Nghiên cứu nồng độ Lp - PLA2 ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mạch vành (BMV) là một bệnh rất phổ biến ở Mỹ, các nước Châu Âu và các quốc gia phát triển, chiếm một tỷ lệ lớn các trường hợp nhập viện gây tàn tật cũng như tử vong và là mối đe dọa ngày càng lớn đối với sức khỏe nhân dân. Trên thế giới mỗi năm có 2,5 triệu người chết do bệnh nhồi máu cơ tim (NMCT), trong đó 30% chết trong giai đoạn cấp của bệnh, 10 đến 15% chết trước khi đến bệnh viện và trong vòng một năm sau đó có thêm 5 đến 10% tử vong nữa. Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào việc chẩn đoán, phát hiện, điều trị và dự phòng sớm hay muộn. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng tỷ lệ tử vong còn rất cao[11], [21], [24], [33], [34]. Tại Việt Nam, dù chưa có thống kê nào về tần suất và tỷ lệ tử vong trong toàn dân, nhưng cùng với sự phát triển của đời sống kinh tế xã hội, bệnh mạch vành đã trở thành mối đe dọa thật sự đối với cộng đồng và đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng. Tại Viện Tim Việt Nam, năm 1991 tỷ lệ mạch vành chiếm 3%, năm 1996 tăng lên 6,05% và năm 1999 là 9,5%. Tại Huế, tỷ lệ bệnh mạch vành năm 1990 - 1992 là 4,5%, đã tăng lên 8,6% năm 1998 [8], [24]. Hiện nay, ngoài những tiêu chuẩn kinh điển về lâm sàng, điện tim, men tim, chụp động mạch vành, nghiệm pháp gắng sức bằng thảm lăn, … ngày càng phổ biến ở nước ta góp phần chẩn đoán xác định NMCT. Ngày nay, các hướng dẫn của các hiệp hội luôn hướng đến ngăn ngừa tiên phát và thứ phát bệnh tim mạch, đặc biệt là bệnh động mạch vành (ĐMV) qua việc điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch kinh điển [9], [24]. Trong thực hành, có một tỉ lệ đáng kể 20% bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ kinh điển vẫn tiến triển đến sự cố tim mạch, mặc dù đã sử dụng thang điểm nguy cơ Framingham để dự đoán nguy cơ toàn bộ. Nhiều nghiên cứu mới chỉ ra rằng, ngay cả khi không có các yếu tố nguy cơ có mặt, nồng độ lipoprotein liên quan phospholipase A2 (Lp - PLA2) trong máu cao, nguy cơ bệnh mạch vành và đột quỵ vẫn có thể cao hơn bình thường. Vấn đề được đặt ra là làm sao có thể dự đoán và ngăn ngừa các sự cố tim mạch ở những người thiếu các yếu tố nguy cơ kinh điển. Lp - PLA2 là chỉ điểm nguy cơ tim mạch có mặt trong thực hành, là chỉ điểm đặc hiệu cao cho tổn thương mạch máu mà nó không ảnh hưởng bởi nhiễm trùng thông thường và bệnh viêm khớp, có biến động sinh học thấp và đã được nhiều nghiên cứu chứng minh có liên quan đến xơ vữa mạch máu và có khả năng dự báo một cách độc lập nguy cơ bệnh mạch vành [9], [10],[24],[60],[62],[82],[83]. Định lượng Lp - PLA2 trong máu để tầm soát và dự báo nguy cơ bệnh mạch vành đã được chứng minh là hiệu quả bởi rất nhiều nghiên cứu lớn trên thế giới [9], [10], [62], [73],[82], [83]. Riêng tại nước ta chưa có nghiên cứu nào đề cập đến. Xuất phát từ những lý do trên, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu nồng độ Lp - PLA2 ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim ” với mục tiêu sau: 1.Khảo sát nồng độ Lp - PL A2 ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim. 2.Tìm hiểu mối tương quan giữa nồng độ Lp - PLA2 máu với các yếu tố đánh giá tiên lượng ( thang điểm TIMI và theo KILLIP), và với các yếu tố nguy cơ như: Tuổi, hút thuốc lá, hoạt động thể lực, tăng huyết áp, chỉ số BMI, glucose máu, Cholesterol toàn phần, Triglyceride, HDL - c, LDL - c, men tim, Troponin T, CRP-hs và bạch cầu.

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐOÀN QUYẾT DŨNG

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ Lp - PLA2

Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh mạch vành (BMV) là một bệnh rất phổ biến ở Mỹ, các nước Châu

Âu và các quốc gia phát triển, chiếm một tỷ lệ lớn các trường hợp nhập viện gây tàn tật cũng như tử vong và là mối đe dọa ngày càng lớn đối với sức khỏe nhân dân Trên thế giới mỗi năm có 2,5 triệu người chết do bệnh nhồi máu cơ tim (NMCT), trong đó 30% chết trong giai đoạn cấp của bệnh, 10 đến 15% chết trước khi đến bệnh viện và trong vòng một năm sau đó có thêm 5 đến 10% tử vong nữa Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào việc chẩn đoán, phát hiện, điều trị và

dự phòng sớm hay muộn Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng tỷ lệ tử vong còn rất cao[11], [21], [24], [33], [34]

Tại Việt Nam, dù chưa có thống kê nào về tần suất và tỷ lệ tử vong trong toàn dân, nhưng cùng với sự phát triển của đời sống kinh tế xã hội, bệnh mạch vành đã trở thành mối đe dọa thật sự đối với cộng đồng và đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng Tại Viện Tim Việt Nam, năm 1991 tỷ lệ mạch vành chiếm 3%, năm 1996 tăng lên 6,05% và năm 1999 là 9,5% Tại Huế, tỷ lệ bệnh mạch vành năm 1990 - 1992 là 4,5%, đã tăng lên 8,6% năm 1998 [8], [24]

Hiện nay, ngoài những tiêu chuẩn kinh điển về lâm sàng, điện tim, men tim, chụp động mạch vành, nghiệm pháp gắng sức bằng thảm lăn, … ngày càng phổ biến ở nước ta góp phần chẩn đoán xác định NMCT Ngày nay, các hướng dẫn của các hiệp hội luôn hướng đến ngăn ngừa tiên phát và thứ phát bệnh tim mạch, đặc biệt là bệnh động mạch vành (ĐMV) qua việc điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch kinh điển [9], [24]

Trong thực hành, có một tỉ lệ đáng kể 20% bệnh nhân không có các yếu

tố nguy cơ kinh điển vẫn tiến triển đến sự cố tim mạch, mặc dù đã sử dụng thang điểm nguy cơ Framingham để dự đoán nguy cơ toàn bộ Nhiều nghiên cứu mới chỉ ra rằng, ngay cả khi không có các yếu tố nguy cơ có mặt, nồng độ lipoprotein liên quan phospholipase A2 (Lp - PLA2) trong máu cao, nguy cơ

bệnh mạch vành và đột quỵ vẫn có thể cao hơn bình thường Vấn đề được đặt ra

là làm sao có thể dự đoán và ngăn ngừa các sự cố tim mạch ở những người thiếu các yếu tố nguy cơ kinh điển Lp - PLA2 là chỉ điểm nguy cơ tim mạch có mặt trong thực hành, là chỉ điểm đặc hiệu cao cho tổn thương mạch máu mà nó không ảnh hưởng bởi nhiễm trùng thông thường và bệnh viêm khớp, có biến động sinh học thấp và đã được nhiều nghiên cứu chứng minh có liên quan đến

xơ vữa mạch máu và có khả năng dự báo một cách độc lập nguy cơ bệnh mạch vành [9], [10],[24],[60],[62],[82],[83]

Định lượng Lp - PLA2 trong máu để tầm soát và dự báo nguy cơ bệnh mạch vành đã được chứng minh là hiệu quả bởi rất nhiều nghiên cứu lớn trên

thế giới [9], [10], [62], [73],[82], [83] Riêng tại nước ta chưa có nghiên cứu nào

đề cập đến Xuất phát từ những lý do trên, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu nồng độ Lp - PLA2 ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim ” với mục

tiêu sau:

1 Khảo sát nồng độ Lp - PL A2 ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim

2 Tìm hiểu mối tương quan giữa nồng độ Lp - PLA2 máu với các yếu tố

đánh giá tiên lượng ( thang điểm TIMI và theo KILLIP), và với các yếu tố nguy

cơ như: Tuổi, hút thuốc lá, hoạt động thể lực, tăng huyết áp, chỉ số BMI, glucose máu, Cholesterol toàn phần, Triglyceride, HDL - c, LDL - c, men tim, Troponin T, CRP-hs và bạch cầu

Nghiên cứu nồng độ LP-PLA2 ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp / Đoàn Quyết Dũng ; Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Thị Bích Thuận

