Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số chỉ số miễn dịch trong bệnh bạch biến (Vitiligo)

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số chỉ số miễn dịch trong bệnh bạch biến (Vitiligo)

Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o – bé quèc phßng

Tãm t¾t luËn ¸n tiÕn sü y häc

Hμ Néi - 2008

Luận án được hoμn thμnh tại học viện quân y

Người hướng dẫn khoa học:

GS TS Văn Đình Hoa

PGS TS Đặng Văn Em

Phản biện 1: PGS TSKH Nguyễn Anh Tuấn

Phản biện 2: PGS.TS Phan Thu Anh

Phản biện 3: PGS.TS Phạm Văn Hiển

Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước tại

Học viện quân y

Vào hồi 14h ngày 15 tháng 09 năm 2008

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Học viện quân y

- Thư viện Thông tin Y học Trung ương

Các công trình nghiên cứu của tác giả

đ∙ công bố liên quan đến luận án

Đặt vấn đề

Bệnh bạch biến là một bệnh da thông thường, với biểu hiện lâm sàng

là những dát trắng to nhỏ khác nhau trên da do sự thiếu, vắng các tế bào sắc tố Bệnh có tỷ lệ từ 0,5 - 2% dân số Bệnh gây ảnh hưởng nhiều tới tâm

lý và thẩm mỹ của bệnh nhân, nhất là khi tổn thương xuất hiện ở vùng mặt

Có nhiều giả thuyết khác nhau về cơ chế bệnh sinh của bệnh như: giả thuyết liên quan cơ địa di truyền và gen, giả thuyết tự miễn dịch, giả thuyết thần kinh thể dịch, giả thuyết các yếu tố hoá sinh, giả thuyết tự phá huỷ Dựa theo cơ chế bệnh sinh và tính chất, sự phân bố của các tổn thương trên cơ thể, người ta đã chia bệnh bạch biến thành hai loại là loại A và loại B

Để góp phần nâng cao hiệu quả điều trị bệnh bạch biến, nhiều tác giả trên thế giới đã đi sâu nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh nhất là những thay đổi miễn dịch tại chỗ và toàn thân ở bệnh nhân bạch biến ở nước ta, đã có một

số nghiên cứu về các khía cạnh khác nhau của bệnh bạch biến Tuy nhiên, chưa có một nghiên cứu nào đánh giá sự thay đổi của đáp ứng miễn dịch tế bào tại tổn thương da và trong máu của bệnh nhân bạch biến Do vậy,

chúng tôi thực hiện đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số chỉ

số miễn dịch trong bệnh bạch biến (vitiligo)" Mục tiêu nghiên cứu:

1 Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, dịch tễ của bệnh bạch biến

2 Đánh giá sự thay đổi số lượng, tỷ lệ các tế bào lympho TCD3, TCD4, TCD8 trong máu và mức độ thâm nhiễm các tế bào này tại mô da tổn thương ở bệnh nhân bạch biến thể lan toả, giai đoạn hoạt động

* ý nghĩa thực tiễn của luận án

1.1 Nhận xét một số đặc điểm dịch tễ và lâm sàng bệnh bạch biến giúp cho các thầy thuốc có thêm bức tranh sinh động về bệnh bạch biến

2.2 Xác định một số thay đổi số lượng và tỷ lệ các tế bào TCD4, TCD8, TCD3 trong máu bệnh nhân bạch biến thể lan toả giai đoạn hoạt động và sự thâm nhiễm các tế bào này tại mô da tổn thương bạch biến góp phần tìm hiểu thêm về cơ chế bệnh sinh của bệnh bạch biến ở thể bệnh này

* Đóng góp mới của luận án

2.1 Đã phác hoạ được hình ảnh bệnh bạch biến với các thể lâm sàng cùng với sự khác nhau về đặc điểm lâm sàng và cơ chế bệnh sinh của bệnh

2.2 Là công trình đầu tiên ở Việt Nam nghiên cứu về sự thay đổi toàn thân và tại chỗ của các tế bào lympho T trong đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào ở bệnh nhân bạch biến thể lan toả giai đoạn hoạt động

Bố cục của luận án

Luận án gồm 113 trang, ngoài phần đặt vấn đề, kết luận và kiến nghị, luận án có 4 phần bao gồm:

Chương 1: Tổng quan 32 trang

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 13 trang

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 31 trang

Chương 4: Bàn luận 32 trang

Luận án có 30 bảng, 17 biểu đồ, 5 sơ đồ, 18 ảnh

Tài liệu tham khảo: 17 tài liệu tiếng Việt, 105 tài liệu tiếng Anh

Chương 1: Tổng quan

1.1 Tế bào sắc tố và quá trình tạo sắc tố melanin

Tế bào sắc tố là loại tế bào có tua nằm xen kẽ với các tế bào đáy ở lớp đáy của thượng bì Tế bào sắc tố sản xuất ra sắc tố (melanin) Các vùng

da khác nhau có số lượng tế bào sắc tố khác nhau Mỗi một tế bào sắc tố, thông qua các tua bào tương của chúng có thể tiếp cận và vận chuyển melanin đến cho 36 tế bào sừng ở thượng bì Một tập hợp như vậy gọi là một đơn vị melanin-thượng bì (epidermal - melanin unit) Sắc tố da (melanin) được sinh tổng hợp trong một bào quan đặc biệt gọi là melanosome, trong đó có chứa nhiều enzym tổng hợp sắc tố mà quan trọng nhất là tyosinase

1.2 Các giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của bệnh bạch biến

1.2.1 Giả thuyết về cơ địa di truyền: khi nghiên cứu dịch tễ học

bệnh bạch biến, các tác giả thấy 30% bệnh nhân trong gia đình có người bị bệnh bạch biến trong cùng một môi trường giống nhau Trong những nghiên cứu dịch tễ của các tác giả khác nhau thấy sự di truyền từ cha mẹ cho con dao động từ 3% - 7% Những tư liệu này gợi ý về tính đa gen, sự

đột biến các gen khác nhau liên quan đến tần suất cao mắc bệnh bạch biến

và hình như không di truyền theo qui luật Mendel Các gen liên quan trong bệnh bạch biến đã được nghiên cứu bao gồm: CAT, VIT1, AIRE, COMT, MITF, GTPCH, CTLA4, KIT, FOX3, ACE, AIS1, ESR1, PTPN22, SLEV1, LMT, TAP-1 và TAP-2

1.2.2 Giả thuyết các yếu tố hoá sinh: giả thuyết này được gợi ý khi

có sự gia tăng của 7-BH4 (tetrahydro-biopterin) và H2O2 trong thượng bì do

hoạt hoá của 4a-hydroxy-BH4 deshydratase thấp 7-BH4 tăng sẽ ức chế phenylalanine hydroxylase là yếu tố chính dẫn đến sự thiếu hụt sản xuất melanin Hơn nữa catalase hoạt hoá rất thấp ở thượng bì trong bệnh nhân bạch biến làm tăng tính gây độc của H2O2 Sự bùng nổ đột ngột của H2O2

có thể rất độc và là tác nhân chính trực tiếp ức chế quá trình sản xuất melanin và phá huỷ tế bào sắc tố

1.2.3 Giả thuyết thần kinh-thể dịch: giả thuyết này dựa trên nghiên

cứu siêu cấu trúc tại chỗ tổn thương của bạch biến thể đứt đoạn (segmental vitiligo) thấy có sự bất thường của phần tận cùng thần kinh nhất là sự tổn thương ở những trục thứ yếu, tăng hoạt tính miễn dịch các neuropeptid Y

và peptid hoạt mạch so sánh với chỗ da bình thường, từ đó gây tổn thương

tế bào sắc tố

1.2.4 Giả thuyết tự phá huỷ: giả thuyết này cho rằng tế bào sắc tố bị

phá huỷ bởi phức hợp phenolic có trong quá trình sinh tổng hợp melanin, hoặc bị gây độc và bị chết theo chương trình do 4-tertiary butylphenol, không phụ thuộc với sự hoạt hoá của tyrosinase

1.2.5 Giả thuyết tự miễn dịch: một số yếu tố gợi ý cho giả thuyết tự

miễn dịch trong bệnh bạch biến và được xem như là các tiêu chuẩn để xếp bệnh bạch biến là một bệnh tự miễn dịch đặc hiệu cơ quan

1.2.5.1 Có sự liên quan giữa bệnh bạch biến và các bệnh tự miễn khác: trong một số bệnh nhân bạch biến người ta thấy có đi kèm ngẫu

nhiên với một số bệnh tự miễn dịch khác như: bệnh tăng và giảm chức năng tuyến giáp, viêm tuyến giáp Hashimoto, bệnh tiểu đường phụ thuộc insulin, bệnh rụng tóc thành đám, hội chứng đa tuyến tự miễn… Những liên quan này gợi ý rằng trong một vài bệnh nhân bạch biến phản ứng tự miễn dịch đóng một vai trò nhất định trong cơ chế bệnh sinh của bệnh

