ĐỀ CƯƠNG ôn THI tốt NGHIỆP môn sản

thường để chẩn đoán chắc chắn cùng lúc có thai trong BTC hay không trước khi điều trị Metrothexate  Soi ổ bụng: giúp chẩn đoán sớm những trường hợp khó, thấy 1 bên vòi trứng căng phồng

ĐỀ CƯƠNG ÔN THI TỐT NGHIỆP MÔN SẢN

Chủ để 1: Các thể GEU : triệu chứng, chẩn doán và hướng xử trí

Định nghĩa: Chửa ngoài tử cung ( GEU) là trường hợp có thụ thai nhưng thai làm tổ ở ngoài

buồng tử cung (1:tr168)

Bình thường trứng được thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi trứng -> buồng tử cung Nếu trứng không di chuyển,hoặc dừng lại giữa đường, hoặc bị đẩy ra ngoài vòi trứng để làm tổ tại buồng trứng hay trong ổ bụng sẽ gây ra chửa ngoài tử cung (2.1:tr117)

Khoảng 95% các GEU là nằm ở các đoạn khác nhau của vòi trứng, 5% còn lại nằm ở buồng trứng, khoang phúc mạc và cổ tử cung, ngoài ra gần đây GEU tại đường mổ đẻ cũng gặp nhiều hơn trước (4:William’s Obstetrics 23rd,tr238)

I Nguyên nhân: (2.1:tr117)

Thường do biến dạng của vòi trứng:

o Viêm vòi trứng, viêm phần phụ.

o Hẹp lòng vòi trứng (sau phẫu thuật tạo hình vòi trứng) hoặc nhu động kém.

o Khối U vòi trứng làm hẹp lòng vòi trứng.

o Co thắt vòi trứng hoặc vòi trứng có nhu động bất thường

II Các vị trí khối chửa:

o GEU thể giả sảy

Câu 1: GEU thể chưa vỡ: TC,CĐ,XT

Là thể hay gặp nhất

I. Triệu chứng

1.Cơ năng:

 Dấu hiệu có thai

+ Tắt kinh hoặc chậm kinh( thường gặp)

+ RLKN : Hành kinh sớm or đúng kì nhưng ít và kéo dài => phải hỏi KN của 3-4 th trước đó

+ Triệu chứng khác: buồn nôn, lợm giọng, vú căng,

 Ra máu: ( TC thường gặp nhất) thường ra máu sau chậm kinh ít ngày T/C: máu ra ít,

màu nâu đen or socola, có khi lẫn màng( số lượng và màu sắc ko giống máu KN)

 Đau bụng: là triệu chứng hay gặp, nếu có thai thường thì không đau bụng, khi đã xuất hiện đau cần nghĩ đến có bất thường Tính chất: đau âm ỉ liên tục vùng hạ vị lan sang bên

vòi trứng có khối chửa (trong trường hợp GEU tại vòi trứng) Đau bụng thường thành cơn, mỗi cơn đau thường ra ít máu âm đạo

2 Toàn thân : ít thay đổi.

3 Thực thể:

- Đặt mỏ vịt: (1:tr168) cổ tử cung tím, đóng, âm đạo có ít máu đen chảy ra từ CTC

- Thăm khám âm đạo: (2.1:tr119) kết hợp với sờ nắn trên thành bụng

+ CTC, thân TC: mềm, TC hơi to nhưng không tương xứng với tuổi thai

+ Cạnh TC: có thể sờ thấy một khối mềm, ranh giới không rõ, ấn rất đau

+ Thăm túi cùng Douglas: thời kì đầu còn mềm mại không đau, nếu có ít máu chảy vào túi

cùng thì có phản ứng sớm, đụng vào bệnh nhân rất đau

II Cận lâm sang

 Phản ứng sinh vật: nếu thai còn sống thì phản ứng sinh vật dương tính

 Quick stick (+)

 Định lượng beta hCG thường thấp hơn trong chửa thường Thai thường trung bình

b-hCG tăng gấp đôi sau 48h Trong GEU sau 2 ngày liên tiếp tăng ít, ko tăng or giảm

 Siêu âm: là phương pháp CLS quan trọng nhất

+ Trong tử cung: Không thấy hỉnh ảnh túi ối trong buồng tử cung, cần phân biệt với

hình ảnh giả túi ối

+ Ngoài tử cung: Có thể thấy 1 khối âm vang không đồng nhất, thậm chí có thể thấy hình

ảnh túi ối với hình ảnh “hình nhẫn” Đôi khi có thể thấy hình ảnh âm vang thai và tim

thai Trường hợp rỉ máu hay vỡ khối chửa có thể thấy dịch trong túi cùng Douglas.

Bình thường: có thể thấy túi ối trong BTC là khoảng 6 tuần (với hCG ≥ 3000 mIU/l), siêu âm qua đầu dò âm đạo khoảng 5 tuần (với hCG ~ 1500-2000 IU/l) (ở đây phải cho mốc hCG vào vì nếu không có con số này không thể đối chiếu được là giai đoạn này là thời điểm nào ở thai kì, có thể thấy túi ối trong BTC hay chưa, có thể gây dương tính giả cho siêu âm túi ối trong BTC)

 Định lượng progesterone huyết thanh: ít làm

+ Trong GEU: progesterone ≤ 15 ng/ml

+ Trong GIU: progesterone > 20 ng/ml

 Nạo sinh thiết niêm mạc tử cung: với trường hợp ra huyết kéo dài: không có gai rau, chỉ

có phản ứng màng rụng Arias-Stella (thường để chẩn đoán chắc chắn cùng lúc có thai trong BTC hay không trước khi điều trị Metrothexate)

 Soi ổ bụng: giúp chẩn đoán sớm những trường hợp khó, thấy 1 bên vòi trứng căng phồng

