Bài giảng ung thư da

Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược

UNG THƯ DA

A MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Trình bày được triệu chứng, chẩn đoán và điều trị ung thư tế bào đáy

2 Trình bày được triệu chứng, chẩn đoán và điều trị ung thư tế bào vảy

B NỘI DUNG

I ĐẠI CƯƠNG

Ung thư da (UTD) bao gồm gồm ung thư xuất phát từ biểu mô da che phủ mặt ngoài cơ thể Da che phủ gồm 7 lớp tế bào, lớp tế bào đáy sinh ra ung thư tế bào đáy, lớp tế bào vảy sinh ra ung thư biểu mô vảy

UTD tế bào đáy xuất phát từ lớp tế bào đáy, bình diện ngay trên màng đáy của da Ung thư này hay gặp ở người già, vị trí phổ biến ở vùng mặt, chiếm 65% tổng số các UTD Đặc điểm UTD tế bào đáy là phát triển chậm, hầu như không di căn hạch, không di căn xa Tiên lượng tốt

UTD tế bào vảy xuất phát từ lớp tế bào vảy, lớp này gồm vài hàng tế bào đa diện Ung thư này thường xuất hiện trên nền sẹo cũ, sẹo bỏng vôi, sẹo bỏng do cháy xăng dầu Vị trí hay gặp ở tứ chi, chiếm 25% trong tổng số các UTD Đặc điểm UTD tế bào vảy là phát triển nhanh, có di căn hạch, di căn xa Tiên lượng xấu hơn UTD tế bào đáy

Về dịch tễ học, UTD chủ yếu gặp ở người già, nam nhiều hơn nữ Bệnh thường xuất hiện ở vùng da hở, 90% ở vùng mặt Tỷ lệ mắc UTD ở Việt Nam khoảng 2,9 – 4,5/100.000 dân

Về nguyên nhân sinh bệnh, UTD chủ yếu do tia cực tím Một số nguyên nhân khác như tia phóng xạ, chất thạch tín, hoá chất diệt cỏ Sẹo bỏng lâu ngày, mụn cơm, xơ da nhiễm sắc được coi là tổn thương tiền ung thư Các tổn thương này có thể biến đổi từ lành tính sang ác tính sau một thời gian dài tồn tại và tiến triển

2 CHẨN ĐOÁN

2.1 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định UTD dựa vào triệu chứng lâm sàng và sinh thiết

Có 4 triệu chứng báo hiệu giúp chẩn đoán sớm UTD: ổ loét lâu liền hoặc loét rớm máu; ổ dày sừng có loét, nổi cục, dễ chảy máu; ổ loét hoặc u trên nền sẹo cũ; nốt đỏ mạn tính có loét Soi kính lúp, các mạch máu tân tạo được quan sát khá rõ Sinh thiết tổn thương chẩn đoán mô bệnh học

2.1.1 Chẩn đoán xác định UTD tế bào đáy

UTD tế bào đáy hay gặp ở vùng mặt: mũi, má, thái dương Thể điển hình, ung thư này khởi đầu là vết loét nhỏ, bờ nông, đáy nhẵn, đóng vảy mỏng, mặt đáy giãn mao mạch, đôi khi nhiễm màu đen tưởng nhầm với ung thư hắc tố Vết loét thường xuất phát từ mụn cơm, nốt ruồi, nốt xơ da nhiễm sắc Vết loét phát triển chậm, có bờ đều, phá hủy và lan theo bề mặt da, ít xâm lấn sâu Một số trường hợp có loét sâu để lộ xương mặt, bội nhiễm, nề

đỏ xung quanh Thể không điển hình, UTD tế bào đáy biểu hiện mảng đỏ, mảng xơ da Trường hợp u màu đen nghi ung thư hắc tố thì nên sinh thiết trọn u

