đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương lối sau kèm hàn xương liên thân đốt trong điều trị trượt đốt sống thắt lưng mất vững

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng là một trong những nguyên nhân gây đau lưng, làm hạn chế khả năng sinh hoạt và lao động của người bệnh Trượt đốt sống (Spondylolisthesis) là sự di chuyển bất thường của đốt sống trên so với đốt sống dưới [11][28]. Bệnh lý này được đề cập đến lần đầu tiên bởi Herbineaux, một bác sĩ người Bỉ, vào nữa cuối thế kỷ 18 [28]. Nguyên nhân thường gặp là do thoái hóa cột sống và khuyết eo đốt sống, bên cạnh đó còn gặp trong một số bệnh lý khác như: Loạn sản, lao cột sống, ung thư di căn cột sống...Tổn thương thường gặp là đốt sống thắt lưng L4-L5 và L5-S1 [9] [ 11]. Bệnh lý trượt đốt sống ngày càng được chẩn đoán và điều trị kịp thời, đặc biệt là điều trị phẫu thuật, cùng với sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như: X quang, CT-Scanner, MRI... đã góp phần chẩn đoán và điều trị bệnh lý này ngày một tốt hơn. Điều trị bảo tồn được thực hiện trước khi phẫu thuật được đặt ra. Trước đây việc điều trị phẫu thuật kinh điển cho những trường hợp có chẩn đoán mất vững do trượt đốt sống thường chỉ dừng lại ở mức giải ép và hàn xương sau bên, kết quả đem lại cho bệnh nhân không như mong muốn. Nhiều phương pháp phẫu thuật đã được thực hiện: chỉ hàn xương liên thân đốt bằng lối sau, hàn sau bên hoặc hàn xương liên thân đốt lối trước có hay không kèm cố định bằng phương tiện kết hợp xương làm vững cột sống và kỹ thuật ghép xương kết quả điều trị trượt đốt sống đã có những bước tiến đáng kể. Hiệu quả của các phương pháp phẫu thuật, các kỹ thuật ghép xương đang còn bàn cải, đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương lối sau kèm hàn xương liên thân đốt trong điều trị trượt đốt sống thắt lưng mất vững” tập trung nghiên cứu bệnh lý trượt đốt sống và làm vững bằng kết hợp xương lối sau kèm hàn xương liên thân đốt Tại Bệnh Viện Trung ương Huế nhằm mục tiêu: 1. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng góp phần chẩn đoán trượt đốt sống thắt lưng mất vững 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật kết hợp xưong lối sau kèm hàn xương liên thân đốt

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ TRUNG TÂM ĐÀO TẠO

LÊ HỮU MỸ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG LỐI SAU KÈM HÀN XƯƠNG LIÊN THÂN ĐỐT TRONG ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT

LƯNG MẤT VỮNG

Chuyên ngành: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

Mã số: CK 62720725 LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn 1: Bs.CKII Phan Hiền Người hướng dẫn 2: PGS.Ts Phạm Như Hiệp

HUẾ - 2011

Nguyên nhân thường gặp là do thoái hóa cột sống và khuyết eo đốt sống, bên cạnh đó còn gặp trong một số bệnh lý khác như: Loạn sản, lao cột sống, ung thư di căn cột sống Tổn thương thường gặp là đốt sống thắt lưng L4-L5 và L5-S1 [9] [ 11]

Bệnh lý trượt đốt sống ngày càng được chẩn đoán và điều trị kịp thời, đặc biệt là điều trị phẫu thuật, cùng với sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như: X quang, CT-Scanner, MRI đã góp phần chẩn đoán và điều trị bệnh lý này ngày một tốt hơn

Điều trị bảo tồn được thực hiện trước khi phẫu thuật được đặt ra Trước đây việc điều trị phẫu thuật kinh điển cho những trường hợp có chẩn đoán mất vững

do trượt đốt sống thường chỉ dừng lại ở mức giải ép và hàn xương sau bên, kết quả đem lại cho bệnh nhân không như mong muốn Nhiều phương pháp phẫu thuật đã được thực hiện: chỉ hàn xương liên thân đốt bằng lối sau, hàn sau bên hoặc hàn xương liên thân đốt lối trước có hay không kèm cố định bằng phương tiện kết hợp xương làm vững cột sống và kỹ thuật ghép xương kết quả điều trị trượt đốt sống đã

có những bước tiến đáng kể

Hiệu quả của các phương pháp phẫu thuật, các kỹ thuật ghép xương đang

còn bàn cải, đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương lối sau kèm hàn

xương liên thân đốt trong điều trị trượt đốt sống thắt lưng mất vững” tập trung

nghiên cứu bệnh lý trượt đốt sống và làm vững bằng kết hợp xương lối sau kèm hàn xương liên thân đốt Tại Bệnh Viện Trung ương Huế nhằm mục tiêu:

1 Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng góp phần chẩn đoán trượt đốt sống thắt lưng mất vững

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật kết hợp xưong lối sau kèm hàn xương liên thân đốt

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược lịch sử

1.1.1 Trên thế giới

Nửa cuối thế kỷ 18 Herbineaux, bác sĩ người Bỉ đã đề cập đến sự trượt đốt sống thắt lưng thứ 4 hoặc thứ 5 trên đốt sống kế cận [28]

Năm1839 Rokitansky cũng mô tả hiện tượng tương tự [28]

Năm 1888, Nengekaur là người đầu tiên chú ý đến sự quan trọng về đặt điểm lâm sàng của trượt đốt sống thắt lưng, đặc biệt như là một nguyên nhân gây cản trở sự chuyển dạ ở sản phụ ông nhận thấy rằng khiếm khuyết eo đốt sống là một nguyên nhân gây nên bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng [28]

Năm 1893, W.A Lane đã báo cáo mổ một trường hợp trượt đốt sống thắt lưng do thoái hóa, đồng thời tìm ra mối quan hệ giữa thoái hóa cột sống và triệu chứng lâm

sàng

Năm 1911, Baily và Casamaijor ghi nhận một trường hợp đau thắt lưng cả chèn ép

rễ thần kinh và giảm đau sau mổ cắt bản sống giai ép

Năm 1911, JJ Dejsserine khái niệm về khập khểnh cách hồi do nguyên nhân thần kinh, tác giả đã mô tả 3 trưởng hợp khi vận động gây ra yếu chi và những khiếm khuyết này biến mất khi nghỉ ngơi

Năm 1950 , Mc Nab đề cập đến các trường hợp trượt đốt sống thắt lưng không có nứt eo cung sau và gọi là giả trượt

Sau này, nhiều tác giả còn định ra nhiều nguyên nhân khác gây nên bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng, trong đó, Newman (1963) là tác giả đầu tiên đưa ra phân loại rõ

ràng các loại trượt đốt sống thắt lưng [28]

Bảng phân loại này được điều chỉnh với sự kết hợp của Wiltse và Mc Nab năm

1973 để hoàn chỉnh và được chấp nhận rộng rãi [11][16][28]

Năm 1974, W.H Kirkaldy - Willis báo cáo 281 trưởng hợp điều trị phẫu thuật hẹp

ống sống thắt lưng trong đó có 77 trường hợp do trượt thoái hóa [11]

Năm 1976, Newman ghi nhận các trường hợp hẹp ống sống thắt lưng do trượt đốt sống gồm 21 % bẩm sinh, 51 % do nứt eo cung sau và 25% do thoái hóa

Năm 1984 , Speck và cs đã đưa ra phương pháp đo góc trượt để đánh giá sự mất vững cột sống trong trượtđốt sống thắt lưng [28]

