùng vỏ thượng thận cũng dương tính vớidấu ấn này

 Calretinin: là protein gắn canxi liên quan đến tín hiệu canxi, ởngười protein calretinin mã hóa cho gen CALB2 Nhuộm calretinin cũng giúpchẩn đoán phân biệt u tuyến vỏ thượng thận và u tuyến tủy thượng thận

1.2.3 Tình hình nghiên cứu u sắc bào

1.2.3.1 Nghiên cứu trên thế giới

Tuyến thượng thận lần đầu tiên được Eustachius mô tả năm 1552 Đếnnăm 1805, Cuvier phân biệt cấu trúc mô học vỏ và tủy thượng thận Tới năm

1902, Köhn thông báo sự hiện diện của tế bào ưa crom ở vùng tủy thượngthận Năm 1886, Frankel mô tả biểu hiện lâm sàng của u sắc bào Năm 1912,Pick cho rằng u sắc bào có phản ứng ưa crom

Các đặc điểm về hình thái mô bệnh học được mô tả và bổ sung ngàycàng chi tiết hơn nhưng vấn đề chẩn đoán phân biệt u sắc bào lành tính và usắc bào ác tính vẫn còn nhiều khó khăn Nhiều nghiên cứu được tiến hànhnhằm đưa ra các thang điểm đánh giá u sắc bào ác tính như nghiên cứu củaJohn và cộng sự năm 1999 , nghiên cứu của Thompson và cộng sự năm 2002 ,nghiên cứu của Kimura và cộng sự , …

Năm 2002, Thompson và cộng sự đã đưa ra thang điểm PASS trongphân độ u sắc bào của tuyến thượng thận Sự kết hợp nhiều đặc điểm mô bệnh