UTD tế bào đáy hầu như không di căn hạch khu vực, không di căn xa Nếu có di căn, cần chẩn đoán mô bệnh học thận trọng, phân biệt với thể hổn hợp vừa có tế bào đáy, vừa có tế bào vảy

2.1.2 Chẩn đoán xác định UTD tế bào vảy

UTD tế bào vảy hay gặp ở tứ chi và da đầu Thể điển hình, ung thư xuất phát trên nền sẹo cũ như sẹo bỏng cháy nhà, cháy xăng dầu, hố vôi, bom napan Khối u sùi, bề mặt mủn nát, dễ chảy máu U lớn thể hiện như một khối loét sùi kiểu súp lơ, mùi hôi khó chịu Khối u bội nhiễm, nề đỏ quanh u, đau, nghẽn tĩnh mạch nông Khối u tiến triển nhanh, loét sùi lan theo bề mặt nông, xâm lấn xuống lớp sâu, ở vùng bàn tay bàn chân có thể làm rụng ngón, ở vùng gần khớp gây hạn chế vận động chi Khối u vùng da đầu có thể làm lộ xương sọ, biến dạng và bội nhiễm trầm trọng Chụp Xquang, chụp cắt lớp vi tính (CT) có thể thấy xâm lấn xương

UTD tế bào vảy hay di căn hạch khu vực U vùng đầu mặt di căn hạch

cổ U chi trên và nửa trên thân mình di căn hạch nách U chi dưới và nửa dưới thân mình di căn hạch bẹn, hạch chậu ngoài Hạch di căn thường to, chắc, đơn độc hoặc dính thành đám Hạch di động hoặc cố định Da trên bề mặt của hạch bình thường, thâm nhiễm hoặc vỡ loét UTD tế bào vảy độ ác tính càng cao, càng ít biệt hoá thì càng sớm di căn theo đường bạch huyết vào hạch và di căn theo đường máu vào phổi, xương, gan, não Chụp Xquang để phát hiện di căn phổi, xương, chụp CT phát hiện di căn não Siêu âm để tìm di căn gan

UTD tế bào vảy thể không điển hình, u xuất hiện trên nền tổn thương tiền ung thư, trên nền sẹo xơ hoá lâu ngày, tiến triển chậm Bề mặt khối u

có gai, sừng hóa hoặc sùi không rõ rệt Bệnh phát triển tại chỗ là chính, ít di căn hạch khu vực và di căn xa Thể ung thư này thường có độ ác tính mô học thấp, tế bào biệt hoá cao Ngoài ra, có thể gặp Paget của da ở vùng bẹn, bộ phận sinh dục và tầng sinh môn

Chẩn đoán xác định UTD tế bào vảy dựa vào sinh thiết tổn thương Sinh thiết đủ sâu, tại vùng giáp ranh giữa mô lành và u, không nên sinh thiết tại trung tâm u Vùng này thường hoại tử nhiều, kết quả âm tính giả Sinh thiết lần đầu âm tính có thể sinh thiết lại nhiều mảnh, sâu và to hơn Sinh thiết giúp chẩn đoán mô bệnh học, phân loại u, xếp độ mô học ung thư Đối với hạch to, cần cân nhắc nên hay không nên chọc hút tế bào vì dễ làm vỡ hạch, lan tràn tế bào ung thư ra xung quanh

2.2 Chẩn đoán phân biệt UTD

UTD tế bào đáy cần được chẩn đoán phân biệt với u nhú, mụn cơm, viêm nốt ruồi, u máu nhiễm trùng, loét mãn tính

UTD tế bào vảy chẩn đoán phân biệt với loét mãn tính cẳng bàn chân,

u nhú nhiễm trùng, ung thư khác di căn hạch cổ, nách, bẹn

2.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh ung thư da

Chẩn đoán giai đoạn bệnh UTD dựa vào xếp loại lâm sàng TNM theo Hiệp hội Chống Ung thư Quốc tế (UICC) năm 1997, cập nhật năm 2005 và