Về phương diện điều trị, từ năm 1961, Roy camille và cs đã áp dụng phương pháp phẫu thuật lối sau, sử dụng các nẹp kim loại cố định vào các cuống cung để nắn và làm vững các thương tổn vùng lưng và thắt lưng, phương pháp này trở nên thông dụng trong thập niên 1970

Nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị trượt đốt sống đã được áp dụng: hàn xương không nắn trượt bằng lối sau (Turner và Bianco, 1981 ; Johnson và Kirwan, l983), hàn xương lối trước (Flynn và Priae, 1984), hàn xương và nắn trượt bằng dụng cụ (Steffee và Sitkowski, 1988) Năm 1992, Caputy sau 5 năm nghiên cứu đã kết luận cắt bản sống giải ép là phương pháp chuẩn để giải ép ống sống trung tâm [11]

1.1.2 Trong nước

Năm 1989, phẫu thuật lối sau sử dụng nẹp kim loại cố định vào cuống cung theo phương pháp Roy Camille đã dược áp dụng tại Bệnh viện Chợ Rẫy[7]

Năm 1995, phương pháp này dược áp dụng để điều trị trượt đốt sống thắt lưng do

thoái hóa tại Khoa cột sống A - Trung tâm Chấn thương chỉnh hình TP HCM [4]

Năm 1997, Vũ Văn Hòe và cs báo cáo 47 trường hợp trượt dốt sống thắt lưng được điều trị phẫu thuật đường sau bao gồm 27 ca trượt độ I, 14 ca trượt độ II và 6 ca trượt III [1]

Năm 1999, Võ Văn Thành và cs báo cáo 11 trương hợp trượt đốt sống thắt lưng do thoái hóa được phẫu điều trị phẫu thuật lối sau với tỷ lệ phục hồi đau là 90,91%[9]

Năm 2000, Hoàng Trọng Kim nghiên cứu 27 trường hợp trượt đốt sống thắt lưng được điều trị phẫu thuật với 40% trượt độ I, 56% trượt độ II, 4% trượt độ III cho kết quả cải thiện triệu chứng là 80% [2]

Năm 2002, Nguyễn Đắc Nghĩa tiến hành đo cuống cung đốt sống áp dụng trong phẫu thuật cố định phía sau trên 210 đốt sống L1-L5 là những đốt xương khô của người trưởng thành thấy rằng số đo về đường kính cuống cung, độ sâu đo trên trục chéo và trục thẳng đều nhỏ hơn người châu âu 18-30% [3]

Năm 2003, Bùi Huy Phụng nghiên cứu 138 trường hợp hẹp ống sống thắt lưng nhận thấy nguyên nhân thưởng gặp là thoái hóa hoặc trượt thoái hóa (65 trường hợp) và trượt khuyết eo cung sau (56 trưởng hợp) và lứa tuổi nhiều nhất là 41- 60 tuổi chiếm tỷ lệ 68,8%

1.2 Phân loại

Phân loại bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng được Newman đề xuất năm 1963 Bảng

phân loại này được điều chỉnh bởi Wiltse và Mc Nab năm 1973 để hoàn chỉnh và được chấp nhận rộng rãi Sự phân loại này rất quan trọng cho việc điều trị và tiên lượng bệnh Theo các tác giả này thì bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng bao gồm các loại sau tùy theo nguyên nhân [11][32]:

Hình 1.1 Phân loại của Wiltse-Newman-MacNab (1976)

I-trượt do loạn sản; II-trượt do khuyết eo; III-trượt do thoái hóa; IV-trượt do chấn thương; V- Trượt do bệnh lý mắc phải [11]

- Trượt do loạn sản: do bất thường bẩm sinh các diện khớp và đĩa sụn

- Trượt do khuyết eo: do khiếm khuyết eo cung sau gây trượt đốt sống ra trước

- Trượt do thoái hóa: do thoái hóa các mấu khớp, đĩa đệm và các dây chằng

- Trượt do chấn thương: do gãy cấp tính các thành phần của đốt sống gây trượt

- Trượt do bệnh lý mắc phải: do các bệnh lý gây phá hủy cấu trúc đốt sống

1 3 Cơ chế bệnh sinh

1.3.1 Giải phẫu học của cột sống thắt lưng

1.3.1.1 Giải phẫu học bên ngoài của một đốt sống

Mỗi đốt sống chủ yếu gồm hai thành phần : thân đốt và cung sau [6] [19]

Thân đốt: Thân đốt sống có phần trước hình cong lồi trong khi mặt sau cong lõm vì

là thành phần của ống sống tiếp xúc sát với tủy sống Hai mặt trên và dưới của thân đốt tương đối bằng phẳng và được phú một lớp sụn và thành phần tiếp xúc với đĩa gian dốt sống

- Cung sau: gồm từ trước ra sau:

- Cuống cung: ở hai bên và trên của mặt sau đốt sống, có hình dáng như một hình trụ nằm ngang trong hướng trước sau nên trên phim X.quang chụp cột sống thẳng có hình dáng trái xoan Cuống cung nhỏ hơn thân đốt sống nên

để lại giữa hai đốt những khoảng cách được gọi là lỗ liên hợp, các rễ thần kinh đi ra khỏi ống sống qua các lỗ liên nợp này [6] [10]

+ Eo đốt sống: Là thành phần nối mấu khớp trên, mấu khớp dưới và mấu ngang

trong tất cả các đốt sống, cuống cung luôn ở ngay dưới mấu khớp trên và ở cùng mức với mấu ngang và đây là điểm mốc quan trọng giúp chọn điểm khoan lỗ để đặt vít cuống cung một cách chính xác [6][12]

+ Cung sau đốt sống: Gồm hai bản sống là hai thành phần mỏng và dẹp đi từ eo dốt sống mỗi bên và gặp nhau ở đường giữa sau, nó bắt đầu của mấu gai

1.3.1.2 Cấu trúc bên trong của đốt sống

Thân đốt sống có vỏ gồm một lớp xương đặc mỏng bao bọc chất liệu bên trong là xương xốp Các thớ xương xốp được sắp xếp dọc dày đặc hơn ở phía sau cận sát với tủy sống và thưa thớt hơn ở phía trước thân đốt Một hệ thống thớ xương chéo bắt đầu từ hai mặt phẳng tiếp giáp đĩa gian đốt sống, hướng tập trung vào cuống cung và kết thúc ở mấu khớp, như vậy chéo nhau hình chữ X ở phần sau thân đốt lại càng làm tăng sự vững vàng ở phần tiếp giáp với ống sống và cuống cung đốt sống [12]

1.3.1.3 Hệ thống nối các đốt sống

Cột sống được tạo nên bởi sự chồng lên nhau đều đặn và hài hòa của các đốt sống Các đốt sống được liên kết với nhau một cách chắc chắn nhưng mềm mại nhờ 3 thành phần: đĩa gian đốt sống, các mấu khớp và các dây chằng [6]

Đĩa gian đốt sống: Khớp giữa thân các đốt sống là một khớp bán động sụn Đĩa gian đốt sống gồm có hai thành phần: phần chu vi gọi là vành xơ rất dàn hồi và phần trung tâm là nhân nhầy

Hình 1.3 Hệ thống nối các đốt sống

Các dây chằng: Các đốt sống còn được liên kết với nhau một cách rất chắc chắn và liên tục từ xương sọ đến xương cùng bằng hai dây chằng dọc sống: mặt trước là

dây chằng dọc trước, dính vào thân đốt sống và đĩa gian sống; và mặt sau là dây chằng dọc sau, là thành trước của ống sống