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 NHỒI MÁU CƠ TIM

1.1.1 Định nghĩa và phân loại nhồi máu cơ tim

Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một hoại tử do thiếu máu cục bộ kéo dài của một vùng cơ tim (với một diện tích > 2cm2) của tâm thất, gây nên do tắc động mạch vành, bao gồm nhồi máu cơ tim (NMCT) có ST chênh (còn gọi NMCT có sóng Q) và NMCT không có ST chênh (còn gọi NMCT không có sóng Q) [16], [30], [31], [42], [43]

Nhồi máu cơ tim có thể được định nghĩa từ các góc độ nhìn khác nhau liên quan đến đặc điểm lâm sàng, điện tâm đồ, sinh lý và bệnh lý Thuật ngữ

“Nhồi máu cơ tim” cũng mang các ý nghĩa xã hội và tâm lí, và cả hai đều chỉ báo một vấn đề lớn về sức khỏe và là thước đo tần suất bệnh tật trong thống kê

và quả thử nghiệm lâm sàng [18]

Có nhiều cách phân biệt trong phân loại của NMCT:

- Sự phân biệt giữa NMCT “ xuyên thành ” và “ không xuyên thành”: Sự phân biệt này tương ứng với những thực thể bệnh lý về giải phẫu nhưng không hữu ích trong thái độ điều trị ban đầu [21], [30], [31], [77]

- Sự phân biệt dựa trên điện tâm đồ giữa NMCT có sóng Q và NMCT không có sóng Q NMCT không có sóng Q thường có thể tích nhỏ hơn và tương ứng với sự tắc nghẽn mạch máu nhỏ hơn Tuy nhiên NMCT không có sóng Q liên kết với nhiều đợt tái phát và tái nhồi máu hơn Vì vậy, tiên lượng lâu dài NMCT không có sóng Q cũng không tốt hơn NMCT có sóng Q [21], [22], [30], [38]

- Sự phân biệt NMCT có ST chênh và NMCT không có ST chênh: NMCT

có ST chênh thường do hẹp động mạch vành nhưng không gây tắc nghẽn do đó điều trị tan huyết khối không có chỉ định trường hợp này Điều trị chủ yếu phải

làm giảm sự hoạt hóa của tiểu cầu NMCT không có ST chênh và cơn ĐTNKÔĐ có bệnh cảnh lâm sàng tương tự nhau và giới hạn giữa hai thực thể bệnh lý này không được xác định một cách chính xác Người ta có khuynh hướng tập hợp chúng lại với nhau [7], [11], [16], [17], [21], [30], [31], [33], [35], [38]

1.1.2 Dịch tễ học bệnh mạch vành và nhồi máu cơ tim

Bệnh mạch vành (BMV) đang trở thành gánh nặng toàn cầu không chỉ ở các quốc gia phát triển mà cả các nước đang phát triển Tại các nước phát triển, NMCT là một trong các bệnh thường gặp nhất Đây là bệnh có tử vong cao (khoảng 30%), trong đó khoảng một nữa số bệnh nhân chết trước khi kịp đến bệnh viện Năm 1990, BMV là nguyên nhân đứng hàng thứ năm, dự kiến sẽ đứng đầu vào năm 2020 Trên thế giới, mỗi năm có khoảng 2,5 triệu người chết

do bệnh NMCT, 10 đến 15% chết trước khi đến bệnh viện và trong vòng một năm sau đó có thêm 5 - 10% tử vong nữa [21], [24], [30], [31], [33]

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), ước tính ở Mỹ có khoảng gần 7 triệu bị bệnh động mạch vành và hàng năm có thêm khoảng 350.000 người mới mắc Năm 2003, có 4.497.000 ca đến phòng cấp cứu của nước Mỹ vì BMV Trong năm 2004, theo báo cáo của của trung tâm về thống kê sức khỏe: Có 896.000 ca được chẩn đoán NMCT [11]

Bảng 1.1 Tỷ lệ mắc bệnh và mới mắc bệnh ĐMV ở một số nước phát triển

Tại Châu Âu, có tới 600.000 bệnh nhân tử vong do BMV và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Ở Hungari, tỷ lệ tử vong do các bệnh tim mạch chiếm 47% tổng số tử vong chung, trong đó 60% tử vong do bệnh động mạch vành mà hành đầu là NMCT và là nước được xếp thứ 10 trên thế giới về bệnh NMCT [1], [21], [33], [77]

Tại Việt Nam, tần suất BMV ngày càng cao Trước 1962, bệnh rất hiếm gặp, sau năm 1963 số lượng bệnh nhân NMCT tăng dần Theo Sở y tế Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2000 có 3.222 ca NMCT trong đó 122 ca tử vong; trong

06 tháng đầu năm 2001 đã có 1.725 ca bị NMCT Tại Bệnh viện TW Huế, tỷ lệ BMV là 4,5% năm 1990 - 1992 đã tăng lên 8,6% năm 1998, tỷ lệ NMCT tăng

từ 1,5% lên 4,5% trong cùng thời gian đó [24], [30], [31]

Tần suất NMCT tăng theo tuổi và ở nam trội hơn nữ Tỷ lệ thay đổi từ 2/10.000 dân mỗi năm ở nam giới 35 - 45 tuổi đã tăng lên 20/10.000 dân mỗi năm ở nam giới từ 65 - 70 tuổi Đối với phụ nữ, thay đổi từ 3/10.000 dân mỗi năm ở phụ nữ 35 - 45 tuổi lên 8/10.000 dân mỗi năm ở độ tuổi từ 65 - 70 tuổi Theo Robins và cs, có 5% NMCT xảy ra ở lứa tuổi < 40 và 45% ở lứa tuổi > 65, trong đó nam giới gấp 4 - 6 lần so với nữ giới nhưng đến 80 tuổi tỷ lệ giữa nam

và nữ là 2/1 Ở Việt Nam, tỷ lệ giữa hai giới có khác nhau trong các nguyên cứu, tại Viện Tim mạch là 70% ở nam và 30% ở nữ, tỷ lệ giữa nam và nữ là 2,5/1 Tại Bệnh viện Trung ương Huế, nam chiếm 82,6% trong đó nữ chỉ chiếm 17,4%, tỷ lệ giữa nam và nữ xấp xỉ 5/1 [8], [21], [23], [24], [33]

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành

Các yếu tố nguy cơ trong bệnh tim mạch nói chung và bệnh mạch vành nói riêng rất đa dạng và phức tạp, tùy thuộc vào hoàn cảnh kinh tế, tập quán, khí hậu của từng vùng cũng như mỗi cá nhân [21], [25], [29]

Theo ACC/AHA, có thể chia các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành thành 3 nhóm: [14], [25], [32], [34]

Bảng 1.2 Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành [14], [25], [32], [34]

Các yếu tố nguy cơ

Tăng cholesterol toàn

phần và cholesterol LDL

Tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành sớm

Các yếu tố tăng nguy cơ tạo huyết khối (Fibrinogen)

Đái tháo đường Các đặc điểm chuẩn tộc Tăng lipoprotein(a) máu Tuổi cao Các yếu tố tâm lý xã hội Viêm: CRP, Lp-PLA2

1.1.4 Nguyên nhân và sinh lý bệnh của nhồi máu cơ tim

Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơ tim là do mảng xơ vữa bị bào mòn, rạn nứt hoặc vỡ dẫn đến tạo lập cục máu đông làm nghẽn động mạch vành, hậu quả

là thiếu máu nuôi dưỡng cơ tim đột ngột cấp tính gây ra cơn đau thắt ngực Cơn đau thắt ngực xảy ra do khả năng cung cấp của hệ thống mạch vành không đủ đáp ứng nhu cầu oxy cho cơ tim vốn đã rất nhạy cảm Đau là biểu hiện trực tiếp của thiếu máu cục bộ cơ tim vả sự tích lũy các chất chuyển hóa do thiếu oxy Một khi cơ tim thiếu máu cục bộ làm cho PH giảm trong xoang vành, mất kali trong tế bào, tăng sản xuất lactate, xuất hiện các bất thường ECG và làm chức năng thất xấu đi Ngày nay người ta đã biết rõ hơn về cơ chế bệnh sinh của NMCT, trong đó có thể quy về 5 nhóm cơ chế bệnh sinh chính: [11], [12], [18], [19], [21], [24], [30], [31], [42]

1 Vì sự nứt ra của mảng xơ vữa nên có sự lộ ra của lớp dưới nội mạc với

điện thế tích khác dấu nên khởi phát quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối Tuy nhiên, huyết khối này không gây tắc hoàn toàn động mạch vành

mà chỉ làm lòng mạch hẹp đi một cách nhanh chóng Hơn nữa một số huyết khối nhỏ bắn đi phía xa gây tắc mạch đoạn xa làm hoại tử các vùng cơ tim nhỏ, điều này có thể giải thích hiện tượng tăng men tim trong một số trường hợp