đen, đó là khối chửa

 Chọc dò Douglas: máu đen không đông

III Chẩn đoán phân biệt: (2.1:tr120)

1) Các nguyên nhân gây chảy máu 3 tháng đầu:

a) Sảy thai và dọa sảy thai: LS (CTC hé mở, có dấu hiệu con quay, máu ra đỏ tươi,

sờ cạnh TC không có khối bất thường …) + CLS (Siêu âm thấy thai trong

BTC…)

b) Chửa trứng: LS (triệu chứng nghén rầm rộ, TC to hơn tuổi thai, …) + CLS (hCG

tăng rất cao, Siêu âm thấy hình ảnh tuyết rơi, ruột bánh mỳ, chùm nho…)

c) Thai chết lưu: LS (không đau bụng …) + CLS (SÂ đã thấy thai trong buồng TC

…)

2) Các nguyên nhân gây đau hố chậu:

a) Viêm phần phụ: LS (không có triệu chứng có thai, hội chứng nhiễm trùng rõ, sờ

nắn phần phụ thấy dày dính …) + CLS (bilan viêm, hCG âm tính, …)

b) Khối u buồng trứng: LS (không có triệu chứng có thai, thường không đau bụng

…) + CLS (hCG âm tính, siêu âm cho chẩn đoán xác định …)

c) Vỡ nang de Graaf: LS (không có triệu chứng có thai …) + CLS (hCG âm tính,

siêu âm không thấy hình ảnh khối chửa …)

d) Viêm Ruột thừa: LS (thường ở hố chậu P, điểm McBurney dương tính, dễ nhầm

với GEU bên P, hội chứng nhiễm trùng, không có triệu chứng có thai, …) + CLS (hCG âm tính, bilan viêm rõ, …)

e) Cơn đau của sỏi niệu quản: LS (có triệu chứng tiết niệu: đái buốt, rắt, đái máu

…, hội chứng nhiễm trùng …) + CLS (hCG âm tính, siêu âm và chụp tiết niệu cho chẩn đoán xác định …)

IV Xử trí: (4: đề cương HT, tr143)

1) Phẫu thuật:

o Khi đã chẩn đoán GEU nên mổ sớm để tránh tai biến vỡ và chảy máu

o CĐ bảo tồn hay cắt vòi trứng phụ thộc vào các yếu tố như: nhu cầu sinh con, thương tổn tại chỗ, thương tổn của vòi trứng bên đối diện, khả năng của PT viên, trang thiết bị…

o Chỉ định bảo tồn vòi trứng khi:

 BN có nhu cầu sinh con

 BN< 35 tuổi

 Khối chửa < 5cm ở đoạn loa hoặc đoạn bóng

o Cắt vòi trứng và triệt sản bên đối diện (nếu có chỉ định) khi:

 Hoặc bảo tồn vòi trứng : rạch dọc bờ tự do vòi trứng, lấy khối chửa, sau

đó cầm máu và khâu ngay vết rạch

 Dựa vào bảng điểm Fernandez (<13 đ) và phác đồ Larson

 β hCG < 5000 IU/l

o Phương pháp:

 Metrothexate (MTX) tiêm bắp 50mg/m2 ytheo phác đồ

 Định lượng β-hCG sau 48h phải giảm còn 1/2 Ngừng khi theo dõi nồng

độ β-hCG < 10 IU/l

o Điều trị nội thì khối chửa có thể vỡ bất kì lúc nào gây nguy hiểm tính mạng

o Chỉ định:

 BN chưa có con

 Muốn bảo tồn vòi trứng

 Có điều kiện điều trị nội trú

o Nếu lâm sàng không tốt, hCG không giảm hoặc tăng, đau bụng và ra máu nhiều ->

mổ cấp cứu lấy khối chửa

o Chụp vòi trứng kiểm tra sau 3 tháng

3) Không can thiệp khi:

o Chẩn đoán GEU có β-hCG < 1000 IU/l hoặc giảm dần

o Siêu âm cách 2 ngày thấy khối chửa không to hơn

o LS ổn, không ra máu, không đau

Câu 2 : Chửa ngoài tử cung vỡ thể lụt máu ổ bụng: triệu chứng, chẩn đoán,

xử trí

Trả lời

Đây là tai biến của GEU, nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, nó sẽ diễn ra đột ngột và có thể gây nguy hiểm đến tính mạng

Biến chứng chảy máu sớm hay muộn là tùy thuộc vào vị trí làm tổ của trứng: làm tổ ở đoạn

kẽ và eo thì vỡ sớm hơn là ở đoạn bóng và đoạn loa (2.1:tr120)

I Triệu chứng lâm sàng:

1) Toàn thân: (2.1:tr121)

- Tùy thuộc vào mức độ chảy máu trong ổ bụng nhiều hay ít

- Trường hợp tràn ngập máu trong ổ bụng có dấu hiệu thiếu máu cấp + shock mất máu:+ Da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, khát nước, thở nhanh nông+ Mạch nhanh nhỏ khó bắt huyết áp hạ …

2) Cơ năng:

- Tiền sử: trước đó có chậm kinh hay tắt kinh, nghén …(triệu chứng có thai), ra máu

đen ít một dai dẳng, đau bụng vùng hạ vị

- Đến nay đột ngột có cơn đau bụng vùng hạ vị dữ dội làm bệnh nhân choáng váng hay ngất đi Đó chính là lúc khối chửa vỡ, triệu chứng này rất có giá trị (2.1:tr121)

- Có thể kèm theo: buồn nôn, nôn, bí trung đại tiện … (4: đề cương HT, tr145)

3) Thực thể (2.1:tr121):