Các khớp sau: Các khớp sau là khớp thật sự, có bao khớp, mặt sụn, hai mặt khớp trượt lên nhau mỗi khi cột sống cử động

Có các dây chằng liên gai, trên gai và dây chẳng vàng Hệ thống dây chằng này giữ vai trò hãm và giới hạn vận động, không cho các dốt sống vượt quá biên độ cử động sinh lý

1.3.1.4 Hình thể ngoài của cột sống thắt lưng

Cột sống có ba đường cong trong mặt phẳng dọc : cột sống cổ ưỡn, cột sống ngực còng và cột sống thắt lưng lại ưỡn, cuối là xương cùng tạo thành một khối còng Cột sống thắt lưng ưỡn nhờ đĩa sống khép phía sau và mở phía trước và một phần

do thân đốt sống có bề cao thấp hơn ở phía sau và cao hơn ở phía trước Đốt sống thắt lưng nằm trong mặt phẳng ngang là đốt sống thắt lưng 3 trong khi các đốt kế

cận tạo với nhau một góc trung bình là 60 [ 6] [12]

Việc nhớ hướng đi cũng như góc của các đốt sống với nhau trong mặt phẳng dọc rất quan trọng trong việc khoan lỗ đặt vít cuống cung cũng như xác phẳng hướng

đi dùng cho vít khi bắt vào cuống cung đốt sống

1.3.1.5 Đặc điểm của tủy sống và các rễ thần kinh

Tuỷ sống bắt đầu từ bờ trên đốt sống cố 1 (đốt đội), nơi liên tục với hành não và tận cùng ở bờ dưới đốt sống thắt lưng 1 hay bờ trên đốt sống thắt lưng 2 Tuy nhiên các rễ thần kinh vẫn tiếp tục chạy xuống dưới một khoảng dài trong ống sống trước khi ra khỏi lỗ liên hợp và tạo thành chùm đuôi ngựa Do đó khi trượt đốt sống thắt lưng dưới mức L1 thì tổn thương do chèn ép sẽ là tổn thương thần kinh ngoại biên thuần túy tức là tổn thu chùm đuôi ngựa [5] Ở vùng thắt lưng các rễ thần kinh càng xuống dưới càng có hướng đi chếch ra ngoài và xuống dưới rồi dựng đứng, hạch thần kinh nằm ngay dưới bờ dưới của cuống cung Rễ thần kinh chỉ bị giữ

chặt bởi các sợi cầu sơ khi ra khỏi lỗ liên hợp còn ở trong ống sống thì các rễ này rất tự do

1.3.1.6 Mạch máu của tủy sống

Động mạch của tủy sống là các nhánh bắt nguồn từ động mạch đốt sống và các nhánh của động mạch gian sườn, thắt lưng và cùng ở dọc cột sống Các động mạch này cho 3 nhánh để vào tủy, đó là các động mạch tủy trước các động mạch tủy sau

và các động mạch rễ Đoạn cột sống thắt lưng là đoạn có nhiều nhánh đến nuôi dưỡng, trong đó nhánh lớn nhất là động mạch Adamkiewicz đi theo rễ lưng 9 đến lưng 11 bên trái Động mạch này có thể bị tổn thương do phẫu thuật khi sự đụng

vào lối trước [5] [ 12]

Hình 1.4 Động mạch của tuỷ sống

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh của trượt đốt sống thắt lưng

Các đốt sống liên kết vững chắc với nhau nhờ một hệ thống nối bao gồm đĩa gian đốt sống, hai cặp mấu khớp và các dây chằng Hệ thống dây chằng và mấu khớp giữ vai trò hãm và giới hạn vận động, không cho phép các đốt sống vượt quá biên

độ cử động sinh lý Holdsworth cho rằng đây là thành phần quan trọng nhất đem

lại sự vững vàng cho cột sống Tổn thương các thành phần này sẽ gây nên trượt đốt sống dưới tác dụng của trọng lực, và vì phần trước của đốt sống bao gồm thân đốt

và đĩa đệm là thành phần chịu lực nén của trọng lực nên các đốt sống có xu hướng trượt ra trước Cơ chế này đặc biệt thường xảy ra ở mức L5- S1 [21]

1.3.2.1 Trượt đốt sống do khuyết eo cung sau

Eo đốt sống là thành phần nối mấu khớp trên, mấu khớp dưới và mấu ngang trong tất cả các đốt sống, khiếm khuyết eo là sự bất toàn của thành phần này làm mất đi thành phần chịu lực căng giãn đóng vai trò hãm và giới hạn vận động, hậu quả là mất vững cột sống và trượt đốt sống ra trước Theo Wiltse (1976), khuyết eo thường là bẩm sinh và theo thời gian chịu trọng lực gây ra trượt đốt sống [21] Ngoài ra, một số hoạt động thể thao là yếu tố nguy cơ như: thể dục dụng cụ, bơi thuyền, bóng đá, quần vợt Trượt do khuyết eo thường gặp ở độ tuổi 40-50 tuổi,

nữ nhiều hơn nam, tầng L5-S1 lả phổ biến

1 3.2.2 Trượt đốt sống do thoái hóa

Khác với trượt do khuyết eo, ở bệnh lý này eo đốt sống thường là bình thường Theo thời gian, hiện tượng thoái hóa cột sống xảy ra và có sự biến đổi tạo nên sự bất thưởng của các mấu khớp, thoái hóa các dây chằng và bao khớp, đĩa đệm kết hợp gây ra trượt đốt sống Theo Kirkaldy-willis, mất vững do thoái hóa xảy ra qua

3 giai đoạn sự rối loạn chức năng sẽ tiến triển tới sự mất vững, sự mất vững sẽ tiến triển tới sự tái tạo vững với sự phì đại của các mấu khớp, khá năng hẹp ống sống xảy ra trong giai đoạn tái tạo này [28]

Trượt do thoái hóa thường gặp ở người lớn tuổi, tầng L4-L5 là hay gặp nhất

1 3.2.3 Trượt đốt sống do loạn sản

Do sự bất thường bẩm sinh cấu trúc giải phẫu của đốt sống, giảm sản mặt khớp tạo

nên sự tiếp khớp không đầy đủ, bất toàn khi hình thành thân đốt sống, eo Đốt

sống có thể bình thưởng hoặc giảm sản, dài bất thường hoặc khiếm khuyết, hậu

quả là mất sự liên kết giữa các đốt sống và gây ra trượt đốt sống Trượt có thể xảy

ra ngay sau khi sinh hoặc có thể gặp ở trẻ em, tầng L5-S1 là chủ yếu [11]

1.3.2.4 Trượt đốt sống do chấn thương

Chấn thương vào vùng cột sống thắt lưng với sự phối hợp của các lực ép, dãn căng, xoay và xé gây tổn thương cấp tính các thành phần của cột sống: gãy cuống cung, gãy các mấu khớp, gãy xẹp thân đốt sống, đứt các dây chằng liên gai, trên gai, dây chằng dọc sau làm mất sự liên kết giữa các đốt sống Đây là loại tổn thương nặng của vùng thắt lưng [8]

1.3.2.5 Trựơt đốt sống do bệnh lý mắc phải

Thông thường là do các bệnh lý về xương như: lao cột sống, u xương cột sống, bệnh paget, bướu phá hủy thân đốt sống trầm trọng cũng như các thành phần phía sau cột sống Viêm xương tủy xương, viêm thân sống - đĩa đệm do tụ cầu vàng cũng là nguyên nhân hay gặp [11]

