Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thở máy BiPAP ở bệnh nhân giãn phế quản có suy hô hấp tại khoa hô hấp bệnh viện bạch mai

Thở máy không xâm nhập hai mức áp lực dương BiPAP đã được chứng minh là biện pháp điều trị hiệu quả và cần thiết đối với tình trạng suy hô hấp, với ưu điểm không cần đặt nội khí quản nên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

- W X -

Lấ THỊ THANH HÀ

Nghiên cứu đặc điểm lâm sμng, cận lâm

sμng

vμ kết quả điều trị thở máy bipap

ở bệnh nhân giãn phế quản có suy hô hấp tại khoa hô hấp bệnh viện bạch mai

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học

PGS TS NGÔ QUÝ CHÂU

HÀ NỘI – 2011

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi Các số liệu và trích dẫn trong luận văn đảm bảo độ tin cậy, chính xác

và trung thực Những kết luận khoa học trong luận văn chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

TÁC GIẢ LUẬN VĂN

Lê Thị Thanh Hà

Lời cảm ơn

Trong quá trình học tập, nghiên cứu vμ hoμn thμnh luận văn nμy, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các Thầy, các Cô, bạn bè đồng nghiệp cùng các cơ quan

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thμnh cảm ơn:

9 Ban Giám hiệu, Phòng đμo tạo sau đại học, Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hμ Nội

9 Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Ban lãnh đạo vμ tập thể cán

bộ nhân viên Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai

9 Ban Giám đốc Bệnh viện E, Ban lãnh đạo vμ tập thể cán bộ nhân viên Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E

Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập vμ nghiên cứu Tôi xin bμy tỏ lòng kính trọng vμ biết ơn sâu sắc tới PGS TS Ngô Quý Châu – Phó giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Chủ nhiệm Bộ môn Nội Trường Đại học Y Hμ Nội, Giám đốc Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai – Người Thầy đã trực tiếp dạy dỗ, hướng dẫn vμ giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập vμ hoμn thμnh luận văn nμy

Tôi xin trân trọng cảm ơn các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương vμ bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu vμ hoμn chỉnh luận văn tốt nghiệp Tôi xin trân trọng cảm ơn các bạn cùng khóa Cao học, nội trú vμ học viên

chuyên khoa Nội tổng hợp đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong thời gian học tập vμ hoμn thμnh luận văn nμy

Đặc biệt, tôi xin bμy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tất cả những người thân trong gia đình, anh chị em, bạn bè vμ đồng nghiệp đã hết lòng giúp đỡ, động viên tôi trong cuộc sống vμ học tập

Xin trân trọng cảm ơn!

Hμ Nội, ngμy 26 tháng 10 năm

2011

Lê Thị Thanh Hμ

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ARDS : Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính

BiPAP : Áp lực đường thở dương tính ở 2 mức độ

CLVTPGC : Cắt lớp vi tính phân giải cao

COPD : Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tínhCPAP : Áp lực đường thở dương tính liên tụcCRP : Protein C phản ứng (C - Reactive Protein)

MỤC LỤC

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan tài liệu 3

1.1 Giãn phế quản 3

1.1.1 Các khái niệm 3

1.1.2 Dịch tễ học giãn phế quản 4

1.1.3 Giải phẫu học phế quản 5

1.1.4 Đặc điểm mô học phế quản 6

1.1.5 Giải phẫu bệnh GPQ 7

1.1.6 Cơ chế bệnh sinh của GPQ 9

1.1.7 Các nguyên nhân GPQ 11

1.1.8 Phân loại GPQ 13

1.1.9 Lâm sàng GPQ 15

1.1.10 Cận lâm sàng 17

1.1.11 Chẩn đoán 22

1.1.12 Tiến triển 22

1.1.13 Biến chứng 22

1.1.14 Điều trị 22

1.2 Thông khí nhân tạo điều trị suy hô hấp 24

1.2.1 Thông khí nhân tạo xâm nhập 24

1.2.2 Thông khí nhân tạo không xâm nhập áp lực dương 25

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.1.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 31