Đây là cơ chế thường gặp nhất gây ra cơn ĐTNKÔĐ hoặc NMCT cấp không có

ST chênh lên

2 Cản trở về mặt cơ học (co thắt ĐMV hoặc do co mạch): Tình trạng vỡ

mảng xơ vữa và co mạch thường đi kèm với nhau Phản ứng co thắt ĐMV rất thường gặp ở HCMVC Ở mảng xơ vữa không ổn định, mức độ co thắt ĐMV

do thrombin, serotonin và thromboxane A2 có thể tăng thêm ở chổ huyết khối mới thành lập Tình trạng tăng phản ứng cơ trơn mạch máu tại chỗ có thể góp phần chuyển từ tình trạng huyết khối tiểu cầu - sợi huyết không tắc nghẽn trở thành huyết khối đỏ tắc nghẽn

3 Lấp tắc dần dần về mặt cơ học do sự tiến triển dần dần của mảng xơ vữa

hoặc tái hẹp sau can thiệp động mạch vành

4 ĐTNKÔĐ thứ phát: Bệnh nhân có bệnh lý mạch vành mạn tính có thể sẽ

bị cơn ĐTNKÔĐ dù tình trạng xơ vữa và hẹp lòng ĐMV vẫn như cũ Điều này xảy ra khi có sự thúc đẩy mất cần bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy từ những yếu tố bên ngoài ĐMV Tăng nhu cầu oxy cơ tim như: Nhịp tim nhanh, sốt, cường giáp, …làm cho cung không đủ cầu dẫn tới bệnh cảnh đau thắt ngực nhanh chóng

5 Cơ chế viêm và nhiễm trùng trong bệnh mạch vành:

Cơ chế viêm và nhiễm trùng có thể giải thích như sau: Những tác nhân nhiễm trùng như Chlamydia pneumonia, Helicobacter pylori, Cytomegalovirus tiết ra vài loại cytokine như TNF-α, IL-1, IL-2 Các cytokine này sẽ kích thích các nguyên bào sợi (fibroblast) và tăng sinh tế bào cơ trơn TNF-α ức chế hoạt động của lipoprotein lipase, làm thay đổi biến dưỡng lipid, tích tụ triglyceride và giảm HDL Mặc khác, cytokine kích thích oxy hóa LDL - yếu tố đóng vai trò chủ yếu trong xơ vữa ĐMV, lôi kéo bạch cầu đơn nhân và những tế bào viêm khác đến vùng nội mạc bị tổn thương

Ngoài ra, lipopolysacarid - một thành phần cấu tạo của vi trùng sẽ gắng với HDL và LDL, làm cho HDL trở thành độc hại đối với tế bào nội mạc mạch máu Nội mạc bị tổn thương sẽ tích tụ bạch cầu đơn nhân và đại thực bào chứa đầy lipid (tế bào bọt) ở lớp dưới nội mạc Điều này sẽ làm giảm nitric oxid (NO), phóng thích một lượng lớn gốc tự do, gây co mạch Gốc tự do cũng kích

thích hoạt động của tiểu cầu và hóa hướng động bạch cầu gây thuyên tắc ở những động mạch (ĐM) bị hẹp do xơ vữa Cytokin còn ảnh hưởng đến tiến trình đông máu gây cục máu đông [5], [24], [74]

Sơ đồ 1.1 Cơ chế viêm và nhiễm trùng trong xơ vữa động[5], [24], [74]

Nhồi máu cơ tim là hậu quả của hiện tượng tắc nghẽn cấp tính ĐMV, thường là tắc quá 20 phút do mảng xơ vữa bị nứt cấp tính [5], [24]

Hiện tượng nứt mảng vữa làm chảy máu mảng xơ vữa và tiếp xúc với các yếu tố tiền chất mạnh gây kết tụ tiểu cầu và gây đông máu, tạo thành cục máu đông làm tắc nghẽn ĐMV Khi huyết khối gây nghẽn ĐMV, vùng cơ tim do mạch vành đó tưới sẽ bị tổn thương (biểu hiện ST chênh lên) trừ khi vùng đó được tưới máu bàng hệ tốt Nếu huyết khối xảy ra ở các ĐMV trong thành tim

HUYẾT KHỐI

Phóng thích cytokin

Tích tụ bạch cầu đơn nhân, bạch cầu lympho

Tiểu cầu, bạch cầu đa nhân

VIÊM

NHIỄM TRÙNG

TỔN THƯƠNG NỘI MẠC

Đại thực bào → ↓NO → ↑Gốc tự do → Co mạch

Tăng sinh tế bào cơ trơn

XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH

và chưa gây nghẽn thì bệnh nhân sẽ có cơn ĐTNKÔĐ và ST chênh xuống hoặc thay đổi sóng T Hiện tượng này gọi là thiếu máu cơ tim không xuyên thành (không có sóng Q) [5], [11], [21], [24], [30], [35], [41]

Mức độ lan tỏa của hoại tử cơ tim đi từ lớp dưới nội mạc đến lớp dưới thượng tâm mạc tùy thuộc vào tuần hoàn bàng hệ và thời gian tắc nghẽn dòng máu Có hai loại huyết khối: Huyết khối trắng (giàu tiểu cầu) và huyết khối đỏ (giàu hồng cầu và fibrin) Các huyết khối do dòng máu bị ứ trệ dòng máu chủ yếu là hồng cầu, ngược lại các huyết khối trong thành tim giàu tiểu cầu hơn và không có tình trạng ứ trệ dòng máu ĐMV Trong trường hợp này, tùy theo thời gian và mức độ thiếu máu cục bộ cơ tim mà bệnh nhân sẽ có cơn ĐTNKÔĐ hoặc NMCT không có sóng Q Nếu bong mảng vữa gây thuyên tắc ở xa sẽ tạo nên huyết khối mới giàu tiểu cầu [21], [24], [30], [31]

Hiện tượng rách mảng vữa thường xảy ra vào buổi sáng, theo nhịp sinh học là lúc tiểu cầu tăng ngưng tập và nồng độ chất ức chế hoạt hóa plasminogen (PAI-1) cũng tăng lên Đặc biệt, vai trò của yếu tố viêm và nhiễm trùng trong việc gây rách mảng vữa là không thể phủ nhận Nhồi máu là một tiến trình: Thiếu máu cục bộ, hoại tử sau đó là sợi hóa Các biện pháp điều trị hiện nay giúp tái tưới máu sớm (điều trị tiêu sợi huyết, nong mạch vành) nhằm hạn chế kích thước của vùng hoại tử so với vùng cơ tim bị đe dọa thiếu máu cục bộ không thể hồi phục [11], [21], [33], [41], [42]

1.1.5 Chẩn đoán Nhồi máu cơ tim

Xuất phát từ 5 nhóm cơ chế bệnh sinh của Nhồi máu cơ tim nói trên thì những quan niệm về NMCT cũng có nhiều thay đổi Tại Hội nghị đồng thuận của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ECS), Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA), Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) và Liên đoàn Tim mạch Thế giới (WHF) năm 2007 đã họp và thống nhất chung về định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại NMCT mới như sau:[11], [18], [21], [30], [31], [40], [41], [42]

1.1.5.1 Những quan niệm mới về nhồi máu cơ tim

NMCT có thể được định nghĩa từ các gốc độ nhìn khác nhau liên quan đến đặc điểm lâm sàng, điện tâm đồ, sinh hóa và bệnh lý Thuật ngữ “ Nhồi máu

cơ tim” cũng mang ý nghĩa xã hội và tâm lý, cả hai đều cảnh báo một vấn đề lớn

về sức khỏe và là thước đo tần suất bệnh tật trong thống kê dân số và kết quả thử nghiệm lâm sàng [11], [18], [21], [30], [31], [38], [41]

Các ý nghĩa khoa học và xã hội của một định nghĩa mới về NMCT đã được xem xét từ bảy quan điểm: Bệnh lý, sinh hóa, điện tâm đồ, chẩn đoán hình ảnh, thử nghiệm lâm sàng, dịch tể và chính sách xã hội Sử dụng thuật ngữ

“ Nhồi máu cơ tim”, cần phải kèm theo các tiêu chí khác Các tiêu chí đó liên quan đến: Lượng tế bào cơ tim bị mất (kích cỡ vùng nhồi máu), hoàn cảnh gây nên cơn nhồi máu (tự phát hoặc trong quá trình chẩn đoán hoặc chữa mạch vành)

và thời gian hoại tử cơ tim so với thời gian quan sát (NMCT đang tiến triển, đang lành hoặc đã chữa lành) [11], [18], [30]

Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) đã đặt lại định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán mới NMCT: NMCT là biểu hiện bất cứ một hoại tử cơ tim nào với sự tăng nồng độ troponin huyết thanh, trên cơ sở lâm sàng thiếu máu cơ tim NMCT biểu hiện qua nồng độ tối đa của troponin T hoặc