1.3.3 Những hệ quả về phương diện giải phẫu học trong phẫu thuật điều trị trượt đốt sống thắt lưng

1 3.3.1 Vấn đề giải ép tủy sống và thần kinh

Tủy sống là một cấu trúc liên tục từ trên xuống dưới và nằm ngay sau thân các đốt sống Sự liên kết các đốt sống tạo nên ống sống và khi có sự biến dạng của cột sống, mà cụ thể là trượt đốt sống, sẽ gây biến dạng ống sống và chèn ép tủy sống [13] Dùng lối vào sau để cắt bản sống làm rộng đường kính trước sau của ống sống kết hợp mở rộng ngách bên để mở rộng phần bên của ống sống cũng như rễ thần kinh là việc làm cần thiết

1.3.3.2 Vấn đề đặt vít vào cuống cung đốt sống

Cuống cung mặc dù nhỏ bé nhưng lại có cấu trúc rất chắc chắn và có những điểm mốc giải phẫu học ổn định rất thích hợp cho việc gắn vít từ phía sau Các rễ thần kinh ở cột sống thắt lưng xuất phát từ cao đi xuống thắng đứng, ôm bờ dưới của cuống cung để ra khỏi ống sống do vậy những sai sót vít đâm xuống dưới nguy hiểm cho rễ thần kinh hơn Ngoài nguy cơ thần kinh còn có nguy cơ tổn thương mạch máu lớn, ở ngay phía trước của thân đốt sống là động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới cho nên đầu mũi của vít cũng là một mối nguy hiểm về phía trước nếu vít quá dài

1 3.3.3 Vấn đề đặt dụng cụ kết hợp xương cột sống

Các dụng cụ kết hợp xương đặt phía sau cột sống đều làm tổn thương cơ dựng sống ở vùng đó Ngoài ra những dụng cụ quá cồng kềnh hoặc lấn ra hai bên nhiều quá vừa gây khó khăn cho việc may cơ dựng sống để đóng vết mổ, vừa để khoảng

chết lớn làm tăng nguy cơ nhiễm trùng sau mổ [10]

1.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Hậu quả của trượt đốt sống thắt lưng là sự mất vững cột sống và hẹp ống sống gây chèn ép chùm đuôi ngựa, biểu hiện lâm sàng là biểu hiện của hai cơ chế này và

triệu chứng thường gặp nhất là đau thắt lưng, và đây cũng là lý do khiến bệnh nhân vào viện Để có chỉ định phẫu thuật, việc chẩn đoán lâm sàng là rất quan trọng [11

- Đi khập khễnh cách hồi do nguyên nhân thần kinh:

Triệu chứng này tăng lên theo mức độ hẹp ống sống, biểu hiện trên lâm sàng là dấu tăng khi bệnh nhân đi lại đến mức bệnh nhân không thể di tiếp và giảm đau khi bệnh nhân nghỉ ngơi và thay đổi tư thế Theo tác giả Baldwin thì triệu chứng này

thường gặp hơn ở các bệnh nhân trượt do thoái hóa [11]

Tê hai chân cũng là triệu chứng thường gặp, có thể có yếu hai chi dưới

1.4.1.2 Triệu chứng thực thể

Khám cột sống thắt lưng có thể phát hiện các dấu hiệu:

- Ấn đau cạnh cột sống tương ứng với tầng đốt sống trượt: ấn gai sống hay một bên khoảng mấu khớp bệnh nhân đau

- Dấu bậc thang tại nơi trượt: thưởng gặp ở các bệnh nhân trượt do thiểu sản hay

khuyết eo cung sau [11]

- Giảm tầm vận động thắt lưng: hạn chế các cứ động xoay, cúi, ngửa nhất là khả năng cúi, dựa vào khám đầu ngón tay mặt đất [11]

- Ngoài ra khám cột sống có thể thấy được vẹo cột sống cơ năng trong một số trường hợp, bệnh nhân có thể có dáng xấu khi đứng như vẹo thắt lưng Khám phát hiện các dấu căng rễ thần kinh như: nghiệm pháp Lasegue nghiệm pháp Neri [32] Một số ít ca có thể có triệu chúng liệt rễ thần kinh thật sự

1.4.2 Triệu chứng cận sàng

1.4.2.1 X-quang cột sống thắt lưng thường qui

Đây là phương pháp cổ điển, được áp dụng rộng rãi nhất Trượt đốt sống thắt lưng

có thể chẩn đoán dễ dàng trên phim X-quang cột sống thẳng nghiêng và cũng cho phép ta đánh giá được độ trượt [11] Chụp ở các tư thế thẳng, nghiêng và chếch 3/4 trái-phải có thể cho thấy được các hình ảnh: Trượt đốt sống ra trước ra sau, mức độ trượt; Hẹp đĩa gian đốt sống hay đĩa sống nhô ra sau; Hình ảnh xương xơ dưới đĩa sống; Há đĩa sống sang bên, gai bên trên phim thẳng Dấu hiệu thoái hóa mấu khớp: xương xơ, bờ không đều, gai trên khối mấu khớp, khoảng liên mấu khớp không đều hay bị hẹp lại Trên bình diện nghiêng và chếch 3/4 cho thấy hình ảnh khiếm khuyết eo cung sau giúp chẩn đoán trượt do khuyết eo Ngoài ra còn có thể thấy hình ảnh vẹo cơ năng của cột sống

1.4.2.2 X-quang động

Chụp ở bình diện ngang với tư thế ngồi bó gối cúi thắt lưng và đứng ngứa thắt lưng Từ năm 1944 , Nachemson đã có ý tưởng thực hiện phương pháp này để đánh giá sự chuyển dịch của hai đốt sống trên và dưới Sự xê dịch ra trước hay ra sau của thân đốt sống, góc hợp của hai đốt sống không vững mở ra trước khi ngữa

và mở ra sau khi cúi, độ di động toàn diện của hai thân đốt, sự kẹp phần trước của đĩa sống có thể là yếu tố không vững cột sống Theo Saillant, sự chuyển dịch giữa

hai đốt sống trên 2mm chứng tỏ có sự mất vững cột sống thắt lưng [19] Theo P.R.Dupuis và W.H Kirkaldy-willis sự xê dịch được đánh giá theo tỷ lệ giữa khoảng cách chuyển dịch và chiều ngang trung bình của đốt sống thắt lưng, mất vững từ thắt lưng 1 đến thắt lưng 5 khi xê dịch cúi quá 8% và xê dịch ngửa quá 9%, đối với thắt lưng 5 cùng 1 xê dịch khi cúi quá 6% và xê dịch khi ngửa quá 9% [28]

Đo góc hợp của hai đốt sống (góc hở ra trước hoặc ra sau, góc há có ý nghĩa đối với sự mất vững cột sống thắt lưng [28]

Ngoài ra, trên X.quang động tư thế thẳng có thể thấy độ há ngang đĩa sống và gai bên thân đốt, tuy nhiên các dấu hiệu này ít quan trọng

1.4.2.3 Chụp bao rễ thần kinh ( Myelography, Saceoradiculography)

Dùng các chất cản quang bơm vào túi cùng màng cứng để khảo sát sự chèn ép các

rễ thần kinh và bao màng cứng, rất cần thiết trong chẩn đoán hẹp ống sống thắt lưng Trên phim thẳng thấy được các rễ thần kinh của chùm đuôi ngựa chạy trong khoang dưới nhện, hướng đi, kích thước và hình thể các rễ thần kinh Trên phim nghiêng thấy rõ cột cản quang có bề trước và bề sau rõ nét, tận cùng ở mức cùng 2,

có hình chóp hoặc hình bầu dục Qua đó đánh giá sự hẹp ống sống với các dấu hiệu: Tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn ống sống; Hình ảnh "đồng hồ cát" trên bình diện thăng; hẹp tại chỗ do chồi xương, đĩa sống, bản sống chèn ép