2010 Về nguyên tắc, xếp loại này dành cho ung thư biểu mô nên cần chẩn đoán mô bệnh học trước khi xếp Xếp loại TNM sau mổ gọi là pTNM

U nguyên phát (T) ở da Hạch khu vực (N) của u vùng đầu mặt là hạch cổ, của u ở chi trên, ở nửa trên thân mình là hạch nách, của u ở chi dưới

ở nửa dưới thân mình là hạch bẹn Di căn xa (M) là di căn phổi /gan/ não

Khối u nguyên phát (T)

Tx Chưa thể đánh giá u nguyên phát

T0 Chưa rõ u nguyên phát

Tis Ung thư tiền xâm lấn, u tại chỗ chưa qua màng đáy T1 Đường kính u ≤ 2 cm

T2 Đường kính 2 cm > u ≤ 5 cm

T3 Đường kính u > 5 cm

T4 U xâm lấn vào cơ, sụn, xương

Hạch khu vực (N)

Nx Chưa thể đánh giá di căn hạch khu vực

N0 Chưa di căn hạch

N1 Di căn hạch khu vực

Di căn xa (M)

M0 M0: Chưa di căn xa

M1 M1: Có di căn xa phổi/ xương/ gan/não

Xếp giai đoạn bệnh (GĐ)

GĐ 0 Tis N0 M0

GĐ I T1 N0 M0

GĐ II T2 N0 M0 hoặc T3 N0 M0

GĐ III T4 N0 M0 hoặc mọi T, N1 M0

GĐ IV Mọi T mọi N có M1

Xếp độ mô học (độ ác tính mô học của UTD tế bào vảy)

Gx Chưa xếp được độ mô học

G1 Ung thư biểu mô biệt hoá cao

G2 Ung thư biểu mô biệt hoá vừa

G3 Ung thư biểu mô biệt hoá thấp

G4 Ung thư biểu mô không biệt hoá

3 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

Điều trị UTD dựa vào loại mô bệnh học, vị trí u, mức độ lan rộng, giai đoạn bệnh của ung thư Riêng UTD tế bào vảy còn dựa vào xếp độ ác tính mô học

Điều trị triệt căn UTD chủ yếu bằng phẫu thuật Điều trị UTD tế bào đáy cần cắt u cách bờ u ≥ 5 mm, kiểm tra vi thể diện cắt sạch tế bào ung thư, không cần vét hạch trừ trường hợp đặc biệt có di căn hạch nhưng rất hiếm Tia xạ điều trị UTD tế bào đáy có kết quả tương đương phẫu thuật nhưng thời gian điều trị dài, thẩm mỹ kém, hay tái phát

Điều trị UTD tế bào vảy cần cắt u với diện cắt cách bờ u > 2 cm, kiểm tra vi thể diện cắt sạch tế bào ung thư, vét hạch khu vực một cách hệ thống

dù chỉ là T1N0M0 Điều trị bổ trợ tia xạ tại vùng liều cao nếu có di căn hạch pN1 Điều trị hoá chất bổ trợ chống vi di căn đối với G3,G4

Điều trị không triệt căn UTD nhằm giảm triệu chứng, chống chảy máu, hạn chế nhiễm khuẩn, chống đau Đối với UTD tế bào vảy G3, G4 có thể hóa trị toàn thân, kéo dài thời gian sống thêm và duy trì chất lượng sống nhờ sự đáp ứng hoá chất

4 PHẪU THUẬT UTD TẾ BÀO ĐÁY

4.1 Chỉ định

 GĐ 0 (Tis N0 M0): Phẫu thuật đơn thuần Gây tê tại chỗ, cắt xa rìa u quá 5mm, diện cắt sâu đến lớp mỡ dưới da Kiểm tra vi thể diện cắt mép da và đáy u sạch tế bào ung thư

 GĐ I (T1 N0 M0), giai đoạn II (T2, T3 N0 M0): Phẫu thuật đơn

thuần Gây tê tại chỗ, cắt xa rìa u quá 5mm, diện cắt sâu đến lớp cơ Kiểm tra vi thể diện cắt mép da và đáy u sạch tế bào ung thư Vị trí u vùng mặt cần tạo hình xoay vạt da che phủ T3 có chỉ định tia xạ liều khoảng 55 Gy, bảo vệ mắt trước khi tia

 Giai đoạn III (T4 N0 M0): Chỉ định tia xạ liều 55 Gy, bảo vệ mắt trước khi tia

4.2 Phẫu thuật

Mục tiêu phẫu thuật nhằm cắt hết u, che phủ da Do UTD tế bào đáy hay ở vùng mặt nên phải tạo hình xoay vạt da, có tính thẩm mỹ cao Trường hợp u ở mí mắt, cánh mũi, vành tai cần tạo hình lại bộ phận đã bị cắt bỏ Khối u ở da đầu không nên xoay vạt da mà vá da rời, nếu để hở da thì phải bảo vệ cân Galia Theo nguyên tắc, phẫu thuật viên cần ưu tiên cắt sạch u, không nên vì khó che phủ mà cắt tiếp cận u, sót ung thư

Vô cảm có thể tê tại chỗ phối hợp với tiền mê Nếu mổ rộng thì nên

mê nội khí quản Đường rạch da cách bờ u ít nhất 5mm, vùng có da rộng, tạo hình dễ nên cách rìa u 10 mm Tuỳ theo xếp loại u mà cắt sâu cho phù hợp T1 cần cắt sâu đến lớp mỡ dưới da, T2 cần cắt hết lớp mỡ, T3 cắt một phần hoặc cả bề dày cơ, T4 cắt hết màng xương hoặc đục một phần xương Kiểm tra vi thể diện cắt mép da và vùng đáy của u Nếu còn tế bào ung thư phải cắt thêm cho sạch

Phủ da tuỳ theo mức độ thiếu hụt và nhu cầu thẫm mỹ của từng vùng

Có 5 cách tạo ra vạt da che phủ khuyết hỗng sau khi cắt hết u:

• Tạo vạt da bằng cách xê dịch

• Tạo vạt da bằng cách dồn đẩy

• Tạo vạt da bằng cách xoay

• Tạo vạt da bằng cách hoán vị

• Tạo vạt da bằng cách lấy ô trám bịt ô trám

Trường hợp phẫu thuật viên ít kinh nghiệm về tạo hình thì nên để hở vết mổ nhưng cần khâu viền mép da vào đáy vết mổ Phần hở sẽ được thu nhỏ , khâu gạc ướt phủ lên trên, sau 2 tuần sẽ mọc đầy tổ chức hạt Sau đó

có thể vá da mỏng hoặc chờ tự liền sẹo

5 PHẪU THUẬT UTD TẾ BÀO VẢY

5.1 Chỉ định

UTD tế bào vảy và tuyến phụ thuộc da có đặc điểm tương tự nhau nên được chỉ định điều trị gần như nhau Điều trị triệt căn cần cắt rộng u và vét hạch khu vực Phẫu thuật là chủ yếu, có thể xạ trị bổ trợ chống tái phát tại chỗ tại vùng Khi có di căn hạch hoặc độ ác tính mô học cao G3,G4, cần hoá trị chống vi di căn Khi di căn xa nhìn thấy được trên phim chụp rất khó điều trị khỏi, chỉ nên điều trị triệu chứng

 GĐ 0 (Tis N0 M0): Gây tê tại chỗ, cắt xa rìa u 2cm, cắt sâu quá lớp

mỡ dưới da Kiểm tra vi thể diện cắt và vùng đáy u sạch tế bào ung thư Nếu chưa sạch cần cắt lại thật sạch Để hở da hoặc tạo hình

 GĐ I (T1 N0 M0), GĐ II (T2, T3 N0 M0): Cắt rộng u, vét hạch khu vực Vét hạch cổ đối với u đầu mặt cổ; vét hạch nách đối với ở u chi trên, nửa trên thân mình; vét hạch bẹn đối với ở u chi dưới, da bìu bẹn, tầng sinh môn, nửa dưới thân mình Thường vét 1 bên, nếu u ở đường giữa phải vét hai bên Xạ trị bổ trợ tại chỗ liều 55-60 Gy đối với G3,G4, diện cắt tiếp cận u Xạ trị bổ trợ tại hạch đối với pN1

 GĐ III (T4 N0 M0): Khối u ở chi, chỉ định cắt cụt chi hoặc tháo khớp, vét hạch khu vực Nếu u ở đầu cổ và thân mình, phẫu thuật cắt u tối

đa, thậm chí đục bạt một phần xương bị u xâm lấn Nên tạo hình bằng vạt da-cơ che phủ khuyết Xạ trị bổ trợ tại chỗ liều 55-60 Gy đối với G3,G4, diện cắt tiếp cận u Xạ trị bổ trợ tại hạch đối với pN1

 GĐ III ( mọi T có N1 M0): Đối với u, cắt bỏ rộng tuỳ theo

T1,T2,T3,T4 Đối với hạch nên vét xa hơn 1 chặng hạch, ví dụ N1 hạch bẹn thì vét hạch bẹn + hạch chậu ngoài, N1 hạch nách thì vét hạch nách, hạch dưới đòn Xạ trị bổ trợ tại chỗ liều 55-60 Gy đối với G3,G4, diện cắt tiếp cận u, tại hạch Hoá trị bổ trợ chống vi di căn

 GĐ IV ( mọi T , mọi N, có M1): Bệnh đã tiến xa, nên điều trị triệu chứng Phẫu thuật sạch sẽ khối u nguyên phát phối hợp với hoá chất toàn thân nếu sức khoẻ cho phép, tuổi < 70, ung thư G3, G4

5.2 Phẫu thuật khối u

5.2.1 Phẫu thuật bảo tồn

Mê nội khí quản là thích hợp nhất U ở tay, chân có thể gây tê đám rối thần kinh cánh tay, gây tê tuỷ sống Nên ga rô cô lập cánh cẳng tay hoặc đùi cẳng chân nếu mổ u ở chi

Đối với T1, đường rạch da cách rìa u tối thiểu 2cm Diện cắt bề sâu tối thiểu phải hết lớp mỡ dưới da, tốt nhất là cắt qua lớp cân nông Kiểm tra vi thể diện cắt và vùng đáy u sạch tế bào ung thư, nếu chưa sạch cần cắt lại thật sạch Khâu khép da, tạo hình che phủ hoặc để hở vết mổ tuỳ theo mức độ khuyết hỗng, mức độ bội nhiễm và kinh nghiệm của phẫu thuật viên Nếu khâu da, nên đặt dẫn lưu 48 giờ, khâu thưa

Đối với T2,T3, rạch da cách rìa u tối thiểu 2cm, cắt sâu đến 1 phần lớp cơ hoặc hết màng xương Kiểm tra vi thể diện cắt và vùng đáy u (cơ, màng xương) sạch tế bào ung thư, nếu chưa sạch cần cắt lại thật sạch T3 ở bàn tay, bàn chân cần cân nhắc cắt cụt hoặc tháo khớp, vì T3 vùng này dễ tái phát sau mổ bảo tồn

5.2.2 Phẫu thuật cắt chi

Phẫu thuật cắt chi được chỉ định đối với UTD xếp loại T4 hoặc T3 ở bàn tay, bàn chân Khối u lan rộng không bảo tồn được, nhất là khi xâm lấn vào cơ, thần kinh, mạch máu lớn, xương, khớp Với T4, UTD lan theo chiều dọc của thớ cơ, bao gân, màng xương Vì vậy, diện cắt chi có 4 mức độ an toàn về ung thư học Diện cắt tận gốc là khi cắt hết nguyên uỷ và bám tận của cơ, ví dụ u ở cổ chân thì cắt quá khớp gối, u ở bàn tay thì cắt cụt cẳng tay Diện cắt rộng u là diện cắt xa bờ u tối thiểu > 2 cm, đi qua mô lành, khi

mổ không nhìn thấy bờ u, dụng cụ không chạm vào u Diện cắt tiếp cận là cắt rìa u, thường sót u về vi thể Diện cắt qua u, sót u đại thể Chỉ định cắt cụt hoặc tháo khớp ở mức nào chủ yếu dựa vào vị trí của ung thư

• Cắt cụt bàn chân 3 mức từ thấp đến cao, từ đơn giản đến phức tạp: tháo khớp ngón chân, cắt cụt nửa bàn chân, cắt cụt SYME cả bàn chân Phẫu thuật cắt bàn chân thường có diện cắt tiếp cận u nên cần xạ trị bổ trợ

• Cắt cụt cẳng chân được chỉ định đối với ung thư ở bàn chân và đoạn 1/2 dưới cẳng chân, diện cắt thường xa u Đối với UTD 1/3 trên cẳng chân, diện cắt tiếp cận u nên chỉ định cắt cụt 1/3 dưới đùi

• Cắt cụt đùi được chỉ định đối với UTD ở 1/2 trên cẳng chân, vùng khoeo, khớp gối và 1/2 dưới đùi Diện cắt cụt có thể đi ngang qua đùi trong phạm vi từ 1/3 dưới đến mấu chuyển nhỏ Đối với u ở gốc đùi, diện cắt thường tiếp cận u, nên chỉ định tháo khớp háng

• Tháo khớp háng là phẫu thuật loại bỏ chỏm xương đùi và các cơ của đùi, chỉ định đối với UTD ở 1/3 trên đùi Tháo khớp háng có thể có diện cắt tiếp cận u, thậm chí đi qua u trong trường hợp u lan dọc theo

bó mạch đùi vùng tam giác Scarpa Cần cân nhắc có nên cắt nửa chậu hay không vì phẫu thuật quá nặng, tiên lượng xấu

• Cắt cụt hoặc tháo khớp chi trên cũng tuân theo nguyên tắc như đối với cắt chi dưới Chỉ định cắt cụt dưới khuỷu tay đối với UTD vùng bàn tay, cổ tay, vùng 1/2 dưới cẳng tay Cắt cụt 1/3 dưới cánh tay dành cho u ở vùng 1/2 trên cẳng tay Cắt cụt 1/3 trên cánh tay được chỉ định đối với u ở vùng 1/2 dưới cánh tay Tháo khớp vai dành cho u ở 1/2 trên cánh tay Cuối cùng, cắt đai vai bao gồm cắt xương đòn, xương

bả vai và xương cánh tay được chỉ định đối với u ở đầu trên cánh tay lan rộng lên vùng vai

5.2.3 Phẫu thuật sạch sẽ

Phẫu sạch sẽ được chỉ định đối với bất cứ T,N có M1 Bệnh nhân quá già yếu, tuổi trên 85 khó chấp nhận mổ rộng, vét hạch khu vực Mục đích phẫu thuật nhằm cắt hết u, chống chảy máu, nhiễm khuẩn, giảm triệu chứng, không thể triệt căn Vì vậy, diện mổ phải tương ứng với mức độ tổn thương, tránh cắt quá rộng nguy hiểm cho bệnh nhân Cắt u tối đa, nhìn mắt thường hết u là được Nếu không thể khâu kín thì để hở, khâu mép da vào tổ chức dưới da để cầm máu, giảm nhiễm khuẩn, mau lành vết mổ Vùng hở cần được khâu phủ 1 lớp gạc ướt, 10 ngày mở ra, tổ chức hạt sẽ lên đầy, tự liền sẹo

5.3 Phẫu thuật vét hạch khu vực

5.3.1 Vét hạch cổ

Vét hạch cổ được chỉ định đối với phẫu thuật triệt căn UTD tế bào vảy hoặc tuyến phụ thuộc da vùng đầu mặt cổ Về giải phẫu, hạch vùng cổ được chia làm 5 nhóm Nhóm các hạch dưới lưỡi gồm 2-3 hạch nằm ngoài cơ móng lưỡi và trong cơ cằm lưỡi Nhóm các hạch dưới cằm nằm giữa cơ hai bụng phải và trái Nhóm các hạch dưới hàm gồm 3-6 hạch nằm gần thân xương hàm dưới, ở mặt nông của tuyến nước bọt dưới hàm Nhóm các hạch

cổ trước được tạo bởi các hạch cổ trước nông nằm dọc theo tĩnh mạch cảnh trước (3-4 hạch) và các hạch cổ trước sâu (hạch dưới móng, hạch cạnh khí quản, hạch sau hầu, các hạch giáp) Nhóm các hạch cổ bên gồm các hạch cổ bên nông và các hạch cổ bên sâu Vét hạch cổ bên nào là tuỳ thuộc vào UTD bên đó

Gây mê nội khí quản Đường rạch da trước cổ hình chữ T hoặc hình vòng cung sao cho dễ bộc lộ vùng trước bên của cổ, vùng thượng đòn, vùng dưới hàm Nếu hạch bị di căn, phá vỡ vỏ hạch thì chọn phương pháp vét hạch cổ triệt căn, nghĩa là toàn bộ các nhóm hạch, cơ ức đòn chủm, cơ nhị thân, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh gai, tuyến dưới hàm, tổ chức mỡ bám theo đều được vét sạch thành một khối Trong khi đó, động mạch cảnh, dây thần kinh X, thần kinh giao cảm cổ, thần kinh hoành, thần kinh dưới lưỡi, nhánh cằm của dây thần kinh VII được bảo tồn Cầm máu kỹ, đặt 1 dẫn lưu

áp lực âm dưới da, khâu kín da, khâu vắt hoặc mũi rời

Trường hợp hạch chưa bị phá vỡ vỏ hạch thì có thể chọn phương pháp vét hạch cổ chọn lọc hay còn gọi là vét hạch cổ chức năng nhằm bảo tồn tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức đòn chủm, cơ nhị thân, thần kinh gai, tuyến dưới hàm Khi vét hạch, cần làm sinh thiết tức thì, nếu có di căn hạch cần vét rộng hơn Cầm máu kỹ trước khi khâu da Nên đặt dẫn lưu dưới da 48-72 giờ Biến chứng có thể gặp là chảy máu, khó thở, phù mặt, rò thực quản cổ, hoại tử vạt da cổ

5.3.2 Vét hạch nách

Vét hạch nách được chỉ định khi phẫu thuật triệt căn UTD tế bào vảy hoặc tuyến phụ thuộc da vùng chi trên, nửa trên thân mình Hạch bạch huyết của nách bao gồm nhiều hạch được chia làm nhóm 3 chính, nhận bạch huyết

từ 3 khu vực Nhóm cánh tay nhận bạch huyết từ cánh tay đi lên Nhóm ngực nhận bạch huyết ở ngực và vú đi lên Nhóm vai nhận bạch huyết ở khu vai Cả 3 nhóm này sẽ tụ họp vào đám trung tâm vùng dưới đòn rồi đổ vào tĩnh mạch dưới đòn Các nhóm hạch này đều nằm trong hố nách Về giải phẫu, hố nách tương tự như một hình tháp có 4 thành, đỉnh ở trên, đáy ở dưới Thành trước là đường vào hố nách, gồm da, cân nông, cân sâu Thành

sau là vai sau Thành trong là thành ngực bên Thành ngoài là cánh tay Đỉnh nách là khe sườn đòn Đáy nách nằm ở phía dưới