I vượt khỏi giới hạn 99 bách phân vị của trị số bình thường, ít nhất một lần trong 24 giờ đầu khi có biểu hiện lâm sàng đầu tiên Như vậy, tiêu chẩn vàng để chẩn đoán NMCT là troponin T và I Trước đây khuyến cáo của TCYTTG với 3 tiêu chuẩn chẩn đoán (phải có 2 trong 3) thì hiện nay khuyến cáo của ESC và AHA/ACC, chỉ có 2 tiêu chuẩn: Tăng chất chỉ điểm tim (chuẩn vàng là troponin)

và một tiêu chuẩn nữa [11], [18], [21], [30], [31], [32], [38], [44]

1.1.5.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp

Cho phép chẩn đoán NMCT khi có một trong năm yếu tố sau:

1- Có sự tăng và /hoặc giảm các chất chỉ điểm cơ tim (đặc biệt là troponin)

với ít nhất một giá trị lớn hơn 99% bách phân vị của giới hạn trên (với sai số

CV < 10%) kèm theo ít nhất một bằng chứng thiếu máu cục bộ cơ tim trong những dấu chứng sau:

+ Triệu trứng lâm sàng thiếu máu cục bộ cơ tim

+ Thay đổi của điện tim cho thấy có dấu hiệu thiếu máu cục bộ mới (ST- T mới biến đổi hoặc block nhánh trái mới xuất hiện)

+ Sự xuất hiện của các sóng Q bệnh lý trên điện tim

+ Chứng cứ chẩn đoán hình ảnh cho thấy mất vùng cơ tim còn sống mới hoặc sự bất thường rối loạn vận động vùng mới xuất hiện

2- Đột tử bao gồm ngừng tim, thường với triệu chứng gợi ý thiếu máu,

kèm theo sự mới chênh lên của ST hoặc block nhánh trái mới xuất hiện, và /hoặc bằng chứng của cục máu đông mới qua chụp mạch vành và/hoặc khi phẫu thuật tử thi nhưng tử vong xảy ra trước khi lấy máu hoặc vào lúc trước khi xuất hiện các chất chỉ điểm tim trong máu

3- Đối với can thiệp mạch vành qua da ở những bệnh nhân có trị số

troponin cơ bản bình thường, sự gia tăng chỉ điểm tim trên bách phân vị thứ 99

là một chỉ điểm hoại tử cơ tim khi tiến hành can thiệp Theo qui ước sự gia tăng chỉ điểm tim trên ba lần bách phân vị thứ 99 giới hạn trên có thể xem như

là NMCT liên quan can thiệp Một nhóm nhỏ liên quan đến thuyên tắc stent

4- Đối với phẫu thuật cầu nối mạch vành ở bệnh nhân có trị số troponin

bình thường sự gia tăng các chất chỉ điểm tim trên 5 lần bách phân vị thứ 99 giới hạn trên kèm theo sóng Q bệnh lý mới xuất hiện hoặc block nhánh trái mới

có hoặc chụp vành cho thấy tắc rõ ĐMV mới hoặc cầu nối mới hoặc chẩn đoán hình ảnh cho thấy mất tính sống cơ tim thì có thể xác định NMCT liên quan phẫu thuật cầu nối

5- Các bằng chứng bệnh học cho thấy NMCT [16], [17], [18], [21], [24]

1.1.5.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim có trước [16], [17], [18], [21]

- Có sự xuất hiện sóng Q bệnh lý mới kèm theo triệu chứng hoặc không

có triệu chứng

- Chẩn đoán hình ảnh cho thấy có vùng mất sự sống cơ tim, nhưng mỏng

đi hoặc co rút, mà nguyên nhân do thiếu máu

- Các bằng chứng bệnh học cho thấy NMCT lành hoặc đang lành

1.1.5.4 Phân loại nhồi máu cơ tim [16], [17], [18], [21]

- Theo kích thước: Nhỏ (< 10% thất trái), trung bình (10-30%), lớn (>30% thất trái)

- Theo vị trí: Trước, bên, dưới, sau hoặc vách, hoặc kết hợp các vị trí

- Theo thời gian: Cấp (6 giờ đến 7 ngày), đang lành (7 ngày đến 28 ngày)

Típ 3: Đột tử do tim bao gồm: Ngừng tim (thường có dấu hiệu gợi ý thiếu máu cơ tim, kèm theo ST mới chênh lên, block nhánh trái mới xuất hiện) bằng chứng mới có cục máu đông trong mạch vành xác định nhờ chụp mạch vành và/hoặc mổ tử thi, tuy nhiên tử vong xảy ra trước khi lấy máu hoặc thời điểm trước khi xuất hiện các chỉ điểm tim trong máu

 Típ 4a: NMCT phối hợp can thiệp qua da

 Típ 4b: NMCT kết hợp tắc mạch trong stent xác định bằng chụp mạch hoặc mổ tử thi

 Típ 5: NMCT phối hợp phẫu thuật cầu nối mạch vành

1.1.6 Các yếu tố đánh giá tiên lượng

1.1.6.1 Đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành: Dựa vào thang điểm TIMI Gồm 6

yếu tố:[19], [30], [31], [33], [35]

- Tuổi trên 65

- Có từ 3 yếu tố nguy cơ của BMV trở lên

- Có hẹp ĐMV đã được chứng minh bằng hẹp ĐMV trước đó

- Có thay đổi ST trên ĐTĐ

- Có tăng men tim

- Đã được dùng asperin trong 7 ngày

Cho 1 điểm cho mỗi yếu tố nguy cơ

Cách đánh giá:

 0 - 1 điểm: Nguy cơ thấp

 2 - 3 điểm: Nguy cơ vừa

>= 4 điểm: Nguy cơ cao

1.1.6.2 Đánh giá diễn tiến của NMCT theo KILLIP: [21], [24]

Chúng tôi dựa vào phân loại của KILLIP (Hoa Kỳ) để đánh giá mức độ nặng của suy tim trong NMCT từ đó sẽ giúp tiên lượng bệnh

Bảng 1.3 Phân loại KILLIP [21], [24]

I Không có ran ở phổi, không có T3 (tiếng ngựa phi)

II Ran ở dưới 50% phế trường có hay không có T3

III Ran ở trên nửa phế trường và có T3 kèm phù phổi cấp

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ LP - PLA2

1.2.1.Cấu tạo và vai trò của Lp - PLA2

Lipoprotein liên quan phospholipase A2 (Lp-PLA2) còn được gọi là acetylhydrolase - yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF-AH) là một enzyme phospholipase A2 ở người được mã hóa bởi gen PLA2G7 Lp-PLA2 có 50 kDa

và là protein có 441 axit amin Trong máu, nó đi chủ yếu kết hợp với lipoprotein mật độ thấp (LDL) Ít hơn 20% được kết hợp với HDL lipoprotein mật độ cao

Nó là một enzyme sản xuất bởi các đại thực bào và các tế bào viêm khác và thủy phân phospholipid oxy hóa LDL [36], [64], [73], [75], [79], [81], [82], [83]

Hình 1.1 Cấu trúc phân tử của Lp - PLA2[64], [73], [75], [81]

Hình 1.2 Lp-PLA 2 kết dính với phân tử LDL-C [10], [53], [73]

Lp-PLA2 là yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF) acetylhydrolase - một enzyme tiết xúc tác sự xuống cấp của PAF cho các sản phẩm không hoạt động

do thủy phân của các nhóm acetyl ở vị trí sn-2, sản xuất sản phẩm sinh học không hoạt động LYSO -PAF và acetate [36], [70], [73], [75], [81], [82], [83]

Lp-PLA2 là một enzym viêm đặc hiệu về tim mạch có liên quan đến sự hình thành các mảng xơ vữa giòn, dễ vỡ, xét nghiệm Lp - PLA2 (PLAC test) đem đến cho thầy thuốc những thông tin chuyên biệt và quan trọng về nguy cơ

đột quỵ và biến cố mạch vành của bệnh nhân Đây là một xét nghiệm đã được

FDA chấp thuận để định lượng Lp-PLA2 trong huyết tương người, dùng phối hợp với đánh giá lâm sàng và lượng giá nguy cơ trên bệnh nhân Xét nghiệm này hỗ trợ trong việc dự báo nguy cơ bệnh mạch vành và đột quỵ thường kết hợp với xơ vữa động mạch [36], [64], [70], [73], [75], [79], [81], [82], [83]

Khi ức chế enzym Lp – PLA2 sẽ làm chậm diễn tiến của bệnh xơ vữa mạch máu Lp – PLA2 là một mục tiêu tiềm năng trong điều trị chống xơ vữa[73], [75], [81], [82]

Ngoài ra, Lp – PLA2 còn liên quan một loạt các bất lợi sau:[75], [81], [82]