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 31

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn BN 31

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 31

2.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán GPQ 31

2.1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy hô hấp 32

2.1.7 Phân loại các mức độ suy hô hấp 32

2.1.8 Chỉ định TKNTKXN BiPAP 32

2.1.9 Chống chỉ định TKNTKXN BiPAP 33

2.2 Phương pháp nghiên cứu 33

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 33

2.2.3 Tiến hành nghiên cứu 34

2.2.4 Tiêu chuẩn đánh giá 35

2.2.5 Thu thập số liệu nghiên cứu 36

2.2.6 Xử lý số liệu 37

2.2.7 Sơ đồ nghiên cứu 37

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 39

3.1 Đặc điểm chung 39

3.1.1 Phân bố BN theo nhóm tuổi 39

3.1.2 Phân bố BN theo giới tính 40

3.2 Đặc điểm lâm sàng 40

3.2.1 Tiền sử bệnh tật của BN GPQ trước khi vào viện 40

3.2.2 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào 41

3.2.3 Lý do vào viện 41

3.2.4 Các triệu chứng thực thể ở phổi 42

3.2.5 Mức độ suy hô hấp 42

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 42

3.3.1 Các xét nghiệm máu gợi ý tình trạng viêm: CRP và Bạch cầu 42

3.3.2 Kết quả nuôi cấy đờm và dịch rửa phế quản 43

3.3.3 Phân loại GPQ qua chụp cắt lớp vi tính 43

3.3.4 Phân bố vị trí GPQ trên phim chụp cắt lớp vi tính 43

3.4 Kết quả thở máy BiPAP 45

3.4.1 Tỷ lệ thành công, thất bại 45

3.4.2 Thời gian thở BiPAP và thời gian nằm viện 45

3.4.3 Liên quan giữa mức độ suy hô hấp và KQ thở máy BiPAP 46

3.4.4 Liên quan giữa kết quả thở máy BiPAP và các xét nghiệm gợi ý tình trạng viêm 46

3.4.5 Thay đổi về lâm sàng và khí máu động mạch của BN trước và sau khi được thở BiPAP 46

3.4.6 Các thông số cài đặt trên máy thở 51

3.4.7 Các ảnh hưởng không mong muốn của thở BiPAP 51

Chương 4: Bàn luận 52

4.1 Đặc điểm chung 52

4.1.1 Phân bố BN theo nhóm tuổi 52

4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 53

4.2 Đặc điểm lâm sàng 54

4.2.1 Tiền sử bệnh tật của BN GPQ trước khi vào viện 54

4.2.2 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào 54

4.2.3 Lý do vào viện 55

4.2.4 Các triệu chứng thực thể ở phổi 55

4.2.5 Mức độ suy hô hấp 56

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 57

4.3.1 Các xét nghiệm máu 57

4.3.2 Kết quả nuôi cấy đờm và dịch rửa phế quản 57

4.3.3 Phân loại GPQ qua chụp cắt lớp vi tính 58

4.3.4 Phân bố vị trí GPQ trên phim chụp cắt lớp vi tính 58

4.4 Kết quả thở máy BiPAP 59

4.4.1 Tỷ lệ thành công, thất bại 59

4.4.2 Thời gian thở BiPAP và thời gian nằm viện 60

4.4.3 Liên quan giữa mức độ suy hô hấp và KQ thở máy BiPAP 61

4.4.4 Liên quan giữa kết quả thở máy BiPAP và các xét nghiệm gợi ý tình trạng viêm 62

4.4.5 Thay đổi về lâm sàng và khí máu động mạch của BN trước và sau khi được thở BiPAP 62

4.4.6 Các thông số cài đặt trên máy thở 66

4.4.7 Các ảnh hưởng không mong muốn của thở BiPAP 67

Kết luận 68

Kiến nghị 70 Tài liệu tham khảo

Phụ lục 1: Mẫu bệnh án nghiên cứu

Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Các mức độ suy hô hấp 43

Bảng 3.1: Phân bố BN theo nhóm tuổi 49

Bảng 3.2: Tiền sử bệnh tật của BN GPQ trước khi vào viện 50

Bảng 3.3: Tiền sử hút thuốc 51

Bảng 3.4: Lý do vào viện 51

Bảng 3.5: Các triệu chứng thực thể ở phổi 52

Bảng 3.6: Mức độ suy hô hấp 52

Bảng 3.7: Kết quả xét nghiệm CRP, BC và BCĐNTT 52

Bảng 3.8: Kết quả nuôi cấy vi khuẩn 53

Bảng 3.9: Phân loại giãn phế quản qua chụp cắt lớp vi tính 53

Bảng 3.10: Phân bố vị trí GPQ theo thùy phổi 54

Bảng 3.11: Tỷ lệ GPQ khu trú hay lan tỏa 54

Bảng 3.12: Mức độ lan tỏa của GPQ 54

Bảng 3.13: Thời gian thở BiPAP và thời gian nằm viện 55

Bảng 3.14: Liên quan giữa mức độ suy hô hấp và KQ thở máy 56

Bảng 3.15: Kết quả thở máy BiPAP và các xét nghiệm 56

Bảng 3.16: Thay đổi về tần số thở 57

Bảng 3.17: Thay đổi về mạch 57

Bảng 3.18: Thay đổi về huyết áp trung bình 58

Bảng 3.19: Thay đổi về SpO2 58

Bảng 3.20: Thay đổi về pH 59

Bảng 3.21: Thay đổi về PaCO2 59

Bảng 3.22: Thay đổi về PaO2 60

Bảng 3.23: Thay đổi về HCO3- 60

Bảng 3.24: Các thông số máy thở 61

Bảng 3.25: Các ảnh hưởng không mong muốn của thở BiPAP 61

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Mặt cắt ngang phế quản gian tiểu thùy 18

Hình 1.2: Hình ảnh đại thể của phế quản bình thường và phế quản bị giãn19 Hình 1.3: Vòng xoắn bệnh lý của Cole P.J (1995) 21

Hình 1.4: BN thở máy không xâm nhập 37

Hình 1.5: Cơ chế tác dụng của TKNTKXN BiPAP trong điều trị suy hô hấp cấp 41

Hình 2.1: Mặt nạ mũi 44

Hình 2.2: Máy thở BiPAP vision và SULLIVAN – VPAP 45

Hình 2.3: Sơ đồ tiến hành nghiên cứu 48

Hình 3.1: Phân bố BN theo giới tính 50

Hình 3.2: Tỷ lệ thành công, thất bại 55

ĐẶT VẤN ĐỀ

Giãn phế quản (GPQ) là bệnh giãn vĩnh viễn, không hồi phục của một hay nhiều phế quản do tổn thương phá hủy cấu trúc thành phế quản

Tỷ lệ bệnh tăng lên ở những nước kém phát triển và tăng dần theo

độ tuổi Theo kết quả nghiên cứu của Weycker ở Mỹ có 4,2 / 100.000 người độ tuổi từ 18 đến 34 bị GPQ, tỷ lệ này là 272 / 100.000 ở tuổi ≥ 75 [58] Báo cáo của Tsang và Tipoe tỷ lệ bị bệnh GPQ ở Auckland, New Zealand là 1 / 6.000 dân, trong khi ở Hồng Kông tỷ lệ trẻ em phải nhập viện vì GPQ là 16,4 / 100.000 dân [55]

Ở Việt Nam, chưa có thống kê chính thức trên toàn quốc về GPQ, nhưng tần suất bệnh nhân GPQ nhập viện tại khoa Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai là 6% [4]

Bệnh cảnh lâm sàng điển hình thường là ho, khạc đờm, ho ra máu và khó thở là nguyên nhân khiến bệnh nhân phải vào viện

Các phương tiện cận lâm sàng như chụp XQ phổi chuẩn, chụp cây phế quản, chụp động mạch phế quản và đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính lớp mỏng có độ phân giải cao là tiêu chuẩn vàng để xác định vị trí, mức độ giãn phế quản

Điều trị nội khoa bệnh GPQ gồm dẫn lưu đờm, cầm máu, thuốc kháng viêm, thuốc kháng sinh… cùng với các biện pháp điều trị suy hô hấp như thở oxy, thở máy không xâm nhập và thở máy xâm nhập

Thở máy không xâm nhập hai mức áp lực dương (BiPAP) đã được chứng minh là biện pháp điều trị hiệu quả và cần thiết đối với tình trạng suy hô hấp, với ưu điểm không cần đặt nội khí quản nên có thể cho bệnh nhân (BN) thở ngay tại các khoa lâm sàng một cách nhanh chóng, đồng

thời tránh được các biến chứng do đặt ống nội khí quản gây nên BN thở BiPAP cải thiện về lâm sàng và khí máu động mạch ngay trong giờ đầu [6] Tỷ lệ thành công của thông khí nhân tạo không xâm nhập BiPAP khoảng 65 – 80%, làm giảm tỷ lệ viêm phổi bệnh viện 12% và giảm nguy

cơ tử vong 17% [32], [46]

Ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về GPQ [3], [4], [5], [9] và một số nghiên cứu về thở BiPAP cho BN suy hô hấp [6], [8], [13] nhưng chưa có công trình nghiên cứu chính thức nào về tính hiệu quả của thở BiPAP trong GPQ Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành làm đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thở máy BiPAP ở bệnh nhân giãn phế quản có suy hô hấp tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai” nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân giãn phế quản

2 Nhận xét kết quả điều trị bệnh nhân giãn phế quản có suy hô hấp bằng thở máy BiPAP tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai

và bệnh lý học bao gồm tình trạng giãn bất thường, cố định, không hồi phục của đường thở Có nhiều quan niệm khác nhau về GPQ tùy từng tác giả:

- Cole P.J và cộng sự nghiên cứu thấy GPQ là hình ảnh giải phẫu của bệnh phế quản giãn ra bất thường, không phục hồi khẩu kính của phế quản Chẩn đoán cuối cùng hoàn toàn dựa vào hình ảnh đại thể, do đó không thể áp dụng trên lâm sàng và Xquang phổi chuẩn, vì chỉ có GPQ lớn mới nhìn thấy trên phin Xquang [34]

- Weinberger S.E cho rằng GPQ là giãn bất thường và cố định của khẩu kính phế quản, có thể khu trú và lan tỏa Định nghĩa này dựa trên sự thay đổi về bệnh học của phế quản, chẩn đoán thường được gợi ý bởi hậu quả của nhiễm trùng mạn tính, hay tái phát ở những phế quản giãn và kết hợp với tiết dịch vào trong lòng phế quản giãn đó [57]

- Theo Bùi Xuân Tám: GPQ là giãn thường xuyên, không hồi phục

từ một phế quản trở lên của các phế quản trung bình từ thế hệ cấp III đến thế hệ cấp VIII, do kết cấu cơ, sợi chun giãn và sụn của thành phế quản bị tổn thương Có thể giãn ở phế quản lớn trong khi phế quản nhỏ vẫn bình thường, hoặc giãn phế quản nhỏ trong khi phế quản lớn bình thường [15]

