nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hở mi

Nguyên nhân gây hở mi rất đa dạng và phức tạp tuy nhiên tập trungthành hai nhóm chính là do liệt dây thần kinh VII và nguyên nhân do mi mắt.Bệnh nhân bị hở mi thờng đến khám ở nhiều chuy

Đặt vấn đề

Mi mắt nhắm hoàn toàn và một phản xạ nhắm mắt bình thờng là yếu tốcần thiết để duy trì một màng phim nớc mắt ổn định trên khắp bề mặt nhãncầu và là do sự co duỗi của các cơ đối kháng: cơ vòng mi và các cơ nâng mitrên Mất phản xạ nhắm mắt và mắt nhắm không kín làm lộ bề mặt nhãn cầudẫn đến các triệu chứng kích thích, khô mắt lâu ngày có thể tiến triển thànhviêm loét giác mạc Hở mi là tình trạng mi mắt không có khả năng nhắm kínhoàn toàn Biểu hiện lâm sàng thờng bao gồm hình dạng mi mắt bị biến đổi,rối loạn cơ chế bơm nớc mắt và tổn thơng bề mặt nhãn cầu

Nguyên nhân gây hở mi rất đa dạng và phức tạp tuy nhiên tập trungthành hai nhóm chính là do liệt dây thần kinh VII và nguyên nhân do mi mắt.Bệnh nhân bị hở mi thờng đến khám ở nhiều chuyên khoa khác nhau: Thầnkinh, Tai Mũi Họng, Đông y, Mắt, Răng Hàm Mặt Do đó các tổn thơng ởnhãn cầu do hở mi thờng bị bỏ sót hoặc phát hiện muộn Nếu các tổn thơngnày không đợc phát hiện và điều trị sớm có thể gây ảnh hởng nặng nề đếnchức năng mắt Viêm loét giác mạc là biến chứng nặng nề nhất của hở mi, gây

ảnh hởng đến thị lực của ngời bệnh, có thể dẫn đến mù lòa

Do vậy việc phát hiện, điều trị sớm hở mi và những biến chứng ở nhãncầu là việc làm rất quan trọng Mục đích chính của điều trị hở mi là ngăn ngừaviêm loét giác mạc và phục hồi lại chức năng của mi mắt cũng nh thẩm mỹcho bệnh nhân Để hạn chế biến chứng này cần nhận thức rõ ràng về bệnhnguyên, tìm hiểu sự liên quan giữa viêm loét giác mạc và tình trạng của hở mi

Từ đó đa ra đợc khoảng thời gian hở mi dự tính và giai đoạn thích hợp cần cóchỉ định phẫu thuật

Trên thế giới từ lâu đã có nhiều công trình nghiên cứu về hở mi Cácnghiên cứu tập trung vào bệnh nguyên của hở mi đặc biệt là hở mi do liệt dâythần kinh VII, những đặc điểm lâm sàng của hở mi Nghiên cứu các phơngpháp điều trị nội khoa, phẫu thuật cho từng hình thái lâm sàng

ở Việt Nam bệnh nhân đến khám và điều trị hở mi ở nhiều giai đoạnkhác nhau có đặc điểm và bệnh cảnh lâm sàng cũng rất phong phú Vì vậyviệc nghiên cứu về bệnh nguyên và điều trị của hở mi cũng thu hút đợc sựquan tâm của nhiều nhà nhãn khoa Nhằm tìm hiểu sâu hơn về đặc điểm lâm

sàng và nguyên nhân của hở mi cũng nh mối liên quan giữa tình trạng hở mivới các tổn thơng bề mặt nhãn cầu chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu

đặc điểm lâm sàng hở mi" với 2 mục tiêu:

- Mô tả đặc điểm lâm sàng của hở mi

- Tìm hiểu nguyên nhân của hở mi và mối liên quan giữa tình trạng

hở mi với tổn thơng bề mặt nhãn cầu.

Chơng 1 Tổng quan 1.1 Nhắc lại giải phẫu sinh lý mi mắt.

1.1.1 Nhắc lại giải phẫu mi mắt.

Theo tác giả Trịnh Văn Minh mi mắt là hai lớp da cơ màng di động,nằm phía trớc ổ mắt, để bảo vệ nhãn cầu Có hai mi: mi trên (palpebraesuperior) và mi dới (palpebrae inferior) Mi trên di động nhiều hơn mi dới,khoảng giữa hai bờ tự do của hai mi gọi là khe mi (rima palpeprarum) ở đầucủa khe mi, hai mi giới hạn hai góc mắt: góc mắt trong (angulus oculimedialis) và góc mắt ngoài (angulus oculi lateralis) Tại các góc mắt, nơi hai

mi dính vào nhau gọi là mép mi Nh vậy có hai mép mi: mép mi trong(commissura palpebralis medialis) và mép mi ngoài (commissura palpebralislateralis)

ở góc mắt trong có khoang hình tam giác hớng tới mũi, cách nhãn cầu

6 mm, gọi là hố lệ (lacus lacrimalis) Trong hố lệ có một cục nhỏ màu hồnggọi là cục lệ (caruncula lacrimalis) Trên mỗi bờ mi, ở các góc đáy của hố lệ,

có một hạt nhỏ hình nón gọi là nhú lệ (papilla lacrimalis) Trên đỉnh nhú lệ có

lỗ nhỏ gọi là điểm lệ (punctum lacrimalis) Lỗ nhỏ này là lỗ vào tiểu quản lệ(canaliculus lacrimalis).

Mỗi mi mắt có hai mặt: mặt trớc mi (facies anterior palpebralis) và mặtsau mi (facies posterior palpebralis)

Bờ mỗi mi có hai viền: viền mi trớc (limbus palpebralis anterior) tròn,

có lông mi (cilia) và có các lỗ của tuyến mi (glandulae ciliares) Viền mi sau(limbus palpebralis posterior) áp vào nhãn cầu, là nơi kết mạc mi liên tiếpvới da bên ngoài Trên viền sau có những lỗ nhỏ của các tuyến sụn(glandulaetarsales)

Hình 1.Cấu tạo mi mắt

Mi mắt đợc cấu tạo bởi 5 lớp:

Từ ngoài vào trong là:

Da: mỏng có nhiều tuyến mồ hôi, lông mịn và tuyến bã (glandulaesebaceae) ở bờ mi có lông mi (cilia) và các tuyến mồ hôi lớn gọi là tuyến mi(glandulae ciliares)

Mô dới da: nhão, không có mỡ

Lớp cơ: gồm các sợi thuộc phần mi của cơ vòng mắt và cơ nâng mi trên.Cơ này bán tận ở da mi trên và mặt trớc sụn mi

Lớp xơ: nằm giữa lớp cơ và kết mạc, gồm có mô liên kết, vách ổ mắt,sụn mi Mỗi mi đều có sụn trên và dới (tarsus superior/inferior) Sụn mi đợccấu tạo bỡi mô xơ dày, có hình nửa bầu dục, dài 2,5 cm, chỗ rộng nhất của sụn

Lớp kết mạc: là phần mi của kết mạc mắt

1.1.2.Sinh lý mi mắt.

Theo tác giả Phan Dẫn mi mắt có hai nhiệm vụ chính:

Che bớt ánh sáng vào võng mạc bằng động tác chớp mắt, làm cho nớcmắt chan hòa đều trên giác mạc, kết mạc, đẩy dần nớc mắt về phía lỗ lệ

Mở và nhắm mắt: ngăn chặn các tác nhân bên ngoài khỏi va chạm vàophần trớc mắt

Là động tác khép hai mi ngoài ý muốn, ngời ta không thể tránh đợc loại

chớp mắt này mà chỉ có thay đổi tần số chớp mắt theo ý muốn

+ Chớp mắt theo ý muốn:

Kéo dài hơn chớp mắt tự nhiên Ngời ta có thể tự ý chớp mắt thật nhiều,cũng nh có thể giảm tần số của chớp mắt tự phát Kèm theo chớp mắt có một

số hiện tợng đặc biệt:

* Nhãn cầu chuyển lên phía trên và ra ngoài

* Đồng tử co lại ( hiện tợng Westphal-Piltz) chớp mắt làm nớc mắt chanhòa khắp trên giác mạc và kết mạc, do đó giác mạc giữ đợc sự trong suốt.Chớp mắt tạo điều kiện cho võng mạc đợc nghỉ, tạo điều kiện cho sự hồi phụccác chất cảm quang cần thiết cho sự nhìn

* Loại thứ hai: các phản xạ sinh ba- mi mắt

Phản xạ giác mạc là phản xạ quan trọng nhất trong các phản xạ chớpmắt Ngời bệnh nhìn lên phía trên cao để tránh tác dụng của phản xạ dọa;dùng một sợi bông nhỏ quệt nhẹ lên các điểm khác nhau của giác mạc; khi sợibông chạm vào giác mạc thì mi mắt khép lại, kèm theo chớp mắt, giãn cácmạch máu thể mi và của kết mạc

1.1.2.2.Mở mắt và nhắm mắt.

Động tác mở mi mắt là do các cơ kéo rút của mi trên (cơ nâng mi trên

và cơ Muller) làm việc, trong lúc các cơ co (cơ vòng cung mi) chùng xuống

Động tác nhắm mi mắt là do các cơ co (cơ vòng cung mi) kèm theo sựnới giãn những cơ kéo rút (cơ đối vận cùng bên) Song song với động tácnhắm mắt lại có hiện tợng đa nhãn cầu lên trên (hiện tợng Charles Bell)

Thông thờng nhắm và mở mi mắt đợc thực hiện cả ở hai bên mắt và đốixứng với nhau ( Định luật Hering)

1.2 Giải phẫu sinh lý của dây thần kinh VII.

1.2.1 Giải phẫu của dây thần kinh VII.

Theo tác giả Nguyễn Tấn Phong thì dây mặt là dây thần kinh sọ duynhất có đờng đi rất dài trong xơng đá Dây mặt có hai chức năng: vận độngcác cơ bám da ở mặt và cảm giác vị giác 2/3 trớc lỡi (dây VII)

* Phần dới (phần lng): là nơi xuất phát các sợi vận động cho nửa mặt

d-ới, đồng thời là nơi nhận các sợi vận động từ vỏ não thuỳ trán bên đối diện đixuống

Nhân cảm giác của dây VII

Còn gọi là nhân của dây Wrisberg (dây VII’) nằm gần nhân đơn độc.Nhng các tiền neuron của dây này nằm ở hạch gối Dây này có nhiệm vụ cảmgiác cho vùng Ramsay-Hunt (nửa sau màng nhĩ, thành sau ống tai, loa tai),

đồng thời cảm giác vị giác cho 2/3 trớc lỡi Các sợi thực vật của dây VII’ xuấtphát từ nhân bọt trên nằm phía sau nhân vận động

1.2.1.2 Đờng đi.

Có thể chia làm ba đoạn :

Đoạn trong sọ: Từ rãnh hành cầu, thần kinh mặt cùng dây sọ VIII điqua hố sọ sau đến lỗ ống tai trong

Đoạn trong xơng đá, gồm ba đoạn nhỏ :

* Đoạn mê đạo : thần kinh chạy thẳng góc với trục của phần xơng đáthái dơng, đi giữa hai phần ốc tai xơng và tiền đình xơng của tai trong

* Đoạn nhĩ : thần kinh chạy song song với trục xơng đá và nằm ở thànhtrong hòm nhĩ, ở chỗ nối giữa hai đoạn, thần kinh mặt gấp góc gọi là gối thầnkinh mặt (geniculum, n.facialis), nơi này có hạch gối

* Đoạn chũm : thần kinh lại bẻ quặt chạy thẳng xuống chui qua lỗ trâmchũm để thoát ra khỏi sọ

Đoạn ngoài sọ: Thần kinh mặt đổi hớng ra trớc chui vào tuyến mang tai

và tỏa ra các nhánh tận tạo thành đám rối mang tai (plexus parotideus)

1.2.2 Sinh lý của dây thần kinh VII.

Theo tác giả Nguyễn Tấn Phong dây VII đợc bao bọc bởi một bao sợi

mà trong bao sợi này chứa khoảng 10 ngàn sợi dây thần kinh, khoảng 7 ngànsợi có myelin bao bọc thuộc về dây VII vận động Bó sợi vận động đợc phânthành các nhóm sau:

Các sợi thần kinh vận động ở nửa mặt trên: nằm ở giữa, phía sau và sâu.Các sợi thần kinh vận động nửa mặt dới thì nằm ở nông

Thần kinh vận động đảm nhiệm những chức năng sau:

+ Vận động cơ bàn đạp

+ Thân sau cơ nhị thân

+ Cơ trâm chũm

Các cơ làm thay đổi nét mặt: các cơ bám da mặt, các cơ bám da cổ, gầncác hốc tự nhiên nh: hốc mắt, miệng, các cơ bám da tạo thành hình vòng tròn

để đảm nhiệm các chức năng co thắt hoặc giãn

1.3 Hở mi.

1.3.1 Khái niệm.

Theo tác giả Van de Graaf thì hở mi (Lagophthalmos) là tình trạng mimắt không có khả năng nhắm kín hoàn toàn và bảo vệ toàn bộ bề mặt nhãn

cầu Từ này có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp là mắt thỏ ("lagos: thỏ" và

"ophthalmos: mắt") do động vật này đợc cho là ngủ với đôi mắt mở

1.3.2 Lâm sàng.

1.3.2.1 Triệu chứng cơ năng.

Theo tác giả Lawrence và Morris thì bệnh nhân hở mi ở giai đoạn sớmthờng có cảm giác cộm mắt, chảy nớc mắt, nhìn mờ do màng phim nớc mắtkhông ổn định Đau có thể xuất hiện nhiều hơn vào buổi sáng do lộ giác mạc

và khô mắt trong thời gian ngủ

Trong giai đoạn muộn, khi bệnh lý giác mạc tiến triển nặng lên và gâyloét giác mạc thì các triệu chứng cơ năng sẽ trầm trọng hơn nhiều Bệnh nhâncòn than phiền về sự thay đổi thẩm mỹ trên khuôn mặt do liệt thần kinh mặtgây ra liệt các cơ mặt

1.3.2.2 Triệu chứng thực thể.

Theo tác giả Lawrence và Morris cần khai thác tiền sử bệnh cẩn thận

để xác định nguyên nhân gây hở mi Bất kì chấn thơng hoặc phẫu thuật gần

đây liên quan đến đầu, mặt hoặc mi mắt cần đợc ghi vào hồ sơ Các tiền sửnhiễm trùng trong quá khứ cần đợc xem xét, đặc biệt chú ý với tiền sử nhiễmvirus herpes Các triệu chứng gợi ý của bệnh tuyến giáp cũng cần quan tâm

Các triệu chứng thực thể biểu hiện rất khác nhau tùy theo mức độ hở

mi, thời gian bị hở mi, nguyên nhân gây hở mi Hở mi làm nảy sinh ba vấn đề:hình dạng mi bị biến đổi, rối loạn cơ chế bơm nớc mắt và biến đổi giác mạc

+ Biến đổi về hình dạng của mi mắt:

* Theo tác giả Phan Dẫn khi liệt thần kinh VII mi dới sẽ cách xa vùngrìa, sa xuống làm hở lộ kết mạc nhãn cầu Khe mi mất đối xứng Nhắm mắtkhông kín để hở kết mạc hoặc giác mạc Do sức nặng và co kéo từ vùng má,

mi dới dần dần sẽ bị lộn mi

* Theo tác giả Pereira và Gloria thì sẹo co kéo mi trên và mi dới sauchấn thơng làm cho mi trên không che phủ đợc bề mặt nhãn cầu, mi dới bịngửa

+ Rối loạn cơ chế bơm nớc mắt:

Chảy nớc mắt nhiều sẽ làm cho bệnh nhân khó chịu, chảy nớc mắt donhững nguyên nhân sau :

* Lật điểm lệ làm điểm lệ không còn tiếp xúc với kết mạc nhãn cầu

* Bơm nớc mắt không còn hoạt động do cơ vòng mi và cơ Horner bịmất trơng lực

* Tăng chế tiết nớc mắt phản xạ do giác mạc bị kích thích liên tục

* Lệ đạo bị tắc do viêm kết mạc và hiện tợng sừng hoá

* Chảy nớc mắt sẽ gây tổn thơng da (viêm da) làm cho lật mi càng nặng

và làm cho vòng xoắn bệnh lí thêm phức tạp

+ Biến đổi giác mạc:

Theo tác giả Phan Dẫn thì mi dới bình thờng ít có vai trò quan trọngtrong bảo vệ giác mạc Khi mi trên không nhắm tốt thì các rối loạn ở mi làmcho vấn đề phức tạp hơn Tổn thơng giác mạc hay gặp là viêm giác mạc chấmnông hoặc nặng hơn là loét giác mạc

Với những bệnh nhân bị hở mi do liệt dây thần kinh VII thì các triệuchứng lại phức tạp hơn do liên quan đến chức năng dây thần kinh VII Theotác giả Lê Minh Thông thì chức năng dây thần kinh VII bao gồm chức năngvận động các cơ ở mặt, cảm giác vị giác cho 2/3 trớc lỡi, chức năng tiết nớcmắt, phản xạ giác mạc và hiện tợng Bell

+ Chức năng cơ vòng: Theo tác giả Brandsma chức năng cơ vòng mi

mắt đợc đánh giá thành 5 độ nh sau:

Độ 1: Liệt cơ vòng mi hoàn toàn

Độ 2: Mắt nhắm không hoàn toàn, cơ vòng mi không co, xuất hiện hở

mi khi nhắm mắt nhẹ

Độ 3: Mắt nhắm hoàn toàn nhng cơ vòng mi không co

Độ 4: Mắt nhắm hoàn toàn , cơ vòng mi co ít hơn bình thờng

Độ 5: Mắt nhắm hoàn toàn, cơ vòng mi co bình thờng

+ Khả năng chớp mắt: Nghiên cứu của tác giả Terzis và Bruno thì mức

độ chớp mắt đợc đánh giá nh sau:

Độ 1: Rất kém Không có phản xạ chớp mắt

Độ 2: Kém Chớp mắt rất ít Chỉ thấy co kéo cơ

Độ 3: Trung bình Chớp mắt rất ít khi, nhng biên độ chỉ 1/2

Độ 4: Tốt Thỉnh thoảng chớp mắt, nhng biên độ chỉ 1/2

Độ 5: Rất tốt Chớp mắt liên tục và thờng xuyên

+ Chức năng tiết nớc mắt: theo nghiên cứu của Cobelens và Keizer

năm 1995 trên 20 bệnh nhân hở mi do liệt thần kinh VII thì tỉ lệ bệnh nhân bịgiảm tiết nớc mắt là 55% Theo tác giả Lê Minh Thông thì tình trạng giảmtiết nớc mắt phản ánh tổn thơng thần kinh trung gian phía trên hạch gối củathần kinh VII

+ Phản xạ giác mạc: Theo tác giả Lê Minh Thông thì cung phản xạ

giác mạc có đờng vào từ dây V1 tiếp hợp với nhân cảm giác ở vùng mái cầunão Đờng ra từ nhân cảm giác đến cả 2 nhân dây thần kinh VII Do đó khiliệt thần kinh VII thì phản xạ giác mạc sẽ giảm hoặc mất

+ Hiện tợng Bell: Theo tác giả Mavrikakis thì bệnh nhân có hiện tợng

Bell tốt có thể tiên lợng tốt hơn trong những mắt hở mi nặng so với nhữngbệnh nhân có hiện tợng Bell kém Ngoài ra hiện tợng Bell hữu ích trong việcphân biệt liệt VII trên nhân và dới nhân Điển hình, mắt lệch lên trên với mimắt nhắm chặt vẫn tồn tại trong tổn thơng trên nhân

1.4 Nguyên nhân hở mi.

Các nguyên nhân gây ra hở mi rất đa dạng và phức tạp Theo tác giảPereira và Gloria thì nguyên nhân chính gây hở mi là do liệt dây thần kinhVII Hở mi cũng có thể xuất hiện sau một chấn thơng của mi mắt hay sauphẫu thuật mi Ngoài ra các nguyên nhân từ hốc mắt gây lồi mắt hoặc lõm mắtcũng gây hở mi

1.4.1 Liệt dây thần kinh VII.

Theo May và Klein thì liệt Bell là nguyên nhân hay gặp nhất của liệtthần kinh mặt, chiếm khoảng 49% đến 51% các bệnh nhân liệt thần kinh mặt

Chấn thơng là nguyên nhân hay gặp thứ hai chiếm từ 8 đến 22 % số bệnhnhân Các nguyên nhân phổ biến tiếp theo là do nhiễm trùng và do khối u.

Nguyên nhân của liệt Bell còn cha đợc biết rõ tuy nhiên gần đây đã cónhiều nghiên cứu đợc công bố kết luận rằng virus herpes kích hoạt lại từ cáchạch thần kinh sọ não có vai trò quan trọng trong bệnh này Một số nghiêncứu cho thấy Herpes simplex virus đã đợc phát hiện trong 50% các trờng hợp

và herpes zoster virus trong khoảng 13% các trờng hợp Các thực nghiệm sửdụng phản ứng chuỗi polymerase cũng cho thấy virus herpes type 1 có liênquan với liệt Bell ,

Bệnh nhân bị liệt Bell thờng bị yếu hoặc liệt hoàn toàn vận động của tấtcả các cơ ở một bên mặt nhng cảm giác của vùng mặt vẫn còn Các nếp nhăntrên khuôn mặt biến mất, mi mắt nhắm không kín Khi bệnh nhân cố gắngnhắm mắt thì nhãn cầu vận động lên trên gọi là hiện tợng Bell

Hình 2.Bệnh nhân với dấu hiệu Bell khi cố gắng nhắm mắt

Lợng nớc mắt tiết ra giảm, tuy nhiên bệnh nhân vẫn thờng xuyên bịchảy nớc mắt do mi không giữ đợc nớc mắt Nghiên cứu trên 1700 bệnh nhân

bị liệt Bell trong 25 năm của Peitersen E kết luận bệnh nhân liệt Bell có thểxuất hiện các triệu chứng đau trong và sau tai, giảm thính lực, giảm khả năngchịu đựng tiếng ồn, biến đổi vị giác ở phần trớc của lỡi và tê liệt hầu họng

Tiên lợng của bệnh nhân liệt Bell thờng tốt Các bệnh nhân trẻ tuổi tiênlợng tốt hơn bệnh nhân lớn tuổi Đa số bệnh nhân thờng không cần điều trị Sựcải thiện lâm sàng xuất hiện ở 85% số bệnh nhân trong vòng 3 tuần và từ 3

đến 5 tháng cho 15% số bệnh nhân còn lại.71% số bệnh nhân sẽ phục hồi đầy

đủ chức năng cơ mặt, 29 % số bệnh nhân còn lại bị suy giảm từ nhẹ đến nặngchức năng cơ mặt Liệt Bell ở trẻ em ít gặp hơn và tiên lợng rất tốt với 90% sốbệnh nhi hồi phục hoàn toàn chức năng Tuy nhiên nếu bệnh xuất hiện mộtcách âm thầm hơn hay tiến triển bệnh trên hai tuần mà các triệu chứng khônggiảm thì cần xem xét lại chẩn đoán Nghiên cứu của Adour và các cộng sự

cho rằng trong giai đoạn cấp tính điều trị bằng một loại thuốc kháng virus chokết quả rất tốt.

1.4.1.2 Liệt thần kinh mặt do chấn thơng.

Nguyên nhân hay gặp là sau chấn thơng vỡ nền sọ ở phần xơng đáthuộc xơng thái dơng Trong gãy xơng thái dơng những bệnh nhân bị liệt mặthoàn toàn có thể hồi phục kém Những bệnh nhân liệt mặt không hoàn toàn thìhồi phục tốt hơn

Nguyên nhân khác là sau khi điều trị phẫu thuật tuyến mang tai, cắt bỏ

u dây thần kinh thính giác Theo nghiên cứu của Brodie thì với sự cải tiếntrong phẫu thuật cắt bỏ u dây thần kinh thính giác thì 90% bệnh nhân có thểphục hồi chức năng thần kinh mặt 1 năm sau phẫu thuật Ngoài ra chấn thơngtai giữa cũng có thể gây liệt thần kinh mặt Chấn thơng tai giữa do chấn thơnggây ra bởi áp lực nớc khi lặn biển hoặc áp suất không khí khi thay đổi độ cao

đồng thời gây tổn thơng thần kinh mặt đoạn đi qua tai giữa

1.4.1.3 Liệt thần kinh mặt do nhiễm trùng.

Nguyên nhân gây ra nhiễm trùng hay gặp đầu tiên là do virus herpeszoster ( hội chứng Ramsay-Hunt) Theo Sweeney and Gilden thì hội chứnggây ra đau có tính chất cấp tính, liệt ngoại vi trên khuôn mặt kết hợp vớinhững nốt hồng ban dạng mụn nớc của da trong ống tai và hầu họng

Hình 3 Hội chứng Ramsay-Hunt

Ngoài ra có thể xuất hiện ù tai, mất thính lực, buồn nôn, chóng mặt, runggiật nhãn cầu do khu vực bị tổn thơng gần dây thần kinh VIII Bệnh nhân bịhội chứng Ramsay Hunt thờng có triệu chứng liệt thần kinh mặt tăng lên sovới khởi phát và ít có khả năng hồi phục hoàn toàn chức năng thần kinh mặt

Bệnh HIV gây ra sự tê liệt bán cấp của thần kinh mặt và tự hồi phụctrong khoảng thời gian từ 2 đến 10 tuần Bệnh phong gây ra bởi trực khuẩnHansen là một viêm u hạt mạn tính của da, niêm mạc, dây thần kinh, hạchbạch huyết, mắt, và các cơ quan nội tạng Nó gây tê liệt thần kinh mặt ngoại vivĩnh viễn và có thể tổn thơng dây thần kinh sinh ba Viêm tai giữa, viêm taingoài mạn tính gây liệt thần kinh mặt với đặc điểm khởi phát từ từ và thờng đikèm với sốt, đau tai Bệnh Lyme cũng gây liệt thần kinh mặt, bệnh nhân th-ờng có tiền sử tiếp xúc bọ ve với các triệu chứng teo da, phát ban hoặc đaukhớp ,

Các nguyên nhân khác gây nhiễm trùng của liệt thần kinh mặt bao gồmsởi, bạch hầu, bại liệt, bệnh lao, quai bị, thủy đậu, sốt rét, giang mai

1.4.1.4 Liệt thần kinh mặt do khối u.

U của dây thần kinh mặt có các triệu chứng khởi phát chậm trong vàituần đến vài tháng, chức năng thần kinh mặt không phục hồi sau 6 tháng, liệtcùng bên tái phát, kèm theo tổn thơng nhiều dây thần kinh sọ não

Khối u hay gặp nhất gây ảnh hởng đến chức năng thần kinh mặt là udây thần kinh thính giác Loại u hay gặp nhất của dây thần kinh mặt là uschwannoma mặt Trong quá trình phát triển khối u rất ít khi xuất hiện liệt dâythần kinh mặt Về lâm sàng u schwannoma mặt có thể giống với u dây thầnkinh thính giác Tuy nhiên u schwannoma mặt có tiền sử triệu chứng co thắtmặt xuất hiện trớc liệt thần kinh mặt

Các khối u ác tính của ống tai ngoài nh ung th biểu mô tế bào vảy cóthể xâm lấn vào xơng thái dơng và gây liệt thần kinh mặt Tổn thơng ác tínhcủa da mặt nh ung th biểu mô tế bào đáy, ung th biểu mô tế bào vảy cũng cóthể gây liệt thần kinh mặt ngoại vi Ngoài ra sự di căn từ các khối u của mắt,phổi, ung th vú, ung th thận cũng ảnh hởng tới liệt thần kinh mặt , ,

1.4.2 Hở mi do nguyên nhân của mi mắt.

1.4.2.1 Sẹo mi mắt.

Hở mi do sẹo xảy ra sau khi chấn thơng cơ học hay chấn thơng bỏng đểlại sẹo gây co kéo mi mắt

Hình 4 Hở mi do sẹo mi mắt

Do tính chất đe dọa tính mạng của chấn thơng bỏng nặng ảnh hởng đếntoàn thân nên tổn thơng hở mi do bỏng có thể bị bỏ qua và trì hoãn điều trị.Nghiên cứu của Stern và các cộng sự nhận xét rằng 15% số bệnh nhân bỏng

bị các tổn thơng phối hợp ở mi mắt, nhãn cầu Trong đó bỏng gây co kéo, sẹo

mi dẫn đến hở mi chiếm đến 50% các biến chứng ở mắt

1.4.2.2 Biến chứng phẫu thuật mi mắt.

Lấy quá nhiều da hoặc cơ trong các phẫu thuật tạo hình mi, phẫu thuật

mổ rút cơ nâng mi trên quá mức hoặc phẫu thuật bóc tách khối u là nhữngnguyên nhân có thể gặp của hở mi Nghiên cứu của Tucker và Cabral năm

2000 trên 205 mi mắt của 108 bệnh nhân nhằm xác định tỉ lệ hở mi sau phẫuthuật sụp mi cho thấy xuất hiện hở mi ở 60% bệnh nhân vào ngày hậu phẫu

đầu tiên, 33% một tuần sau phẫu thuật và 9% 11 tuần sau phẫu thuật

Theo tác giả Phan Dẫn thì hở mi sau phẫu thuật cắt bỏ da mi quá mức

có thể để tự hết hay xoa bóp hoặc nhiều khi phải ghép da toàn bộ bề dày Nếu

hở mi sau mổ sụp mi thì tùy theo đã mổ theo phơng pháp nào mà đa ra phơngpháp điều trị thích hợp

1.4.3 Hở mi do bệnh lý hốc mắt.

1.4.3.1 Hở mi do lồi mắt.

Các bệnh lý gây lồi mắt làm hạn chế khép mi mắt dẫn đến hở mi và lộgiác mạc Các bệnh gây lồi mắt bao gồm lồi mắt do viêm hay do bệnh lý mạchmáu, lồi mắt do khối u mi hốc mắt

Trong bệnh lý mắt tuyến giáp thì co kéo mi trên và mi dới là đặc tínhthông thờng, làm gia tăng độ lồi mắt dẫn đến hở mi Nghiên cứu trên 50 bệnhnhân có lồi mắt do bệnh lý mắt tuyến giáp của Gaddipati năm 2008 cho thấy

có 16% số bệnh nhân xuất hiện hở mi Tác giả Bartley cũng báo cáo hở mixuất hiện khoảng 10% trong một nghiên cứu 102 bệnh nhân lồi mắt do bệnh

lý tuyến giáp

Phẫu thuật lùi các cơ kéo mi trên bao gồm cơ nâng mi và cơ Muller đợcchỉ định ở những bệnh nhân hở mi do co rút mi trên trong bệnh lý mắt tuyếngiáp

1.4.3.2 Hở mi do lõm mắt.

Nghiên cứu báo cáo của Yip CC và các cộng sự trên những bệnh nhân

bị lõm mắt vào năm 2005 kết luận hở mi có thể xảy ra ở những bệnh nhân bịlõm mắt Mức độ hở mi thờng nặng hơn mức độ lõm mắt Các nguyên nhângây ra lõm mắt hay gặp là vỡ thành xơng hốc mắt và teo mỡ hốc mắt

Hình 5 Da mi trên và cơ vòng mi bị kéo vào rãnh hốc mắt trên trong bệnh

lõm mắt Teo mỡ hốc mắt là nguyên nhân gây ra kéo da mi trên và cơ vòng mi sâuvào rãnh hốc mắt phía trên, làm giảm chiều dài mi mắt dẫn đến hở mi Teo mỡhốc mắt có thể do lão hóa, chấn thơng, tia xạ vùng hốc mắt, bệnh giãn tĩnhmạch hốc mắt, bệnh xơ cứng bì thuộc bệnh collagen tự miễn của mô liên kết,hoặc các ung th biểu mô dạng xơ cứng

1.5 Liên quan của tình trạng hở mi và tổn thơng bề mặt nhãn cầu.

Theo tác giả Phan Dẫn thì khả năng nhắm mắt kém dẫn đến lộ bề mặtnhãn cầu đồng thời mi mắt không duy trì đợc màng phim nớc mắt ổn định dẫn

đến khô mắt Bề mặt nhãn cầu bị kích thích lại làm tăng chế tiết nớc mắt phảnxạ Vòng xoắn bệnh lý này dẫn đến những tổn thơng kết giác mạc

Nghiên cứu trên 54 bệnh nhân hở mi do liệt dây thần kinh VII ở Hà Lantrong vòng 10 năm của các tác giả Prasad và Pershad thì các bệnh nhân bị chảynớc mắt trong thời gian dài, điều này là do khi hở mi bề mặt nhãn cầu bị tiếp

xúc dẫn đến bị kích thích nhiều và tăng sản xuất nớc mắt Mặt khác quá trìnhthoát nớc mắt bị rối loạn do sự yếu đi của cơ vòng mi Tình trạng chảy nớc mắtlàm cho bệnh nhân bị viêm da, đồng thời bệnh nhân liên tục lau nớc mắt làm midới bị kéo xuống dẫn đến hở mi càng nặng Tuy nhiên bệnh nhân bị liệt thầnkinh VII lại kèm theo sự giảm tiết nớc mắt Những bệnh nhân có khả năngnhắm mắt tốt nhng vẫn cảm thấy đau và bị viêm giác mạc do không nhận ra đ-

ợc sự giảm tiết nớc mắt Chức năng tiết nớc mắt kém thờng có tiên lợng nghiêmtrọng hơn so với khả năng nhắm mắt kém Tác giả cũng nhận xét thấy vớinhững bệnh nhân có phản xạ giác mạc giảm, hiện tợng Bell kém thì ngay cảkhả năng nhắm mắt tốt cũng dấn đến viêm giác mạc nghiêm trọng

1.6 Điều trị hở mi.

Mục đích chính điều trị hở mi là để ngăn ngừa viêm loét giác mạc vàphục hồi chức năng mi mắt Một điều cũng rất quan trọng với bệnh nhân là lấylại thẩm mỹ chấp nhận đợc của mi mắt

Theo Lawrence và Morris [17] cần đánh giá đợc mức độ hở mi và đa ra

đợc khoảng thời gian hở mi dự tính Điều quan trọng là theo dõi và kiểm trathờng xuyên tình trạng giác mạc

1.6.1 Điều trị nội khoa.

Điều trị hở mi đợc chỉ định với tất cả các bệnh nhân hở mi và ngay lậptức Kiểm tra tình trạng giác mạc là việc đầu tiên cần làm Nếu có viêm loétgiác mạc cần lấy chất nạo bờ ổ loét làm xét nghiệm vi sinh xác định tác nhângây bệnh và điều trị theo từng nguyên nhân cụ thể với những phác đồ điều trịthích hợp.Viêm loét giác mạc cần điều trị một cách nhanh chóng và tích cực.Các phơng pháp thờng đợc khuyến cáo để bổ sung màng nớc mắt cho bệnhnhân là: dùng nớc mắt nhân tạo thờng xuyên vào ban ngày, thuốc mỡ dạng Gelvào ban đêm kèm theo băng mắt

1.6.2 Điều trị ngoại khoa.

1.6.2.1 Các phơng pháp điều trị hở mi do liệt thần kinh mặt.

Theo tác giả Phan Dẫn thì các phơng pháp phẫu thuật điều trị hở mi doliệt thần kinh mặt bao gồm :

* Khâu cò: Khâu cò đợc chỉ định trong liệt thần kinh mặt tạm thời.Khâu cò mi để thu hẹp hoặc đóng kín khe mi khi thời gian phục hồi dự tínhtrong vòng vài tuần Tuy nhiên khâu cò có nhiều hạn chế do đó không nên là

sự lựa chọn đầu tiên của điều trị hở mi bằng ngoại khoa

* Phẫu thuật kéo dài cơ nâng mi

* Phẫu thuật gây đối kháng bị động

* Phẫu thuật gây đối kháng chủ động

* Sửa lật mi do bó cơ vòng ở mi mắt bị mất trơng lực

1.6.2.2 Các phơng pháp điều trị hở mi do nguyên nhân mi mắt.

*Hở mi do sẹo: Theo tác giả Phan Dẫn thì trừ các trờng hợp gây tổn hại

bề mặt nhãn cầu cần phải can thiệp sớm, còn tất cả các hở mi do sẹo cần phảitrì hoãn ít nhất 6 tháng để chờ tổ chức sẹo mềm mại trở lại, có lại cảm giác, datrở lại màu sắc bình thờng Có thể dùng vạt da hoặc ghép da rời

* Hở mi sau phẫu thuật cắt bỏ da mi quá mức có thể để tự hết hay xoabóp hoặc nhiều khi phải ghép da toàn bộ bề dày Nếu hở mi sau mổ sụp mi thìtùy theo đã mổ theo phơng pháp nào mà đa ra phơng pháp điều trị thích hợp

* Phẫu thuật lùi các cơ kéo mi trên bao gồm cơ nâng mi và cơ Muller

đ-ợc chỉ định ở những bệnh nhân hở mi do co rút mi trên trong bệnh lý mắttuyến giáp

1.7 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam.

Hiện nay các nghiên cứu về hở mi ở Việt Nam còn cha nhiều, cácnghiên cứu chủ yếu về phẫu thuật điều trị hở mi

Nghiên cứu của tác giả Phạm Trọng Văn năm 2011 để đánh giá kết quảphẫu thuật điều trị hở mi trên nhóm bệnh nhân hở mi do nhiều nguyên nhân.Tác giả Đinh Công Phúc năm 2007 cũng nghiên cứu về ứng dụng phẫu thuậtchuyển cơ thái dơng theo phơng pháp Gillies trên 41 bệnh nhân phong bị hở

mi

Trên thế giới các nghiên cứu về hở mi đã đợc nhiều tác giả quan tâm từlâu, các nghiên cứu về lâm sàng, bệnh nguyên Gần đây các nghiên cứu củacác tác giả trên thế giới nh Anh, Mỹ, ấn Độ tập trung vào các phơng pháp

phẫu thuật mới, cải tiến các phơng pháp phẫu thuật cũ để điều trị hở mi do cácnguyên nhân.

Tuy nhiên các nghiên cứu về sự liên quan giữa tình trạng hở mi và cáctổn thơng bề mặt nhãn cầu còn cha nhiều Nghiên cứu của các tác giả Hà Lan

để tìm hiểu mối liên quan giữa tình trạng hở mi và các biến chứng bề mặtnhãn cầu

Chơng 2

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

Nghiên cứu đợc tiến hành trên bệnh nhân bị hở mi đợc điều trị tại Bệnhviện Mắt Trung ơng từ tháng 1 năm 2012 đến tháng 6 năm 2013

2.1 Đối tợng nghiên cứu.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

- Là những bệnh nhân đợc chẩn đoán hở mi

- Có đủ hồ sơ bệnh án

- Có đủ thông tin cần cho nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

- Bệnh nhân quá bé, ngời quá già yếu, bệnh toàn thân nặng không khám

đợc

- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

2.2 Phơng pháp nghiên cứu

2.2.1 Loại hình nghiên cứu:

- Là nghiên cứu mô tả lâm sàng, không có nhóm đối chứng, kết hợp hồicứu và tiến cứu

- 2

2

1−α

Z = 1,96

áp dụng công thức tính ra số bệnh nhân hở mi ít nhất cần nghiên cứu là

55 Chúng tôi nghiên cứu 60 bệnh nhân trong 2 năm 2012 và 2013

mi do liệt dây thần kinh VII và 24 bệnh nhân hở mi do nguyên nhân mi mắt

2.2.4 Phơng tiện nghiên cứu.

- Thuốc nhuộm Fluorescein

- Giấy thấm Whatman

- Thớc đo đơn vị mm

2.2.5 Tiến hành nghiên cứu.

Nhóm 1: lấy lại hồ sơ bệnh án bệnh nhân hở mi đã đợc điều trị tại Bệnh

viện Mắt TW 6 tháng đầu năm 2012 Khai thác các số liệu từ bệnh án về cácchỉ tiêu nghiên cứu

- Triệu chứng lâm sàng:

+ Thời gian bị bệnh

+ Triệu chứng cơ năng

+ Triệu chứng thực thể:

* Vị trí hở mi: mi trên, mi dới, mắt trái, mắt phải

* Chức năng dây thần kinh VII: liệt mặt, khả năng nhắm mắt, khả năngchớp mắt, phản xạ giác mạc

* Tình trạng giác mạc: viêm giác mạc, loét giác mạc

- Nguyên nhân gây hở mi:

+ Do liệt dây thần kinh VII: liệt Bell, chấn thơng, nhiễm trùng, do khốiu

+ Do nguyên nhân của mi mắt: sẹo mi mắt do chấn thơng cơ học, sẹo

mi mắt do bỏng, biến chứng phẫu thuật mi mắt

- Tìm hiểu mối liên quan giữa tình trạng hở mi và tổn thơng bề mặt

- Thời gian đến viện sau khi bị bệnh

- Tiền sử hai mắt trớc khi bị bệnh

- Tiền sử các bệnh toàn thân

+ Khám bệnh :

- Đo thị lực bằng bảng thị lực Snellen

- Khám chức năng mi mắt bằng quan sát trực tiếp để đánh giá: mi bị

ảnh hởng, đo khoảng cách hở mi, khả năng nhắm mắt, tần suất chớp mắt, cácdấu hiệu liệt mặt, dấu hiệu bell, khả năng vận nhãn, phản xạ giác mạc

- Khám tổn thơng kết giác mạc bằng kính sinh hiển vi và thuốc nhuộmfluorescein để đánh giá tổn thơng, vị trí Test schirmer II để định lợng nớcmắt.

- Chụp ảnh các hình ảnh lâm sàng

+ Cận lâm sàng:

- Khám chuyên khoa thần kinh, tai mũi họng, răng hàm mặt

- Chụp phim X quang, phim CT Scanner, phim MRI nếu cần

- Cho bệnh nhân làm các xét nghiệm thờng qui

- Tìm hiểu nguyên nhân gây hở mi

+ Do liệt dây thần kinh VII: liệt Bell, chấn thơng, nhiễm trùng, do khốiu

+ Do nguyên nhân của mi mắt: sẹo mi mắt do chấn thơng cơ học, sẹo

mi mắt do bỏng, biến chứng phẫu thuật mi mắt

- Tìm hiểu mối liên quan giữa tình trạng hở mi và tổn thơng bề mặt

+ Đánh giá sự khác biệt về giới của hở mi

- Triệu chứng cơ năng: Chảy nớc mắt, đau, nhìn mờ

- Vị trí mi bị hở: mi trên, mi dới

- Vị trí mắt bị hở mi: mắt phải, mắt trái

- Chức năng mi mắt :

* Đánh giá khả năng nhắm mắt:

+ Yêu cầu bệnh nhân nhìn xuống và nhắm hai mắt nhẹ nhàng Hở mixuất hiện khi có một khoảng hở giữa bờ mi trên và bờ mi dới trong động tácliếc mắt xuống tối đa

+ Khả năng nhắm mắt đánh giá bằng khả năng che phủ bề mặt nhãn cầucủa mi mắt: lộ củng mạc, lộ 1/2 giác củng mạc, lộ toàn bộ giác củng mạc

- Đánh giá tổn thơng bề mặt nhãn cầu:

* Chỉ viêm kết mạc, viêm kết giác mạc, viêm loét giác mạc

- Đánh giá chức năng dây thần kinh VII :

* Đánh giá chức năng cơ vòng mi: Bệnh nhân nhắm mắt lại nhẹ nhàngxem có sự xuất hiện hở mi Tiếp theo bệnh nhân nhắm chặt mắt và bác sĩ cốgắng mở mắt bệnh nhân Đánh giá sức co của cơ vòng mi:

Độ 1: Liệt cơ vòng mi hoàn toàn

Độ 2: Mắt nhắm không hoàn toàn, cơ vòng mi không co, xuất hiện hở

mi khi nhắm mắt nhẹ

Độ 3: Mắt nhắm hoàn toàn nhng cơ vòng mi không co

Độ 4: Mắt nhắm hoàn toàn , cơ vòng mi co ít hơn bình thờng

Độ 5: Mắt nhắm hoàn toàn, cơ vòng mi co bình thờng

* Đánh giá khả năng chớp mắt :

Quan sát tần suất chớp mắt cũng nh sự hoàn toàn của động tác chớp mắt

và đánh giá khả năng chớp mắt:

+ Độ 1: Rất kém Không có phản xạ chớp mắt.

+ Độ 2: Kém Chớp mắt rất ít Chỉ thấy co kéo cơ

+ Độ 3: Trung bình Chớp mắt rất ít khi, nhng biên độ chỉ 1/2

+ Độ 4: Tốt Thỉnh thoảng chớp mắt, nhng biên độ chỉ 1/2

+ Độ 5: Rất tốt Chớp mắt liên tục và thờng xuyên

* Đánh giá phản xạ giác mạc:

Bệnh nhân mở to hai mắt, nhìn vào ngón tay ngời khám ở bên đối diện.Dùng que bông đa từ ngoài chạm nhẹ vào giác mạc mắt Hỏi bệnh nhân cócảm thấy kích thích giác mạc không và quan sát phản xạ giác mạc ở hai mắt.

+ Phản xạ giác mạc bình thờng: phản xạ giác mạc ở hai mắt là nh nhau.+ Giảm phản xạ giác mạc : mắt bị liệt thần kinh VII bị giảm phản xạgiác mạc khi bị kích thích so với mắt bình thờng

+ Mất phản xạ giác mạc: mắt bị liệt thần kinh VII không có phản xạgiác mạc khi bị kích thích

* Đánh giá chức năng tiết nớc mắt:

+ Test Schirmer II: tiến hành vô cảm bề mặt nhãn cầu bằng dung dịchthuốc tê nhỏ tại chỗ Tiết nớc mắt bình thờng khi giấy whatman thấm trên5mm, giảm tiết nớc mắt khi thấm <5mm

2.3.2 Nguyên nhân gây hở mi.

- Hở mi do liệt dây thần kinh VII

+ Liệt Bell : xuất hiện cấp tính, tự phát, chỉ bị một bên và tự hồi phụctheo thời gian

+ Liệt thần kinh mặt do chấn thơng : bệnh nhân có tiền sử chấn thơngxơng thái dơng, phẫu thuật tuyến mang tai

+ Liệt thần kinh mặt do nhiễm trùng : liệt thần kinh mặt thờng kết hợpvới bệnh toàn thân

+ Liệt thần kinh mặt do khối u : triệu chứng khởi phát chậm trong vàitháng, chức năng thần kinh mặt không hồi phục sau 6 tháng, liệt cùng bên vàkèm theo tổn thơng thần kinh sọ não

- Hở mi do nguyên nhân của mi mắt

+ Do sẹo mi mắt sau chấn thơng cơ học

+ Do sẹo mi mắt sau chấn thơng bỏng

- Hở mi do nguyên nhân mi mắt: nhận xét mối liên quan giữa khả năngnhắm mắt và tổn thơng bề mặt nhãn cầu.

2.4 Xử lý số liệu.

Các số liệu thu đợc xử lý theo thuật toán thống kê: tính các đại lợng n, pdùng khi bình phơng để đánh giá và so sánh kết quả

Xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0

2.5 Đạo đức của nghiên cứu.

Nghiên cứu đợc tiến hành sau khi đợc hội đồng khoa học kĩ thuật củaBệnh viện Mắt trung ơng và trờng Đại học Y Hà Nội chấp nhận, đợc tiến hànhtrong khám và điều trị bệnh nhân thờng quy Việc chẩn đoán và điều trị chỉ cómục đích khoa học và cho sức khỏe của bệnh nhân ngoài ra không có mục

đích gì khác

Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân sẽ đợc:

- Giải thích rõ mục đích của nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ đợc tiến hành trên các bệnh nhân tự nguyện

- Sẵn sàng t vấn cho bệnh nhân khi có yêu cầu

- Thông tin kết quả cho bệnh nhân trong quá trình nghiên cứu

Chơng 3 Kết quả nghiên cứu 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu.

Sẹo mi do chấn thơng cơ

học

Sẹo mi

do bỏng

Biến chứng phẫu thuật mi

20 đến

§é tuæi trung b×nh lµ 44,3 BÖnh nh©n trÎ tuæi nhÊt lµ 17, lín tuæi nhÊt

SÑo mi

do báng

BiÕn chøng phÉu thuËt mi

=1,72 Sù kh¸c biÖt cã ý nghÜa thèng kª víi p < 0,05

Trong nhãm nguyªn nh©n hë mi do sÑo báng th× tØ lÖ bÖnh nh©n nam Ýth¬n tØ lÖ bÖnh nh©n n÷ Trong c¸c nhãm nguyªn nh©n cßn l¹i th× bÖnh nh©nnam chiÕm tØ lÖ cao h¬n.

Hë mi do nguyªn nh©n mi m¾t

Tæng sè

SÑo mi do chÊn th¬ng c¬ häc

SÑo mi do báng

BiÕn chøng phÉu thuËt mi

3.2.2 Ph©n bè vÞ trÝ hë mi.

B¶ng 3.4 Ph©n bè vÞ trÝ hë mi.

VÞ trÝ hë mi M¾t ph¶i M¾t tr¸i Tæng sè

mi dới đơn thuần Nhóm hở mi do biến chứng phẫu thuật mi có tỉ lệ gặp ở mắtphải và mắt trái nh nhau, hay gặp ở mi trên (66,7%).

3.2.3 Đánh giá khả năng nhắm mắt.

Bảng 3.5 Đánh giá khả năng nhắm mắt.