• Ra máu âm đạo ít một, không phù hợp với tình trạng ra máu cấp trên lâm sàng

• Khám bụng:

o Bụng chướng nhẹ, nắn đau hơn ở 1 bên hố chậu (nơi khối chửa vỡ)

o Có phản ứng thành bụng đặc biệt là dưới rốn, đôi khi có cảm ứng PM dẫn đến đụng vào chỗ nào cũng đau

o Gõ đục vùng thấp

• Thăm âm đạo:

o Cổ tử cung: đóng, mềm, máu đen ra theo tay

o Tử cung: mềm, TC to nhưng không tương xứng với tuổi thai Di động TC rất đau có cảm giác bồng bềnh trong nước, khó xác định thể tích tử cung vì BN đau và có phản ứng thành bụng

o Phần phụ xung quanh: Túi cùng sau phồng căng, động vào bệnh nhân thấy đau chói Khối cạnh TC khó sờ thấy

II Cận lâm sàng (2.1:tr121-122):

1) Siêu âm: Là cận lâm sàng có giá trị

• Không thấy hình ảnh túi ối trong buồng tủ cung

• Có khối âm vang không đồng nhất nằm ngoài tử cung

• Trong ổ bụng có dịch

2) Chọc dò Douglas:

• Hiện nay ÍT áp dụng

• Chỉ trong trường hợp nghi ngờ mới chọc dò, thấy có máu đen loãng không đông

• Chọc dò chỉ giúp khẳng định nếu có máu Nếu không có máu vẫn không loại trừ GEU

Lâm sàng (biểu hiện shock + đau bụng dữ dội + ra máu + TS chậm kinh, nghén …)

và Cận lâm sàng (Siêu âm thấy khối ngoài TC, dịch đọng ổ bụng … + β-hCG dương

tính + …)

IV Chẩn đoán phân biệt (4: đề cương HT tr147):

1) Các nguyên nhân gây chảy máu ổ bụng:

a) Sảy thai băng huyết: LS (ra máu ồ ạt ÂĐ tương ứng mất máu trên LS, không có

PUTB, CUPM, thăm ÂĐ thấy CTC mở, rau thai thập thò ÂĐ …) + CLS (siêu âm không có dịch đọng Douglas…)

b) Chảy máu ổ bụng do nguyên nhân khác: LS (không có dấu hiệu có thai, TC,

CTC bình thường …) + CLS (SÂ có tạng vỡ, không thấy khối chửa …)

2) Các nguyên nhân gây đau hố chậu:

a) Vỡ nang hoàng thể, vỡ nang de Graaf: LS (BN không có dấu hiệu có thai, TC,

CTC bình thường …) + CLS (β-hCG âm tính, SÂ cho chẩn đoán phân biệt)

b) U nang buồng trứng xoắn vỡ: LS (không có dấu hiệu có thai, không ra máu ÂĐ,

cùng đồ không đau …) + CLS (β-hCG âm tính, SÂ cho chẩn đoán phân biệt …)

c) Vỡ nhân Choriocarcinoma ở vòi trứng: LS (tiền sử chửa trứng, rong huyết,

khám thấy nhân di căn ÂĐ hoặc các nơi khác …) + CLS (β-hCG tăng rất cao, SÂ giúp chẩn đoán phân biệt …)

d) Viêm phần phụ cấp: LS (BN không có dấu hiệu có thai, hội chứng nhiễm trùng

rõ …) + CLS (bilan viêm, β-hCG âm tính, siêu âm cho chẩn đoán phân biệt …)

e) Viêm phúc mạc: LS (có đường vào, hội chứng nhiễm trùng rõ, cảm ứng phúc

mạc rõ …) + CLS (β-hCG âm tính, các xét nghiệm CĐHA cho chẩn đoán phân biệt …)

V Xử trí (4: đề cương HT, tr148):

1) Nguyên tắc:

• Mổ ngay không trì hoãn

• Vừa mổ vừa HSTC: truyền máu, chất thay thế máu, truyền dịch, vận mạch, thở O2 …

2) Điều trị cụ thể:

a) HSTC chống shock:

o Đặt đường truyền TM: truyền dịch, máu

o Thở O2

o TD sát các dấu hiệu sinh tồn

o Trường hợp mất máu nhiều, không có máu, tình trạng BN rất nặng phải

truyền máu hoàn hồi: lấy máu trong ổ bụng BN để lọc và truyền lại Pha

100ml máu với 500ml NaCl với điều kiện ít máu cục và đảm bảo vô trùng

b) Mổ:

o Khi mổ cho tay vào chỗ vòi trứng vỡ để kẹp cầm máu

o Không đặt vấn đề bảo tồn vòi trứng, cắt bỏ đoạn vỡ, khâu cầm máu rồi khâu vùi

o Kiểm tra vòi trứng bên kia, đình sản nếu có chỉ định: đủ con, lớn tuổi, vòi trứng không bị tổn thương

o Lấy hết máu cục, máu loãng, lau sạch ổ bụng, đóng kín không cần dẫn lưu sau mổ:

1 Tiếp tục HSTC

2 KS, giảm đau

o Theo dõi BN sau mổ, gửi GPB tổ chức lấy được

Câu 3: Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang: triệu chứng, chẩn đoán,

xử trí ?