- Nguyễn Văn Thành và cộng sự nghiên cứu thấy GPQ là giãn liên tục, vĩnh viễn không hồi phục của một hoặc nhiều phế quản có đường kính trên 2 mm do sự phá hủy tổ chức chống đỡ như lớp cơ chun, lớp sụn của thành phế quản [16]

lệ mắc bệnh GPQ ở lứa tuổi từ 18 đến 34 là 4,2 / 100.000 dân và ở lứa tuổi

≥ 75 tỷ lệ này là 272 / 100.000 dân [58] Ở Bắc Mỹ, GPQ là bệnh thường gặp, theo thống kê của trung tâm nhi khoa tại bang Alaska có tới 80% trẻ

em bị viêm phổi tái diễn và có sự kết hợp giữa thùy bị viêm và thùy bị GPQ [53]

- Theo nghiên cứu của Tsang và Tipoe ở Auckland, New Zealand tỷ

lệ mắc bệnh GPQ là 1 / 6.000 người và tỷ lệ trẻ em của Hồng Kông phải nhập viện vì bệnh GPQ là 16,4 / 100.000 dân [55]

- Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu chính thức trên toàn quốc về GPQ Theo thống kê của Viện Lao và bệnh phổi trung ương trong 6 năm (1988 - 1994) có 3.484 trường hợp cấp cứu hô hấp, trong đó có 81% do lao phổi, 8% do GPQ, 3% do ung thư phế quản [18] Trong số các bệnh nhân GPQ các tác giả gặp 50% trường hợp GPQ lan tỏa cả 2 phổi, đại đa số ở phần đáy của thùy dưới, chỉ có 10% ở thùy giữa Tỷ lệ gặp GPQ ở bệnh nhân đảo ngược phủ tạng là 1,2 – 2,5% [18]

- Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, trong 5 năm (1999 - 2003) có tổng số 264 bệnh nhân GPQ vào điều trị Số bệnh nhân vào viện tăng dần theo từng năm: năm 1999 có 11 BN; năm 2000 có 17 BN; năm 2001 có

46 BN; năm 2002 có 88 BN; năm 2003 có 103 BN [4] Thực tế này cho thấy trong những năm gần đây với sự hỗ trợ của chụp cắt lớp vi tính lớp mỏng, độ phân giải cao, số lượng BN GPQ được chẩn đoán ngày càng nhiều hơn [4]

1.1.3 Giải phẫu học phế quản

Hệ hô hấp bao gồm một hệ thống các ống dẫn khí: Mũi, hầu, thanh quản, khí quản, phế quản và một hệ thống cấu trúc trao đổi khí giữa máu của cơ thể và không khí

- Khí quản: Là ống sụn – màng, ở trên liên tiếp với phần dưới thanh quản, phía dưới tận cùng bằng cách phân chia thành 2 phế quản gốc trái và phải Khí quản dài khoảng 13 – 15 cm, chạy chếch ra sau và sang phải gồm khí quản cổ và khí quản ngực Khí quản ngực liên quan chặt chẽ với các mạch máu của trung thất Đây là vùng có nguy cơ bị thủng và chảy máu khi soi phế quản và thực hiện các kỹ thuật can thiệp [2]

- Carina: Là phần nhô lên ở giữa nơi phân chia phế quản gốc phải và trái Khí quản và 2 phế quản gốc tạo thành hình chữ Y lộn ngược, góc giữa

2 phế quản gốc khoảng 70 độ

- Phế quản gốc phải: có hướng đi gần trùng với trục của khí quản (tạo góc 20 – 30 độ) chiều dài khoảng 2,5 cm, đường kính rộng 1,5 cm Phế quản gốc phải chia làm 3 phế quản thùy, các phế quản thùy chia thành các phế quản phân thùy ký hiệu từ I đến X, phế quản phân thùy phân chia thành các phế quản dưới phân thùy Sự phân bố các mạch máu theo kiểu chồng lên các phế quản và chạy song song với chúng Nhìn chung các tĩnh

mạch nằm xa các phế quản trừ dọc theo bờ trong của thùy giữa và thùy dưới, gây nguy hiểm cho các thủ thuật hoặc trong các bệnh lý ác tính

- Phế quản gốc trái: chạy ngang hơn so với phế quản gốc phải, tạo với trục của khí quản góc 30 - 45 độ, dài hơn (5cm) nhưng nhỏ hơn (1,1 cm) Phế quản gốc trái được chia làm 2 phế quản thùy, các phế quản thùy cũng được chia thành các phế quản phân thùy ký hiệu từ I đến X, phế quản phân thùy chia ra thành các phế quản dưới phân thùy Ngay nơi tách ra phế quản gốc trái liên quan đến quai động mạch chủ, động mạch phổi trái và thực quản

- Động mạch phế quản: Tách ra từ động mạch chủ, đi trước hoặc sau phế quản để đến phổi, cấp máu cho thành phế quản và các mô liên kết gian thùy Chỉ trừ tiểu phế quản hô hấp là nơi mà các mạch máu đổ vào hệ thống phế nang và tĩnh mạch phổi là không tìm thấy động mạch phế quản

- Tĩnh mạch phế quản gồm 2 hệ thống riêng biệt: Các tĩnh mạch sâu bắt đầu từ lưới mao mạch trong các tiểu phế quản trong phổi hợp với nhau thành một thân tĩnh mạch rồi đổ vào tĩnh mạch phổi hoặc tâm nhĩ trái; các tĩnh mạch nông dẫn máu từ phế quản ngoài phổi, màng phổi tạng rồi đổ vào tĩnh mạch bán đơn và bán đơn phụ

1.1.4 Đặc điểm mô học phế quản

Cấu tạo của thành các phế quản không giống nhau suốt chiều dài cây phế quản Tuy nhiên, các phế quản từ lớn đến nhỏ đều có cấu tạo đại cương giống nhau Thành phế quản từ trong ra ngoài gồm 4 lớp:

- Lớp niêm mạc: Biểu mô niêm mạc phế quản thuộc loại trụ giả tầng

có lông chuyển

- Lớp đệm: Được tạo bởi mô liên kết thưa, có đủ các loại sợi của mô liên kết, đặc biệt có nhiều sợi chun, ít có tế bào lympho

- Lớp cơ: Được tạo bởi 2 lớp cơ mỏng, lớp trong gồm những tế bào

cơ hướng vòng, lớp ngoài gồm những tế bào cơ hướng dọc Các cơ này gọi

là cơ Reissessen thuộc loại cơ trơn, chúng không bao giờ tạo thành một vòng khép kín xung quanh phế quản

- Lớp sụn và tuyến: Là các mảnh sụn trong, kích thước không đều bao quanh thành tế bào Các mảnh sụn bé dần theo kích thước của phế quản và mất đi ở tiểu phế quản Các tuyến trong lớp này thuộc loại tuyến nhầy và tuyến pha, ở tiểu phế quản không có tuyến

nhu mô phổi không được hô hấp sẽ gây nên hội chứng tắc nghẽn, được gọi

là GPQ kiểu tận cùng và ngược lại GPQ trước tận cùng là phế quản bị giãn còn thông với phế quản xa hơn làm nhu mô phổi còn được hô hấp

- Trong GPQ có nhiều loại tổn thương giải phẫu khác nhau: GPQ có hình túi, hình chùm nho, hình giả kén, hình chuỗi hạt, hình trụ

