Nghiên cứu nồng độ rượu trong máu ở những người chết do tai nạn giao thông đường bộ qua giám định y pháp

ðẶT VẤN ðỀ Tai nạn giao thông (TNGT) đường bộ đang ngày càng gia tăng và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tại Việt Nam. Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đã cho thấy những nguy cơ gây tai nạn giao thông đường bộ là cơ sở hạ tầng kém, sự chồng chéo trong giao thông, người điều khiển xe máy không đội mũ bảo hiểm và đặc biệt là vấn đề uống rượu bia khi tham gia giao thông. Nghiên cứu của các tác giả Mỹ và Australia kết luận 40% số vụ TNGT đường bộ có liên quan đến sử dụng rượu bia khi tham gia giao thông [73]. Theo thống kê của Uỷ ban an toàn giao thông quốc gia [19], năm 2008 số người chết vì TNGT trung bình một ngày trên cả nước 35 người là một con số đáng báo động. Số liệu nghiên cứu của bệnh viện Việt ðức năm 2002-2003 ghi nhân tử vong do tai nạn xe máy chiếm 51,5% tổng số các trường hợp tử vong do tai nạn giao thông, chủ yếu do không đội mũ bảo hiểm. Số liệu nghiên cứu về dịch tễ học tai nạn thương tích toàn quốc và nghiên cứu tình hình lạm dụng rượu bia của Viện Chiến lược và Chính sách y tế, khoảng 6% tai nạn giao thông có liên quan đến rượu bia [20]. Luật giao thông đường bộ 2008 quy định: “Nghiêm cấm người điều khiển xe ô tô, máy kéo, xe máy chuyên dùng trên đường mà trong máu hoặc hơi thở có nồng độ cồn. và “nghiêm cấm người điều khiển xe mô tô, xe gắn máy mà trong máu có nồng độ cồn vượt quá 50 miligam/100 mililít máu hoặc 0.25 miligam/1 lít khí thở” [19]. Tại Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về tác động của rượu và an toàn giao thông, nhưng với chuyên ngành giám định Y pháp thì chưa có nhiều và cũng chưa có công trình nào nghiên cứu về những đặc điểm tổn thương ở nạn nhân tử vong do TNGT có sử dụng rượu bia, vì vậy chtôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu nồng độ rượu trong máu ở những ngchết do tai nạn giao thông đường bộ qua giám định Y Pháp” với 2 tiêu cụ thể: 1. Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ ở nạn nhân bị tử vong do TNGT có nđộ cồn trong máu. 2. Mô tả các hình thái tổn thương hay gặp ở nạn nhân tử vong do TNđược xác định có cồn trong máu.

Trường đại học y Hà nội

Nguyễn hồng Long

nghiên cứu nồng độ rượu trong máu

ở những người chết do tai nạn giao thông đường bộ qua giám định Y pháp

luận văn thạc sĩ y học

Hà nội - 2009

Trường đại học y Hà nội

Nguyễn hồng long

nghiên cứu nồng độ rượu trong máu

ở những người chết do tai nạn giao thông đường bộ qua giám định y pháp

Chuyên ngành : Y Pháp Mã số : 60.72.01

luận văn thạc sĩ y học

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Đinh Gia Đức

Hà nội - 2009

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau

Đại học và Bộ môn Y pháp trường Đại học Y Hà Nội đ) cho phép, giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành các nội dung đào tạo của chương trình đào tạo Thạc sỹ Y học

Tôi xin tỏ lòng biết ơn đến Đảng ủy, Ban Giám đốc, Bệnh viện Việt Đức, Viện Pháp y Quốc gia đ) cho phép, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

- PGS TS Đinh Gia Đức - Trường Đại học Y Hà Nội, nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Y pháp, người thầy đ) trực tiếp hướng dẫn, hết lòng giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài này

- ThS Lưu Sỹ Hùng – Chủ nhiệm Bộ môn Y pháp Trường Đại học Y

Hà Nội, người thầy đ) tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực

hiện đề tài này

- TS Vũ Dương - Viện trưởng Viện Pháp y Quốc gia, người đ) giúp đỡ,

tạo điều kiện cho tôi hoàn thành đề tài này

- BSCKII Phạm Kim Bình - Trưởng khoa Giải Phẫu Bệnh - Bệnh viện Việt Đức - Phó Chủ nhiệm bộ môn Y pháp Trường Đại học Y Hà Nội cùng toàn thể các Thầy trong Hội đồng bảo vệ luận văn tốt nghiệp

- Toàn thể các Bác sỹ, nhân viên trong Khoa Giải Phẫu Bệnh, Bệnh viện Việt Đức và Bộ môn Y pháp đ) tận tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn các bạn đồng nghiệp, toàn thể gia

đình, bạn bè và người thân của tôi đ) giành cho tôi sự giúp đỡ động viên và ủng hộ nhiệt tình trong suốt những năm tháng học tập

Hà Nội, tháng 10 năm 2009

Tác giả

Nguyễn Hồng Long

Lời cam ñoan

Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Những số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng ñược ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm với lời cam ñoan của mình

Tác giả luận văn

Nguyễn Hồng Long

BAC Blood Alcohol Concentration

(Nồng ñộ rượu trong máu)

DWI Driving while impaired

(Suy giảm chức năng trong khi lái xe) ðMC

ðCT

ðộng mạch chủ

ða chấn thương Ethanol= Alcohol Rượu

EU

NHTSA

Liên minh châu Âu National Highway Traffic Safety Administration TNGT Tai nạn giao thông

TMDMC Tụ máu dưới màng cứng

TMNMC Tụ máu ngoài màng cứng

TMNS Tụ máu nội sọ

1.2.3Chuyển hoá của rượu trong cơ thể 6

1.3.1 Ảnh hưởng nồng ñộ rượu tới hoạt ñộng tâm thần 9 1.3.2 Ảnh hưởng của rượu ñối với các cơ quan khác 11

1.4 Nghiên cứu tác hại của rượu với an toàn giao thông và phưpưng

1.4.2 Tai nạn nghiêm trọng 13

1.4.4 Các phương pháp xét nghiệm xác ñịnh hàm lượng rượu trong máu 15 1.4.4.1 Phương pháp Widmark 15 1.4.4.2 Phương pháp enzymatic 16