Vòi trứng bị rạn nứt dần hoặc bọc thai sẩy bong dần, không có chảy máu ồ ạt trong ổ bụng

mà chảy máu từng ít một rồi đọng lại ở 1 nơi nào đó trong HC Ruột, mạc nối, mạc treo ở xung quanh đến bao khu trú lại thành một khối máu tụ -> gọi là huyết tụ thành nang (thường sau 2 tuần) (2.1:tr122)

Chẩn đoán loại này khó, phải hỏi kĩ tiền sử và thăm khám cẩn thận

I Triệu chứng lâm sàng (2.1:tr122):

1) Cơ năng:

• Tiền sử: Có thời gian chậm kinh hoặc RLKN, sau đấy ra máu dai dẳng màu đen, ít một

Đi kèm đau bụng hạ vị,có lần đau trội lên rồi giảm đi

• Hiện tại:

+ Ra máu ít, màu đen

+ Đạu bụng hạ vị âm ỉ hoặc đau tức

+ Dấu hiệu chèn ép các tạng xung quanh

Chèn ép bàng quang: Đái khó, đái rắt

Chèn ép trực tràng: Táo bón, hội chứng giả lị, cảm giác mót đi ngoài

Có thể có hội chứng bán tắc ruột do chèn ép các quai ruột hoặc các quai ruột bị dính

2) Toàn thân:

• Hội chứng thiếu máu: da xanh, ánh vàng do thiếu máu và tan máu

• Toàn thân không suy sụp nhưng người mệt mỏi, gày sút, sốt nhẹ

3) Thực thể:

• Khám bụng: đôi khi trên vệ có một khối ranh giới không rõ, ấn đau tức

• Đặt mỏ vịt: CTC mềm, tím, đóng kín Máu đen chảy ra từ lỗ CTC (4: Đề cương HT,

tr149)

• Thăm âm đạo kết hợp sờ nắn trên ổ bụng:

+ CTC, thân TC mềm TC lớn hơn bt, kém di động, bị đẩy lên cao

+ Xung quanh TC: thấy 1 khối ở cùngđồ sau, ranh giới roc với TC, mật độ căng, ấn đau

Có khi thấy một khối nề : chiềm gần hết cả vùng HC, dính với TC thành một khối làm khó xác định vị trí và thể tích TC

Nếu khối máu tụ thấp: Douglas phồng và đau

+ Máu đen ra theo tay

II Cận lâm sàng:

1.Phản ứng sinh vật, hCG:

(+) khi thai mới chết

(-) khi thai đã chết 1 thời gian

2.Siêu âm:

- Trong TC: buồng TC rỗng, không có túi thai trong buồng TC

- Ngoài TC: Cạnh TC, trong tiểu khung thấy: 1 vùng âm vang dày đặc, đậm âm, ranh giới rõ

3.Chọc dò Douglas: hướng vào khối u thấy chảy ra máu đen, máu cục, nước máu …

4.Công thức máu: HC giảm, Hb giảm, Hct giảm

5.Soi ổ bụng: Chẩn đoán trường hợp khó (4: Đề cương HT, tr 149)

III Chẩn đoán xác định:

Lâm sàng (các triệu chứng có thai + đau bụng + ra máu + dấu hiệu chèn ép …) và Cận lâm sàng (phản ứng sinh vật dương hoặc âm tính, siêu âm ổ bụng cho chẩn đoán

xác định …)

IV Chẩn đoán phân biệt (2.1:tr120 + 4: Đề cương HT, tr150):

1) Các nguyên nhân gây chảy máu 3 tháng đầu:

a) Sảy thai và dọa sảy thai: LS (CTC hé mở, có dấu hiệu con quay, máu ra đỏ tươi,

sờ cạnh TC không có khối bất thường …) + CLS (Siêu âm thấy thai trong

BTC…)

b) Chửa trứng: LS (triệu chứng nghén rầm rộ, TC to hơn tuổi thai, …) + CLS (hCG

tăng rất cao, Siêu âm thấy hình ảnh tuyết rơi, ruột bánh mỳ, chùm nho…)

c) Thai chết lưu: LS (không đau bụng …) + CLS (SÂ đã thấy thai trong buồng TC

…)

2) Các nguyên nhân gây đau hố chậu:

a) Viêm phần phụ, ứ nước, ứ mủ buồng trứng: LS (không có triệu chứng có thai,

hội chứng nhiễm trùng rõ, sờ nắn phần phụ thấy dày dính …) + CLS (bilan viêm, hCG âm tính, …)

b) Khối u buồng trứng: LS (không có triệu chứng có thai, thường không đau bụng

…) + CLS (hCG âm tính, siêu âm cho chẩn đoán xác định …)

c) U xơ tử cung chảy máu: LS (Không có triệu chứng thai nghén, thăm âm đạo hay

sờ bụng thấy nhân cứng nổi trên bề mặt TC …) + CLS (SÂ cho chẩn đoán xác định)

d) Vỡ nang de Graaf: LS (không có triệu chứng có thai …) + CLS (hCG âm tính,

siêu âm không thấy hình ảnh khối chửa …)

e) Viêm Ruột thừa: LS (thường ở hố chậu P, điểm McBurney dương tính, dễ nhầm

với GEU bên P, hội chứng nhiễm trùng, không có triệu chứng có thai, …) + CLS (hCG âm tính, bilan viêm rõ, …)

f) Cơn đau của sỏi niệu quản: LS (có triệu chứng tiết niệu: đái buốt, rắt, đái máu

…, hội chứng nhiễm trùng …) + CLS (hCG âm tính, siêu âm và chụp tiết niệu cho chẩn đoán xác định …)

+ Nếu còn chảy máu thì có thể chèn các mảnh Spongene hoặc có thể chèn gạc cầm máu

và dẫn lưu ra ngoài, gạc sẽ được rút sau mổ một vài ngày (2.1:tr124)

+ Gửi GPB tổ chức

+ Hồi sức nội khoa sau mổ:KS toàn thân, TD các biến chứng

Câu 4: Chửa ngoài tử cung thể giả sảy: triệu chứng, chẩn đoán, xử trí ?