1.4.2.4 Chụp cắt lớp vi tính ( Computer Scanner – CT Scanner)

Phương pháp này được Hounsfield (Anh) phát minh vào năm 1971 dựa theo nguyên lý chỉnh lý hình ảnh của các thiết đồ chụp cắt lớp bằng máy tính điện từ qua hình ảnh cắt lớp vi tính có thể đo được đường kính trước sau và đường kính bên tại các mặt cắt: mấu khớp, cuống cung bản sống, lỗ liên hợp, đốt sống Cho phép thấy được: Sự hẹp lại hay giản ra so với bình thường giữa hai mấu khớp; Không tương thích hai mặt mấu khớp, mất đối xứng hai rảnh mấu khớp; Mấu khớp

phì đại gây hẹp ống sống; Sự dày lên của bản sống, dây chằng vàng, mất lớp mỡ sau hay trước màng cứng, bướu hoạt dịch của mấu khớp

1.4.2.5 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Rosonance Imaging - MRI)

Chụp cộng hưởng từ được Bloch và Purcell phát minh năm 1954 và đến cuối những năm 70 các tác giả Mansfeild, Damadian, Hawkesmới ghi được những hình ảnh đầu tiên Các hình ảnh chụp đối với cột sống thắt lưng bao gồm: chụp ảnh định hướng, ảnh T1 cắt dọc đã xử lý, ảnh T2 cắt dọc đã xử lý, ảnh T1 cắt ngang đã xứ

lý Cho phép đánh giá được thương tổn của xương và của phần mềm trên hai mặt phẳng cắt dọc và cắt ngang Rất hữu ích để nhận đinh các thương tổn sớm của thoái hóa đĩa sống và mấu khớp, ống sống rộng hay hẹp, phì dại dây chằng, thấy được hình ảnh hẹp của lỗ liên hợp

Ngoài các phương pháp chẩn đoán kể trên thì còn một số phương pháp khác có thể giúp chẩn đoán bệnh như: chụp cắt lớp vi tính cản quang, chụp cắt lớp vi tính với nghiệm pháp xoay thân, đĩa sống đồ

1.5 Chẩn đoán và phân độ trươt đốt sống thắt lưng

1.5.1 Chẩn đoán xác định

- Chẩn đoán trượt đốt sống thắt lưng dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

- Chẩn đoán xác định và phân độ trượt bằng X.quang cột sống TL thường qui tư thế nghiêng

- Chẩn đoán mất vững trên X.quang động

- Chẩn đoán hẹp ống sống TL trên phim MRI [11]

1.5.2 Phân độ trượt đốt sống thắt lưng

Có một số cách phân độ trượt đốt sống TL trong đó cách phổ biến hiện nay trên thế giới cũng như trong nước là phân độ theo phương pháp của Meyerding Cách thứ hai tương đối phổ biến là phân độ trượt theo phương pháp của Tailar [11][28]

1.5.2.1 Phân độ trượt theo pháp Meyerding

Phương pháp này chia mức độ trượt thành 4 độ tùy theo mức độ trượt ra trước của thân đốt sống trên chiếm 25%, 50%, 75% hay toàn bộ thân đốt sống dưới

Độ I: < 25% thân sống

Độ II: từ 25% đến < 50% thân sống

Độ III: từ 50% đến < 75% thân sống

Độ IV > 75% thân sống

Hình 1.5 Phân độ trượt theo phương pháp Meyerding

1.5.2.2 Phân độ trượt theo phương pháp Tailard

Phương pháp này tính độ trượt theo phần trăm, được tính bằng cách lấy khoảng cách trượt của đốt sống trên so với đốt sống dưới chia cho đường kính trước sau của thân đốt sống dưới và nhân cho 100%

1.6 Điều trị trượt đốt sống thắt lưng

1 6.1 điều trị nội khoa

Trước khi đặt ra vấn đề phẫu thuật cho bệnh nhân thì vấn đề điều trị bảo tồn và phục hồi chức năng được áp dụng trước [11]

1.6.1.1 Chế độ nghỉ ngủ và kiểm soát vận động

Trong đợt đau thắt lưng cấp tính, bệnh nhân cần nằm nghỉ ít nhất trong hai ngày tuyệt đối trên giường, việc nằm nghỉ đôi khi kéo dài khoảng một tuần hay hơn Đau thắt lưng mạn tính cần phải kiểm soát chặt chẽ tư thế và cử động

Kiểm soát tư thế: tránh các tư thế quá mức, các tư thế này thường là: ngồi khomlưng hay ngồi xổm khiến xương chậu xoay sau và cột sống thắt lưng thấp đôi khi tối đa, đứng khiến cột sống thắt lưng thấp được giữ trong tư thế ngửa quá mức Nằm chân duỗi thăng có nguy cơ cũng khiến thắt lưng thấp ngửa

Kiểm soát cử động: các cử động của cột sống nên thành khối, tránh các cử động dùng dằn các bản lề cột sống Tránh hẳn động tác hơi cúi thắt lưng như kiểu quét nhà hay chẻ củi khiến các cơ cạnh cột sống bị co rút [11]

1.6.1.2 áo nẹp thắt lưng và phục hồi chức năng

Một nẹp thân cố định vùng thắt lưng có thể được chỉ định cho bệnh nhân mang trong thời gian ngắn Tuy nhiên cần nhớ rằng nẹp thân chỉ có giá trị tương đối và

có tính thụ động, vì thế một chương trình tập luyện cơ bụng, cơ duỗi thắt lưng bằng một số động tác nhẹ nhàng rất quan trọng và là điều chính yếu, không nên tập các động tác bụng quá mạnh, có thể mang nẹp thân trong một số việc cần thiết như khi làm vườn dọn dẹp nhà cửa hay đi du lịch xa bằng xe hơi hay máy bay

Sau khi quyết định phẫu thuật được đặt ra, lựa chọn một phương pháp phẫu thuật phù hợp cho bệnh nhân là bước cần thiết tiếp theo Những điểm quyết định chính là phương thức tiếp cận và số tầng trượt, hoặc là giải ép, hoặc là hàn xương, hoặc bao gồm cả cố định bên trong [11][22][23]

1.6.2.1 Phẫu thuật bằng lối vào trước

Lối vào phía trước đôi khi là sự lựa chọn hữu ích, nếu lối vào trước được lựa chọn, làm cứng khớp liên thân đốt được đề nghị trong mọi trường hợp Đĩa đệm sẽ được lấy bỏ gần như hoàn toàn, nếu không hàn xương thì sẽ làm tăng nguy cơ mất vững cột sống, bởi vậy đặt dụng cụ kết hợp xương để hổ trợ cho hàn xương liên thân đốt là cần thiết Tiếp cận cột sống bằng lối vào trước hữu ích cho việc nắn trượt và cần thiết cho những trường hợp hàn xương thất bại trước đó Tuy nhiên, rất khó tiếp cận tủy sống và rễ thần kinh và có nhiều tai biến như liệt dương, tổn thương niệu quản, tổn thương mạch máu [10]

1.6.2.2 Phẫu thuật bằng lối vào sau

Tiếp cận cột sống bằng lối vào sau là phổ biến nhất vả đơn giản nhất, bằng đường mổ ở đường giữa phía sau dọc theo các mấu gai Đặc biệt cần thiết cho việc tiếp cận các đốt sống TL thấp như L4-L5, L5-S 1 Đường mổ phía sau là phương thức tiếp cận cột sống gần nhất, thuận lợi cho việc quan sát tủy sống

và rễ thần kinh, dễ dàng cho việc đặt dụng cụ kết hợp xương cũng như rất ít các tai biến như tổn thương thần kinh, mạch máu lớn Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có mức độ trượt lớn thì cần thiết phải phối hợp cả hai đường mổ trước

và sau để nắn trượt được tối ưu [30]