1.5 Những qui ñịnh về nồng ñộ cồn cho phép trong máu khi ñiều

2.2 ðối tượng nghiên cứu 19

2.3.2 Kĩ thuật thu thập thông tin 20

3.1 Một số ñặc ñiểm dịch tễ học ở nạn nhân tử vong do TNGT có sử dụng rượu bia

3.1.1 ðặc ñiểm tuổi, giới

3.1.4 Nồng ñộ cồn trong máu 31 3.1.5 Thời gian sống sau tai nạn 32

3.2 Một số ñặc ñiểm tổn thương

3.2.1 Tổn thương bên ngoài

3.2.2 Các vị trí tổn thương bên trong

3.2.3.4 ðặc ñiểm tổn thương chi

3.2.3.5 Nguyên nhân chết ở những người sử dụng rượu bị TNGT

4.1.1 ðặc ñiểm tuổi, giới

4.1.2 Thời gian tai nạn

4.1.3 Loại hình tai nạn

4.1.4 Nồng ñộ rượu gây tai nạn

4.1.5 Thời gian sống sau tai nạn

4.2 Một số ñặc ñiểm tổn thương

4.2.1 Vị trí và ñặc ñiểm tổn thương bên ngoài

4.2.2 Vị trí và ñặc ñiểm tổn thương bên trong

4.2.2.1 Các vị trí tổn thương bên trong

4.2.2.2 Tổn thương ở ñầu

4.2.2.3 ðặc ñiểm tổn thương ngực

4.2.2.4 ðặc ñiểm tổn thương bụng

4.2.2.5 ðặc ñiểm tổn thương chi

4.2.2.6 Nguyên nhân tử vong

4.3 Bàn luận chung về kết quả nghiên cứu

5.1 Một số ñặc ñiểm dịch tễ ở nạn nhân TNGT sử dụng rượu bia

5.2 ðặc ñiểm chấn thương trong TNGT thường gặp ở người uống rượu

61

61

61

TÀI LIỆU THAM KHẢO

ðẶT VẤN ðỀ

Tai nạn giao thông (TNGT) ñường bộ ñang ngày càng gia tăng và là một trong những nguyên nhân hàng ñầu gây tử vong tại Việt Nam Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước ñã cho thấy những nguy cơ gây tai nạn giao thông ñường bộ là cơ sở hạ tầng kém, sự chồng chéo trong giao thông, người ñiều khiển xe máy không ñội mũ bảo hiểm và ñặc biệt là vấn ñề uống rượu bia khi tham gia giao thông Nghiên cứu của các tác giả Mỹ và Australia kết luận 40% số vụ TNGT ñường bộ có liên quan ñến sử dụng rượu bia khi tham gia giao thông [73]

Theo thống kê của Uỷ ban an toàn giao thông quốc gia [19], năm 2008

số người chết vì TNGT trung bình một ngày trên cả nước 35 người là một con số ñáng báo ñộng Số liệu nghiên cứu của bệnh viện Việt ðức năm 2002-2003 ghi nhân tử vong do tai nạn xe máy chiếm 51,5% tổng số các trường hợp tử vong do tai nạn giao thông, chủ yếu do không ñội mũ bảo hiểm

Số liệu nghiên cứu về dịch tễ học tai nạn thương tích toàn quốc và nghiên cứu tình hình lạm dụng rượu bia của Viện Chiến lược và Chính sách

y tế, khoảng 6% tai nạn giao thông có liên quan ñến rượu bia [20] Luật giao thông ñường bộ 2008 quy ñịnh: “Nghiêm cấm người ñiều khiển xe ô tô, máy kéo, xe máy chuyên dùng trên ñường mà trong máu hoặc hơi thở có nồng ñộ cồn và “nghiêm cấm người ñiều khiển xe mô tô, xe gắn máy mà trong máu

có nồng ñộ cồn vượt quá 50 miligam/100 mililít máu hoặc 0.25 miligam/1 lít khí thở” [19]

Tại Việt Nam ñã có một số công trình nghiên cứu về tác ñộng của rượu và an toàn giao thông, nhưng với chuyên ngành giám ñịnh Y pháp thì chưa có nhiều và cũng chưa có công trình nào nghiên cứu về những ñặc ñiểm

tổn thương ở nạn nhân tử vong do TNGT có sử dụng rượu bia, vì vậy chúng

tôi tiến hành ñề tài “Nghiên cứu nồng ñộ rượu trong máu ở những người chết do tai nạn giao thông ñường bộ qua giám ñịnh Y Pháp” với 2 mục

tiêu cụ thể:

1 Nghiên cứu ñặc ñiểm dịch tễ ở nạn nhân bị tử vong do TNGT có nồng

ñộ cồn trong máu

2 Mô tả các hình thái tổn thương hay gặp ở nạn nhân tử vong do TNGT

ñược xác ñịnh có cồn trong máu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TÌNH HÌNH TAI NẠN GIAO THƠNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.1.1 Trên thế giới

Cùng với sự phát triển của cuộc Cách mạng khoa học kỹ thuật, các phương tiện giao thơng cơ giới đã phát triển cả về số lượng và chất lượng Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và hội đồng châu Âu (EC) thì trong 100 năm phát triển của ngành sản xuất xe hơi (1896 - 1996) đã làm khoảng 30 triệu người thiệt mạng do tai nạn ơtơ [73]

Tại khu vực châu Á - Thái Bình Dương, chỉ trong vịng 10 năm trở lại đây đã cĩ 2 triệu người chết vì TNGT, 17 triệu người bị tàn phế Theo dự đốn, trong vịng 10 năm tới sẽ cĩ 6 triệu người chết vì TNGT và khoảng 60 triệu người bị tàn phế Dự đốn đến năm 2020 số nạn nhân thiệt mạng và mất khả năng lao động do TNGT sẽ đứng ở hàng thứ 3 sau các bệnh tim mạch và thảm họa [73]

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) thống kê của một số nước cho thấy thiệt hại do TNGT liên quan đến rượu bia là rất lớn như ở Mỹ là 51,1 tỉ USD; Nam Phi là 14 triệu USD (chiếm 30% tổng chi phí cho hệ thống y tế)

và Thái Lan là 1 tỉ USD (chiếm 30% tổng chi phí do TNGT nĩi chung) Theo thống kê NHTSA Mỹ, từ năm 1982-1994 ước tính tỷ lệ phần trăm và tồn bộ lái xe liên quan tới alcohol trong máu thấy tỷ lệ sử dụng alcohol gây ra tai nạn ngày càng tăng gặp nhiều ở lứa tuổi 15-24 [30], [34], [37], [48], [50]

Tại Brazil, số vụ TNGT năm 2000 khoảng 29.640 trong đĩ liên quan đến BAC là 53,7% hầu hết các nạn nhân đều là người trẻ và là nam giới, độ tuổi thường gặp từ 18-35 [23]

1.1.2 Tại Việt Nam:

TNGT ở Việt Nam ñã tăng lên ñáng kể những năm gần ñây Trong 10 năm 1989-1998 có 130.820 vụ TNGT làm chết 43.675 người và 137.280 người bị thương Trong năm 2008 số nạn nhân tử vong là 10.397 (gấp 5 lần

so với năm 1990) Năm 2009, chỉ tính riêng 6 tháng ñầu năm trên cả nước ñã

có 5.827 người chết do TNGT trong ñó 62% số nạn nhân có cồn trong máu [16], [17], [19], [20]

Theo số liệu của Ủy ban An toàn giao thông quốc gia (UBATGTQG) Các công trình nghiên cứu tại Bệnh viện Việt ðức và Xanh Pôn cho thấy: 62% các nạn nhân bị TNGT ñường bộ ñều có ñộ cồn trong máu Lượng cồn trong máu cao nhất là 458mg/100ml máu, gấp tới 6 lần nồng ñộ cồn cho phép hiện tại Trước thực trạng về TNGT tại nước ta trong thời gian vừa qua, ngày 24.3.2009, UBATGTQG ñã phối hợp với Hiệp hội An toàn ñường bộ toàn cầu (GRSP), Bộ Y tế và Tổ chức Y tế thế giới (WHO) tổ chức Hội thảo quốc gia "Rượu bia và tai nạn giao thông" Kết quả của Hội nghị là từ ngày 1.7.2009, quy ñịnh mới về nồng ñộ cồn trong Luật GTðB sửa ñổi sẽ chính thức có hiệu lực Nồng ñộ cồn hiện là 80mg/100ml máu hoặc 40mg/1 lít khí thở sẽ giảm xuống còn 50mg/100ml hoặc 0,25mg/1 lít khí thở ñối với người ñiều khiển xe môtô, xe gắn máy Và bằng 0 ñối với người ñiều khiển xe ôtô, máy kéo, xe máy chuyên dùng

Về xử phạt hành vi vi phạm nồng ñộ cồn, Nghị ñịnh 146/2007/Nð-CP ngày 14.9.2007 của Chính phủ quy ñịnh: Phạt tiền từ 1 triệu ñến 3 triệu ñồng

và tước giấy phép lái xe 60 ngày ñối với người ñiều khiển ôtô và các loại xe tương tự ôtô; phạt tiền từ 400.000ñ - 800.000ñ, bị tước quyền sử dụng GPLX

30 ngày và ñình chỉ lưu hành phương tiện 10 ngày ñối với người ñiều khiển

xe môtô, xe gắn máy Sắp tới, Nghị ñịnh bổ sung, sửa ñổi Nð 146 quy ñịnh hành vi này sẽ bị áp dụng mức phạt cao hơn

1.2 PHÂN LOẠI VÀ MỘT SỐ ðẶC ðIỂM HẤP THU CHUYỂN HOÁ, THẢI TRỪ RƯỢU TRONG CƠ THỂ

1.2.1 Phân loại rượu

Rượu ethylic (C2H5OH) còn gọi là ethanol, là chất lỏng không màu, mùi hắc, vị cay, dễ cháy, tỷ trọng d= 0,7943, sôi ở 80 ñộ C, tan trong nước

và một số chất hữu cơ như Ether Rượu ñược sản xuất bằng sự lên men và trưng cất từ nhiều nguyên liệu khác nhau như gạo, khoai, sắn, hoa quả, mía ñường, ñược dùng làm ñồ uống trong bữa ăn hàng ngày và trong các cuộc liên hoan, lễ hội của người dân [4]

Trên thị trường có 5 dòng sản phẩm chính là :

Rượu Brandy : Rượu mạnh chưng cất từ rượu Vang (Nho) hay từ trái

cây ñã lên men qua 2 lần chưng cất tạo nên rượu 70 – 80% sau ñó ủ trong các thùng gỗ sồi và pha thêm nước cất ñể ñạt ñược ñộ cồn khoảng 40% Cognac và Armagnac là các nhãn hiệu chính với các tên thương mại là Hennessy, Remy Martin, Martel, Otard, Courvoisier, Camus, Hines

Rượu Whisky : Chưng cất từ những hạt lúa ñại mạch, lúa mạch ñen,

bắp và các loại ngũ cốc có hạt nhỏ khác

Rượu Rhum : Bắt nguồn từ Châu Á, ñược chưng cất từ nước cốt mía hay

sản phẩm của cây mía (xirô mía, mật mía) với ñộ cồn lên ñến dưới 95 ñộ

Rượu Vodka : Là loại mạnh không màu làm từ bất cứ chất liệu nào,

chưng cất ñến 95 ñộ cồn, sau giảm dần còn 40 – 50 ñộ ðây là loại rượu dễ bay hơi có thể pha chế với nhiều loại trái cây và các hỗn hợp ñồ uống khác

Rượu Gin : Sản xuất ở Hà Lan, vốn loại thuốc chữa bệnh thận làm từ

trái Jupiper berry do giáo sư GENEVER chế tạo ra, sau ñược phổ biến và ñược người Anh gọi là rượu Gin Gin ñược chưng cất từ các loại hạt (bắp, lúa mạch, lúa mì, lúa mạch ñen) trộn với hương liệu thảo mộc như hạnh nhân, quế, hạt côca, gừng, vỏ chanh, cam,… Gin có thể ñược coi là các loại

rượu mùi nếu ñược cho thêm ñường ðộ cồn trong rượu Gin thường là 34 –

Khi dạ dày rỗng rượu nhanh chóng ñược ñẩy xuống ruột non là nơi hấp thu chủ yếu làm cho nồng ñộ rượu trong máu tăng nhanh Nếu dạ dày chứa thức ăn thì quá trình hấp thu chậm lại do thức ăn và rượu cùng bị ñẩy chậm xuống ruột và một phần rượu cũng bị mất ñi do hoà trộn với thức ăn rồi bài tiết qua ñường tiêu hoá

Nickolls và Alha cho rằng khoảng 10-20% lượng rượu không ñược hấp thu vào máu do bị oxy hoá bởi dịch dạ dày và thức ăn Nếu vừa ăn vừa uống thì nồng ñộ rượu trong máu ñạt ñỉnh trong khoảng từ 1ñến 3h sau khi

ăn, thông thường hàm lượng cồn trong máu chỉ bằng khoảng 50% so với trường hợp chỉ uống không ăn Ngoài ra lớp niêm dịch mỏng bao phủ rộng trên bề mặt của ñường tiêu hoá có tác dụng giảm quá trình hấp thu rượu vào máu do ñó làm giảm sự ñộc hại của rượu ñối với cơ thể [5]

Rượu có nồng ñộ cồn dưới 20% hoặc các loại rượu có hàm lượng cacbonate cao ñược hấp thu nhanh chóng (nếu dạ dày rỗng) vì vậy người ta dùng rượu vang trắng hoặc vang ñỏ hoặc pha rượu mạnh như rượu Gin, rượu

bổ hoặc Whisky với soda ñể làm ñồ uống khai vị [40]

ðồ uống có nồng ñộ cồn thấp như bia (khoảng 4% alcohol) sẽ ñược hấp thu nhiều nhưng chậm, có thể ñược thải loại trước khi ñược hấp thụ vào máu vì vậy khi kiểm tra sẽ thấy hàm lượng cồn trong máu không cao

Rượu mạnh nguyên chất hoặc những loại rượu có nồng ñộ cao trên 40% thường gây kích thích, phù nề niêm mạc ống tiêu hóa, tăng tiết dịch làm ảnh hưởng ñến quá trình hấp thu rượu vào máu

Một số thuốc có ảnh hưởng tới tốc ñộ hấp thu bởi sự hoạt ñộng nhu ñộng của dạ dày khi rỗng Atropin, Chlorpromazine, tricyclic, thuốc tiêu chảy, (như Lomotil), codeine, methadone, heroin, pethidine v.v làm giảm nhu ñộng của dạ dày, trong khi antiemeties cisapride và metoclopramide như loại kháng sinh erythromycin lại có tác dụng làm tăng khả năng hấp thu rượu

do làm tăng nhu ñộng dạ dày[5]

1.2.2.2 Chuyển hoá

Sau khi hấp thụ, cồn ñược hòa tan trong máu và dịch thể rồi lan ñi khắp cơ thể, ở các mô chứa nhiều nước như mô não, mô cơ sẽ nhận ñược hàm lượng cồn từ máu cao hơn so với các mô chứa nhiều mỡ

Công thức ñể tính hàm lượng cồn trong máu bằng số lượng cồn ñã uống chia cho số lượng nước trong cơ thể Với người gầy do nhiều cơ ít mỡ

vì vậy hàm lượng rượu hòa tan trong cơ sẽ lớn hơn so với người béo có cùng cân nặng do tổ chức mỡ có ít mạch máu nuôi dưỡng và cồn là chất hòa tan không giới hạn trong nước và ít hòa tan trong mỡ

Phụ nữ thường nhỏ bé hơn nam giới nhưng tỷ lệ mỡ lớn do ñó cơ thể phụ nữ chứa lượng nước ít hơn nam giới Vì vậy hàm lượng cồn trong máu ở phụ nữ bao giờ cũng cao hơn nam giới cùng cân nặng nếu cùng uống một số lượng rượu như nhau Người ta ñã xác ñịnh ñược với cơ thể nam giới, cồn sẽ hòa tan trong 68% trọng lượng cơ thể và ở nữ giới là 55% trọng lượng cơ thể Số liệu trên là cơ sở ñể tính hàm lượng trong máu theo phương pháp Widmark ở nam giới với hệ số 0.68 và nữ giới là 0.55[56]

Theo qui luật nếu một người bình thường uống số lượng rượu tương

ñương với 1 ñơn vị cồn (tương ñương với 8gram cồn nguyên chất) thì hàm lượng cồn trong máu tăng lên trong giờ ñầu với hàm lượng 15mg/100ml ở nam và 20mg/100ml ở nữ

Khi hít thở, không khí tiếp xúc trực tiếp với hệ thống mao mạch ở thành vách phế nang do ñó về lý thuyết một lượng cồn nhất ñịnh trong máu

sẽ hấp thụ vào không khí trong lòng phế nang với tỷ lệ 1:2300 và ñó là cơ sở

ñể thực hiện xét nghiệm phân tích nồng ñộ cồn trong khí thở (Breath Alcohol Concentration - BrAC) Nồng ñộ cồn trong máu ñược tính bằng miligram cồn trên 100ml máu cao gấp 2300 lần so với nồng ñộ cồn trong khí thở (tính bằng microgram trên 100ml khí thở)

Trên thực tế người ta tính rượu trong máu theo công thức: BAC=2.3 x BrAC hoặc BrAC=BAC/2.3

Trong cơ thể cồn ñược phân bố hoà tan trong các dịch thể ( Vitreous Humour Alcohol Concentration – VHAC) trong ñó có nước mắt Khi ở trạng thái cân bằng tỷ lệ cồn trong máu và trong nước mắt là 0.81 tuy nhiên tỷ lệ này còn phụ thuộc vào quá trình hấp thu và chuyển hoá rượu theo từng giai ñoạn khác nhau :

Thời kỳ hấp thu (trước khi trạng thái cân bằng ở mức ñỉnh ñược duy trì) nồng ñộ cồn trong máu tăng nhanh hơn nồng ñộ cồn trong nước mắt, ước tính tỷ lệ cồn trong máu cao hơn trong nước mắt ở giai ñoạn này xấp xỉ 1.07 lần

Trong giai ñoạn thải trừ hàm lượng cồn trong máu giảm xuống chậm trong khi hàm lượng cồn trong nước mắt có khả năng duy trì lâu hơn, chính

vì vậy xác ñịnh nồng ñộ cồn trong nước mắt là phương pháp ñược áp dụng trong trường hợp cơ thể nạn nhân ñã hết máu

Một số lượng cồn cũng xuất hiện trong nước tiểu qua bài tiết của thận,

do thận là cơ quan lọc nhiều nước, bản thân trong nước tiểu tỷ lệ nước rất

lớn vì vậy hàm lượng cồn trong 100ml nước tiểu cao hơn so với hàm lượng cồn trong 100ml máu Ở trạng thái bão hòa lượng cồn trong máu ( Urinary Alcohol Concentration - UAC/BAC=1.3/1 hoặc bằng 4/3)

Trong quá trình lọc máu qua cầu thận lượng nước tiểu có chứa cồn trộn lẫn với nước tiểu có sẵn trong bàng quang làm cho nồng ñộ cồn trong nước tiểu giảm vì vậy ñể ñánh giá chính xác hàm lượng cồn trong nước tiểu cần yêu cầu ñối tượng ñi giải hết, sau ñó chờ khoảng 15- 20 phút ñể lấy lượng nước tiểu trong lần tiếp theo làm xét nghiệm

1.2.2.3 Thải trừ

Cồn ñược thải loại qua tất cả các ñường bài tiết của cơ thể trong ñó 5% qua ñường thở, 5% qua ñường nước tiểu, một số rất nhỏ qua nước bọt và phân, 90% lượng cồn hấp thu vào cơ thể ñược thải trừ tại gan bởi các enzym trong ñó chủ yếu là enzym Alcohol Dehydrogenaze (AlcDH) theo chu trình oxy hóa acetaldehyte thành C02 và nước Ở những người nghiện rượu còn xuất hiện thêm một enzym chuyển hóa rượu là microsonan enzym oxydising system (MEOS)

Qui trình chung ñể thải trừ rượu là alcohol ñược chuyển thành acetaldehyde bằng enzym AlcDH sau ñó acetaldehyde ñược chuyển thành acetate bằng enzym AldDH và cuối cùng acetate chuyển thành CO2 và nước Trong thực tế giám ñịnh ñối với những trường hợp ñối tượng nghi ngờ uống rượu ở vào giai ñoạn cồn ñã ñược thải trừ có thể xác ñịnh cồn trong máu và khí thở tại hai thời ñiểm khác nhau Ở người khỏe mạnh tốc ñộ thải trừ cồn trong máu qua gan trung bình là 15mg/100ml/giờ, tuy nhiên có thể trong giới hạn từ 10-40mg/100ml/giờ Lái xe ñược cho là say rượu khi tốc ñộ thải trừ trung bình 20mg/100ml/giờ, có sự khác nhau tùy thuộc vào gen, chủng tộc Bệnh lý của gan có thể làm giảm quá trình chuyển hóa [5]

Sau khi uống, rượu ñược hấp thu vào cơ thể rồi chuyển hóa và thải trừ thể

hiện qua các giai ñoạn sau :

− Giai ñoạn ñầu : Nồng ñộ cồn trong máu tăng liên tục ñến ñỉnh ñiểm

− Giai ñoạn tiếp theo: Trạng thái cân bằng, giai ñoạn này kéo dài 15-20 phút Nồng ñộ cồn ñạt mức ñỉnh sau 45-90 phút, thông thường là 60 phút

kể từ sau bữa ăn

− Giai ñoạn thải trừ : Hàm lượng cồn trong máu giảm xuống nhanh, tuy nhiên ở nồng ñộ rượu trong máu cao từ 200mg/100ml trở lên thì phải sau

12 -24 giờ cơ thể mới ñào thải hết lượng cồn trong máu

− ðặc ñiểm của biểu ñồ nồng ñộ rượu trong máu còn phụ thuộc vào thời gian ñạt ngưỡng ñỉnh, hình dáng của ñường cong phụ thuộc nhiều yếu tố tuổi, giới, thể tạng, khả năng dung nạp, loại ñồ uống, thời gian uống, loại

và số lượng thức ăn

1.3 ẢNH HƯỞNG CỦA RƯỢU VỚI SỨC KHOẺ

1.3.1 Hoạt ñộng tâm thần [4], [5], [22], [27], [37], [54], [63], [65], [68]

Sau khi uống rượu, cơ thể có những phản ứng qua nhiều giai ñoạn

tương ứng với lượng cồn trong máu (blood alcohol concentration - BAC)

Hưng phấn - BAC: 0,03-0,12%

− Tự tin hơn, liều lĩnh hơn

− Khả năng tập trung giảm, thời gian chú ý rút ngắn

− Phản ứng chậm

− Dễ mất thăng bằng

− Giảm sút các khả năng cảm giác như: nhìn mọi vật ñều mờ ảo, nghe, nếm kém

Lơ mơ : BAC: 0,18-0,30%

− Có thể không biết mình là ai, ñang làm gì

− Hoa mắt, chóng mặt, ñi ñứng lảo ñảo

− Có những cảm xúc cực ñoan: rất hung hăng hoặc rất nhút nhát, có khi rất trìu mến

− Cảm thấy buồn ngủ

− Lời nói không mạch lạc, câu chữ líu nhíu, giọng nói lè nhè

− ðộng tác rời rạc, kết hợp kém, chẳng hạn như chụp một vật ñược ném tới một cách rất khó khăn

− Khó cảm thấy ñau ñớn hơn so với người bình thường

Bất tỉnh - BAC: 0,25-0,4%

− Hầu như không thể di chuyển, ñi, ñứng hay ñáp ứng kích thích

− Lúc tỉnh, lúc mê

− Có khi ói mửa

Hôn mê - BAC: 0,35-0,50%

− Thiếu máu cơ tim do ngộ ñộc rượu cấp

1.3.2 Ảnh hưởng của rượu ñối với các cơ quan khác [2], [4], [5], [25], [26], [37]

− Kích thích hệ thống tiêu hóa từ niêm mạc miệng, thực quản, dạ dày, ruột tác ñộng ñến các hệ thần kinh thực vật của các quai ruột và làm giảm quá trình hấp thu các chất dinh dưỡng gây viêm thực quản dạ dày, tá tràng, ruột non nặng hơn có thể gây loét, ung thư viêm tủy mãn

− Gan : Thoái hóa mỡ, viêm gan do rượu, xơ gan do rượu

− Hệ tuần hoàn: Gây tăng huyết áp, bệnh cơ tim, chứng tê phù beriberi

− Với hệ thần kinh : Gây teo não, gây hội chứng Wernicke Korsakoff, thoái hóa tiểu não, cầu não và viêm thần kinh ngoại biên

− Tác ñộng gây rối loạn chuyển hóa cơ thể làm mất cân bằng các hợp chất bao gồm ñường, acid uric, phosphat, magie, mỡ, ñạm

− Rối loạn nội tiết: Bất lực ở nam giới, vô sinh nữ

− Tâm sinh lý: Gây lo âu, trầm cảm, nguy cơ tự tử cao, sa sút trí tuệ, các tình trạng ghen ghét ñố kị, rối loạn tâm thần do rượu, suy giảm chức năng ham muốn tình dục

1.4 NGHIÊN CỨU TÁC HẠI CỦA RƯỢU VỚI AN TOÀN GIAO THÔNG

1.4.1 Nguy cơ tai nạn

Năm 1964, một công trình nghiên cứu với quy mô lớn tại bang Michigan (Hoa Kỳ) ñã chứng minh những lái xe uống rượu có nguy cơ bị tai nạn cao hơn người không uống rượu và nguy cơ này tăng cao khi xuất hiện cồn trong máu Kết quả nghiên cứu là cơ sở ñể luật pháp quy ñịnh giới hạn nồng ñộ cồn trong máu và khí thở tại nhiều quốc gia trên thế giới ở mức 80mg/100ml máu[73]

Năm 1981, Hust và cộng sự ñã tiến hành nghiên cứu tìm hiểu mối liên quan giữa rượu và TNGT ở Australia và ñi ñến kết luận nguy cơ tai nạn tăng lên 1.83 lần nếu lái xe có nồng ñộ cồn trong máu ở mức 50mg/100ml máu trong ñó tác giả ñi sâu phân tích về hành vi thái ñộ ñược chứng minh trên thực nghiệm Kết quả nghiên cứu trên ñã ñược nhiều quốc gia trên thế giới dùng làm căn cứ luật pháp ñể qui ñịnh giới hạn nồng ñộ cồn trong máu ở mức không quá 50mg/100ml máu[72]

Trong một công trình nghiên cứu ñược thực hiện trên 14.985 lái xe ở bang California và Florida (Hoa Kỳ), với thiết kế nghiên cứu ñủ lớn và áp dụng các thuật toán phân tích ña biến, các tác giả ñã xác ñịnh ñược với nồng

ñộ cồn trong máu là 40mg/100ml máu thì nguy cơ tai nạn ñã tăng lên rõ rệt

Số liệu nghiên cứu cũng phù hợp với kết quả của các công trình nghiên cứu trước ñó về nguy cơ tai nạn liên quan với nồng ñộ cồn trong máu[73]

1.4.2 Tai nạn nghiêm trọng

Một nghiên cứu ở Mỹ về mối liên quan giữa nguy cơ tử vong với các mức nồng ñộ cồn trong máu nạn nhân tử vong do TNGT tự gây ñã cho thấy tương ứng với mức hàm lượng cồn trong máu nạn nhân tăng lên 20mg/100ml thì nguy cơ tử vong do TNGT tăng khoảng 2 lần

Tại Anh, kết quả của nghiên cứu ñược thực hiện trên cơ sở so sánh số

liệu từ các trạm quan sát giao thông với báo cáo của cảnh sát về nồng ñộ cồn trong máu của lái xe ñã cho thấy nguy cơ tử vong tăng theo hàm số mũ với nồng ñộ cồn trong máu

Tỷ lệ lái xe uống rượu bia rất khác nhau ở nhiều quốc gia trên thế giới, mặc dù chỉ có một vài công trình nghiên cứu ở các nước có mức thu nhập thấp nhưng các kết quả nghiên cứu cũng ñã chỉ ra lái xe uống rượu vẫn là nguyên nhân chủ yếu trong các vụ TNGT Tại các nước có thu nhập cao, TNGT ñã giảm trong nhiều năm nhưng tỷ lệ tử vong do TNGT có liên quan ñến rượu lại có xu hướng gia tăng trong thời gian gần ñây

Qua thống kê tình trạng lái xe uống rượu ở các quốc gia Châu Âu, có 1%-3% lái xe có uống rượu bia, ở Croatia có trên 4% lái xe uống rượu bia Ở Ghanaian, trên 7% lái xe có nồng cồn trong máu vượt 80mg/100ml máu Ở New Delhi Ấn ñộ có 1/3 lái xe mô tô phải nhập viện do uống rượu

Tổ chức Y tế thế giới cũng ñã ra cảnh báo về nguy cơ xảy ra TNGT ñối với người tham gia giao thông có xử dụng rượu bia như sau[73] :

- Lái xe ô tô và xe máy với bất kỳ mức ñộ cồn trong máu ở mức nào cũng ñều có nguy cơ tai nạn lớn hơn người không uống rượu bia khi tham gia giao thông

- Nguy cơ TNGT sẽ rất cao nếu nồng ñộ cồn trong máu từ 40mg/100ml máu trở lên Với người trẻ tuổi, thiếu kinh nghiệm lái xe thì với nồng

ñộ cồn trong máu ở mức 50mg/100ml máu, tỷ lệ gặp tai nạn cao gấp 2.5 lần so với người có kinh nghiệm

- Một nghiên cứu trên những lái xe tử vong do TNGT ghi nhận số vụ TNGT do lái xe ở tuổi vị thành niên có uống rượu nhiều hơn gấp 5 lần lái xe tuổi từ 30 trở lên khi so sánh ở tất cả các mức nồng ñộn cồn trong máu Cũng tương tự, số nạn nhân là lái xe tuổi từ 20-29 có nguy

cơ bị tai nạn gấp 3 lần so với lái xe ở ñộ tuổi trên 30

- Lái xe mô tô ở tuổi vị thành niên, với nồng ñộ cồn trong máu 30mg/100ml, chở 2-3 người có nguy cơ TNGT gấp 34 lần so với người trên 30 tuổi, không uống rượu bia, chở sau 1 người

- Nếu nồng ñộ cồng trong máu qui ñịnh ở mức 100mg/100ml nguy cơ bị tai nạn gấp 3 lần ở mức 50mg/100ml máu, ở các nước có thu nhập cao, nếu nồng ñộ qui ñịnh ở mức 80mg/100ml máu thì nguy cơ tai nạn vẫn gấp 2 lần so với mức 50mg/100ml máu