Trả lời Thể giả sảy là một trong những thể lâm sàng hay gặp, khối thai chưa vỡ, rỉ máu trong ổ

bụng Nhưng do ảnh hưởng của nội tiết tố thai nghén, niêm mạc TC phản ứng dày lên, khi bong ra với máu dễ nhầm với sảy thai (4: đề cương HT, tr152)

I Triệu chứng lâm sàng: (5:

http://www.bacsidakhoa.net/2014/03/chua-ngoai-tu-cung-mon-san-phu-khoa-tai.html)

1) Cơ năng:

• Chậm kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt

• Ra máu âm đạo màu đen dai dẳng, ít một hay sảy ra một màng như rau thai

• Đau bụng âm ỉ, liên tục nhưng có những trường hợp không đau bụng

2) Toàn thân: Không có biển đổi gì, nếu mất máu nhiều mới có hội chứng thiếu máu 3) Thực thể: Thăm âm đạo kết hợp với sờ nắn ngoài ổ bụng

• CTC hé mở, có mảnh vụn như rau thai thập thò ở CTC

• TC nhỏ hơn tuổi thai

• Bên cạnh TC có một khối nề, ấn đau, ranh giới không rõ

• Douglas: căng đầy, chạm vào đau

II Cận lâm sàng:

1.Tương tự GEU thể chưa vỡ

2 Xét nghiệm tổ chức sảy: Không có rau, Phản ứng màng rụng Arias-Stella

III Chẩn đoán xác định:

Lâm sàng (dấu hiệu có thai + ra huyết + đau bụng, có thể thiếu máu …) và cận lâm sàng (Siêu âm không thấy thai trong BTC khi hCG đạt ngưỡng, progesterone, nạo

niêm mạc TC …)

IV Chẩn đoán phân biệt:

1) Các nguyên nhân gây chảy máu 3 tháng đầu:

a) Sảy thai và dọa sảy thai: LS (CTC hé mở, có dấu hiệu con quay, máu ra đỏ tươi,

sờ cạnh TC không có khối bất thường …) + CLS (Siêu âm thấy thai trong BTC…)

b) Chửa trứng: LS (triệu chứng nghén rầm rộ, TC to hơn tuổi thai, …) + CLS (hCG

tăng rất cao, Siêu âm thấy hình ảnh tuyết rơi, ruột bánh mỳ, chùm nho…)

c) Thai chết lưu: LS (không đau bụng …) + CLS (SÂ đã thấy thai trong buồng TC

…)

2) Các nguyên nhân gây đau hố chậu:

a) Viêm phần phụ: LS (không có triệu chứng có thai, hội chứng nhiễm trùng rõ, sờ

nắn phần phụ thấy dày dính …) + CLS (bilan viêm, hCG âm tính, …)

b) Khối u buồng trứng: LS (không có triệu chứng có thai, thường không đau bụng

…) + CLS (hCG âm tính, siêu âm cho chẩn đoán xác định …)

c) Vỡ nang de Graaf: LS (không có triệu chứng có thai …) + CLS (hCG âm tính,

siêu âm không thấy hình ảnh khối chửa …)

d) Viêm Ruột thừa: LS (thường ở hố chậu P, điểm McBurney dương tính, dễ nhầm

với GEU bên P, hội chứng nhiễm trùng, không có triệu chứng có thai, …) + CLS (hCG âm tính, bilan viêm rõ, …)

e) Cơn đau của sỏi niệu quản: LS (có triệu chứng tiết niệu: đái buốt, rắt, đái máu

…, hội chứng nhiễm trùng …) + CLS (hCG âm tính, siêu âm và chụp tiết niệu cho chẩn đoán xác định …)

V Xử trí: Như GEU thể chưa vỡ

Chủ đề 2: Chửa trứng : chẩn đoán, hướng xử trí, cách theo dõi

- Định nghĩa: Chửa trứng là bệnh của tế bào nuôi, do các gai rau thoái hóa, sưng mọng lên,

tạo thành các túi chứa dịch dính vào nhau như chùm nho, thường toàn bộ buồng tử cung chứa các túi dịch trông như trứng ếch (2.1:tr125)

- 2 loại:

o Chửa trứng toàn phần: hầu hết các gai rau bị thoái hóa thành các túi trứng, nạo hút

không thấy gai rau, kết quả GPB chỉ thấy các túi trứng

o Chửa trứng bán phần: một số gai rau biến thành túi trứng, còn lại là gai rau bình

thường Chọc hút làm GPB thấy cả gai rau và túi trứng, có thể có cả trứng và thai, thai có thể còn sống hoặc đã chết Chửa trứng bán phần thường được chẩn đoán khi sẩy thai) Khả năng ác tính của chửa trứng bán phần (tầm 1-5%) ít hơn của chửa trứng toàn phần (tầm 15-20%) (2.1:tr126 và 4: William’s Obstetrics 23rd, tr257-258)

o Ra máu là triệu chứng cơ năng quan trọng đầu tiên, thường ra máu sớm trong tháng

thứ 2 đến tháng thứ 4, ra máu tự nhiên, màu đen hoặc đỏ, ra ít một và kéo dài dai dẳng BN xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt, thiếu máu, mệt mỏi, vẻ mặt hốc hác

(2.1:tr126)

o Trường hợp nặng có thể gặp tình trạng cường tuyến giáp: nhịp tim nhanh, da bàn

tay nóng ẩm, run tay, tuyến giáp to (gặp trên 10% trường hợp) – thường gặp ở thể nặng, chiều cao TC trên 16cm, hCG > 1.000.000 IU/24h (3: DrHoàng, Chửa trứng)

2) Thực thể:

o Khám ngoài:

 TC to hơn tuổi thai (trừ chửa trứng thoái hóa thì TC không to hơn tuổi thai), mật độ TC mềm

 Không sờ thấy các bộ phận của thai nhi

 Không nghe thấy tim thai

o Khám trong:

 Âm đạo: có thể thấy nhân di căn âm đạo ờ thành trước, to bằng ngón tay,

màu tím sẫm, dễ vỡ gây chảy máu

 CTC: mềm, tím, có thể thấy máu đen, đỏ chảy ra.

 Tử cung: mềm, to hơn tuổi thai.