1.6.2.3 Hàn xương

Một số trường hợp chỉ cần hàn xương làm cứng khớp liên thân đốt không cần giải

ép có thể làm giảm các triệu chứng Điều này tùy thuộc và mức độ tăng lên của sự

chèn ép và căng dãn rễ thần kinh khi cột sống vận động Đối với bệnh nhân đau cột sống TL do mất vững không có triệu chứng rễ thần kinh thì chỉ làm cứng khớp được lựa chọn [22] Cho đến nay có 3 phương pháp hàn xương được áp dụng: hàn xương liên thân đốt lối trước, hàn xương liên thân đốt lối sau và hàn xương sau bên

- Hàn xương liên thân đốt lối trước: được Burns áp dụng điều trị trượt đốt sống vào năm 1933, phương pháp này phổ biến ở châu Âu hơn châu Mỹ Hàn xương liên thân đốt cho một diện ghép lớn nhất để làm cứng khớp liên thân đốt, xương ghép được đặt vào khoảng gian đốt thay thế cho đĩa đệm đã được lấy bỏ và phải đảm bảo được chiều cao khoảng gian đốt sống

Hàn xương liên thân đốt lối sau: được Cloward thực hiện đầu tiên vào năm 1953

Để tiếp cận khoảng gian đốt sống cần thiết phải cắt bản sống và vén tủy sang bên

Để thực hiện thành công cần đảm bảo được chiều cao đĩa đệm đã được lấy bỏ, bảo

vệ rễ thần kinh và tủy sống và cần thiết phải hổ trợ bằng dụng cụ kết hợp xương [20]

- Hàn xương sau bên: được đưa ra bởi Watkin năm1953 Ở phương pháp này xương ghép được đặt vào giữa hai mấu ngang, có thể đặt vào mấu khớp, xương ghép thường được lấy từ mào chậu Để đạt được tỷ lệ liền xương cao cần thiết phải

hố trợ bằng dụng cụ hoặc mang áo nẹp thắt lưng sau phẫu thuật [24]

1.6.2.4 phẫu thuật giải ép tủy sống và rễ thần kinh

Đối với những bệnh nhân trượt đốt sống có triệu chứng rễ thần kinh thì phẫu thuật giải ép thật sự cần thiết để làm giảm các triệu chứng do rễ gây ra, và chắc chắn là tốt hơn nếu chỉ kết hợp xương đơn thuần Năm 1949 H.Verbiest đã mô tả 3 trường hợp hẹp ống sống thắt lưng và các triệu chứng giảm đi sau cắt bản sống giải ép Năm 1992, Caputy sau 5 năm nghiên cứu kết luận cắt bản sống là phương pháp chuẩn để giải ép ống sống Ngoài việc cắt bản sống làm rộng ống sống, cần mở rộng ngách bên để làm rộng đường kính bên và mở rộng lỗ liên hợp để giải ép rễ thần kinh [28]

1.6.2.5 Kết hợp xương bằng dụng cụ và nắn trượt

Việc đặt dụng cụ cố định vững cột sống là cần thiết để hổ trợ cho hàn xương thành công Kỹ thuật đặt dụng cụ cột sống xuất hiện vào cuối thế kỷ 19 với sự cố định bằng chỉ thép và vít bắt vào mấu khớp ( Wilkins, 1887; Hadra, 1891 ) Năm 1962 Harrington giới thiệu hệ thống dụng cụ cột sống bắt vào mấu ngang Năm 1970 Luque giới thiệu dụng cụ bắt vào mấu gai, cùng thời gian này Roy-camille cũng đưa ra phương pháp bắt vít cuống cung Đường mổ phía sau thường được lựa chọn

để đặt dụng cụ cột sống và hiện nay phương pháp cố định cột sống phổ biến là đặt vít cuống cung Nắn trượt được chỉ định cho trường hợp độ trượt 50% trở lên, có thể phối hợp cả hai lối vào trước và sau

Phẫu thuật đem lại sự cải thiện trong gần 90% trường hợp và là một biện pháp tốt

trong việc điều trị các trường hợp điều trị bảo tồn thất bại

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Dự kiến trên 40 bệnh nhân mất vững do trượt đốt sống thắt lưng được phẫu thuật tại bệnh viện Trung ương Huế từ 01/2011 đến 3/2013

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán mất vững do trượt đốt sống thắt lưng

- Chẩn do trượt đốt sống thắt lưng dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

- Chẩn đoán xác định và phân độ trượt bằng X.quang cột sống TL thường qui tư thế nghiêng

- Chẩn đoán Chẩn đoán mất vững khi góc trượt >15 độ trên phim X quang CSTL động

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Trượt đốt sống thắt lưng do các nguyên nhân: chấn thương, loạn sản và các bệnh

lý khác như lao, ung thư di căn

- Trượt đốt sống thắt lưng trên bệnh nhân bị các bệnh lý đi kèm: đái tháo đường,

cao huyết áp chưa được điều trị ổn định

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu theo chiều dọc

Mọi dữ liệu của mỗi bệnh nhân bao gồm thông tin cá nhân, bệnh sử, đánh giá tiền phẫu, chi tiết điều trị, các biến chứng sau mổ và theo dõi sau mổ đều được ghi nhận vào một biểu mẫu thống nhất

2.2.1 Nghiên cứu đặc điểm chung

Khám bệnh nhân và ghi nhận các đặc điểm chung gồm:

- Tuổi: phân bố BN theo nhóm tuổi : <30; 3l-40; 41-50; 51-60; >60; tuổi nhỏ nhất, lớn nhất, trung bình

- Giới: nam, nữ

- Địa dư: thành thị, nông thôn

- Nghề nghiệp: chia làm hai nhóm:

+ Lao động chân tay: nông dân, công nhân, phu khuân vác, tài xế

+ Lao động trí óc: bác sỹ, kỹ sư, giáo viên, nhân viên văn phòng

- Thời gian từ lúc phát bệnh cho đến lúc phẫu thuật (tính bằng tháng)

- Ghi nhận các phương pháp điều trị không phẫu thuật trước đó

+ Nội khoa đơn thuần: uống thuốc giảm đau, giãn cơ, kháng viêm

+ Nội khoa kết hợp với vật lý trị liệu (các bài tập làm mạnh khối cơ lưng và cơ

bụng)

+ Nội khoa kết hợp với đông y (điện châm, thủy châm)

2.2.2 Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng

2.2.2.1 Triệu chứng mất vững cột sống thắt lưng

- Đau thắt lưng:

+ Hỏi bệnh ghi nhận triệu chứng

+ Đau tĩnh khi giữ lâu một tư thế: ngồi, đứng

+ Đau động khi thăm khám: cho BN vận động chủ động và thụ động các động tác cúi, ngửa, xoay, sau đó cho BN đi lại

- Ấn đau cạnh sống: Dùng ngón cái ấn vào các mỏm gai, BN tăng đau tại vị trí ấn, qua đó định hướng tầng đốt sống bị trượt

- Giảm biên độ vận động CSTL: BN thực hiện các động tác như cúi, ngửa, xoay

thường bị đau khi cố gắng thực hiện tối đa các động tác Triệu chứng này được đánh giá cùng lúc thăm khám đau động