Rối loạn thư giãn liên quan đến nội mạc mạch máu

Thúc đẩy hoạt động của các phân tử kết dính tại mạch máu

Chất thu hút hóa học đối với những tế bào viêm

Tăng cường hoạt động của các cytokin và CD 40 ligant

Kích thích sản sinh đại thực bào

Gây độc tế bào cơ trơn thành mạch máu

Bảng 1.4 Vai trò của Lp - PLA2: Chỉ điểm của tổn thương tim mạch [10],

[49], [51], [53], [55], [60], [62], [73], [76], [81], [82], [83]

1 Dự báo

- Lượng Lp-PLA2 cao hơn đáng kể trong những trường hợp thiếu máu đột quỵ, trong khi LDL-C lại không tăng Lp-PLA2 có thể giúp xác định những bệnh nhân tăng huyết áp có nguy cơ đột quỵ

- Lp-PLA2 là một yếu tố nguy cơ rất cao cho đột quỵ và bệnh mạch vành, độc lập về mặt thống kê với những yếu tố nguy cơ kinh điển khác và với những chỉ điểm (markers) cho tình trạng viêm hệ thống như CRP và fibrinogen

- PLAC test giúp bác sĩ có một hình ảnh rõ ràng hơn để xác định đúng chiến lược điều trị giảm nhẹ nguy cơ nhằm tránh cho bệnh nhân những tai biến đột quỵ và nhồi máu cơ tim

rõ ràng về nguy cơ tim mạch khi cần thiết

1.2.2 Chuyển hóa và tác dụng sinh học của Lp – PLA2

Lp-PLA2 là một enzyme được sản xuất bởi các tế bào viêm liên quan

đến xơ vữa (chủ yếu bởi các đại thực bào và một số ít hơn ở monocyte, các tế bào T, tiểu cầu, tế bào mast) được giải phóng từ mãng xơ vữa vào tuần hoàn Enzym này là chất nền đặc acetylhydrolase - yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF-AH)

Lp - PLA2 lưu hành và gắn vào LDL (80%) và HDL (15-20%) Lp-PLA2 sẽ thủy phân các phospholipid đã oxy hóa của LDL thành acid béo oxy hóa và lysophosphatidylcholine (lysoPC) Lp - PLA2 là chất khởi phát quá trình viêm

và tạo mãng xơ vữa có khuynh hướng vỡ Các chất này kích thích phân tử kết dính và giải phóng cytokines, những chất này thu thập bạch cầu monocyte vào lớp nội mạch (intima) để sau đó chúng được hoạt hóa thành đại thực bào và tế bào bọt Những đại thực bào và tế bào bọt được hoạt hóa sẽ tiếp tục sản xuất Lp-PLA2 và tạo ra một vòng lẩn quẩn [9], [10],[40],[47],[56],[67],[69],[78], [80]

Hình 1.3 Vai trò của Lp - PLA2 trong hình thành mảng xơ vữa [10],[53], [73]

Nồng độ Lp-PLA 2 có thể giảm khi điều trị với các thuốc hạ lipid máu như statin, niacin, fenofibrate, acid béo omega-3 và ezetimibe Tuy nhiên, chưa

có dữ liệu nào về nồng độ đích khi điều trị với các thuốc trên để cải thiện hậu quả lâm sàng Hiện nay, chất ức chế Lp-PLA 2 đang tiến hành nghiên cứu ở phase 2 và 3 [9], [60], [67]

Lòng mạch

Phân tử kết dính

Xơ vữa động mạch

Tế bào bọt Đại thực bào

Lớp giữa

Lớp

nội mạc

1.3 MỘT SỐ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC LIÊN QUAN VỀ LP - PLA2

1.3.1 Nghiên cứu trong nước

Tại Việt nam, cho đến nay chúng tôi chưa tìm thấy một công trình nào

nghiên cứu nồng độ Lp – PLA2 ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim

1.3.2 Một số công trình nghiên cứu nước ngoài

1.3.2.1 LP - PLA2 và bệnh mạch vành

Các nhà nghiên cứu đã dày công đi sâu nghiên cứu Lp - PLA2 và nhận thấy có sự hiện diện và tăng lên rõ rệt trong bệnh tim mạch Đó là chỉ điểm đặc hiệu cao cho tổn thương mạch máu mà nó không ảnh hưởng bởi nhiễm trùng thông thường và bệnh viêm khớp, có biến động sinh học thấp Đây là điểm ưu thế khi so với hs CRP (chỉ điểm của viêm nhiễm hệ thống) [10], [60], [62]

Kết quả của nhiều nghiên cứu quan sát nhiều, qui mô lớn đã chứng minh

Lp - PLA2 là một yếu tố nguy cơ độc lập với bệnh tim mạch Theo nghiên cứu WOSCOPS, Lp-PLA2 được chứng minh là chất dự báo tốt nhất trong số 4 chất chỉ điểm sinh học được thử nghiệm Các kết quả cho thấy những người có trị

số Lp-PLA2 cao nhất có nguy cơ biến cố tăng gấp đôi so với những người có trị số thấp nhất ngay cả sau khi đã điều chỉnh với các yếu tố nguy cơ kinh điển

và các chỉ điểm của phản ứng viêm hệ thống Nghiên cứu của Mayo cho thấy trị số cao của Lp-PLA2 kết hợp với tăng đáng kể nguy cơ tai biến (tử vong, nhồi máu cơ tim, phẫu thuật tái tạo mạch vành, đột quỵ) Nguy cơ tai biến tăng 28% (95% CI 1.06-1.54) khi tăng mỗi độ lệch chuẩn của Lp-PLA2 Sự kết hợp vẫn còn ý nghĩa sau khi đã điều chỉnh các biến số lâm sàng (tuổi tác, giới tính, thuốc

lá, tăng huyết áp) và lipids (HDL cholesterol và cholesterol toàn phần, Lp(a), triglycerides) lẫn CRP và fibrinogen Nghiên cứu ARIC cho thấy trị số Lp-PLA2 cao hơn ở những trường hợp có biến cố mạch vành Ở những người không có tăng trị số LDL (<130 mg/dL), trị số Lp-PLA2 kết hợp độc lập với bệnh mạch vành ngay cả khi đã điều chỉnh các yếu tố nguy cơ kinh điển và C-Reactive Protein Winkler và Cs nghiên cứu 3.232 bệnh nhân liên tục cho chụp ĐMV và cho rằng mức độ Lp - PLA2 là yếu tố dự báo độc lập của tử vong tim Theo Hatoum và cs cho rằng Lp - PLA2 là một dự báo quan trọng của CHD sau

khi điểu chỉnh các yếu tố nguy cơ truyền thống Nhiều nghiên cứu cho thấy có

sự liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa tăng Lp-PLA 2 với sự cố mạch vành và đột quỵ [9], [10], [58], [60], [62], [67], [76]

1.3.2.2 LP - PLA2 và bệnh lý mạch máu não - đột quỵ

Đột quỵ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 và là nguyên nhân gây tàn phế hàng đầu ở Mỹ Gần 90% đột quỵ là do thiếu máu nuôi, bắt nguồn

từ xơ vữa động mạch Thế nhưng các chỉ số dự báo dùng cho bệnh tim mạch như chỉ số nguy cơ Framingham và Adult Treatment Panel III (ATP III) lại xác định tất cả các yếu tố nguy cơ và những khuyến cáo điều trị hoàn toàn dựa trên bệnh lý mạch vành mà không bao gồm đột quỵ Trong khi tăng cholesterol

có mối liên quan chặt chẽ đến các biến cố mạch vành, lipids lại chưa được xem như một yếu tố dự báo của các tai biến đột quỵ Khi chưa xác định được mối liên quan giữa đột quỵ và lượng cholesterol trong máu, việc xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao đột quỵ trở nên khó khăn Các nghiên cứu gần đây cho thấy mức tăng Lp - PLA2 có liên quan đến nguy cơ ở bệnh nhân đột quỵ PerHayes và cs, kết quả của nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân có mức Lp - PLA2 cao từ 1,5 đến 2,1 lần làm tăng nguy cơ đột quỵ so với nhóm có mức Lp - PLA2 thấp (có ý nghĩa thống kê), sau khi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ phổ biến Theo nghiên cứu ARIC từ năm 1987 đến 1989, các tác giả kết luận rằng Lp-PLA2 tăng đáng kể ở bệnh nhân đột quỵ so với người không bệnh Trị số Lp-PLA2 tăng cao tương ứng với tăng gấp đôi nguy cơ đột quỵ, phân tích sau này cho thấy các bệnh nhân có trị số Lp-PLA2 và huyết áp tâm thu cao nhất có nguy cơ đột quỵ cao nhất, khoảng gấp 6 lần Ballantyne, cs (2004) cho rằng các nhóm bệnh nhân với mức Lp-PLA2 cao có ý nghĩa thống kê 2,0 đến 2,1 lần tăng nguy cơ đột quỵ tái phát hoặc đột quỵ so với nhóm bệnh nhân với mức thấp nhất của Lp-PLA2 Nghiên cứu Rotterdam cho thấy, sự kết hợp của Lp-PLA2

với đột quỵ là có ý nghĩa thống kê và độc lập với các yếu tố nguy cơ về tim mạch khác Những người có trị số Lp-PLA2 cao nhất có tăng 77% nguy cơ đột

quỵ so với những người có hoạt động của Lp-PLA2 thấp nhất, sau khi đã điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch khác [39], [51], [54], [63], [67], [72]