 Phần phụ xung quanh: có thể thấy nang hoàng tuyến 2 bên mọng, di

Có thể thấy hình ảnh nang hoàng tuyến 2 bên

 Doppler không thấy tim thai

o Các xét nghiệm khác: Estrogen (thường thấp hơn thai thường), hPL (thấp hơn thai thường), Xquang không chuẩn bị (không thấy xương thai nhi, hạn chế làm …) …

III Chẩn đoán:

Lâm sàng (các triệu chứng có thai, nghén nặng, tử cung to hơn tuổi thai …) và cận lâm sàng (β-hCG tăng cao, siêu âm cho hình ảnh ruột bánh mỳ, chùm nho …)

IV Chẩn đoán phân biệt:

1) Các nguyên nhân chảy máu 3 tháng đầu:

a) Dọa sảy thai thường: Lâm sàng (TC không to hơn tuổi thai…) + CLS (hCG

không cao, SA không có hình ảnh ruột bánh mỳ …)

b) Thai chết lưu: Lâm sàng (TC nhỏ hơn tuổi thai, vú căng có thể tiết sữa non …) +

CLS (β-hCG thấp hoặc âm tính, SA thấy hình ảnh túi ối méo mó, có âm vang thai nhưng không có hoạt động tim thai …)

c) Chửa ngoài tử cung: Lâm sàng (TC nhỏ hơn tuổi thai, đau lệch 1 bên hố chậu,

sờ thấy khối cạnh TC …) + CLS (β-hCG thấp hơn bình thường, SA thấy thai nằm ngoài buồng TC …)

d) U xơ tử cung kèm có thai: Lâm sàng (TS rong kinh rong huyết từ trước, …) +

CLS (β-hCG không cao, SÂ cho chẩn đoán xác định …)

2) Các nguyên hân gây nghén nặng hay TC to hơn tuổi thai:

a) Nghén nặng trong thai thường: Lâm sàng (TC to bằng tuổi thai, không ra máu

âm đạo, …) + CLS (β-hCG trong giới hạn bình thường, siêu âm thấy túi ối và âm vang thai trong buồng TC …)

b) Đa thai, thai to: Lâm sàng (Không ra máu âm đạo, …) + CLS (β-hCG trong giới

hạn bình thường, siêu âm thấy túi ối và âm vang thai hay nhiều thai trong buồng

 Nên hút trứng trong mọi trường hợp.

 Trong khi nạo hút cần tiêm truyền nhỏ giọt TM 500ml Glucose 5% với 5

đơn vị Oxytocin để giúp TC co hồi tốt, tránh thủng TC khi nạo và cầm

máu, chỉ ngưng truyền khi hết chảy máu âm đạo

 Nong cổ TC đến số 12 (nong khá dễ vì CTC mềm), dùng máy hút để hút trứng cho đến khi TC co nhỏ lại Sau đó dùng kìm hình tim hướng theo chiều TC gắp dần các túi trứng ra Dùng thìa to và cùng nạo lại buồng TC

o Nếu không có máy hút:

 Nạo thai trứng như bình thường.

 Truyền Oxytocin trong khi nạo để giảm chảy máu.

 Nạo nhẹ nhàng, tránh làm thủng TC

o Gửi tổ chức nạo làm GPB, chú ý lấy cả phần tổ chức trứng, rau thai bình thường và

thai (nếu có) Lấy phần mô nạo sát niêm mạc TC để phát hiện chửa trứng xâm lấn

o Trước đây nạo lại buồng TC sau 2-3 ngày Không nạo hết thai trứng trong lần đầu tiên

vì sợ chảy máu nhiều làm thủng TC Nhưng ngày nay có xu hướng chỉ nạo 1 lần và

triệt để luôn Sau đó theo dõi niêm mạc TC bằng SÂ Nếu buồng TC sạch thì không cần nạo lại

Cắt TC dự phòng cả khối: Do tỉ lệ biến chứng thành Choriocarcinoma cao nên với

những người trên 35 tuổi, không còn nguyện vọng có con thì có thể nạo trửng rồi cắt TC

dự phòng hoặc cắt TC cả khối mà không nạo, cắt TC với những BN ở xa

Trường hợp chửa trứng ác tính có nhân di căn (chẩn đoán dựa vào GPB hoặc theo dõi

lâm sàng thấy nhân di căn):

o Nguyên tắc là cắt TC hoàn toàn, lấy nhân di căn (nếu được) Đồng thời sử dụng hóa chất chống ung thư.

o Chỉ trong trường hợp bệnh nhân còn trẻ, có thai lần đầu, tha thiết muốn có con, nhân

di căn âm đạo ít mới đặt vấn đề nạo trứng, lấy nhân di căn và điều trị hóa chất để giữ lại TC, phải theo dõi sát, nếu điều trị bảo tồn không có kết quả thì phải mổ cắt TC đồng thời điều trị hóa chất phối hợp

V Theo dõi sau nạo thai trứng:

1) Gửi GPB mẫu bệnh phẩm để chẩn đoán sớm chửa trứng ác tính.

2) Theo dõi ngay sau nạo:

a) Chảy máu sau nạo:

 Theo dõi sát toàn trạng sản phụ 6h sau nạo (huyết động) Mạch có giá trị

chẩn đoán sớm

 Theo dõi lượng máu chảy ra ÂĐ (khố, BVS)

 Đề phòng chảy máu sau nạo thai trứng bằng thuốc co hồi TC oxytocin 10

đơn vị tiêm bắp hoặc Ergometrin 0,2 mg tiêm bắp

b) Thủng TC sau nạo:

 Kiểm tra kĩ TC sau nạo, theo dõi toàn trạng của sản phụ để xác định sớm

tình trạng mất máu

 Khám bụng phát hiện dấu hiệu PUTB hoặc CUPM

 Cần chọn thìa nạo thích hợp, động tác nạo nhẹ nhàng

 Nếu thủng TC cần mổ cấp cứu khâu lại lỗ thủng c) Nhiễm khuẩn sau nạo:

 Theo dõi nhiều ngày sau nạo: toàn trạng, nhiệt độ, HC nhiễm trùng, ra

máu ÂĐ nhầy và hôi

 Xét nghiệm CTM, Bilan viêm

 Dự phòng bằng kháng sinh sau nạo, thuốc co hồi TC.

d) Choriocarcinoma:

 Theo dõi kết quả GPB, nếu là ác tính cần xử trí như ung thư nguyên bào

nuôi

 Theo dõi lâm sàng: nếu sau nạo 3-4w mà TC vẫn còn to, còn ra máu âm

đạo, nang hoàng tuyến không mất đi thì phải nghĩ đến biến chứng thành Choriocarcinoma Nếu thấy xuất hiện nhân di căn thì chắc chắn (di căn

ÂĐ thường sớm nhất) (nhiều nhất là di căn phổi trong 75% số ca, âm đạo gặp trong 50% số ca)

 Theo dõi bằng phản ứng sinh vật:

• Định lượng β-hCG 1 tuần/lần cho đến khi âm tính, sau đó 2 tuần/lần trong 3 tháng (6 lần), 1 tháng/lần trong 6 tháng tiếp theo

(6 lần), 2 tháng/lần trong 1 năm tiếp theo (6 lần)

• Nếu trong thời gia n này thấy nồng độ β-hCG tăng lên hoặc giữ nguyên không giảm hoặc trước đó đã giảm xuống đến (-) nay lại (+) thì cần nghĩ tới biến chứng thành Choriocarcinoma

 Chẩn đoán xác định Choriocarcinoma khi:

• Trong 2 tuần nồng độ β-hCG ở tuần sau cao hơn tuần trước

• Trong 3 tuần nồng độ β-hCG không giảm

• 4 tuần sau nạo nồng độ β-hCG > 20.000 IU/l

• 8 tuần sau nạo nồng độ β-hCG > 500 IU/l

• 6 tháng sau nạo nồng độ β-hCG > 5 IU/l

 Khi đã nghĩ đến Choriocarcinoma cần khám tìm các nhân di căn phổi, di căn âm đạo …

 Khuyên BN tránh thai trong vòng 2 năm sau nạo ( ko nên dùng thuốc tránh thai hoặc DCTC trong thời gian TD ) Nếu có thai lại trong tg TD thì phải nạo thai gửi GPB

Chủ đề 3: Chảy máu sau đẻ: Nguyên nhân, chẩn đoán , hướng

xử trí (chắc ý câu này là chảy máu trong thời kì sổ rau)

Đại cương

• Chảy máu sau đẻ là những tất cả những TH chảy máu cấp tính ngay sau sổ thai hoặc ngay sau đẻ qua đường âm đạo với số lượng nhiều hơn bình thường (≥ 300 ml) hoặc có ảnh hưởng đến sức khỏe của thai phụ trong vòng 24h sau đẻ

• Đây là tai biến hàng đầu trong 5 tai biến sản khoa và là yếu tố trực tiếp gây TV cho sản phụ

• Cấp cứu chảy máu sau đẻ đòi hỏi phải HSTC với can thiệp sản khoa, đôi khi cả ngoại khoa

• Các nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ gồm:

o tụt HA, ST cấp, hoại tử tuyến giáp, hoại tử 1 phần hoặc toàn bộ tuyến yên

o tai biến truyền máu, shock do tan máu

Chất lượng cơ TC yếu: đẻ nhiều lần, TC có sẹo mổ, UXTC, TC dị dạng

• TC bị căng giãn quá mức vì đa thai, đa ối,thai to

• Chuyển dạ kéo dài or TC mất trương lực sau khi đẻ quá nhanh

Chảy máu ngay sau đẻ và sau sổ rau mặc dù đã kiểm tra bánh rau đủ=> đây là tr.c phổ biến nhất

o Máu từ chỗ bám của rau chảy ra, ứ động lại trong BTC, mỗi khi có cơn co TC lại đẩy ra ngoài 1 lượng máu

o nếu TC đờ hoàn toàn, ko hồi phục: máu chảy ra liên tục và khi ấn tay vào đáy TC=> máu chảy ồ ạt

b, Thực thể

Khám ngoài:TC giãn to, mềm, cao trên rốn, ko lập thành khối an toàn mặc dù rau đã sổ

Cho tay vào BTC

o Mật độ TC nhão

o ko thấy TC co bóp lấy tay, mềm nhẽo như 1 cái túi

o TC có nhiều máu cục và máu loãng

c, Toàn thân: nếu mất máu nhiều, sản phụ biểu hiện choáng mất máu: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, M nhanh, HA hạ, kích thích, vật vã, hoặc nằm im, khát nước

Nếu đờ TC nặng,có thể dẫn đến tai biến lộn TC

o điều chỉnh RLĐM: truyền Fibrinogen, plasma tươi

• Cầm máu, phục hồi co bóp TC : Ngay lập tức

o dùng mọi biện pháp cơ học để cầm máu: xoa bóp TC qua thành bụng kết hợp với tay kia trong BTC , ấn ĐM chủ bụg hoặc chèn ép bằng 2 tay

o KSTC lấy hết máu cục và rau sót ( nếu có) sau khi đã chống shock

o tiêm thẳng 5- 10 UI oxytocin vào cơ TC ở vùng đáy qua thành bụng hoặc truyền nhỏ giọt

TM 5- 10UI oxytocin hòa vào 500ml G 5% Nếu TC ko co, tiêm Ergotamin 0,2 mg 1 ống – TB hoặc Misoprostol 200 microgam đặt trực tràng hoặc đặt dưới lưỡi

o Kháng sinh : dùng trong 5-7 ngày

• Phẫu thuật

+ chỉ định: đờ TC ko hồi phục( khi xoa bóp TC liên tục và tiêm thuốc co bóp TC nhưng ko hiệu quả)+ phương pháp