- Biến dạng cột sống

2.2.2.2 Triệu chứng hẹp ống sống

Triệu chứng cơ năng:

- Đi lặc cách hồi do nguyên nhân thần kinh (tính bằng mét): Đau hai chi dưới xuất hiện khi đứng lâu hay đi lại và giảm khi ngồi hay cúi người về phía trước thường xảy ra cả hai bên [17]

- Rối loạn cơ vòng: hỏi bệnh ghi nhận các triệu chứng tiểu khó, bí tiểu táo bón

Triệu chứng thực thể:

- Yếu nhóm cơ: đánh giá cơ lực từ 0 đến 5 độ và so sánh hai bên

- Teo cơ: sờ nắn khối cơ ở đùi và cẳng chân, so sánh hai bên để đánh giá

teo cơ đùi, teo cơ cẳng chân

2.2.2.3 Triệu chứng chèn ép rễ thần kinh

Triệu chứng cơ năng

- Đau TL lan xuống chân theo rễ thần kinh L4: bờ trong cẳng chân đến mắt cá trong; L5: mặt ngoài đùi đến mu chân; S1 : mặt sau đùi đến gót chân [19]

- Rối loạn cảm giác theo rễ TK với các biểu hiện: tê hai chân, giảm, mất cảm giác hoặc dị cảm ở vùng rễ TK chi phối

Triệu chứng thực thể

+ Nghiệm pháp Lasegue: BN nằm ngửa, đùi, gối duỗi thẳng, nâng cổ chân cho tới

khi chân vuông góc với mặt giường, nghiệm pháp dương tính khi đau xuất hiện ở góc < 70 độ [19]

+ Nghiệm pháp Neri: bệnh nhân đứng thẳng, hai gối thẳng rồi gập người xuống từ

từ, nếu chân bên đau c o lại là dương tính [3]

2.2.2.4 Đánh giá lâm sàng trước phẫu thuật

Dựa vào thang điểm đánh giá của Prolo

Để đánh giá kết quả phẫu thuật chúng tôi sử dụng thang điểm đánh giá khả năng vận động và tình trạng đau của Prolo Thang điểm về vận động được cho từ 1 đến 5 điểm, ý nghĩa của nó là khả năng làm việc/vận động động của BN Đáp ứng đau và tác động của đau đến các hoạt động hằng ngày được đánh giá tương tự Do vậy tổng của 2 kết quả này sẽ nằm trong khoảng tốt nhất là 10 điểm và xấu nhất là 2 điểm

Kết quả được chia như sau: kém (<5 điểm), trung bình (5-6 điểm), khá (7-8 điểm), tốt >9-10điểm)

1 Hoàn toàn không có khả năng vận động

2 Không làm được công việc nhẹ, bao gồm cả việc nhà và những hoạt

động nghỉ ngơi

3 Làm việc/ vận động được nhưng không bằng trước khi bị bệnh

4 Làm việc/ vận động nhưng còn giới hạn

5 Hồi phục hoàn toàn

1 Hoàn toàn mất chức năng

2 Đau thắt lưng từ mức độ nhẹ tới trung bình hay đau dây thần kinh toạ

3 Đau lưng hàng ngày nhưng mức đội nhẹ

4 BN vẫn có một hay nhiều đợt đau thắt lưng hoặc đau dây thần kinh toạ

5 Hồi phục hoàn toàn, không còn những đợt đau thắt lưng

Bảng 2.1.Thang điểm đánh giá của Prolo

2.2.3 Nghiên cứu đặc điểm chẩn đoán hình ảnh trượt đốt sống thắt lưng

Ngoài các xét nghiệm tiền phẫu thường quy, bệnh nhân được làm các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh sau:

2.2.3.1 X quang cột sống thắt lưng thẳng, nghiêng

Chụp X quang thường quy cho tất cả các bệnh, để:

+ Chẩn đoán xác định trượt đốt sống

+ Xác định tầng trượt

+ Phân độ trượt đốt sống thắt lưng

Dựa theo phân độ của Megerding, chia làm 4 độ tùy theo tỷ lệ trượt của thân ĐS trên so với thân ĐS dưới [17]

ĐỘ I : <25% thân sống

ĐỘ II : từ 25% đến <50% thân sống

Độ III : từ 50% đến <75% thân sống

Độ IV : từ >75% thân sống

+ Đo góc trượt: dựa vào X quang CSTL nghiêng để đo góc trượt, từ đó tính được

độ nghiêng ĐSTL, cùng Ví dụ tính độ nghiêng và xác định hướng trên xuống của

vít S1 Độ trượt càng cao góc này càng lớn và xương cùng càng nghiêng Do đó

hướng trên xuống của vít S1 càng nghiêng [17]

Chỉ định chụp phim X quang CSTL thẳng, nghiêng sau mổ để kiểm tra vị trí vít và

đánh giá kết quả lúc tái khám

2.2.3.2 Chụp cột sống thắt lưng động

Bệnh nhân được chụp phim CSTL nghiêng ở tư thế cúi tối đa và ngửa tối đa để đánh giá sự mất vững White và Panjabi xác định CSTL mất vững khi sự di lệch ra trước của thân đốt sống khi cúi tối đa >4,5mm hoặc phần trăm trượt > 15 %

Trong phạm vi nghiên cứu này chúng tôi sử dụng góc trượt là góc hơn bởi hai thân đốt sống trên và dưới của tầng đốt sống trượt, mở ra trước khi ngửa và mở ra sau khi cúi Mất vững CSTL khi góc trượt >15 độ [31]

2.2.3.3 Chụp cột sống thắt lưng chếch 3/4

Trên phim X quang CSTL nghiêng và chếch 3/4 thường thấy tiêu eo Phim chếch

có thể xác định được hình ảnh tiêu eo đốt sống thông qua hình ảnh "đứt cổ chó" Scotty [17]

Dùng máy chụp CLVT một lát cắt hoặc đa lát cắt có dựng lại hình để thấy hình ảnh tiêu eo rõ ràng hơn với lát cắt qua eo ĐS

Ngoài ra CLVT còn được chỉ định khi nghi ngờ vít sai vị trí trên Xquang CSTL thẳng, nghiêng sau mổ

2.2.3.4 Đánh giá hẹp ống sống và chèn ép rễ thần kinh qua phim CHT

Sử dụng máy 0,35 Tesla

Chỉ định chụp CHT khi BN có các triệu chứng của chèn ép rễ như: nghiệm pháp Lasegùe và Neri dương tính, các triệu chứng của hẹp ống sống như: đi lặc cách hồi

do thần kinh, cơ lực yếu ]qua đó đánh giá hẹp ống sống và chèn ép rễ TK

2.2.4 Chỉ định và phương pháp phẫu thuật

2.2.4.1 Chỉ định phẫu thuật

- Chỉ định phẫu thuật:

+ Trượt đốt sống thắt lưng độ III, IV

+ Trượt đốt sống độ I, II điều trị bảo tồn thất bại

+ Trượt đốt sống độ I, II với các yếu tố mất vững: đau TL nhiều, dai dẳng, đau TL

lan xuống chân; góc trượt >15 độ trên phim X quang CSTL động và/hoặc có dấu

hiệu hẹp ống sống, chèn ép rễ thần kinh trên phim CHT [17]

2 2 4 2 Phương pháp phẫu thuật

Phương pháp phẫu thuật được sử dụng trong đề tài này là: kết hợp xương lối sau bằng phương tiện nẹp vít, giải áp kèm ghép xương liên thân đốt