Bảng 1.5 Các nghiên cứu đánh giá mối liên hệ Lp - PLA2 với bệnh mạch vành

và đột quỵ [9], [10], [39], [51], [54], [57], [60], [62], [63], [67], [68], [72]

Đối tượng Nghiên cứu Thiết

kế

Bệnh /Chứng

Tiêu chí/

Theo dõi

So sánh Lp-PLA2

Tỷ suất nguy hại đã diều chỉnh

Tăng một độ lệch chuẩn

1.18 (1.05-1.33)

Tứ phân vị cao nhất so với thấp nhất

1.17 (0.45-3.05)

Tam phân vị cao nhất nhất

so với thấp nhất.

1.15 (0.81-1.63)

1.93 (1.14-3.27)

Tăng một độ lệch chuẩn.

1.23 (1.02-1.47)

Tứ phân vị cao nhất so với thấp nhất.

1.97 (1.28-3.02)

Tăng một độ lệch chuẩn.

1.97 (1.03-3.79)

nghiệm lâm sàng

3648 Tử vong,

NMCT, tái thông, đột quỵ, ĐTNKÔĐ / 2 năm

Ngũ phân vị cao nhất so với thấp nhất.

Cơ bản:1.08 (0.86-1.36);

30 ngày: 1.33 (1.01-1.74) Ngăn ngừa

nguyên phát

Koenig et al.

Bệnh nhân BMV

1051 Sự cố tim

mạch/ 4 năm.

Tam phân vị cao nhất so với thấp nhất.

Toàn bộ: 2.65 (1.47-4.76); Hội đồng: 2.40 (1.35-4.29)

1.3.2.3 LP - PLA2 và bệnh đái tháo đường

Những phát hiện về vai trò của Lp - PLA2 trong BMV và bệnh lý mạch máu đã cuốn hút sự chú ý của các chuyên gia ĐTĐ bởi vì bệnh ĐTĐ thường gây XVĐM Các Persson và Cs nghiên cứu mối liên quan giữa Lp - PLA2 và hội chứng chuyển hóa trong 4.480 bệnh nhân ĐTĐ không có tiền sử BMV, kết quả Lp - PLA2 cao hơn bình thường ở những bệnh nhân ĐTĐ [50], [66], [71]

Lp PLA2 đã được coi là một dấu hiệu nguy cơ rối loạn chức năng nội mô

ở những bệnh nhân tiểu đường Mức LP - PLA2 đã cho thấy một mối tương quan đáng kể và tích cực với mức độ CRP, phản ánh mối quan hệ có thể của LP

- PLA2 với hoạt động kháng viêm trong các xơ vữa động mạch Hui G và cs cho rằng, tăng Lp-PLA2 hoạt động có liên quan với hội chứng chuyển hóa và biến cố gây tử vong bệnh tim mạch [52]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tiến hành nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang Chúng tôi tiến

hành chọn những bệnh nhân Nhồi máu cơ tim đến khám và điều trị nội trú tại Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế và Khoa Tim mạch can thiệp – Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 09/2012 đến tháng 07/2013

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bao gồm những bệnh nhân đạt các tiêu chuẩn sau:

- Tình nguyện tham gia nghiên cứu

- Không phân biệt giới tính

- Được chẩn đoán xác định bệnh Nhồi máu cơ tim dựa trên lâm sàng, thay đổi điện tim, thay đổi men tim và được kiểm chứng bằng kết quả chụp ĐMV

- Nhập viện tại Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế và Khoa Tim mạch can thiệp – Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Trung ương Huế

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu những đối tượng không tình nguyện tham gia nghiên cứu Bệnh nhân đang điều trị với các thuốc hạ lipid máu như statin, niacin, fenofibrate, acid béo omega-3 và ezetimibe Biết hay nghi ngờ một bệnh ung thư, mắc các bệnh hệ thống, tai biến mạch máu não

2.1.3 Tổng số đối tượng nghiên cứu

- Để thuận lợi trong việc nghiên cứu chúng tôi chọn mẫu trên 30 bệnh nhân nhồi máu cơ tim

- Thời gian nghiên cứu từ tháng 09/2012 đến tháng 07/2013

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang Mỗi bệnh nhân được khảo sát

theo phiếu nghiên cứu với quy trình sau: Tiến hành hỏi tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng tỉ mỉ để chọn lựa đối tượng nghiên cứu đạt tiêu chuẩn đã quy định Các xét nghiệm được lấy máu đảm bảo đúng quy trình, các thủ thuật thăm dò được tiến hành và phân tích tại trung tâm chuyên khoa đáng tin cậy về độ chính xác của Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế và Bệnh viện Trung ương Huế, tất cả các dữ kiệu được ghi chép vào phiếu nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2012 đến tháng 08/2013

2.2.1 Phương pháp khám lâm sàng

Hỏi bệnh và khám tổng quát để phát hiện các tiêu chuẩn loại trừ, khai thác kỹ cơn đau ngực, tiền sử đau ngực, đánh giá các yếu tố nguy cơ

Hỏi tiền sử, bệnh sử BMV bao gồm NMCT và cơn đau thắt ngực

2.2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán Nhồi máu cơ tim

Dựa theo tiêu chuẩn mới trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp của ESC,

ACC, AHA (American Heart Association) và WHF (World health Federation) năm 2007 [18] Chẩn đoán nhồi màu cơ tim khi có sự tăng và/hoặc giảm các chỉ điểm cơ tim (đặc biệt là troponin) với ít nhất 1 trị số trên 99% bách phân vị của giới hạn trên của ngưỡng bình thường kèm theo ít nhất một bằng chứng thiếu máu cục bộ cơ tim trong những dấu chứng sau:

+ Triệu trứng lâm sàng thiếu máu cục bộ cơ tim

+ Thay đổi của điện tim cho thấy có dấu hiệu thiếu máu cục bộ mới (ST- T mới biến đổi hoặc block nhánh trái mới xuất hiện)

+ Sự xuất hiện của các sóng Q bệnh lý trên điện tim

+ Chứng cứ chẩn đoán hình ảnh cho thấy mất vùng cơ tim còn sống mới hoặc sự bất thường rối loạn vận động vùng mới xuất hiện [18]

2.2.1.2 Các chỉ số nhân trắc

- Tiến hành đo chiều cao và cân nặng bằng thước đo mẫu của Trung Quốc được gắn với cân bàn Dùng cân bàn hiệu TZ 20 (Trung Quốc) đã được đối chiếu với các cân khác, đặt ở vị trí cân bằng và ổn định ở khoa phòng

- Bệnh nhân mặc áo bệnh viện, không mang theo hoặc cầm nắm bất kỳ vật gì, chân không mang dày dép

- Bệnh nhân đứng thẳng, 2 bàn chân gót chân sát lại chạm vào nhau, mặt nhìn về phía trước Hai gót, mông, vai, lưng và chẩm tựa nhẹ vào thành thước

đo Người đo di chuyển thanh chắn hạ xuống dần, chạm nhẹ vào đỉnh đầu người được đo Người đo cố định thanh chắn và đọc kết quả

- Cân nặng: Cân chỉnh ở mức 0, bệnh nhân đứng lên bàn cân Người cân đứng trước giữa cân để đọc kết quả

- Đơn vị biểu thị: Cân nặng (P) = Kg, chiều cao (H) = m

- Tính chỉ số khối cơ thể (BMI) theo công thức: BMI = W(kg)/H2(m)

- Đánh tình trạng béo phì theo tiêu chuẩn béo phì của TCYTTG dành cho các nước Châu Á [16], [17], [24], [30], [31], [32], [46]

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn béo phì của TCYTTG dành cho các nước Châu Á

đo, đo cả hai tay (nếu có chênh lệch nhỏ hơn 10mmHg huyết áp tâm thu, lấy số

đo bên cao), thường chọn huyết áp tay trái làm chuẩn, đo tay trái ba lần và lấy trung bình cộng giữa ba lần Ghi HA tâm thu, HA tâm trương và tính trung bình theo công thức sau: [24]

HATB = HATTr + (HATTh - HATTr)/3 Đơn vị biểu thị: mmHg

Chẩn đoán tăng HA: Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán tăng HA theo