• Thắt ĐM TC 2 bên, thắt ĐM hạ vị 2 bên ở người trẻ còn nguyện vọng có con

• Cắt TC bán phần ở người ko còn nguyện vọng có con

Điều quan trọng là phải có thái độ xử trí kịp thời, tránh tình trạng chảy máu kéo dài gây RLĐM

3.1. Đề phòng đờ TC ở người có nguy cơ

• Truyền TM chậm oxytocin ngay sau khi thai sổ giúp cho thời kỳ sổ rau nhanh chóng, bớt chảy máu

• Kiểm tra kỹ bánh rau đề phòng sót rau Nếu sót rau thì KSTC

• Nếu cần có thể tiêm trực tiếp 5- 10UI oxytocin vào cơ TC qua thành bụng

II. SÓT RAU , SÓT MÀNG

chảy máu là dấu hiệu sớm nhất của sót rau do các xoang TM nơi rau bám ko đóng lại được

1. Nguyên nhân

• TS sảy thai, nạo hút thai nhiều lần

• Đẻ nhiều lần và có lần bị sót rau, viêm niêm mạc TC

• Sau đẻ non, đẻ thai lưu, sẹo mổ cũ

• Sai sót trong kỹ thuật đỡ rau

2. Chẩn đoán

Có thể chẩn đoán sớm bằng kiểm tra bánh rau thấy thiếu, chú ý những TH có múi rau phụ khi thấy những mạch máu trên màng rau

o Thường xuất hiện sớm nhất, ngay sau khi sổ rau

o Ra máu rỉ rả hay đọng lại trong BTC làm TC căng to, ko co lại được

o Lượng máu ra có thể nhiều hay ít, máu đỏ tươi lẫn máu cục

• TC co hồi kém, máu đọng lại ở BTC làm TC căng to, ko co lại được gây đờ TC thứ phát

• Toàn thân:Nếu phát hiện muộn, ko xử lý kịp thời có biểu hiện của choáng mất máu:

3, Xử trí:

• Theo dõi sát tình trạng của sản phụ : huyết động, lượng máu mất, co hồi TC

• Kiểm soát tử cung: lấy hết máu cục, máu loãng và rau sót

• Gây phản xạ co bóp TC : xoa bóp TC qua thành bụng, tiêm oxytoxin ( tiêm bắp hoặc cơ TC) or truyền nhỏ giọt oxytoxin

• Hồi sức, truyền máu nếu có dấu hiệu mất máu cấp

III. RAU CÀI RĂNG LƯỢC

• Là rau khi bám trực tiếp vào cơ TC ko có lớp xốp của ngoại sản mạc, có khi gai rau xuyên sâu vào chiều dày lớp cơ tc

• Có 2 loại rau cài răng lược:

o rau cài răng lược toàn phần: toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ=> do đó ko bong ra được

và ko chảy máu

o rau cài răng lược bán phần: chỉ 1 phần bánh rau bám sâu vào cơ TC do đó bánh rau có thể bong ra 1 phần gây chảy máu Lượng máu chảy ra nhiều hay ít tùy thuộc vào tình trạng co rút của lớp cơ TC và mức độ bong rau

1. Nguyên nhân

• TS nạo thai nhiều lần

• TS đẻ nhiều lần, viêm nội mạc TC

• Sẹo mổ cũ TC

2. Chẩn đoán

• Rau cài răng lược toàn phần: sau sổ thai 1 h, rau ko bong được nhưng ko chảy máu=> ít gặp

• Rau cài răng lược bán phần: sau 30 phút thai đã sổ mà rau ko bong Chảy máu nhiều hay

ít tùy theo diện rau bong rộng hay hẹp

• Chỉ chẩn đoán chắc chắn khi thử bóc rau nhưng ko kết quả hoặc chỉ bóc được 1 phần bánh rau và chảy máu nhiều ( Chú ý: chỉ thực hiện bóc rau tại phòng mổ với những TH nghi ngờ rau cài răng lược)

• Cần phân biệt rau cài răng lược 1 phần với:

o rau bám chặt

 Rau ko bong do lớp xốp kém phát triển

 Có thể bóc toàn bộ bánh rau bằng tay được

• Nếu chảy máu trong thời kì sổ rau or >1h mà rau ko bong => bóc rau nhân tạo+ KSTC

• Nếu rau cài răng lược=> mổ cắt TC bán phần( nếu rau tiền đạo cài răng lược cso thể cắt toàn bộ TC)

• Hồi sức, truyền máu sau mổ

• Lộn TC là khi TC bị đẩy lộn đáy vào trong BTC hay trong âm đạo

• Là 1 biến chứng hiếm gặp nhưng rất nặng, cần phải được chẩn đoán và xử trí ngay

• Có 2 thể:

o lộn TC ko hoàn toàn: khi đáy TC bị đẩy lộn trong BTC

o lộn TC hoàn toàn: khi toàn bộ đáy và BTC chui qua lỗ CTC vào âm đạo, kéo theo cả 2 phần phụ, DC rộng, DC tròn lộn theo

1. Nguyên nhân

• Con rạ, đẻ nhiều lần

• Đẻ nhanh, tư thế đứng

• Dây rau ngắn, quấn cổ nhiều vòng

• Lấy rau ko đúng quy cách, kéo mạnh bánh rau và dây rau khi chưa bong

o trên bụng ko thấy khối an toàn của TC

o sờ phía trên khối sa trong âm đạo thấy có vành của CTC (sâu trong âm đạo)

• CĐPB: với polyp CTC: TS rong huyết, đặt mỏ vịt/van AĐ :thường có cuống rõ, ko đau bụng, ko choáng

• Khó nắn lại => cắt TC ngay

V. RÁCH ĐƯỜNG SINH DỤC