- Quanh những phế quản bị giãn có những đốm xẹp phổi do một số phế quản ngoại vi bị tắc nghẽn, thành của các phế nang bị dày lên hoặc teo lại, ở một số chỗ, nhu mô phổi bị đông đặc và thịt hóa gây nên hội chứng tắc nghẽn phối hợp với hội chứng hạn chế do GPQ

Hình 1.2: Hình ảnh đại thể của phế quản bình thường và phế quản bị

giãn [26]

1.1.5.2 Vi thể

- Tổn thương cơ bản là sự phá hủy các lớp cơ, sợi chun và sụn, nghĩa

là phá hủy các cấu trúc của thành phế quản và thay vào đó là tổ chức xơ Các phế quản không bị giãn ở vùng lân cận thường bị viêm nhiễm mãn tính, niêm mạc bị các nang lympho xâm nhiễm, các tuyến phế quản bị phì đại, các biểu mô phế quản bị thay thế bằng tổ chức hạt

- Bên ngoài các phế quản bị giãn, các động mạch phế quản phát triển mạnh về số lượng, lòng của động mạch phế quản cũng rộng ra, có nhiều chỗ phình giãn Đặc biệt xuất hiện nhiều cầu nối thông (Shunt) giữa hệ động mạch phế quản (của vòng đại tuần hoàn) với hệ động mạch phổi (của vòng tiểu tuần hoàn) gây tăng áp trong động mạch phổi, đây chính là nguyên nhân gây ho ra máu trong bệnh GPQ [2]

1.1.6 Cơ chế bệnh sinh của GPQ

- Ở người bình thường, hệ thống thanh lọc nhầy nhung mao lót bề mặt khí phế quản có chức năng loại bỏ các vi khuẩn xâm nhập, bảo vệ bộ máy hô hấp khỏi sự nhiễm trùng Khi hệ thống thanh lọc nhầy này bị tổn thương hoặc bị khuyết tật dẫn đến tình trạng dễ bị nhiễm khuẩn là yếu tố gây GPQ

- Các nghiên cứu thực nghiệm GPQ cho thấy tắc nghẽn và nhiễm trùng sau chỗ tắc nghẽn là 2 yếu tố có trước cho sự hình thành GPQ Thành phế quản bị tổn thương do ảnh hưởng trực tiếp của vi khuẩn và do viêm mãn tính Hai quá trình này tạo vòng xoắn bệnh lý luẩn quẩn làm tổn thương hệ thống thanh lọc nhầy nhung mao dẫn đến tổn thương thành phế quản không hồi phục, gây suy yếu và hậu quả cuối cùng là GPQ [52]

Vi khuẩn cư trú lâu ở hệ thống xoang và phế quản

Sự phát triển của vi khuẩn tiết ngoại độc

tố có thể ức chế vận động của nhung mao

và gây tổn thương biểu mô phế quản

Cơ chế thanh lọc nhầy nhung mao bị khuyết tật

1.1.7 Các nguyên nhân GPQ

Có nhiều nguyên nhân gây GPQ, theo Cole P.J [34], Pasteur M [48]

và Shoemark A [52] đã nêu một số nguyên nhân hay gặp trên lâm sàng sau:

- Nhiễm khuẩn: GPQ sau sởi, ho gà, cúm, nhiễm khuẩn phổi, phế quản sau viêm xoang ở trẻ em, nhiễm khuẩn phổi tái diễn ở người lớn Các thể GPQ lan tỏa thường là hậu quả của viêm phế quản phổi cấp tính nặng lúc còn nhỏ, nhất là do virus hợp bào hô hấp, adenovirus hoặc do vi khuẩn như tụ cầu vàng, Klebsiella pneumonia, nấm Mycoplasma pneumonia GPQ cũng gặp trong bệnh do nấm Aspergillus phế quản phổi dị ứng (ABPA) [52]

- Lao phổi: Weinberger S.E nhấn mạnh GPQ trong lao hậu tiên phát

có thể do vi khuẩn lao gây tổn thương trực tiếp thành phế quản hoặc gián tiếp do hạch lao chèn ép làm tắc nghẽn, hoặc do tổn thương xơ co kéo [57]

- GPQ trong abces phổi mạn, viêm mủ màng phổi mạn

- GPQ sau hít phải hơi độc như amoniac, heroin Hơi độc làm tổn thương thành phế quản và sau đó dễ nhiễm khuẩn

- GPQ ở BN suy giảm miễm dịch bẩm sinh: Giảm gamma – globulin máu, giảm chọn lọc IgA, IgM, IgG Suy giảm miễn dịch thứ phát: dùng thuốc gây độc tế bào, nhiễm HIV / AIDS, bệnh ở tủy xương, bệnh bạch cầu mạn tính [56]

- Thiếu hụt Alpha 1 – antitrypsin là yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn hô hấp và hậu quả là GPQ [47]

- Tắc nghẽn phế quản cơ học: Cũng là nguyên nhân hay gặp như dị vật, u trong lòng phế quản, phế quản bị chèn ép do hạch ngoại vi, hạch Lympho to do di căn ung thư hoặc do viêm nhiễm Bản thân tắc nghẽn

không gây GPQ nhưng nó gây nhiễm khuẩn tái phát nhiều lần tại chỗ tắc

và ở vùng khí cặn dưới chỗ bít tắc, hậu quả cũng là gây GPQ

- Bệnh xơ hóa kén (Cystic fibrosis; Mucoviscidosis): Đây là thể bệnh có GPQ thường gặp nhất ở Châu Âu và Bắc Mỹ (chiếm 50% các trường hợp GPQ) nhưng hiếm gặp ở Việt Nam Bệnh được đặc trưng bởi nhiễm khuẩn hô hấp, tắc nghẽn đường thở mạn tính và có suy giảm chức năng ngoại tiết của tuyến tụy, do đó gây giảm hấp thu, suy dinh dưỡng và làm chậm phát triển Bệnh gặp nhiều ở người da trắng do đột biến gen đơn

mã hóa protein màng do vậy gây bệnh xơ hóa kén [48], [53]

- GPQ bẩm sinh: rất ít gặp, nguyên nhân là do viêm nhiễm vách phế quản từ khi còn là bào thai do loạn sản bẩm sinh, gây tổn thương lan tỏa, thường kết hợp rối loạn thông khí tắc nghẽn, dễ gây tử vong do nhiễm khuẩn phổi lan tỏa Một số hội chứng đã được báo cáo [52] như:

+ Hội chứng Kartagener được mô tả ở Đức năm 1933: Đảo

ngược phủ tạng, viêm xoang và GPQ lan tỏa, do rối loạn vận động của lông chuyển ở khí, phế quản, bệnh có tính chất gia đình di truyền kiểu lặn trong nhiễm sắc thể

+ Hội chứng Mounier – Kuhn: GPQ kết hợp với giãn khí quản

và viêm xoang sàng, xoang má, thường có viêm mũi mủ, polyp mũi Bệnh

do khuyết tật cấu trúc tổ chức liên kết của thành phế quản [59]

+ Hội chứng Williams – Campbell: là GPQ từ cấp III đến cấp

VIII, thường gặp ở trẻ nhỏ do khuyết tật hoặc không có sụn phế quản gây GPQ Soi phế quản thấy phế quản phồng to lên ở thì hít vào và xẹp xuống

ở thì thở ra [43]