Mê nội khí quản, bệnh nhân nằm ngửa, gối độn vai và nách Rạch da dài 10-12 cm theo bờ trước cơ ngực lớn về phía cánh tay Rạch cân nông,

mở cân nách sẽ thấy đám mở lỏng lẽo của nách Giải phóng đám mỡ nách khỏi các thành của nách Vét từ đáy lên trên, bảo tồn thần kinh cơ răng cưa, thần kinh cảm giác nách, bó mạch thần kinh cơ lưng rộng Phẫu tích từ thành sau lên phía đỉnh nách cho đến khi nhìn thấy bờ dưới tĩnh mạch nách Phẫu tích đám mỡ khỏi toàn bộ bờ dưới tĩnh mạch nách, cần cắt một số nhánh tĩnh mạch Bảo tồn đám mỡ trước tĩnh mạch nách để tránh biến chứng phù tay sau mổ Vén cơ ngực bé để vét hết mỡ và hạch vùng sau cơ ngực bé cho đến tận khe sườn đòn, toàn bộ hạch và mỡ của nách được vét thành một khối Kiểm tra lại để vét hết sạch mỡ trong hố nách, cầm máu kỹ, đặt 1 dẫn lưu 7 ngày sau mới rút Không nên rút sớm vì dịch thấm sẽ ra nhiều vào ngày thứ

5 và 6 Vét hạch nách dễ thực hiện, ít tai biến Nếu thấy hạch di căn về đại thể thì không nên bảo tồn một số nhánh thần kinh và mạch máu nhỏ, tuyệt đối không được phá vỡ đám mỡ nách làm lan tràn tế bào ung thư Biến chứng có thể gặp là chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, phù chi về lâu dài

5.3.3 Vét hạch bẹn

Vét hạch bẹn được chỉ định đối với phẫu thuật triệt căn UTD tế bào vảy hoặc tuyến phụ thuộc da vùng chi dưới, da bìu, dương vật, tầng sinh môn, nửa dưới thân mình Hạch bẹn nằm ở hai bình diện Hạch bẹn nông từ

4 - 20 hạch, xếp thành 1 đám hình tam giác đùi, được chia làm 4 nhóm Nhóm trên trong, trên ngoài, dưới trong, dưới ngoài bám theo các nhánh tỉnh mạch bắt chéo nhau ở nơi tĩnh mạch hiển to đổ vào tĩnh mạch đùi Vị trí bắt chéo này cách cung đùi 3-4 cm, sát hạch quận trưởng Cloquer Hạch bẹn nông thuộc bình diện nông được giới hạn trước là lớp mạc nông, sau là mạc đùi Bề ngang của chuổi hạch giới hạn trong là gai mu, giới hạn ngoài là gai chậu trước trên Vét hạch bẹn nông là vét toàn bộ mỡ và hạch nằm trong các giới hạn nói trên Hạch bẹn sâu nằm ở bình diện sâu sau lớp mạc đùi, bám theo động, tĩnh mạch đùi Vì vậy, khi vét hạch bẹn sâu, phẫu thuật viên phải

mở lớp mạc đùi để vét sạch lớp mỡ và hạch bám theo bó mạch đùi

Vô cảm thích hợp là gây tê tuỷ sống hoặc mê nội khí quản Rạch da dọc trước vùng bẹn bụng dài 15 cm (trên cung đùi 5 cm và dưới cung đùi 10 cm), đi qua tam giác Scarpa Đường rạch này tương ứng với hướng đi của bó mạch đùi Có thể cải biên đường rạch da theo cung đùi từ gai mu đến gai chậu trước trên, hoặc đường rạch da vòng cung chếch trong từ bờ ngoài vùng mu qua cung đùi rồi đi thẳng xuống dưới Đường rạch da vòng cung