WHO/ISH (2004) và Hội Tim mạch Việt Nam (2008) [17]

Bảng 2.2 Phân độ tăng HA theo WHO/ISH (2004) và Hội Tim mạch Việt Nam (2008) [17]

140 mmHg và HATTr ≤ 90 mmHg cũng được xếp độ tương tự

2.2.1.4 Đái tháo đường

Tiêu chuẩn chẩn đoán của TCYTTG đối với ĐTĐ khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: [6], [24]

 Nồng độ Glucose máu tĩnh mạch lúc đói G0 ≥ 7,0 mmol/L (tương đương

≥ 126 mg/dl) Được khẳng định sau hai lần xét nghiệm

 Nồng độ Glucose máu tĩnh mạch ở thời điểm bất kỳ ≥11,1 mmol/dl (tương đương ≥ 200 mmol/dl) kèm theo triệu chứng của tăng đường huyết

2.2.1.5 Rối loạn lipid máu

Rối loạn lipid máu được đánh giá chủ yếu dựa vào định lượng bilan lipid máu Mức độ rối loạn lipid máu: Dựa vào phân loại ATP III (Adult Treament

Panel III) của Chương trình giáo dục cholesterol quốc gia Hoa Kỳ (NCEP: National Cholesterol Education Program) tháng 5 năm 2001 [24], [30], [65]

Bảng 2.3 Phân loại rối loạn các thành phần lipid máu theo NCEP [24], [30],

130 - 159 mg/dl (3,4 - 4,2 mmol/L) Cao giới hạn

Nếu bỏ trên 5 năm được coi như không hút thuốc Ở đâu chúng tôi chỉ đánh giá

về mức độ hút thuốc lá dựa vào số gói trên năm và chia làm 3 mức độ: < 10 gói/năm, 10 - 20 gói/năm và ≥ 20 gói/năm

2.2.1.7 Hoạt động thể lực

Chúng tôi dựa vào tiêu chí của TCYTTG để đánh giá hoạt động thể lực Đối với nghề nghiệp ít hoạt động, công việc văn phòng, ít hoạt động thể lực được đánh giá khi không tập thể dục buổi sang hoặc các hình thức tập luyện thể thao khác ≥ 30 phút/ngày Đánh giá mức hoạt động thể lực trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu dựa vào nghề nghiệp và các hoạt động thể theo nếu có Các nghề như nghề nông, ngư nghiệp, nghề mộc, đạp xích lô, … được xen là có hoạt động thể lực Ngược lại những nghề như giáo viên, hành chính, y tế, buôn bán tại chợ, … được xem là ít hoạt động thể lực (trừ trường hợp có chơi thể thao, luyện tập thể dục, đi bộ đều đặn) [24], [32]

2.2.2 Phương pháp cận lâm sàng

2.2.2.1 Định lượng Lp - PLA2 huyết thanh

PLAC test ELISA là một xét nghiệm miễn dịch để định lượng nồng độ

Lp - PLA2 trong huyết tương và huyết thanh người với chất chống đông EDTA trên hệ thống máy xét nghiệm miễn dịch tự động, có chế độ chạy cấp cứu, được thực hiện tại Khoa Sinh hóa Bệnh viện Trung ương Huế: [51], [59], [69], [70], [71], [73], [75], [80], [82], [83]

- Phương pháp: CMIA, Sandwich

- Đơn vị biểu thị: ng/mL

- Loại mẫu bệnh phẩm: Huyết tương trong EDTA

- Nguyên lý xét nghiệm: Sử dụng hai kháng thể đơn dòng đặc hiệu cao để

đo trực tiếp nồng độ Lp -PLA2 trong huyết tương và huyết thanh người Hệ thống xét nghiệm kháng thể đơn dòng sử dụng chống Lp-PLA2 (2C10) Mẫu được đưa thêm vào đĩa và ủ trong 10 phút ở 20 đến 260C Một kháng thể đơn dòng thứ hai chống Lp-PLA2 kháng thể (4B4) có nhãn với enzyme horseradish peroxidase (HRP), sau đó được thêm vào và phản ứng với các kháng nguyên cố

định tại 20 đến 260C trong 180 phút, kết quả là các phân tử Lp-PLA2 bị bắt giữa các pha rắn và các enzyme kháng thể có gắn nhãn Các giếng được rữa với một

bộ đệm cung cấp để loại bỏ bất kỳ kháng nguyên không liên kết Các chất nền, Tetramethylbenzidine (TMB) được thêm vào và ủ ở 20 đến 260C trong 20 phút, dẫn đến sự phát triển màu xanh Màu sắc ngừng phát triển với việc bổ xung thêm dịch ngừng, chuyển đổi sang màu vàng Việc hấp thụ các bánh enzyme bề mặt được xác định ở mức 450 nm và là tỷ lệ thuận với nồng độ hiện tại Lp-PLA2 [60], [70], [71], [73], [75], [80], [82], [83]

Một tập hợp các hiệu chuẩn Lp-PLA2 được sử dụng để vẽ một đường cong nhận dạng so với chuẩn của nồng độ Lp-PLA2 từ đó nồng độ Lp-PLA2 trong mẫu xét nghiệm có thể xác định

Sơ đồ 2.1 Đường cong nhận dạng chuẩn [73], [82]

Giá trị bình thường của Lp - PLA2 trong máu: 188 - 205 ng/mL:

 Giá trị trung bình đối với nữ: 174 ng/mL

 Giá trị trung bình đối với nam: 251 ng/mL

- Nồng độ Lp-PLA2 theo bản đồng thuận quốc gia Hoa Kỳ: 235ng/ml cao, tuy nhiên theo các đề xuất của các hãng xét nghiệm thì nồng độ < 200ng/ml là thấp, 200 - 235ng/ml là giới hạn cao và trên 235ng/ml là cao

2.2.2.2 Điện tim

Sử dụng máy điện tim sáu cần bằng máy CARDIOFAX.V - 9320K của hãng Nihon - Kohden - Nhật Bản Đo tại Khoa Tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược Huế và Bệnh viện Trung ương Huế Trường hợp NMCT vào cấp cứu thì

đo điện tim bằng máy một cần Cardiofax của hãng Nikohden sau đó ngày hôm sau đo kiểm tra lại bằng máy sáu cần

Đo 12 chuyển đạo thông thường, nếu nghi ngờ nhồi máu ở thất phải hoặc vùng sau thì đo thêm V3R, V4R, V7, V8, V9 hoặc đo cao lên một khoảng liên sườn Phân tích điện tim về nhịp, tần số, trục, các sóng Đặt biệt chú ý đến các tiêu chuẩn chẩn đoán BMV và NMCT [21], [24]

2.2.2.3 Chụp động mạch vành

- Chụp động mạch vành được thực hiện tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế và Khoa Tim mạch can thiệp Bệnh viện Trung ương Huế bằng máy DSA GE OEC 9900 Elite và Philip Integris

- Tiến hành: Đường vào là động mạch đùi hoặc động mạch quay, đưa ống thông vào lỗ vành và buồng thất trái Khảo sát động mạch vành ở các tư thế thích hợp theo qui định của Hội Tim mạch Hoa Kỳ, chọn tư thế chụp có khẩu kính của đoạn hẹp nhỏ nhất Kiểm tra bằng phương pháp số theo chương trình của máy.[16],[24]

- Đánh giá mức độ tổn thương ĐMV dựa vào:[16],[24]

b, Phân độ nặng của tổn thương ĐMV theo chỉ số Gensini: [16], [24]

Độ nặng tổn thương = Số điểm tổn thương X Hệ số

c, Phân loại dòng chảy chất cản quang trong động mạch vành theo TIMI

Bảng 2.6 Đánh giá dòng chảy trong ĐMV theo thang điểm TIMI [16]

TIMI-3 Thuốc cản quang chảy tự do và ngấm đều, nhanh, hệ thống ĐMV sau

chỗ hẹp cũng như trước chỗ hẹp được nhìn thấy một cách rõ ràng

TIMI-2

Thuốc cản quang vẫn qua được chỗ hẹp đến đoạn xa nhưng dòng chảy đến đoạn xa chậm hơn và có thể nhìn được dòng chảy này trong lòng ĐMV, vẫn lấp đầy ĐMV