- Lái xe uống rượu bia có thể gây tai nạn cho người ñi bộ và người ñi xe

mô tô

Từ một nghiên cứu ñiều tra ñược thực hiện ở các nước có thu nhập thấp lái xe uống rượu bia bị chấn thương gây tử vong từ 33-69% và từ 8-29% ở các vụ tai nạn tử vong Peden và cộng sự ñã kết luận lái xe uống rượu ra gây ra 29% các tai nạn thương tích không gây tử vong và trên 47% các trường hợp tử vong ở Nam Phi Nồng ñộ rượu vượt ngưỡng cho phép gây ra trên 52% các chấn thương do tai nạn giao thông[73]

Nghiên cứu ở Mỹ cho thấy số người ñiều khiển xe máy uống rượu ñến mức ngộ ñộc rượu có tỷ lệ cao hơn người lái xe ô tô Tại Thụy ðiển, Hà Lan

và ở Anh, tỷ lệ lái xe tử vong do tai nạn có nồng ñộ cồn trong máu vượt quá giới hạn cho phép khoảng 20% mặc dù quy ñịnh về nồng ñộ rượu cho phép với lái xe ở mỗi nước rất khác nhau từ 20mg/100ml máu ở Thụy ðiển và 80mg/100ml máu ở Anh[72]

1.4.3 ðối với người ñi bộ

Trong nhiều thập kỷ, ở các nước công nghiệp phát triển, nguy cơ bị TNGT ñối với người ñi bộ uống rượu ñã ñược ghi nhận Vấn ñề ñặt ra là người ñi bộ uống rượu không làm chủ ñược bản thân thì tự họ cũng ñặt lái xe

uống rượu vào tình thế nguy hiểm Clayton ñã chứng minh khi trong máu của người ñi bộ có nồng ñộ rượu trên 0.10g/dl thì nguy cơ tai nạn ñã tăng lên

rõ rệt

Một nghiên cứu tại Australia trên những nạn nhân là người ñi bộ bị tai nạn giao thông ñã cho kết quả có 20-30% nạn nhân có nồng ñộ vượt quá giới hạn cho phép từ 0.15g/dl trở lên và ở người tử vong thì có nồng ñộ còn cao hơn Peden và cộng sự ñã phát hiện ra rượu là nguyên nhân gây ra trên 61% các vụ tai nạn gây tử vong cho người ñi bộ tại Nam Phi

Một nghiên cứu gần ñây tại Anh kết luận 48% người ñi bộ có uống rượu bia bị tử vong trong các vụ tai nạn, trong ñó 39% số nạn nhân có nồng

ñộ rượu vượt ngưỡng cho phép ñối với người lái xe Tỷ lệ nạn nhân nam và

nữ bị tai nạn có uống rượu tăng lên 1/3 ở nhóm tuổi 16-19 khi so sánh với một nghiên cứu trước ñó ñược thực hiện từ 1985 ñến1989[71]

1.4.4 Quy ñịnh về nồng ñộ cồn trong máu ở một số quốc gia trên thế giới [31], [33], [34]

Ở một số nước, ñặc biệt là các nước theo ñạo Hồi, rượu bị cấm rất nghiêm ngặt như ma túy Một số loại thức uống có cồn như absinth cũng ñã

bị cấm ở nhiều nước châu Âu vì tiềm năng nguy hiểm cao Ở Mỹ vẫn còn có một số nơi cấm rượu hoàn toàn thí dụ như Weston của Massachusetts, Mỹ

Ở ðức và Thụy Sĩ người ta chỉ ñược phép bán các thức uống có cồn cho người trên 16 tuổi ðối với những thức uống có cồn mạnh thì chỉ bán cho người từ 18 tuổi trở lên

Ở Áo việc bảo vệ thanh thiếu niên thuộc về quyền hạn của các tiểu bang trong ñó ở Vien có quy ñịnh người trên 16 tuổi mới ñược phép uống rượu Ở những tiểu bang khác chỉ ñược phép uống các loại ñồ uống có lượng cồn 14% khi trên 16 tuổi, các loại có lượng cồn nhiều hơn chỉ ñược phép uống khi ñủ 18 tuổi Ở nhiều nước khác, ñặc biệt là ở Mỹ, có nhiều qui ñịnh

áp dụng ựộ tuổi ắt nhất phải là 21 tuổi

Tại nước Anh, ngay từ thế kỷ 18-19 ựã có quy ựịnh xử phạt người uống rượu say Năm 1925 có luật quy ựịnh cấm lái xe tải chạy trên ựường cao tốc uống rượu Năm 1930 có quy ựịnh rõ hơn về khả năng làm chủ tốc

ựộ ở người có uống rượu và ựến năm 1954 ựã có quy ựịnh cụ thể về các dấu hiệu của người say rượu ở các mức ựộ khác nhau với tiêu chuẩn cụ thể trên

cơ sở xét nghiệm nồng ựộ cồn trong máu từ các loại dịch thể như máu, nước tiểu Ầ

Bảng 1.1: Giới hạn lượng rượu sử dụng khi lái xe và hình phạt

cuả các nước EU[40]

Ý 50 1-6 tháng 15 ngày-1 năm Luxembourg 80 1 ngày-3 năm 3 tháng - 15 năm

Hà Lan 50 3 tháng-3 năm 6 tháng-10 năm

Bồ đào Nha 50 15 ngày-1 năm Tây Ban

Nha 50 1- 6 tháng 3 tháng-5 năm Thuỵ điển 20 1 tháng - 2 năm 3 tháng - 3 năm Anh 80 6 tháng 1 năm - 18 tháng

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP XÁC ðỊNH NỒNG ðỘ CỒN TRONG MÁU

1.5.1 Phương pháp cất kéo hơi nước (phương pháp Nicloux) [24]:

Xét nghiệm rượu trên phủ tạng bằng phương pháp cất kéo hơi nước chiết xuất từ phủ tạng, là phương pháp đầu tiên được áp dụng để xác định nồng độ cồn trong cơ thể nạn nhân, ngày nay khơng cịn áp dụng do sai số quá lớn

1.5.2 Phương pháp Widmark [5], [6], [44]:

Dựa trên cơ sở tính chất của ethyl alcohol làm biến đổi tính lưỡng sắc do

sự thay đổi màu sắc, nĩ cĩ thể được đánh giá bởi máy đo màu Sự phản ứng được minh hoạ theo hình thái sau:

Màu vàng: 2K2Cr2O7 + 8H2SO4 + 3C2H5-OH = 2Cr2(SO4)3 (màu xanh) + 2K2SO4 + 3CH3COOH + 11H2O

1.5.3 Phương pháp enzymatic [4], [5], [6], [44]:

Phương pháp này được đánh giá là đặc hiệu với ethyl alcohol, được đánh giá độ nhậy cao hơn so với phương pháp “Widmark”, cĩ thể áp dụng tốt với mẫu bệnh phẩm thu giữ từ tử thi, tuy nhiên giá thành của xét nghiệm cao, việc bảo quản và giao nhận bệnh phẩm khá phức tạp vì vậy đến nay phương pháp này ít được sử dụng trong GðYP mà chủ yếu được dùng trong xét nghiệm sinh hĩa

1.5.4 Phương pháp dùng túi thở [47]:

Dựa trên đặc điểm rượu đào thải qua đường thở, lái xe nghi ngờ cĩ uống rượu phải thổi vào trong túi cĩ chứa K2Cr20 ( Nitro Cromic) Nếu khí thở cĩ rượu sẽ hiển thị các màu sắc khác nhau ( xanh, vàng…) Mới đây

Lifeloc, tập đồn sản xuất máy đo nồng độ rượu trong máu chuyên dụng của Hoa Kỳ vừa giới thiệu dịng sản phẩm mới nhất của mình dành cho cảnh sát giao thơng loại máy cĩ tên FC series ðiểm đặc biệt của dịng sản phẩm này

là hỗ trợ tiếng Anh, Tây Ban Nha, Trung Quốc, Nga và Việt Nam

ðây là dòng sản phẩm ñược hệ thống cảnh sát giao thông tại nhiều bang của Mỹ và nhiều quốc gia trên thế giới, trong ñó có Việt Nam sử dụng với những tính năng nổi bật : ñầu ống thổi ñược thiết kế theo dạng chỉ dùng một lần với bộ nhớ lên ñến 500 cuộc xét nghiệm và có thể in ra giấy kết quả kiểm tra hoặc chuyển vào máy vi tính ñể làm bằng chứng, mỗi máy có thể thực hiện ñược ñến 8.000 mẫu xét nghiệm với hệ thống mật khẩu bảo vệ thông tin Ngoài ra, máy còn nằm trong hệ thống các tiêu chuẩn kiểm soát của Liên bang Hoa Kỳ và chỉ bán cho cơ quan chức năng.

1.5.5 Phương pháp sắc ký [70]:

Phương pháp này cho kết quả xét nghiệm rất chính xác ñặc biệt cho rượu ethylic, kỹ thuật xét nghiệm rượu bằng phương pháp sắc ký khí ñược áp dụng rộng rãi trên thế giới trong ñó có Việt Nam Viện Pháp y Quốc gia, Viện Pháp y Quân ñội ñã sử dụng máy sắc ký khí (GCMS) ñể xét nghiệm xác ñịnh nồng ñộ cồn trong máu

CHƯƠNG 2 ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ðỊA ðIỂM NGHIÊN CỨU

− Bộ môn Y pháp Trường ñại học Y Hà Nội

− Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Việt ðức

− Viện Pháp y Quốc gia

2.2 ðỐI TƯỢNG

Nghiên cứu ñược thực hiện trên 572 nạn nhân tử vong do TNGT ñược giám ñịnh Y pháp tại Bộ môn Y pháp Trường ðạo học Y Hà Nội và Khoa Giải Phẫu Bệnh bệnh viện Việt ðức trong thời gian từ 30/8//2007 ñến

30/8/2009 Chúng tôi chọn ñược 100 nạn nhân thoả mãn các yêu cầu ñề ra

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

− Là những nạn nhân tử vong do TNGT gồm người ñiều khiển phương tiện và người ñi bộ

− Các loại hình tai nạn bao gồm Ô tô - Ô tô, Ô tô - XM, Ô tô - BH, XM – XM, XM tự gây và các loại phương tiện giao thông thô sơ khác

− ðược xác ñịnh dương tính nồng ñộ cồn trong máu tại thời ñiểm khám nghiệm tử thi Tiêu chuẩn ñể xác ñịnh nồng ñộ cồn trong máu dựa trên kết quả xét nghiệm ñược thực hiện tại Viện Pháp y Quân ñội, Viện Pháp y Quốc gia, và theo quy ñịnh của hiệp hội Pháp y ñộc chất thế giới : “ Kết quả xét nghiệm ñược xác ñịnh là dương tính nếu hàm lượng rượu Ethylic trong mẫu máu của nạn nhân xét nghiệm theo phương pháp sắc ký khí có giá trị từ 20mg% trở lên”

− Các ñối tượng ñược khai thác về tên tuổi, giới, loại hình tai nạn, thời gian sống sau tai nạn

− ðủ hồ sơ giám ñịnh, có chụp ảnh dấu vết thương tích bên ngoài, bên trong và kết luận giám ñịnh

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

− Khám nghiệm không ñầy ñủ (khám ngoài)

− Không ñủ thông tin cần thiết cho mục tiêu nghiên cứu

− Các vụ việc còn trong quá trình ñiều tra

− Nạn nhân tử vong do tai nạn ñường sắt, ñường thủy…

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:

− Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang bao gồm nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu, trong ñó :

Nghiên cứu hồi cứu từ 30/8/2007 ñến 30/12/2008

Nghiên cứu tiến cứu từ 01/1/2009 ñến 30/8/2009

2.3.2 Kĩ thuật thu thập thông tin :

Các ñối tượng nghiên cứu ñược lựa chọn sẽ ñược khai thác các thông tin:

Về tuổi, giới : ðược chia thành các nhóm từ 1-14, 15-29, 30-44, 45-59

và trên 60 tuổi theo phân loại của WHO[9]

Giờ xảy ra tai nạn : 0-3h, 4-7h, 8-11h, 12-15h, 16-19h, 20-23h Ngày xảy ra tai nạn : ðược chia theo các ngày trong tuần từ thứ 2

ñến thứ 6 là ngày làm việc bình thường và ngày thứ 7 và chủ nhật là ngày nghỉ cuối tuần

Tháng xảy ra tai nạn : ðược phân chia thành nhóm theo các tháng từ

− Tai nạn XM - Ôtô

− Tai nạn Ô tô - Ô tô

− Tai nạn Ô tô - BH

− Tai nạn XM tự gây

Thời gian tử vong : Theo phân loại của Hội Ngoại khoa Hoa Kỳ

(ATLS) [62], thời gian tử vong của các ñối tượng nghiên cứu thành 3 nhóm gồm :

− (1) Từ một vài giây ñến trước 30 phút ( tử vong tại hiện trường )

− (2) Tử vong sau 30 phút ñến trước 3h

− (3) Sau 3h ñến một ngày ñến một vài tuần

Nguyên nhân tử vong : Theo phân loại của Dimaio VJM [70] và

Eckert W.G [34], trong giám ñịnh Y pháp nạn nhân tử vong do TNGT ñược chia thành một số nguyên nhân chủ yếu sau:

− Tử vong do chấn thương sọ não

− Tử vong do chấn thương ngực

− Tử vong do chấn thương bụng

− Tử vong do ña chấn thương

− Tử vong do các nguyên nhân khác (bệnh lý)

Giám ñịnh Y Pháp : ðược thực hiện theo ñúng quy trình chuẩn về khám

nghiệm tử thi nạn nhân tử vong do TNGT trong các sách giáo khoa về GðYP trong và ngoài nước [6],[11],[70], bao gồm các bước sau :

− Nhận quyết ñịnh trưng cầu của cơ quan ñiều tra

− Thu thập thông tin từ cơ quan ñiều tra

− Nếu có người nhà của nạn nhân, cần giải thích rõ cách thức giám ñịnh

Khám nghiệm bên ngoài :

− Mô tả, chụp ảnh những ñặc ñiểm nhân dạng của nạn nhân ( giới, ñộ tuổi, thể tạng, chiều cao, vết sẹo, xăm trổ, sẹo mổ )

− Mô tả và chụp ảnh các ñặc ñiểm và dấu vết trên quần áo nạn nhân

− Mô tả, chụp ảnh các dấu hiệu biến ñổi sau chết

− Mô tả, chụp ảnh và vẽ sơ ñồ, ño kích thước các dấu vết thương tích trên thân thể nạn nhân như vết xây sát da, bầm tím, rách da, vết vân lốp ô tô, tình trạng dập nát cơ thể theo nguyên tắc từ trên xuống dưới, trái sang phải, trước ra sau

− Khi có nhiều thương tích thì ñánh số thứ tự ñể tránh nhầm lẫn, sót tổn thương trên cơ thể nạn nhân

Khám nghiệm bên trong

ðầu : Các dấu vết thương tích ñược mô tả lần lượt từ ngoài vào trong

theo các bước sau :

a Rạch da ñầu theo ñường nối ñỉnh tai hai bên, bộc lộ xương sọ

b Mô tả, chụp ảnh tổn thương da ñầu, cơ thái dương, vòm sọ

c Mở hộp sọ, bộc lộ màng não cứng, chụp ảnh tổn thương

d Lấy toàn bộ hai bán cầu ñại não, tiểu não và hành tủy ra khỏi hộp sọ

e Bóc tách màng cứng ñể kiểm tra nền sọ, dịch não tủy

f Kiểm tra, chụp ảnh não bộ, cắt não thành từng lát dày 2cm theo thứ tự từ trán ñến chẩm ñể kiểm tra tổn thương trong não và các buồng não thất

g Kiểm tra, chụp ảnh tiểu não, hành tủy và hạnh nhân tiểu não

h Kiểm tra các ñốt sống cổ

Ngực -Bụng: Mô tả dấu vết thương tích ở ngực bụng theo các bước sau:

a Mở ngực bụng theo ñường thẳng nối từ mũi ức ñến bờ trên xương mu

b Mở phúc mạc ñể kiểm tra các tạng trong ổ bụng, mô tả và chụp ảnh tình trạng chung của ổ bụng

c Kiểm tra mạc nối lớn, ñại tràng, các quai ruột non, dạ dày, gan, lách, tụy, thận, bàng quang

d Bóc tách cơ thành ngực ñến sát xương sườn và tới mạn sườn hai bên, lớp cơ thành ngực và mặt trước xương sườn, xương ức

e Kiểm tra khoang màng phổi hai bên bằng cách rạch theo sụn sườn từ số 2 ñến số 7, dùng tay ấn xương ức ñể quan sát khoang màng phổi từng bên

f Dùng dao mở khớp ức sườn ñòn từng bên ñể lấy xương ức ra ngoài Kiểm tra mặt sau xương ức

g Lấy khối tim phổi ra ngoài lồng ngực

h Kiểm tra và tách thực quản khỏi khối tim phổi Dùng kẹp Kocher ñể kiểm tra mặt trong thực quản

i Tách ñộng mạch chủ ngực theo chiều từ dưới lên trên

j Mở khí quản ( phần màng ) ñến sát phế quản thùy ñể kiểm tra lòng khí phế quản

k Mở kiểm tra các buồng tim, van tim, cơ tim và các mạch máu lớn ñến và ñi từ tim

l Kiểm tra thành ngực ( mặt trong)

m ðưa các quai ruột non, ñại tràng ra ngoài

n Tách khối dạ dày, gan, lách, tụy và hai thận, niệu quản bàng quang ra ngoài

o Kiểm tra các ñốt sống ngực, lưng, thắt lưng

p Kiểm tra xương chậu và khớp cùng chậu hai bên

Lưng : Rạch ngang các vùng có tổn thương bên ngoài ñể kiểm tra dấu

hiệu tụ máu lớn do lóc da trong trường hợp có vết vân lốp bên ngoài

Chân - tay : đánh giá tình trạng các chi lành lặn hay bị gãy, gãy một chi

hay nhiều chi, gãy một xương hay nhiều xương trên một chi

Xét nghiệm bổ sung

Xét nghiệm mô bệnh học

− Các mẫu bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh học ựược thu giữ theo nguyên tắc lấy ựúng vùng tổn thương, kắch thước mảnh bệnh phẩm mỗi chiều lớn hơn 2cm

− Cố ựịnh bệnh phẩm trong 24h bằng dung dịch formol 10%

− Pha bệnh phẩm, chuyển, ựúc, cắt mảnh bệnh phẩm có ựộ dày 3-5ộm

− Nhuộm theo phương pháp H.E và ựọc trên kắnh hiển vi quang học ựể ựánh giá tổn thương trên tiêu bản vi thểẦ

− địa ựiểm thực hiện : Khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Việt đức

Xét nghiệm rượu :

Dụng cụ lấy mẫu và bảo quản mẫu :

- Là ống bơm tiêm vô khuẩn dùng 1 lần loại 5ml - 10ml

- Găng tay vô khuẩn

- Ống chứa máu có chất chống ựông

- Tủ lạnh ựể lưu mẫu bệnh phẩm chờ ựưa ựi xét nghiệm

− Tuân thủ các tiêu chuẩn lựa chọn nạn nhân vào nghiên cứu

2.6 KHÍA CẠNH ðẠO ðỨC ðỀ TÀI

− Thu thập số liệu trung thực khách quan

− Các thông tin về ñối tượng nghiên cứu ñược giữ bí mật

− Mục tiêu là nghiên cứu mô tả, nhằm nâng cao chất lượng giám ñịnh Y Pháp với hy vọng góp phần ñịnh hướng cho công tác ñảm bảo an toàn giao thông ngày càng tốt hơn

Sơ ñồ tóm tắt các bước trong nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu

Nạn nhân tử vong do TNGT ñược GðYP

Một số ñặc ñiểm về dịch tễ học của nạn nhân tử vong do TNGT có sử dụng rượu

Thống kê mô tả các hình thái tổn thương giải phẫu bệnh

Mô tả tổn thương bên ngoài

- Tổn thương thành bụng và các tạng trong ổ bụng

Xét nghiệm rượu trong máu

Các mẫu bệnh ñược xét nghiệm theo phương pháp sắc ký khí ñể xác ñịnh nồng ñộ rượu trong máu

Phân tích thống kê

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 MỘT SỐ ðẶC ðIỂM DỊCH TỄ HỌC Ở NHẠN NHÂN TỬ VONG DO TNGT

CÓ NỒNG ðỘ RƯỢU TRONG MÁU

3.1.1 ðặc ñiểm tuổi, giới

- Tuổi trung bình của ñối tượng nghiên cứu 31,53 ±11,504

- Nhóm tuổi từ 1-14 có không có người nào chiếm tỷ lệ chiếm 0%

- Nhóm tuổi từ 15-29 có 59 người chiếm tỷ lệ 59%

- Nhóm tuổi từ 30-44 có 24 người chiếm tỷ lệ 24%.

- Nhóm tuổi 45-60 có 16 người chiếm tỷ lệ 16%

3.1.2 Thời gian xảy ra tai nạn

Bảng 3.3: Phân bố thời gian xảy ra tai nạn

Biểu ñồ 3.1: Biểu ñồ phân bố thời gian xảy ra tai nạn

Biểu ñồ 3.2: Phân bố các ngày xảy ra tai nạn ở người uống rượu bia

12 6

7

9 9 6

10 6

8 8

11 8

- Khoảng thời gian từ 0-3h có 30 trường hợp chiếm tỷ lệ 30%

- Khoảng thời gian từ 20-23h có 30 trường hợp chiếm tỷ lệ 30%

- Các ngày cuối tuần thứ 7 và chủ nhất có tỷ lệ tai nạn cao nhất chiếm 29%, ngày thứ 4 có tỷ lệ tai nạn chiếm 22%

- Tháng 1 có tỷ lệ tai nạn 12%, tháng 11 tỷ lệ tai nạn chiếm 11%, tháng

7 tỷ lệ tai nạn là 10%, tháng 2 và tháng 6 có tỷ lệ tai nạn 6%