- Chuẩn bị bệnh nhân

- Mê Nội khí quản

- Đặt sonde tiểu

+ Bệnh nhân nằm sấp, đùi gấp nhẹ, sử dụng khung hoặc gối dài giúp cho bụng và

ngực không bị đè ép, duy trì sự ưỡn cột sống thích hợp, kê đầu trên khung chữ U

để mắt không bị chèn ép [31]

+ Dụng cụ kết hợp xương : của hãng Metronic, Abbot

+ Vít và thanh nối dọc bằng Titanium Vít cuống cung có thể đơn trục hoặc đa trục + Miếng ghép nhân tạo gồm: PEEK ( Polyether Ketone), thường rỗng ở giữa để nhồi xương xốp giúp tạo cầu xương sau này

+ Chuẩn bị máy C-Arm để kiểm tra vị trí và hướng của vít cuống cung trong mổ

Hình 2.1 Miếng ghép và vật liệu kết hợp xương cột sống

Tiến hành phẫu thuật

+ Xác định vị trí tầng đốt sống bị trượt, rạch da đường giữa lưng khoảng 8- 12 cm

ngay trên mỏm gai tương ứng với tầng trượt Sử dụng kỹ thuật của Wagoner để bóc tách cơ cạnh sống Dùng banh tự động để bộc lộ rộng phẫu trường, dùng dao điện phẫu tích và cầm máu cho đến khi thấy rõ mấu khớp, bản sống, mỏm ngang [18], [31]

+ Sử dụng kỹ thuật hình phễu (funnel technique) để bắt vít cuống cung [13] Dựa

vào phương pháp Roy Camille để xác định điểm vào bắt vít Đối với các đốt sống thắt lưng, điểm vào là giao điểm của hai đường thẳng: một đường cắt ngang qua trục giữa của hai mỏm ngang và một đường cắt dọc qua trung tâm của hai mấu khớp) [31] Đối với đốt sống S1, là điểm giao nhau giữa đường ngang qua bờ dưới

và đường dọc tiếp tuyến với bờ ngoài của hai mấu khớp xương cùng )[31]

Dùng Rouger để gặm bỏ khoảng 1 cm2 vỏ xương đặc (C), Curet nạo xương xốp đến khi chỉ thấy lớp xương đặc của cuống cung, Kerrison, Rouger gặm xương đặc ngoại vi để mở rộng lỗ vào sao cho thấy được cổ cuống cung giốnghình phễu) (E) Dùng dùi cuống cung nhỏ (khoảng 2mm) xuyên qua cổ vào thân đốt sống, dùng dùi to hơn khoảng 5mm) để mở rộng đường vào (F) Đối với các ĐSTL, hướng mũi dùi vào trong thân sống khác nhau ở mỗi tầng, mũi dùi được hướng xấp xỉ 10

độ vào trong và 15 độ-20 độ xuống dưới phù hợp với độ ưỡn của CSTL và tùy theo đốt sống bị trượt Đối với đốt sống S1 hướng mũi dùi vào trong khoảng 20 độ Góc hướng vào trong cho phép bắt vít dài hơn với lực cố định lên trên mạnh hơn

Vỏ xương đặc ở phía trước cũng cần được xuyên thủng và mũi vít phải lồi ra khoảng 3-5mm để tránh lỏng vít về sau Hơn nữa mũi vít hướng vào trong là vị trí

an toàn nhất để xuyên qua vỏ xương đặc phía trước (G,H, I) [31] Chúng tôi sử dụng phim nghiêng để đo độ nghiêng của xương cùng từ đó xác định hướng của vít S1, thường từ 20-30 độ so với mặt phẳng ngang

Hình 2.2 Kỹ thuật hình phễu để bắt vít cuống cung

Dùng que thăm dò để kiểm tra các thành của cuống cung và thân ĐS (K) Chọn vít phù hợp: Đối với TL3, TL4, TL5 chúng tôi thường dùng vít có đường kính: 65mm, dài: 40mm hoặc 45mm, đơn trục hoặc đa trục; vít bắt cho S1 thường có đường kính: 6,5mm, dài: 40mm, đa trục

Kiểm tra X quang trong mổ

+ Tiếp đó cắt bản sống giải ép [14], [27] Đối với bệnh nhân bị trượt ĐSTL tủy và

giải ép rễ Dùng Rouger gặm bỏ mỏm gai và tách dây chằng vàng khỏi xương

Dùng Kerrison gặm bỏ bản sống, một phần mấu khớp, dây chằng vàng và tổ chức

xơ

+ Tiến hành ghép xương: trong nghiên cứu này chúng tôi ghép xương liên thân đốt

lối sau: dùng miếng ghép nhân tạo (PEEK) Dùng dụng cụ vén túi màng cứng và rễ

TK vào trong, dùng trợ cụ lấy bỏ đĩa đệm và sụn thân sống ở khoảng gian ĐS chỉ còn xương và đủ rộng để đặt miếng ghép Miếng ghép hoặc lồng có thể được đưa

vào khe liên ĐS lối sau hoặc lỗ gian ĐS(Hình 2.3) [31]

+ Sau đó đặt thanh nối dọc, nắn chỉnh và bắt ốc cố định thanh nối dọc

+ Đặt dẫn lưu và đóng vết mổ 3 lớp

Hình 2.3 ghép xương liên thân đốt

2.2.5 Đánh giá kết quả điều trị

2.2.5.1 Kết quả chung

- Thời gian nằm viện: được tính từ lúc nhập viện cho đến khi ra viện

+Thời gian hậu phẫu: từ ngày phẫu thuật cho đến khi ra viện

+ Liệt hai chi dưới

+ Chèn ép hoặc căng rễ thần kinh

- Chụp X quang cột sống thắt lưng qui ước đánh giá biến chứng

+ Vít cuống cung sai vị trí ( bắt vào đĩa đệm, bắt lệch ra ngoài cuống cung vào ống

sống hay ra ngoài thân sống)

+ Bắt nhầm tầng trượt

- Đánh giá kết quả phẫu thuật khi bệnh nhân ra viện

Dựa vào thang điểm thang điểm Prolo để đánh giá tình trạng bệnh nhân lúc ra viện

2.2.6 Đánh giá kết quả sau 3-6 tháng, trên 6 tháng

Tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều được hẹn và gửi thư mời tái khám sau mổ 3-6 tháng, trên 6 tháng bao gồm khám lâm sàng và chụp X quang kiểm tra

- Nghiên cứu các biến chứng sau phẫu thuật trên X quang bao gồm:

+ Gãy vít cuống cung

+ Gãy thanh nối dọc

+ Bung ốc vít

- Đánh giá kết quả lâm sàng dựa vào thang điểm của Polo

- Chụp phim X quang thường quy và X quang động để đánh giá kết quả liền xương thành công theo tiêu chuẩn của Fathy [15]

+ Không có sự di lệch trên phim cúi, ngửa

+ Không có hình ảnh thấu quang ở khoảng gian đốt sống và giữa hai

mỏm ngang trên phim X quang CSTL thẳng nghiêng

+ Can xương liên tục giữa các mỏm ngang và khe liên thân đốt

2.3 Xử lý số liệu

Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học Sử dụng phần mềm Exell, test X2trong các trường hợp phân tích so sánh giá trị, p< 0,05 là có ý nghĩa thống kê

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ nam và nữ

Tuổi nhỏ nhất: 29 , lớn nhất: 79 , trung bình: 50,30 ±11,46 tuổi

Tỷ lệ mắc bệnh gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 41-50 (39,4%): và thấp nhất ở lứa tuổi <3

Tỷ lệ mắc bệnh ở nữ (87,9%) cao hơn nhiều so với nam (12,1%) (p< 0,01)

3.1.2 Địa dư và nghề nghiệp

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo địa dư