TIMI-1 Chỉ có rất ít, một lượng nhỏ thuốc cản quang qua được chỗ hẹp đến

đoạn xa sau nơi tổn thương, không lấp đầy ĐMV, chậm chạp

TIMI-0 Không có cản quang qua chỗ hẹp đến đoạn xa ( tắc hoàn toàn hoặc

không hồi lưu )

và một kháng thể được đánh dấu với ruthesnium tạo nên phức hợp Sandwich Sau đó một lượng phân tử Streptavidin được đưa vào mẫu thử tạo nên một sự

gắn kết giữa Streptavidin và biotin Phức hợp này được cố định và được đưa vào máy đo Các phân tử được cố định vào bề mặt của điện cực bằng một nam châm Các phân tử tự do sẽ được di chuyển nhờ ProCell Sự khác nhau về điện thế trên điện cực sẽ phát quang và được đo bằng quang phổ kế Máy phân tích

sẽ cho kết quả với sự trợ giúp của bảng định mức chuẩn hai chiều

- Cách tiến hành: Lấy 2ml máu tĩnh mạch, khi bệnh nhân vào viện, gởi ngay đến Khoa Sinh hóa Hóa chất sử dụng là bộ Kit chế sẵng của hãng Roche

Đo hoạt tính và sử lý số liệu, tính toán kết quả được thực hiện trên máy đo mẫu

tự động Elecsys 2010

- Giá trị bình thường của Troponin T chuẩn theo máy Hitachi 704 là: 0,0 - 0,3ng/ml [15], [21], [45]

2.2.2.6 Định lượng CRP – hs huyết thanh

- CRP – hs được định lượng theo phương pháp miễn dịch đo độ đục của Tina – Quant CRP – hs với kít thử của hãng Boehringer Manheim (Đức) trên máy Automatic Analyzer – Hitachi 704(Đức Đơn vị biểu thị là mg/L

- Bệnh nhân được lấy máu cùng thời điểm và quy trình như lấy máu để định lượng Lp - PLA2 và các xét nghiệm khác Mẫu máu được gửi làm tại Khoa Sinh hóa - Bệnh viện Trung ương Huế

- Nồng độ CRP -hs bình thường của người Việt Nam đã chuẩn theo máy Hitachi 704 là từ 0 – 5mg/L [24]

2.2.2.7 Định lượng lipid máu

Bệnh nhân được lấy máu cùng thời điểm và quy trình như lấy máu để định lượng Lp - PLA2 và các xét nghiệm khác Mẫu máu được gửi làm các chỉ

số của bilan lipid tại Khoa Sinh hóa - Bệnh viện Đại học Y Dược Huế và Bệnh viện Trung ương Huế Các chỉ số của lipid bao gồm:[14], [24]

- Cholesterol toàn phần (CT): Định lượng theo phương pháp so màu enzyme, kỹ thuật CHOP - PAP (test quang phổ men) với Kit cholesterol FS (DiaSys) Nồng độ cholesterol bình thường của người Việt Nam đã chuẩn theo máy Hitachi 704 là 1,3 - 5,2 mmol/l

- Triglycerid (TG): Định lượng theo phương pháp so màu enzyme với Kit triglyceride GPO - PAP Nồng độ triglyceride bình thường của người Việt Nam

đã chuẩn hóa theo máy Hitachi 704 là 0,6 - 2,3 mmol/l

- HDL - cholesterol: Định lượng theo phương pháp Burstein và Lopes - Virella với kỹ thuật CHOP - PAP Nồng độ HDL - c bình thường của người Việt Nam đã chuẩn hóa theo máy Hitachi 704 là 0,9 - 2 mmol/l

- LDL - cholesterol: Được tính giáp tiếp bằng công thức sau:

Friedewald: LDL-c (mg/dl) = CT - (TG/5 + HDL-c)

LDL-c (mmol/l) = CT - (TG/2,2 + HDL-c)

Công thức này chỉ có giá trị khi TG < 4g/l (< 4,57 mmol/l)

Nồng độ LDL - c bình thường của người Việt Nam đã chuẩn hóa theo máy Hitachi 704 là < 2,6 mmol/l

2.2.2.8 Định lượng Glucose máu

- Theo phương pháp glucose - oxydase và sử dụng Kít của hãng Roche Mẫu máu được lấy cùng với xét nghiệm Lp - PLA2, lấy vào buổi sang sớm khi bệnh nhân chưa ăn Nồng độ glucose bình thường của người Việt Nam đã chuẩn hóa theo máy Hitachi 704 là 3,05 6,4 mmol/l [14], [24]

2.2.2.9 Xét nghiệm bạch cầu

Bằng máy đếm tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế và Bệnh viện Trung ương Huế Máu được lấy cùng với các xét nghiệm khác Giá trị bình thường của bạch cầu đã chuẩn theo máy là 5.0 - 10.0 x 109 G/L [14], [24]

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Xử lý số liệu phương pháp thống kê Y học, ứng dụng phần mền SPSS

11.5, Exell 2007 và Epi Info 6.0 [13], [21], [24], [26], [28]

Đối chiếu giá trị của các chỉ số giữa hai nhóm bệnh và chứng được trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn, các biến định tính được biểu hiện bằng tỷ lệ %, kiểm định sự khác biệt thống kê bằng test Student (t-test)

Các tỷ lệ được trình bày dưới dạng % và kiểm định sự khác nhau giữa các nhóm bằng test χ2 Trong trường hợp so sánh trung bình của nhiều nhóm sử

dụng phép kiểm Fisher (F) Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi khoảng tin cậy (CI) > 95% (p < 0,05)

Độ tương quan giữa các chỉ số được biểu thị bằng hệ số r và kiểm định bằng giá trị p Thiết lập phương trình tương quan và vẽ đồ thị tương quan bằng chương trình Excel 2007

Giá trị của r chạy từ -1 đến + 1, càng gần đến 0 thì mối tương quan giữa hai đại lượng càng yếu:

 r> 0,75 có mối tương quan lý tưởng giữa hai đại lượng

 r = 0,5 - 0,75 có mối tương quan chặt chẽ giữa hai đại lượng

 r = 0,25 - 0,5 có mối tương quan vừa phải giữa hai đại lượng

 r < 0,25 có mối tương quan không đáng kể giữa hai đại lượng

 r có giá trị dương: Tương quan thuận

 r có giá trị âm: Tương quan nghịch

Xác định diện tích dưới đường cong ROC giữa Lp - PLA2 với một số yếu tố nguy cơ

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 41 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, chúng tôi thu được những kết quả sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU

3.1.1 Phân bố theo tuổi và giới

Bảng 3.1 Bảng phân bố theo giới tính và tuổi

- Bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ cao hơn nữ ( 65,9% so với 34,1%), khác biệt

Nhận xét: Nhóm tuổi bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên gặp nhiều nhất chiếm

tỷ lệ 75,6% và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( P < 0,05 )

3.2 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Nhận xét: Tỷ lệ không hút thuốc lá chiếm tỷ lệ cao 68,3% và hút thuốc lá

chiếm 31,7% Có sự khác biệt giữa hai nhóm ( p < 0,05 ) Ở đây chúng tôi chỉ đánh giá có hút thuốc và không hút thuốc chứ không phân tích từng loại thuốc

Nhận xét: Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có tăng huyết

áp chiếm 90,2% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05 )

3.2.3 Đái tháo đường

Bảng 3.5 Tỷ lệ đái tháo đường của đối tượng nghiên cứu

P < 0,05

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có đái tháo đường chiếm 34,1% và bình

thường chiếm 65,9% Khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05 )

Bình thường (18 – 22,9) 16 39,0 20,92 ± 1,24

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi đa số béo phì chiếm 56,1%

và gầy chỉ chiếm 4,9% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05 )

4,9%

39%

Bình thường (18 - 22,9) Béo (≥ 23)

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ béo phì của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Kết quả cho thấy, đa số bệnh nhân có hoạt động thể lực chiếm

63,6% và ít hoạt động thể lực chiếm 36,6% Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05 )

3.2.6 Tỷ lệ rối loạn từng thành phần lipid máu của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.8 Tỷ lệ rối loạn từng phần lipid của đối tượng nghiên cứu

CT ≥ 5,2 mmol/l 17 58,5 6,89 ± 1,34 P > 0,05

TG ≥ 1,7 mmol/l 18 43,9 3,52 ± 1,76 P > 0,05 LDL – c ≥ 3,4 mmol/l 12 29,3 4,23 ± 1,35 P < 0,05

HDL – c < 1,0 mmol/l 11 26,8 0,81 ± 0,15 P < 0,05

Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng rối loạn từng phần

lipid máu thì rối loạn LDL – c và HDL – c có ý nghĩ thống kê ( p < 0,05 )

3.2.7 Tỷ lệ CRP – hs của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.9 Tỷ lệ hs – CRP của đối tượng nghiên cứu

Bình thường ≤ 5,0 mg/l 13 31,7 2,59 ± 1,83

P < 0,05 Tăng > 5,0 mg/l 28 68,3 49,26 ± 50,14

Nhận xét: Nồng độ trung bình chung của hs – CRP là 34,46 ± 46,70;

trong đó bệnh nhân có nồng độ hs – CRP tăng chiếm 68,3% Khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05 )

3.2.8 Phân bố các yếu tố nguy cơ

Biểu đồ 3.2 Phân bố tỷ lệ các yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu