Bài giảng ung thư đại tràng

NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC Hai vấn đề liên quan: các tổn thương tiền UT và thực phẩm - Tổn thương có trước: Polyp tuyến nhú, viêm loét đại tràng, viêm đại tràng trong bệnh Crohn, bện

UNG THƯ ĐẠI TRÀNG

ĐẠI CƯƠNG

- UTĐT gây tử vong thứ 2 sau ung thư phổi

- Ở các nước kém phát triển UTĐT đứng 2, ở các

nước đang phát triển thì nó đứng thứ 8

- Trong các u ĐT, pô líp biểu mô có xuất độ cao nhất, sau đó là UTBM (chiếm tỷ lệ 98% các UTĐT)

- Về phương diện dịch tễ học, yếu tố môi trường giữ vai trò rất quan trọng

- Vai trò của thực phẩm vẫn còn nghi ngờ

- Xuất độ cao nhất ở tuổi 70 Dưới 25% ở người dưới

NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC

Hai vấn đề liên quan: các tổn thương tiền UT và thực phẩm

- Tổn thương có trước: Polyp tuyến nhú, viêm loét đại tràng, viêm đại tràng trong bệnh Crohn, bệnh đa pô líp gia đình, hội chứng Gardner, hội chứng gia đình-ung

thư

- Thực phẩm: chưa rõ ràng, hai vấn đề đã được xác

nhận là vai trò của thức ăn có thịt và mỡ động vật và

Hình ảnh đại thể của polyp đại tràng

Polyp tuyến nhánh

NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC (tt)

Thực phẩm nhiều mỡ động vật:

- Làm tăng lượng acid mật và các sterols trung tính

- Làm thay đổi các vi trùng có sẵn trong ruột

 thúc đẩy phát triển bacteroides, làm tăng tương đối

số vi trùng yếm khí

 làm biến đổi các acid mật và sterols trung tính

thành các chất chuyển hóa có khả năng thúc đẩy hoặc

mở đầu cho sự hình thành các u

NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC (tt)

Thực phẩm ít chất xơ làm:

- Giảm độ lớn của phân

- Kéo dài thời gian phân ở lại trong đại tràng

 tạo cơ hội sinh chất gây ung nội sinh và niêm mạc ruột phải tiếp xúc lâu hơn với các chất sinh ung

 giảm sự hòa tan và bám dính của các chất sinh ung

trong phân

Do vậy, thói quen ăn thực phẩm nhiều chất xơ thì tần suất UTĐT thấp hơn

NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC (tt)

Những lập luận khác về vai trò của thực phẩm ít chất xơ

trong vấn đề sinh ung:

- Thời gian phân đi qua ĐT còn do yếu tố di truyền.

- Thực phẩm ít xơ có ít sinh tố A, B, E được xem là giảm nguy cơ mắc bệnh ung thư.

- Các loại rau: cải bông, cải bắp ức chế hình thành ung thư do làm giảm hoạt động của enzyme hydrocarbon

hydroxylase trong ruột

 chế độ ăn uống ít chất xơ làm tăng nguy cơ UTĐT không chỉ

vì nó làm giảm độ lớn của phân, kéo dài thời gian phân qua ruột mà còn có thể vì các ảnh hưởng khác.

GIẢI PHẪU BỆNH CỦA UT ĐT

- Robbins 1984: 70 - 75% UTBM ĐT có vị trí ở trực tràng, nơi tiếp giáp trực tràng - ĐT sigma, hoặc ĐT sigma; còn lại là ĐT xuống, ĐT ngang, manh tràng

- Sherman: trên 50% UTBM ở trực tràng, 20% ở ĐT sigma, 15% ở ĐT phải, 6-8% ở ĐT ngang, 6-7% ở

ĐT xuống và chỉ có 1% ở hậu môn

- Hiếm có nhiều tổn thương cùng một lúc, nếu có thì trên các bn có TS bệnh đa pô líp gia đình hoặc viêm loét đại tràng

Ung thư biểu mô của đại tràng trái

- TT có dạng nốt nhỏ gồ cao hay dạng pô líp, lớn dần

- Một số ít trường hợp, tt có dạng hơi gồ lên trong

lòng ruột, xâm nhập vách ruột kèm loét nhỏ ở niêm mạc

Ung thư biểu mô của đại tràng phải

- Tổn thương ban đầu có dạng nốt nhỏ gồ cao giống như tổn thương của đại tràng trái

- Khi tổn thương phát triển, to dần, sùi lên thành khối

dạng bông cải hoặc dạng mảng rộng có nhú, nhô

vào lòng ruột

- Hiếm khi có dạng mảng, dạng loét hoặc dạng vòng

ăn cứng

Hình ảnh đại thể của ung thư đại tràng

Tổn thương vi thể của ung thư biểu mô ĐT

- 95% các UT ĐT là ung thư biểu mô tuyến trong đó

nhiều loại chế tiết chất nhầy

- Các chất nhầy thường được tiết ra: ngoài tế bào, trong các lòng ống tuyến, trong mô kẽ của vách ruột

dễ lan rộng và di căn, tiên lượng xấu hơn

- Một số loại hiếm:

từ tế bào nội tiết giống như ở ruột non

Ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô

tuyến chế nhầy, xâm nhập

Ung thư biểu mô tuyến - vảy

Ung thư biểu mô tế bào nhỏ không biệt hóa

Các triệu chứng lâm sàng

- Diễn tiến âm thầm một thời gian dài trước khi có TCLS Thường gặp xuất huyết tiêu hóa và thay đổi thói quen của ruột

- UT ĐT trái: đi cầu ra máu, tiêu chảy, táo bón  dễ phát hiện nhờ phương tiện nội soi, TL tốt hơn

- UT trực tràng và UT ĐT sigma có khuynh hướng xâm

nhập hơn, tiên lượng xấu hơn

- UT manh tràng và ĐT phải thường có TC mơ hồ như yếu sức, mệt mỏi, sụt cân, thiếu máu không thể giải thích

 Tất cả các UT ĐT đều có thể xuất huyết Do đó phát hiện

Các triệu chứng lâm sàng (tt)

- UT ĐT sản xuất KN phôi biểu mô CEA (trong máu)

- Luợng CEA liên quan trực tiếp đến kích thước và độ lan rộng của ung thư

- Các TT mới: 19 - 40% BN dương tính với CEA

- TT di căn: 100% BN dương tính với CEA

- Theo một khảo sát trước mổ những BN UT ĐT

thấy TL CEA dương tính là 60 - 70%

 CEA dùng để đánh giá và theo dõi sau căt bỏ u

- Khi u được lấy hết hoàn toàn: CEA biến mất

- CEA dương tính trở lại nghĩa là u tái phát

 CEA cũng dùng để ĐG hiệu quả của hóa trị liệu

Xâm nhập và di căn

- Ung thư đại tràng lan rộng bằng 2 con đường:

+ Xâm nhập trực tiếp đến các cấu trúc lân cận

+ Bằng di căn qua đường bạch huyết và đường máu

 theo đường bạch huyết đến các hạch vùng

 theo đường máu đến: gan, phổi, xương, phúc mạc, não

Tính chung, 25-30% BN được phẫu thuật vì UT ĐT

đã có di căn

- Tổn thương khu trú ở niêm mạc

- Tổn thương ăn lan nhưng không vượt qua cơ niêm và không có di căn hạch

- Tổn thương ăn lan hết vách ruột nhưng không di căn hạch

- Tổn thương giới hạn ở vách ruột và

có di căn hạch

- Tổn thương ăn lan hết vách ruột và có

Phân loại Dukes sửa đổi (1954)cho UTBM ĐT kèm

tiên lượng

Đánh giá sau mổ về bệnh học của AJCC (1981)

* U nguyên phát

TX: tổn thương có bề sâu không xác định được

T0: không xác định được u trên lâm sàng

Tis: UTBM tại chỗ

T1: TT lành tính trên LS hoặc hạn chế ở NM hay dưới NM

T2: TT xâm nhập cơ hoặc thanh mạc, không lan xa

T3: TT tất cả các lớp của đại tràng (hay trực tràng), ăn lan đến các cấu trúc hoặc cơ quan lân cận Không dò.T4: Có dò, dù tổn thương có độ xâm lấn nào kể trên

T5: tổn thương lan rộng trực tiếp, lan ra xa các cấu trúc

và cơ quan lân cận

Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC)

Tis: ung thư tại chỗ

T1: u xâm nhập vào lớp dưới niêm mạc

T2: u xâm nhập vào lớp cơ

T3: u xâm nhập qua lớp cơ vào lớp dưới thanh mạc hoặc vào mô quanh trực tràng và quanh đại tràng

T4: u ăn thủng phúc mạc tạng hoặc xâm nhập trực tiếp vào các mô hoặc cơ quan khác

Tany: bất cứ T nào

N0: không di căn hạch lympho

N1: u di căn 1-3 hạch lympho quanh trực tràng hoặc quanh đại

Phân loại MBH UTBM đại trực tràng của WHO (1989)

Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma)

Ung thư biểu mô tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma)Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet-ring cell carcinoma)Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (Small-cell carcinoma, oat

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

CÂU 1

Trong các u ở đại tràng thì

A Polyp biểu mô có xuất độ thứ nhì

B Ung thư biểu mô có xuất độ cao nhất

C Ung thư biểu mô chiếm 98% tất cả các u của đại tràng

D Polyp biểu mô có xuất độ cao nhất

E.Câu B và C đúng

D Hội chứng gia đình ung thư

E Ăn nhiều thực phẩm có chất xơ

CÂU 3

Yếu tố nào sau đây là nguyên nhân sinh bệnh học quan trọng của ung thư đại tràng

A Các u tuyến nhú của đại tràng

B Viêm loét đại tràng

C Bệnh Crohn

D Ăn nhiều thịt

E Ăn nhiều chất xơ

CÂU 4

Trong các loại sau đây của ung thư biểu mô đại tràng, type nào ác tính nhất

A Ung thư biểu mô tuyến

B U ng thư biểu mô tuyến vảy

C Ung thư biêu mô tuyên chế nhầy

D Ung thư biêu mô tế bào nhỏ

E Ung thư biêu mô tế bào nhẫn

CÂU 5

Ở bệnh nhân ung thư biểu mô đại tràng sau phẫu thuật, kháng nguyên phôi biểu mô (CEA) tăng cao, chứng tỏ

A Tế bào u đã được cắt bỏ hoàn toàn

B Tiên lượng tốt

C Tổn thương có đáp ứng điều trị

D U tái phát

E Tất cả đều sai