+ Hội chứng Young: Có khoảng 20 – 30% ở nhóm những BN

nam không có tinh trùng do các chất tiết lắng đọng làm bít tắc ở mào tinh

có biểu hiện GPQ mà cơ chế hiện nay chưa rõ

- Không rõ nguyên nhân: Ở nhóm BN này hay có các bệnh hệ thống

có thể dẫn đến sự hình thành của GPQ [33] như:

+ Viêm khớp dạng thấp: Biểu hiện lâm sàng GPQ từ 1- 3% và qua

chụp cắt lớp vi tính có độ phân giải cao phát hiện đến 30% BN GPQ

+ Các tổn thương viêm đường tiêu hóa,vô sinh, bệnh của tổ chức kẽ

1.1.8 Phân loại GPQ

Theo Nguyễn Văn Thành, Chu Văn Ý, Ngô Quý Châu (2004) [16], GPQ được phân loại theo các thể sau:

1.1.8.1 Phân loại theo triệu chứng lâm sàng

- GPQ thể ướt: BN khạc đờm nhiều, đôi khi đờm như mủ

- GPQ thể khô: BN không khạc đờm, chỉ ho ra máu nhiều lần và kéo dài, thường gặp ở thùy trên

1.1.8.2 Phân loại theo giải phẫu bệnh

Có thể nhận biết được qua chụp phế quản cản quang, hay chụp cắt lớp vi tính lát mỏng Có thể có cả 3 loại GPQ cùng tồn tại trên một BN:

- GPQ hình ống: Đường viền ngoài của các phế quản đều đặn và đường kính của các phế quản xa không tăng lên nhiều, lòng của chúng thường có xu hướng kết thúc đột ngột và không nhỏ lại Các phế quản nhỏ hơn và tiểu phế quản bị lấp đầy mủ Số lần phân chia từ gốc tới ngoại vi giảm đi một chút (khoảng 16 lần)

- GPQ hình tràng hạt: Trên phế quản, có những nơi co hẹp tại chỗ làm cho đường viền ngoài phế quản không đều, trông giống như hình tràng hạt Ở nhóm này, số lần phân chia phế quản nhiều hơn và các phế quản ngoại vi cũng bị tắc nhiều hơn nhóm GPQ hình ống

- GPQ hình túi, hình kén: Các phế quản tăng dần đường kính về phía ngoại vi, nhìn giống như quả bóng Có thể gặp GPQ hình túi tại chỗ bên trong chứa đầy mủ như một nang nhầy

1.1.8.3 Phân loại theo tính chất

- GPQ thứ phát: Xảy ra sau một bệnh mắc phải của phế quản, phổi

- GPQ tiên phát: Xảy ra từ khi còn là bào thai

1.1.8.4 Phân loại theo vị trí tổn thương

- GPQ lan tỏa: GPQ nhiều thùy, ở cả 2 bên phổi, bệnh xảy ra từ lúc trẻ, thể này diễn biến nặng, nhanh bị suy hô hấp và không có chỉ định mổ

- GPQ cục bộ: GPQ ở 1 – 2 phân thùy ở một bên phổi, thể này có thể điều trị ngoại khoa được

1.1.8.5 Phân loại theo nguyên nhân

- GPQ do tắc phế quản: Do dị vật, do u trong lòng phế quản hoặc do sẹo cũ của các chấn thương, viêm nhiễm

- GPQ do viêm, hoại tử thành phế quản:

+ GPQ do lao: Theo Galy, là loại GPQ xảy ra khi lao đang tiến triển

hoặc sẹo cũ của lao, thường gặp trong lao xơ phổi, hay gặp GPQ ở sàn hang lao GPQ do lao có thể do tắc phế quản bởi hạt lao nằm trong phế quản hoặc do hạch từ ngoài chèn ép hoặc do co kéo bởi sẹo xơ

+ GPQ sau viêm không đặc hiệu: Như viêm phổi do vi khuẩn, virus,

do sặc dịch dạ dày hoặc hít phải dịch máu xuống phổi

+ GPQ trên BN xơ hóa kén: Thường gặp ở Châu Âu và Bắc Mỹ (50

% trường hợp GPQ), nhưng hiếm gặp ở Việt Nam

+ GPQ do xơ hoặc u hạt co kéo thành phế quản

+ GPQ và bệnh phổi khác: Abces phổi, nhiễm khuẩn phổi sau mổ… + GPQ tiên phát

+ GPQ không rõ nguyên nhân: GPQ vô căn, có thể do rối loạn thanh

lọc phổi, phế quản nhưng bị bỏ qua, thường gặp ở người lớn và ở thùy dưới

1.1.9 Lâm sàng GPQ

1.1.9.1 Triệu chứng toàn thân

Trong đa số các trường hợp GPQ, triệu chứng toàn thân không rõ ràng và không đặc hiệu, có thể gặp các triệu chứng như:

- Sốt: Trong các đợt cấp, BN thường có sốt, nhưng nhiệt độ thường không quá cao

- Mệt mỏi, gầy sút

- Phù: gặp ở BN có biến chứng tâm phế mạn

- Tím: khi có suy hô hấp nặng

- Các triệu chứng của đường hô hấp: viêm mũi xuất tiết, viêm xoang mủ…

1.1.9.2 Triệu chứng cơ năng

- Ho, khạc đờm: Là dấu hiệu thường gặp, BN ho dai dẳng, khạc đờm

mủ hàng ngày khá nhiều, hơi thở có mùi hôi, cũng có khi mùi thạch cao, đờm có thể lắng thành 3 lớp từ trên xuống dưới: bọt, nhầy, mủ

- Ho ra máu: Thường là ho ra máu thể nhẹ và trung bình nhưng tái phát nhiều lần, kéo dài trong nhiều năm Trong GPQ thể khô BN có thể không khạc đờm mà chỉ khạc ra máu với tổn thương ở thùy trên của phổi

và thứ phát sau lao Trong GPQ thể ướt, ho ra máu thường số lượng ít, dây máu cũ, màu xám

- Khó thở: Thường gặp trong GPQ lan tỏa, có phá hủy rộng và xơ hóa hoặc GPQ xảy ra ở người cao tuổi có kèm theo bệnh tim, phổi mạn tính

- Đau ngực: Là dấu hiệu của nhiễm khuẩn phổi ở vùng GPQ hoặc viêm dày dính màng phổi, viêm tái diễn ở một vùng phổi

1.1.9.3 Triệu chứng thực thể

a Ran ẩm hoặc ran nổ: cố định ở một hay nhiều vị trí tùy theo tổn thương

của phế quản, thường nghe thấy ở đáy phổi, tồn tại qua nhiều lần khám và

không mất đi khi ho

b Ran rít và ran ngáy: không phổ biến, chỉ xuất hiện trong đợt bội nhiễm

của GPQ lan tỏa hoặc GPQ trên BN có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản

c Ngón tay dùi trống: Thường gặp trong GPQ lan tỏa và GPQ nặng

d Suy hô hấp:

* Thường xảy ra ở những BN GPQ lan tỏa, GPQ nặng, GPQ kèm theo các bệnh lý tim, phổi khác Suy hô hấp trong GPQ bao gồm cả tăng CO2 và giảm oxy máu:

- Tình trạng viêm, tăng tiết đờm trong lòng PQ làm tăng sức cản đường thở và gây tình trạng bẫy khí, làm tăng auto PEEP, làm giãn phổi quá mức gây tăng công hô hấp Tình trạng bẫy khí cũng làm cơ hoành hạ thấp làm giảm áp lực xuyên cơ hoành dẫn đến tăng công hô hấp Mặt khác,

do tăng sức cản đường thở cũng gây tăng công hô hấp Hậu quả cuối cùng

là làm mệt cơ hô hấp dẫn tới giảm thông khí phế nang và tăng CO2 máu

- Bất tương xứng thông khí – tưới máu (V/Q mismatch): Khi phế nang được thông khí (V) ít hơn tưới máu (Q) do tắc nghẽn một phần của đường hô hấp sẽ dẫn đến giảm tỷ lệ V/Q Sự bất tương xứng thông khí – tưới máu làm giảm khả năng trao đổi oxy qua màng phế nang mao mạch gây hậu quả giảm oxy máu

* Tùy thuộc vào mức độ suy hô hấp mà có các biểu hiện lâm sàng như:

- Tần số thở: Thở nhanh nông > 30 lần / phút hay thở yếu, chậm

- Chu kỳ thở: Khó thở vào, khó thở ra hay khó thở cả 2 thì

- Biên độ thở: Khó thở kiểu Cheynes – Stockes hay Kussmaul

- Theo thời gian: Khó thở kịch phát cấp tính hay khó thở mạn tính, trong GPQ thường gặp khó thở mạn tính

- Kiểu thở: Thở bụng chủ động khi khó thở nhẹ hoặc hô hấp nghịch thường khi có suy hô hấp nặng

- Co kéo các cơ hô hấp phụ: Cơ ức đòn chũm, cơ liên sườn, phập phồng cánh mũi

1.1.10 Cận lâm sàng

1.1.10.1 Các xét nghiệm thường quy

Đa số BN nhập viện đều trong tình trạng của một đợt cấp nên các xét nghiệm thường quy đều phản ánh tình trạng nhiễm trùng cấp:

- Xét nghiệm máu: CRP tăng, số lượng bạch cầu tăng, đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính

- Xét nghiệm đờm:

+ Tế bào: Có nhiều tế bào biểu mô phế quản, nhiều bạch cầu đa

nhân trung tính thoái hóa và chất nhầy

+ Nuôi cấy: Thường gặp nhất là Haemophilus influenza và phế cầu,

ngoài ra có thể gặp vi khuẩn gram âm như Pseudomonas aeruginosa, vi khuẩn kỵ khí và đặc biệt phải tìm BK, nấm [54]

1.1.10.2 Thăm dò chức năng hô hấp

Thường gặp kiểu rối loạn thông khí tắc nghẽn hay rối loạn thông khí hỗn hợp Loại tổn thương của GPQ hay gặp nhất là GPQ kiểu tận cùng tức

là phế quản tận cùng bị tổn thương làm nhu mô phổi không được hô hấp sẽ gây nên kiểu rối loạn thông khí tắc nghẽn Hiếm gặp hơn là GPQ theo kiểu trước tận cùng tức là phế quản bị giãn còn thông với phế quản xa hơn làm nhu mô phổi còn được hô hấp và sẽ gây nên hội chứng rối loạn thông khí hạn chế

1.1.10.4 Chụp X – quang phổi chuẩn

+ Phim X – quang phổi chuẩn thông thường gồm 2 tư thế thẳng sau – trước và nghiêng, cho phép đánh giá các bệnh lý ở nhu mô phổi, màng phổi, đường dẫn khí và trung thất một cách tổng quát

+ X – quang phổi chuẩn góp phần gợi ý chẩn đoán GPQ với độ nhạy 50% [35], trên phim X – quang có thể thấy:

- Thành phế quản dày lên tạo thành các đường song song như đường ray

- Thể tích của thùy phổi có GPQ bị nhỏ lại, thùy phổi lành giãn ra (giãn phổi bù)

- Ở vùng phổi bị GPQ có hình ảnh viêm phổi tái diễn nhiều lần, hàng năm, nhiều hơn vào mùa lạnh

- Có các ổ sáng nhỏ ở một đáy phổi, giống hình ảnh tổ ong, có thể có

ổ sáng với mức nước ngang, kích thước không quá 2 cm

- Xẹp thùy dưới phổi trái: Khó quan sát vì bị bóng tim che mất

- Hình ảnh viêm phổi tái diễn xung quanh và trong ổ giãn, gặp nhiều nhất ở typ GPQ phối hợp (74%) và ở thùy dưới (78,3%) Hình ảnh mức nước ngang ít gặp và nếu có chủ yếu ở thể GPQ hình túi Hình ảnh ngón tay đi găng hay gặp ở GPQ hình ống và ở thùy trên trái Các typ GPQ đều hay gặp hội chứng phế nang (> 70%) Hội chứng hang tuy ít gặp nhưng độ đặc hiệu cao và chỉ thấy ở GPQ hình túi, thường là hang tròn đơn độc ở

thùy trên phải với mực nước ngang Hội chứng phế quản cũng gặp nhiều (87,3%) nhưng không đặc hiệu [45]

- Các hình ống mờ biểu hiện của các phế quản bị lấp đầy chất nhầy

- Hình ảnh các đường mờ của mạch máu phổi co lại do xẹp phổi

- Giảm tưới máu phổi có ở các trường hợp nặng

1.1.10.5 Chụp phế quản cản quang

+ Bình thường, toàn bộ cây phế quản ngấm thuốc đều, các nhánh phế quản nhỏ dần từ trên xuống

+ Trong GPQ: Hình phế quản phía dưới không nhỏ đi, thậm chí còn

to hơn phế quản phía trên, có thể có các hình dạng sau:

- Phế quản to đều từ trên xuống: GPQ hình trụ

- Phế quản phía dưới to hơn phế quản phía trên, có khi như chùm nho: GPQ hình túi

- Hình phế quản có chỗ giãn, chỗ co thắt xen kẽ nhau: GPQ hình tràng hạt

Từ khi có máy chụp cắt lớp vi tính, phương pháp chụp phế quản cản quang chỉ được sử dụng trước khi quyết định phẫu thuật

1.1.10.6 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính lát mỏng (1 - 2 mm), phân giải cao có độ nhậy

và độ đặc hiệu cao, là phương pháp hữu hiệu nhất trong chẩn đoán bệnh GPQ Theo Naidich D.P và cộng sự [45] có thể gặp những hình ảnh sau:

a Hình ảnh trực tiếp của GPQ

- Hình con dấu, hình nhẫn hoặc hình nhẫn có mặt do thành phế quản dày và giãn tạo vòng nhẫn, trong lúc mạch máu đi kèm không thay đổi tạo mặt nhẫn, thường thấy trên hình cắt ngang

- Hình ảnh đường ray: Thấy được khi cắt dọc theo phế quản giãn

- Hình tổ ong: Phế quản giãn chứa khí, tạo nên các ổ sáng nhỏ, tập trung ở 2 đáy, ứ đọng chất tiết do tắc nghẽn phế quản bởi dịch nhầy, mủ tạo nên

- Hình giải mờ ruban, hình ngón tay đi găng

- Hình mức nước hơi nằm ngang, đường kính không quá 2 cm

- Hình chùm nho

- Hình ảnh lấp đầy chất nhầy, máu, mủ … trong lòng phế quản giãn với hình chữ Y, chữ V hoặc nốt tròn nằm cạnh cấu trúc mạch máu trên lớp cắt ngang

b Hình ảnh gián tiếp của GPQ

+ Dày thành phế quản: Hình vòng tròn dày, dễ phát hiện hơn khi chỉ

có một nhánh phế quản bị tổn thương và khó phát hiện khi bị lan tỏa ra nhiều nhánh

+ Rối loạn thông khí:

- Hình nhu mô phổi xẹp hoặc kém thông khí

- Vùng phổi không thay đổi thể tích khi thở: vùng khí cặn

- Giãn bù trừ các phân thùy hoặc thùy phổi xung quanh

+ Bất thường về tưới máu: giảm số lượng, kích thước các mạch máu phế quản Các mạch máu và phế quản gần nhau hơn do sự phát triển xơ quanh phế quản

+ Tổn thương phế nang quanh phế quản giãn:

- Hình ảnh mờ dạng dải do viêm cạnh phế quản

- Hình mờ tam giác ở cạnh tim phải, sau tim trái do xẹp phổi thùy dưới trái hoặc hội chứng thùy giữa gặp trong thể xẹp phổi của GPQ

c Tiêu chuẩn chẩn đoán GPQ trên phim chụp cắt lớp vi tính

+ Xuất hiện hình phế quản ở ngoại vi của phổi trong khoảng 1 cm tính từ màng phổi thành vào

+ Thành phế quản dày gấp đôi so với phế quản bình thường cùng thế

d Phân loại GPQ trên phim chụp cắt lớp vi tính

- GPQ thể hình trụ hay hình ống: Thành phế quản dày, khẩu kính tăng hơn phế quản bình thường tương ứng, hai bờ song song nhau tạo thành hình đường ray nếu cắt dọc theo trục phế quản và hình nhẫn nếu cắt theo trục ngang phế quản Khi ổ GPQ chứa đầy dịch nhầy bên trong tạo nên hình ảnh ngón tay đi găng

- GPQ thể hình túi hay hình kén: Hình tổ ong (hình túi rỗng), hình chùm nho (hình túi chứa đầy dịch), hình bán nguyệt, mức hơi dịch (hình túi có chứa ít dịch)

- GPQ thể hình chuỗi hạt: Phế quản tăng khẩu kính, thành dày, bờ không đều tạo hình chuỗi ngọc hay chuỗi hạt

1.1.10.7 Chụp động mạch phế quản

Phương pháp này cho phép xác định được các chỗ phình giãn và các chỗ nối thông giữa động mạch phế quản và động mạch phổi tại các nơi có GPQ (đây chính là nguyên nhân gây biến chứng ho ra máu trong bệnh

GPQ) Đồng thời bằng phương pháp này có thể gây tắc động mạch phế quản nơi bị phình giãn và thông với động mạch phổi để điều trị ho ra máu

1.1.11 Chẩn đoán

1.1.11.1 Chẩn đoán xác định

- Chẩn đoán định hướng dựa vào lâm sàng và X – quang phổi chuẩn

- Chẩn đoán xác định dựa vào chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao hoặc chụp phế quản cản quang

1.1.11.2 Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt với viêm phế quản mạn tính, lao phổi có hang nhỏ ở thùy dưới, abces phổi

1.1.12 Tiến triển

- Thể nhẹ: Những đợt bội nhiễm xảy ra không thường xuyên, bệnh

chỉ giới hạn một vùng, không lan tỏa và ít khi gây suy hô hấp

- Thể nặng: Nhiễm trùng xảy ra thường xuyên, phải sử dụng kháng sinh, sau nhiều năm tiến triển sẽ xuất hiện suy hô hấp mạn và tâm phế mạn BN có thể tử vong sau vài năm

1.1.13 Biến chứng

- Viêm phổi thùy, viêm phế quản phổi, abces phổi, tràn dịch màng phổi, tâm phế mạn, khí phế thũng

- Ho ra máu là biến chứng thường gặp, có thể đờm dính máu hay ho

ra máu với số lượng nhiều

- Lao phổi, abces não, bệnh xương khớp phì đại do phổi (ít gặp)

- Thoái hóa dạng tinh bột ở gan, thận

1.1.14 Điều trị

1.1.14.1 Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa nhằm 4 mục đích

a Loại trừ nguyên nhân gây GPQ:

Phải điều trị đúng những nguyên nhân tìm được như dùng globulin miễn dịch trong giảm globulin miễn dịch máu, dùng thuốc chống lao trong bệnh lao, dùng corticoid trong bệnh viêm phổi dị ứng do Aspergillus

b Tăng đào thải dịch tiết khí phế quản:

- Dẫn lưu tư thế: nằm đầu thấp với các tư thế khác nhau tùy theo vị trí bị GPQ phối hợp với tập thở, ho có điều khiển, vỗ rung cho đờm dễ dàng dẫn lưu ra ngoài Đây là biện pháp quan trọng và hiệu quả, cần thực hiện nhiều lần trong ngày

- Nếu đờm đặc, khó khạc ra ngoài, có thể dùng thêm các thuốc làm loãng đờm, thuốc long đờm; ngược lại, nếu đờm nhiều, loãng, đờm trong, không có mủ, có thể dùng các thuốc giảm tiết đờm như Atropine

- Hút rửa phế quản qua nội soi

c Khống chế nhiễm khuẩn, đặc biệt là trong những đợt bội nhiễm cấp tính:

- Kháng sinh theo kinh nghiệm: Theo kết quả vi khuẩn thường gặp,

có thể dùng đơn độc hay phối hợp các kháng sinh như Cephalosporine thế

hệ 1 đến 3 với Aminoside hoặc Quinolon

- Điều trị theo kháng sinh đồ: Tùy thuộc kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ mà sử dụng kháng sinh thích hợp

d Chống tắc nghẽn dòng khí lưu thông:

- Bơm rửa phế quản qua nội soi

- Các thuốc giãn phế quản có tác dụng làm giảm tắc nghẽn, tăng thải dịch tiết nên được dùng ở những BN tăng dị ứng đường hô hấp và tắc nghẽn phế quản còn hồi phục được

1.1.14.2 Điều trị hỗ trợ và điều trị các biến chứng

a Điều trị hỗ trợ suy hô hấp

- Thuốc giãn phế quản khi có co thắt phế quản

- Liệu pháp oxy: thở oxy kính, thở oxy mask

- Thông khí nhân tạo không xâm nhập: CPAP, BiPAP

- Thông khí nhân tạo xâm nhập

b Điều trị biến chứng ho ra máu

- Thuốc cầm máu: adrenoxyl, octréotide (sandostatine)

- Làm tắc các động mạch phế quản: Gây tắc các động mạch phế quản chỗ phình giãn hoặc chỗ thông với động mạch phổi

- Phẫu thuật: Khi tổn thương khu trú

c Điều trị các biến chứng viêm phổi thùy, abces phổi, lao phổi …

Điều trị đặc hiệu theo từng biến chứng của GPQ

1.1.14.3 Điều trị ngoại khoa

- Chỉ định trong những trường hợp GPQ khu trú và khi đã hết bội nhiễm

- Có thể chỉ định mổ GPQ 2 bên nếu tổn thương còn khu trú

- Phẫu thuật có thể cắt một vùng, một đoạn, một thùy hay một lá phổi

1.1.14.4 Điều trị dự phòng

- Tiêm vacxin phòng cúm, ho gà

- Vệ sinh vùng hầu họng

- Dùng kháng sinh điều trị sớm các nhiễm khuẩn vùng tai mũi họng

- Điều trị các bệnh nguyên gây GPQ: lao phổi, lấy bỏ dị vật ở phế quản

1.2 THÔNG KHÍ NHÂN TẠO ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP

1.2.1 Thông khí nhân tạo xâm nhập (TKNTXN)

Là phương pháp hỗ trợ hô hấp cần phải đặt nội khí quản hay mở khí quản

TKNTXN được sử dụng từ những năm 1960 đến nay vẫn khẳng định được vai trò không thể thiếu trong điều trị suy hô hấp cấp, nhất là trong các trường hợp suy hô hấp nguy kịch Song TKNTXN thường được chỉ định cho suy hô hấp cấp giai đoạn muộn khi điều trị nội khoa kết hợp với thở oxy hoặc TKNTKXN không có hiệu quả [6], [7]

1.2.2 Thông khí nhân tạo không xâm nhập áp lực dương

Thông khí nhân tạo không xâm nhập (TKNTKXN) là kỹ thuật thở máy không cần ống nội khí quản, mask thanh quản hay mở khí quản Đường thở của BN được kết nối với máy thở qua mặt nạ mũi hoặc mũi miệng BN tự thở trên nền áp lực dương liên tục có tác dụng làm tăng sự giãn nở của phổi, giảm sức cản đường thở dẫn đến giảm công hô hấp

1.2.2.1 Mục đích của TKNTKXN

- Tăng khả năng oxy hóa máu: Tăng nồng độ oxy trong khí thở vào (tăng FiO2), sửa chữa được tình trạng giảm oxy hóa máu, tăng cacbonic và toan hô hấp

- Làm nở phổi (chống xẹp phế nang)

- Tăng thời gian trao đổi khí cả thì thở vào và thở ra

- Giảm công thở, chống mệt cơ hô hấp nhờ vào áp lực hỗ trợ PS, PEEP

- Giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim và toàn thân

- Chỉ định cho những BN cần ổn định thành ngực

1.2.2.2 Ưu điểm của TKNTKXN

- Là giải pháp mới cho điều trị suy hô hấp, tạo cửa sổ điều trị, trì hoãn thông khí nhân tạo xâm nhập

- Hạn chế được các biến chứng của thở máy xâm nhập gây ra: chấn thương áp lực, viêm phổi liên quan đến thở máy, sự không thích nghi giữa

BN và máy thở làm giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị, giảm tỷ

lệ tử vong [35]

- BN dễ chịu, giao tiếp được, ăn đường miệng, duy trì các sinh hoạt

cá nhân

- Có thể thở tại các khoa lâm sàng hoặc tại nhà

Hình 1.4: BN thở máy không xâm nhập 1.2.2.3 Nhược điểm và các biến chứng của TKNTKXN

- Hiện tượng rò khí

- Không đồng bộ giữa BN và máy thở (vai trò của trigger)

- Các biến chứng của TKNTKXN: khí vào dạ dày gây chướng bụng (thường gặp khi PS > 20 cm H2O), sặc vào phổi, ù tai, viêm loét mũi mặt, viêm, khô niêm mạc mũi, miệng, tràn khí màng phổi, viêm phổi liên quan đến thở máy …

1.2.2.4 Chỉ định TKNTKXN

- Trong suy hô hấp cấp mức độ vừa và nặng: đợt cấp COPD, cơn hen phế quản cấp, phù phổi cấp huyết động, ALI, ARDS, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính …

- Nguy cơ suy hô hấp do mệt cơ mà có thể hồi phục trong 24 – 48 giờ

- Trong cai thở máy xâm nhập: giai đoạn trung chuyển khi BN có đủ các tiêu chuẩn để cai thở máy và rút ống nội khí quản

- Suy hô hấp mạn tính: hen phế quản, COPD, hội chứng ngừng thở khi ngủ

1.2.2.5 Chống chỉ định TKNTKXN

- Suy hô hấp nguy kịch; ngừng thở

- BN không hợp tác hoặc rối loạn ý thức

- Rối loạn nhịp tim, rối loạn huyết động

- Mất khả năng bảo vệ đường thở

- Tắc nghẽn đường hô hấp trên

- Tăng tiết nhiều đờm rãi mà ho khạc kém

- Có chấn thương hay biến dạng mặt

1.2.2.6 Các phương thức TKNTKXN áp lực dương

a TKNTKXN áp lực dương liên tục (Continuous Positive Airway Pressure: CPAP)

+ Nguyên lý hoạt động của CPAP

- Phương thức này sử dụng một van thở ra có tác dụng duy trì một mức áp lực dương liên tục trong suốt chu kỳ thở

- BN tự thở trên nền áp lực dương liên tục

- Thường được chỉ định trong những trường hợp suy hô hấp không quá nặng

b TKNTKXN hai mức áp lực dương (Bilevel Positive Airway Pressure: BiPAP)

+ Nguyên lý hoạt động

- Máy thở cung cấp hai mức áp lực dương ở cả hai thì thở vào và thở

ra Khi BN có nỗ lực hít vào, máy sẽ nhận cảm sự thay đổi về dòng khí thở

và ngay lập tức cung cấp một luồng khí đạt tới áp lực cài đặt trước (IPAP) Cuối thì thở vào, máy sẽ ngừng hỗ trợ và duy trì một áp lực dương trong suốt thì thở ra (EPAP)

+ Cài đặt thông số máy thở [6], [8]

- Áp lực dương tính thì thở vào (IPAP): Thường đặt mức ban đầu từ

8 – 10 cmH2O, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng của bệnh nhân, mỗi lần tăng hoặc giảm từ 1 – 2 cmH2O

- Áp lực dương tính thì thở ra (EPAP): Thường đặt mức ban đầu từ 4 – 5 cmH2O, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng của bệnh nhân, mỗi lần tăng hoặc giảm từ 1 – 2 cmH2O

- Áp lực hỗ trợ (PS): PS = IPAP – EPAP Áp lực hỗ trợ có tác dụng giảm công hô hấp cho BN, đây chính là ưu điểm của BiPAP so với CPAP

- Cài đặt FiO2 tùy từng bệnh nhân sao cho SpO2 > 90% Thường đặt FiO2 ban đầu từ 0,4 - 0,6

+ Tiêu chuẩn ngừng TKNTKXN BiPAP

- Nhịp thở < 25 lần / phút

- Nhịp tim < 110 chu kỳ / phút

- PaO2 > 65 mmHg

- pH > 7,35

+ Tiêu chuẩn thất bại

Cần đặt nội khí quản, TKNTXN khi có các dấu hiệu:

- Tăng nhịp thở > 35 lần / phút

- Nhịp tim > 120 chu kỳ / phút

- Huyết áp tối đa < 90 mmHg

- SpO2 < 85 % dù đã tăng FiO2 > 60 %

- Có rối loạn nhịp tim

+ Tác dụng của TKNTKXN BiPAP trong điều trị suy hô hấp cấp do GPQ:

- TKNTKXN BiPAP có tác dụng cải thiện thông khí phế nang, giảm công hô hấp, giảm nhiễm khuẩn bệnh viện và giảm tỷ lệ tử vong Những lợi ích này đã được chứng minh ở BN đợt cấp COPD, phù phổi cấp có tăng

CO2 máu [6], [8], [13], và cũng có hiệu quả trong điều trị suy hô hấp do nhiều nguyên nhân khác như: Hen phế quản, giãn phế quản, viêm phổi, tràn dịch màng phổi, cai thở máy [6], [20], [49]

- Trong TKNTKXN thì phương thức thở BiPAP có khả năng hỗ trợ công hô hấp tốt hơn CPAP nên trong một số trường hợp khi áp dụng phương thức thở CPAP thất bại do mệt cơ hô hấp thì có thể chuyển sang BiPAP [6], [13]