BÀI GIẢNG UNG THƯ ĐẠI TRÀNG

Políp đại-trực tràng Đa số ung thư đại-trực tràng được cho là khởi từ políp tuyến adenoma.Vì thế nên cắt bỏ qua nội soi mềm và thử giải phẫu bệnh tất cả các políp để có định bệnh ch

Giải phẫu học

 Đại tràng ở người lớn

dài 0,9 đến 1,5 m có

đường kính 7,5 đến 8,5

cm Xích ma còn gọi là

đại tràng chậu hông

hẹp nhất : 2,5 cm

RUỘT GIÀ VÀ TRỰC TRÀNG HẬU MÔN:

Giải phẫu học

 Động mạch tràng trên

chia ra các nhánh:

 -hồi-đại tràng

 -đại tràng phải

 -đại tràng giữa

Giải phẫu học

 Động mạch tràng dưới

chia ra các nhánh:

 -đại tràng trái

 -các nhánh xích ma

 -trực tràng trên

Sinh lý học

 Đại tràng hàng ngày

nhận 900-1500 ml phân

lỏng và hấp thu lại

100-200 ml nước Lượng vi

trùng trong lòng đại

tràng rất cao: 1011 –

1012/ g phân.

Downloaded from: StudentConsult (on 29 September 2005 05:13 PM)

© 2005 Elsevier

Downloaded from: StudentConsult (on 29 September 2005 05:13 PM)

© 2005 Elsevier

Downloaded from: StudentConsult (on 29 September 2005 05:13 PM)

© 2005 Elsevier

Políp đại-trực tràng

Políp đại-trực tràng

 Políp là tổn thương

nhô vào lòng đại

tràng và được che

phủ bởi niêm mạc.

 Có 4 loại políp :

Políp đại-trực tràng

 Neoplastic (tạo bướu)

*Adenoma (políp tuyến)

 Viêm (do viêm tạo ra)

 Hyperplastic (tăng sinh tế bào)

Políp đại-trực tràng

 Đa số ung thư đại-trực tràng được

cho là khởi từ políp tuyến

(adenoma).Vì thế nên cắt bỏ qua nội

soi mềm và thử giải phẫu bệnh tất

cả các políp để có định bệnh chắc

chắn.

 Đa số là không có triệu

chứng.Thường thấy nhất là đi cầu ra

máu.

 Trừ políp trực tràng các políp ở vị

trí khác khám lâm sàng không thấy

được.

Chẩn đoán Políp

 Nội soi đại tràng là

phương tiện chẩn đoán

hay nhất.Nếu có políp ở

trực tràng thì 50% có

políp ở nơi khác trên

khung đại tràng.

 X quang khung đại

tràng có barít phát

hiện được políp lớn

trong 80%.

Điều trị Políp

 Políp nhỏ hơn 1 cm có thể cắt

bỏ hoặc đốt qua nội soi.

 Políp có cuống nên cắt qua nội

soi và nên chú ý thử giải phẫu

bệnh políp và nhất là vùng

chân cuống.

 Nếu políp ung thư mà vùng

chân cuống không có tế bào

ung thư thì chỉ cần theo dõi qua

nội soi định kỳ.

 Chỉ mổ cắt đại tràng khi ung

thư xâm lấn chân cuống.

Điều trị Políp

 Políp lớn không cuống (sessile

polyp) cũng có thể cắt qua nội soi

nhưng cần cẩn thận vì có thể

thủng đại tràng nếu người soi

không có kinh nghiệm.Có thể mổ

cắt đoạn đại tràng.

 Políp lớn không cuống ở trực

tràng có thể cắt políp ngang qua

ngã hậu môn.

 Đa políp khiến có thể cắt đoạn

hoặc cắt toàn bộ đại tràng.

Tiên lượng của Políp

 15% villous adenoma tái

phát.Bệnh nhân phải được theo

dõi định kỳ mỗi 2-3 năm

 Nếu lần cắt đầu tiên được thực

hiện tốt và đúng nguyên tắc

 Cắt mọi políp là 1 cách phòng

ngừa ung thư đại-trực tràng

 Chú ý Đa políp trong gia đình

Đa Políp trong gia đình

 Loại có tỷ lệ hóa ác rất cao nên

cần phải lưu ý.

 Bệnh di truyền theo tính trội

trên autosome.Các políp nằm

khắp trên khung đại tràng và

trực tràng.

 Hội chứng Gardner là kết hợp

giữa đa políp với nhiều bất

thường khác như bướu osteoma

ở xương hàm dưới.

 Không điều trị thì gần như hóa

ác thành ung thư trước tuổi 40.

Đa Políp trong gia đình

 Nếu trực tràng có ít políp thì

điều trị tốt nhất là cắt toàn bộ

đại tràng và đưa hồi tràng ra

da vĩnh viễn.

 Nếu trực tràng không có políp

có thể nối hội tràng vào trực

tràng hay vào hậu môn.

 12% các bệnh nhân này có

thêm ung thư quanh nhú Vater.

 Sulindac và Tamoxifen có thể

hữu hiệu trong một số trường

hợp.

VIÊM ĐẠI TRÀNG DO VIÊM TÚI THỪA

 Là tình trạng viêm túi thừa của đại tràng, thường gặp ở đại tràng xích ma.

VIÊM ĐẠI TRÀNG DO VIÊM TÚI THỪA

VIÊM ĐẠI TRÀNG DO VIÊM TÚI THỪA

 Thành dày, hẹp lòng, thâm nhiễm mỡ xung quanh.

 Khí trong túi thừa

 Thành dày (>4mm) đồng tâm từng đoạn (lớp cơ).

 Có những viền tăng âm hay giảm âm nhô ra khỏi thành,

và làm mất cấu trúc dạng lớp của thành ĐT.

 Có viêm: hồi âm không đồng nhất, tăng tín hiệu trên

Doppler.

VIÊM ĐẠI TRÀNG DO VIÊM TÚI THỪA

VIÊM ĐẠI TRÀNG DO VIÊM TÚI THỪA

Ung thư đại-trực tràng

Ung thư đại-trực tràng

 Đây là một trong các ung thư thường

thấy nhất ở cả 2 giới nam lẫn nữ.Tuổi

hay gặp nhất là 60-70.Ung thư lan

truyền theo ngã lan trực tiếp,theo

đường máu,theo mạch bạch huyết tới

các hạch vùng,rơi rớt theo trọng lực

vào các thanh mạc và quanh các dây

thần kinh.

 5% có nhiều ung thư cùng lúc trên

khung đại tràng.

UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

• Gần một triệu bệnh nhân được chẩn đoán ung thư đại trực tràng (CRC) hàng năm trên thế giới

• Là ung thư phổ biến thứ tư tại Hoa Kỳ

• Tử vong đứng thứ 2 sau ung thư phổi.

• Trong năm 2008, ước tính khoảng 148.810

trường hợp ung thư đại trực tràng được chẩn đoán và khoảng 49.960 ca tử vong

Tỉ lệ sống còn 5 năm theo giai đoạn lâm sàng lúc chẩn đoán (1995 – 2005) Giai đoạn Tỉ lệ sống 5 năm (%)

Mọi giai đoạn (tính chung) 64

Xâm lấn sang cơ quan lân cận, di căn hạch 67

Không xếp giai đoạn 35

(Nguồn: Homer MU et al SEER Cancer stastistic review 1975 -2006 NCI 05/2010)

Đại cương

Các giai đoạn hình thành K đại tràng

APCloss

Hyper-IntermediateAdenoma

LateAdenoma

K-rasmutation

Chrom 18loss

p53loss

Polyp

Vị trí ung thư

Biểu hiện triệu chứng:

-Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào vị trí khối U đại tràng U đại tràng P thường biểu hiện thiếu máu do xuất huyết rỉ rả và tiêu lỏng phân màu đen

U đại tràng T và U xích ma Trực tràng

thường biểu hiện táo bón đi cầu phân

nhầy máu và dạng U vòng nhẫn gây

bệnh cảnh tắc ruột thấp.

- Thiếu máu nhược sắt.

- Bệnh nhân phát hiện khi đi cầu nhầy-máu (60%)

- Thay đổi thói quen đi cầu (43%) và có rối loạn tiêu hóa như táo bón, tiêu chảy hoặc xen kẽ táo bón và tiêu chảy

- Đi cầu ra máu hoặc đàm nhớt, đi cầu nhiều lần trong ngày hoặc phân dẹt nhỏ.

- Tiêu phân có máu dễ lầm với bệnh trĩ.

Các triệu chứng khác: Đau thốn hậu môn, Tiêu không tự chủ, Tiêu không hết phân, Tiểu gắt buốt, do khối u xâm lấn

Khám bụng phát hiện khối u dọc theo khung đại tràng

Khi Bác sĩ thăm khám trực tràng: phát hiện khối u trực tràng ở đoạn thấp.

Đánh giá tương đối mức độ U xâm lấn vào cơ quan lân cận

Đánh giá chức năng cơ thắt

Đánh giá khả năng bảo tồn cơ thắt

Trực tiếp

Tầm soát Ung thư đại-trực tràng

 Thăm trực tràng bằng ngón tay

hàng năm sau tuổi 40.

 Test guaiac (tìm máu vi thể

trong phân) hàng năm sau tuổi

50.

 Mỗi 3-5 năm soi đại tràng

sigma(đại tràng chậu hông) từ

tuổi 50.

 Nếu có yếu tố nguy cơ thì tầm

soát sớm hơn và chi tiết hơn.

Triệu chứng

LÂM SÀNG

khác của đại tràng.

quen của ruột, đau bụng, sụt cân, chán ăn, mệt mỏi…

thủng ruột, di căn ảnh hưởng đến chức năng các cơ quan…

DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN :

 Ung thư xâm lấn thành ruột theo chiều sâu, gieo rắc ổ bụng, xâm lấn cơ quan lận cận gây biến chứng tắc

ruột…

 Di căn hạch bạch huyết cạnh đại trực tràng, hạch

trung gian, hạch ĐMC bụng…

 Di căn theo đường máu đến gan, phổi, xương, hạch

thượng đòn trái có thể bị di căn.

Cận lâm sàng

 Ung thư đại tràng phải

thường cho dấu thiếu máu nhược sắc.

 Phosphatase kiềm tăng cao gợi ý di căn gan.

 Chất đánh dấu ung thư

CEA tăng khi bướu to.Cần

đo để theo dõi tái phát sau mổ

 Lúc này CEA sẽ tăng cao lại

Nội soi đại tràng

 Ống nội soi mềm giúp

định bệnh khi ung thư

nằm bên đại tràng phải

nơi mà ống soi sigma

không qua tới được.

 Ngoài ra nội soi còn để

phát hiện các ung thư

cùng lúc ở vị trí khác

trên khung đại tràng

(5%).

 Ung thư và Políp

Cận lâm sàng

 Nếu nội soi đã thấy ung thư rồi

thì không cần chụp X quang đại

tràng có barýt đối quang kép

(air-contrast barium enema).

 Cần chụp X quang phổi.

 Tùy trường hợp có thể chụp CT

ổ bụng hay vùng chậu và MRI

bụng để tìm di căn.

 Siêu âm qua nội soi trực tràng

giúp định Staging để biết dự

hậu.

NỘI SOI ĐT ẢO (VITUAL

COLONOSCOPY

Kỹ thuật này được Vining và cộng sự khởi

xướng năm 1994,là 1 dạng của CT có độ phân giải cao, dựng lại toàn bộ ĐT.

Là kỹ thuật ít xâm lấn hơn, nhưng chi phí khá đắt

SIÊU ÂM QUA NS(ENDOSCOPY

ULTRASOUND)

Với đầu dò phát sóng siêu âm, là kỹ thuật cho

dữ liệu rất chính xác về độ lan rộng theo

chiều sâu trong thành ĐT…phát hiện hạch

vùng chậu…

CHỤP ĐẠI TRÀNG CẢN QUANG

Là kỹ thuật giúp nhà ngoại khoa định vị trí

chính xác sang thương trên khung ĐT

Phát hiện sang thương nhỏ,các polyp nhỏ tiền ung thư

Chụp ĐT đối quang kép phát hiện 90% các

khối u ĐT

Carcinoma dạng vòng điển hình gần ĐT sigma + bệnh lý túi thừa

CT SCAN

Ung thư ĐT ngang-Ung thư ĐT sigma

Trong ung thư ĐT thì di căn gan là

thường gặp nhất, trước khi tiêm là tổn thương giảm đậm độ

CT SCANNER Hạch và Di căn

MRI

• Vai trò tốt nhất trong đánh giá

trước mổ và theo dõi tái phát.

• CCĐ chung của MRI

• Đắt tiền, Chưa phổ biến

• Thời gian chụp lâu

• Thuốc cản quang (từ hậu

môn) tắc nghẽn tại u đại

tràng.

XQ ngực thẳng: khảo sát tình trạng di căn

phổi.

Xạ hình xương đánh giá di căn xương:

XẾP GIAI ĐOẠN THEO DUKES

A: u còn ở thành ruột

B: u xuyên qua thành ruột

C: liên quan đến hạch vùng

D: di căn xa

T3 T4

T1 - lớp cơ niêm mỏng

HẠCH DI CĂN TRONG UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

DI CĂN HẠCH

• Nx: Không có mô tả về sự tham gia của hạch bạch

huyết có thể do thông tin không đầy đủ

• N0: Không có di căn hạch bạch huyết trong 12 hạch sinh thiết

• N1a: Có ung thư được tìm thấy trong 1 hạch

DI CĂN HẠCH

• N2: Có 4 hoặc nhiều hạch bạch huyết

• N2a: Có bào ung thư được tìm

thấy trong 4 đến 6 hạch bạch

• N2b: Các tế bào ung thư được tìm thấy trong 7 hoặc nhiều hạch bạch huyết

DI CĂN HẠCH

• DI CĂN

HẠCH N1 { CÓ

TỪ 1-3 HẠCH (+) NẰM SÁT U}

• N1a 1 hạch (+)

• N1b 2-3 hạch

• DI CĂN

HẠCH N2a

• CÓ 4 HẠCH

DI CĂN

• CÓ 6 HẠCH

• Mx: cho thấy có hoặc không phải là ung thư đã lan tràn (di căn) tới các cơ quan xa như gan,

phổi, hoặc các hạch bạch huyết xa

• M0: Không có lây lan xa được nhìn thấy

• M1a: ung thư đã lan rộng đến cơ quan xa 1, hoặc hạch bạch huyết xa

• M1b: ung thư đã lây lan sang hơn 1 cơ quan xa

hoặc tập hợp các hạch bạch huyết xa, hoặc nó đã lan truyền đến các bộ phận xa phúc mạc (lớp phúc mạc thành bụng)

Biến chứng

 Tắc ruột : thường thấy trong ugn thư đại tràng trái vì khẩu kính ruột ở đây nhỏ.

 Thủng : có thể gây áp xe hay viêm

phúc mạc toàn thể.

 Xuất huyết : do ung thư hiếm khi ồ ạt.

 Lan qua các cơ quan kề bên như :

bàng quang,ruột non,tử cung,âm

đạo,tiền liệt tuyến,lách,tụy).Tốt nhất nên mổ cắt bỏ một phần hoàn toàn bộ

cơ quan bị xâm lấn sang.

Tầm soát Ung thư đại-trực tràng

 Trên nguyên tắc nên cắt bỏ

ung thư đại tràng kèm các hạch

bạch huyết.Thông thường thì

có thể nối ruột lại ngay.

 Có di căn xa vẫn không chống

chỉ định cắt bướu (nếu được).

 Hậu phẫu nên dùng hóa chất

hổ trợ khi bướu thuộc Stage II

hay Stage III.

DIỄN TIẾN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG

Sau phẫu thuật triệt căn, 30-44% tái

20% TH này có thể được mổ lại để

cắt bướu ĐT, cắt gan hoặc phổi di căn

Làm thế nào để có 1 phác đồ theo dõi

hiệu quả và kinh tế nhất?

Chọn bệnh nhân, loại xét nghiệm và thời điểm tái khám

Đánh giá chính xác giai đoạn bướu nguyên phát và di căn trong lúc mổ để có chế độ theo dõi sau mổ

Hầu hết UT ĐT thường tái phát trong 3 năm đầu

* 3 năm đầu: tái khám mỗi 3 tháng

* năm 4 và 5: tái khám mỗi 4 tháng

* sau đó: tái khám mỗi năm

KHÁM LÂM SÀNG

Năm 1965, Gold & Freedman -

Trước mổ, 50% UTĐT có CEA tăng

Sau mổ triệt căn, CEA về bình thường trong 4- 8 tuần CEA tăng sau mổ: chú ý UT tái phát

* làm lại chức năng gan và thận

* chỉ có ý nghĩa nếu đã tăng trước mổ ( Armitage) Goslin & cs:

* CEA tăng cao ở bướu aneuploid, ít tăng bướu

diploid

* Từ khi CEA tăng đến khi có triệu chứng tái phát 5 tháng

CEA

Tắc đaiï tràng

Đặc điểm

 Nếu mức nước-hơi lan tỏa:liệt ruột

 Tắc ruột cao ói sớm

 thể trạng suy nhanh

 Tắc ruột thấp chướng nhiều

 Bệnh diễn tiến chậm

Tắc đại tràng

 Bệnh nhân đau bụng vùng hạ vị từng

cơn,bụng chướng gỏ vang,bí trung đại

tiện.Ói mửa xảy ra khi bệnh nhân đến

trễ.Đôi khi thấy máu trong phân.

 X quang bụng đứng không dự bị cho thấy

mực nước hơi,bóng hơi trong ruột to và nằm dọc theo chu vi bụng.

 Nếu không có viêm phúc mạc có thể nội soi sigma hay đại tràng hoặc chụp X quang đại tràng với hypaque cho thấy vị trí tắc Vị trí tắc hay gặp nhất là sigma.

Tắc đại tràng

 Nếu bệnh nhân yếu nên làm hậu môn nhân tạo giải áp ở đại tràng ngang.Sau khi bệnh nhân qua cơn nguy sẽ mổ thì 2 cắt đại tràng.

 Lý tưởng nhất là cắt bỏ ngay đoạn ruột bị ung thư gây tắc vì như vậy tốt hơn là để bướu thêm nhiều ngày hay vài tuần.

 Tỷ lệ tử vong chung là 20%.Khi manh tràng bị thủng dội thì tử vong lên đến 40%.Biến chứng này có thể tránh được nếu làm hậu môn nhân tạo giải áp trên dòng.