1.2.5.2 Tìm thấy các tự kháng thể chống tế bào sắc tố trong bệnh bạch biến: các tác giả đã tìm ra các tự kháng thể chống tế bào sắc tố trong

máu bệnh nhân bạch biến Trong một nghiên cứu ở nhóm bệnh (12 bệnh nhân bạch biến) có 12 bệnh nhân có kháng thể kháng tế bào sắc tố trong huyết thanh và ở nhóm chứng (12 người) không có kháng thể này Các tự kháng thể này không thường thấy ở các cơ thể bình thường hoặc những bệnh da không phải là bạch biến Đó là các kháng thể kháng các kháng nguyên (bao gồm các kháng nguyên tổ chức bình thường không đặc hiệu tế bào sắc tố, các kháng nguyên bào tương tế bào sắc tố và các kháng nguyên

bề mặt tế bào sắc tố) Các nhà khoa học đã sử dụng các kỹ thuật khác nhau

để xác định các tự kháng thể kháng các kháng nguyên khác nhau của tế bào sắc tố như: kết tủa miễn dịch (immunoprecipitation), miễn dịch huỳng quang gián tiếp (indirect immunofluorescence), immuno-blotting, ELISA, gây độc tế bào bởi tế bào phụ thuộc kháng thể (ADCC) Các kháng thể này thuộc về lớp IgG bao gồm các phân lớp IgG1, IgG2, IgG3 Có mối tương quan giữa tỷ lệ, hàm lượng tự kháng thể với giai đoạn hoạt động của bệnh Trong một nghiên cứu khác thấy có liên quan giữa sự phát triển của bệnh với hàm lượng các tự kháng thể Hàm lượng tự kháng thể giảm trong bệnh nhân khi

được điều trị bằng liệu pháp PUVA hoặc liệu pháp steroid toàn thân

1.2.5.3 Tìm thấy các tự kháng thể đặc hiệu cơ quan khác trong bệnh bạch biến: nghiên cứu các bệnh tự miễn cho thấy một bệnh có thể có nhiều

tự kháng thể, ngoài tự kháng thể chủ yếu có vai trò sinh bệnh còn có những

tự kháng thể khác vẫn có mặt nhưng vai trò sinh bệnh không cao Trong bệnh nhân bạch biến có tăng các tự kháng thể đặc hiệu cơ quan như tự kháng thể chống lại tế bào tuyến thượng thận, tự kháng thể chống tế bào tuyến giáp, tự kháng thể chống globulin tuyến giáp, tự kháng thể chống tế bào thành dạ dày, tự kháng thể chống tế bào tiểu đảo tuỵ

1.2.5.4 Thay đổi số lượng các tế bào lympho T trong máu và thâm nhiễm các tế bào này tại vùng rìa tổn thương bạch biến: một tỷ lệ cao của

các tế bào lympho T hoạt hoá quanh mạch được xác định qua sự biểu lộ của HLA-DR đã được tìm thấy trong bệnh bạch biến cao hơn so với nhóm chứng khoẻ mạnh Ngược lại, một số nghiên cứu cho thấy có sự giảm số lượng các tế bào TCD4 cùng với giảm tỷ lệ TCD4/TCD8 và các tế bào T (HLA-DR+) hoạt hoá Mahmoud F và cộng sự nghiên cứu thấy giảm tổng

số các tế bào lympho T trong máu với tỷ lệ phần trăm cao của các tế bào ThCD4+CD45RO+ (T nhớ), CD4+CD25+ (Th có thụ thể IL-2) và CD3+ HLA-DR+ (T hoạt hoá) trong bệnh nhân bạch biến Những nghiên cứu gần

đây đã chứng minh có sự hiện diện của những tế bào lympho T gây độc lưu hành, đặc hiệu với MelanA (là một protein đặc biệt của tế bào sắc tố chưa

rõ chức năng) và tyrosinase với một số lượng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở bệnh nhân bạch biến so sánh với nhóm chứng Nghiên cứu các

tế bào lympho T tại tổn thương bạch biến phát hiện có các tế bào T thâm nhiễm trong vùng da bị bạch biến là bằng chứng đầu tiên về sự tham gia của đáp ứng miễn dịch tế bào Các tế bào TCD4 và TCD8 đã được tìm thấy nhưng không có tế bào B Các nghiên cứu hoá mô tổn thương da bị bạch biến cho thấy có sự tập trung của các tế bào viêm quanh tổn thương bạch biến Tại trung bì và thượng bì có sự thâm nhiễm các tế bào TCD3, TCD4

và TCD8 (trong đó có tăng tỷ lệ TCD4/TCD8) liên quan mật thiết với sự tiêu tế bào sắc tố

1.2.5.5 Bệnh bạch biến có liên quan với các yếu tố di truyền miễn dịch: liên quan các gen MHC: trong những năm gần đây, người ta thấy các

bệnh tự miễn có liên quan nhiều với các gen mã hoá HLA lớp II (các allele DR) Rất nhiều nghiên cứu gần đây ở các chủng tộc khác nhau cho thấy các gen mã hoá HLA có liên quan với bệnh bạch biến: rõ nhất là các gen

mã hoá HLA lớp II (allele DR4) Đồng thời các bệnh tự miễn cũng có liên quan với sự thiếu hụt các gen mã hoá yếu tố bổ thể C2 và C4 (nằm trong HLA lớp III) và trong bệnh bạch biến thấy tăng tần xuất thiếu hụt gen mã hoá yếu tố bổ thể C2 và C4 CTLA-4 (cytotoxic T lymphocyte antigen 4) là phân tử trên bề mặt tế bào T, nó liên quan đến sự chết theo chương trình của tế bào T và điều hòa ức chế sự hoạt hóa của tế bào T Các nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ giữa các biến thể đã biết của gen CTLA-4 và các rối loạn tự miễn Nghiên cứu gần đây xác định được mối liên quan giữa bạch biến và tính đa hình của gen CTLA-4, gợi ý rằng sự rối loạn có thể xảy ra trong một vài cá thể riêng biệt tạo ra gen “dễ mắc bệnh” làm phát triển bệnh tự miễn

1.2.5.6 Hiệu quả của các liệu pháp miễn dịch trong điều trị bệnh

bạch biến như: liệu pháp quang và quang hoá, các thuốc điều biến miễn

dịch (immunomodulator), liệu pháp corticoid

1.3 Lâm sàng bệnh bạch biến

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng: tổn thương đặc trưng của bệnh bạch

biến là các dát trắng sữa hoặc trắng phấn Các dát này có hình tròn, đa cung hoặc bầu dục với bờ viền hình vỏ sò (có các lớp màu khác nhau) kích thước từ vài mm đến vài cm đường kính, thậm chí có thể thành mảng rộng lớn kích thước vài chục cm đường kính Có các loại dát bạch biến sau: dát bạch biến ba sắc (trichrome vitiligo), dát bạch biến bốn sắc (quadrichrome vitiligo), dát bạch biến viêm là tổn thương có màu ban đỏ, có bờ gờ cao trông giống như tổn thương bệnh nấm lang ben và thường gặp ở bệnh giai

đoạn tiến triển

1.3.2 Phân loại bệnh bạch biến: hiện nay, người ta phân loại bệnh

bạch biến làm hai loại là:

- Loại A : không đứt đoạn (non-segmental) bao gồm:

+ Thể khu trú (local vitiligo): tổn thương khu trú với diện tích nhỏ

vài cm đường kính Có thể có một đến hai tổn thương Hình thái tổn thương không hình vòng Vị trí không đối xứng mà có thể ở một vị trí bất kỳ Tiến triển chậm trong nhiều năm

+ Thể lan toả (general vitiligo): ban đầu chỉ là một vài chấm nhỏ

với đường kính vài mm, sau đó lan rất nhanh ra toàn thân Đặc điểm của tổn thương là các dát trắng với hình thái thành mảng, ranh giới tổn thương

rõ Tổn thương phân bố có tính chất đối xứng hai bên Diện tích tổn thương thường lớn

+ Thể toàn thân (universal vitiligo): tổn thương lan toả và dần phủ

kín khắp toàn thân Diện tích da lành chỉ còn rất nhỏ, có khi chỉ là đảo da lành trên cả một vùng cơ thể

+ Thể đầu chi hoặc đầu chi mặt (acral or acrofacial vitiligo): tổn

thương khu trú ở quanh các đầu ngón tay, ngón chân Đối xứng hai bên Sau đó phát triển lên mặt ở quanh miệng, quanh hai mắt và quanh hai tai Diện tích tổn thương vừa phải

- Loại B: thể đứt đoạn (segmental vitiligo): tổn thương có đặc điểm

khu trú một bên cơ thể, không đối xứng Vị trí thường dọc theo các dải dây thần kinh ngoại vi như cạnh mắt trên, cạnh mũi, cạnh miệng, một bên cổ, cằm và ở các vị trí này diện tích thường không lớn Dọc theo cánh tay một bên, dọc theo mạng sườn một bên Đặc điểm nổi bật là trong tổn thương

lông, tóc đều trắng

1.3.3 Chỉ số hoạt động của bệnh bạch biến (VIDA: vitiligo index

of disease activity): các tác giả đã dựa vào khoảng thời gian từ khi bị tổn

thương đầu tiên đến khi xuất hiện tổn thương tiếp theo hay là sự mở rộng,

tiến triển của tổn thương Các tiêu chuẩn của thang điểm VIDA như sau: VIDA= -1: khoảng cách thời gian tổn thương là trên 1 năm, ổn định và tự

có tái tạo sắc tố VIDA= 0: khoảng cách thời gian tổn thương là trên 1 năm, có tính chất ổn định VIDA= +1: khoảng cách thời gian tổn thương từ

6 tháng đến 1 năm VIDA= +2: khoảng cách thời gian tổn thương từ 3 tháng đến 6 tháng VIDA= +3: khoảng cách thời gian tổn thương từ 6 tuần

đến 3 tháng VIDA= + 4: khoảng cách thời gian tổn thương < 6 tuần

Theo chỉ số này, bệnh ở giai đoạn ổn định khi chỉ số VIDA = -1 đến

0 và bệnh hoạt động khi chỉ số VIDA tăng dần từ +1 đến +4

CHƯƠNG 2: Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ và lâm sàng bệnh bạch biến: Đối tượng nghiên cứu được chọn là 150 bệnh nhân bạch biến đến

khám và được điều trị nội, ngoại trú tại khoa Da liễu, Bệnh viện trung ương quân đội 108

2.1.2 Nghiên cứu số lượng và tỷ lệ các tế bào TCD3, TCD4, TCD8 trong máu và sự thâm nhiễm các tế bào này tại mô da tổn thương, mô da không tổn thương ở bệnh nhân bạch biến thể lan toả giai đoạn hoạt động

* Nhóm nghiên cứu: là 32 bệnh nhân bạch biến thể lan toả, giai đoạn

hoạt động chọn trong số 150 bệnh nhân bạch biến đã được khám và điều trị

nội, ngoại trú tại khoa Da liễu, Bệnh viện trung ương quân đội 108

* Nhóm đối chứng: là 32 người khoẻ, là cán bộ công chức công tác

tại Bệnh viện trung ương quân đội 108

2.2 Địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ và lâm sàng bệnh bạch biến

được thực hiện tại khoa Da liễu, Bệnh viện trung ương quân đội 108

- Nghiên cứu sự thay đổi số lượng và tỷ lệ các tế bào lympho TCD3, TCD4, TCD8 trong máu ở nhóm nghiên cứu và nhóm đối chứng

được tiến hành tại khoa Miễn dịch, Bệnh viện trung ương quân đội 108

- Nghiên cứu mức độ thâm nhiễm các tế bào lympho TCD3, TCD4, TCD8 tại mô da tổn thương và mô da không tổn thương trên cùng một bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu được tiến hành tại khoa Giải phẫu bệnh-

tế bào, Bệnh viện K Hà Nội

2.3 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 4 năm 2004 đến tháng 6 năm 2007 2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu: sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến

cứu, mô tả cắt ngang có đối chứng so sánh

2.4.2 Nội dung và các bước tiến hành

2.4.2.1 Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ và lâm sàng bệnh bạch biến: tất cả 150 bệnh nhân bạch biến được khám bệnh và điều trị nội ngoại

trú tại khoa Da liễu, Bệnh viện trung ương quân đội 108 đều được các bác

sỹ tiến hành thu thập các số liệu cần thiết vào phiếu đăng ký theo dõi bệnh nhân bạch biến (mẫu phiếu đã được hội đồng chấm đề cương thông qua)

2.4.2.2 Nghiên cứu số lượng các tế bào lympho TCD3, TCD4, TCD8

trong máu ngoại vi ở bệnh nhân bạch biến thể lan toả, giai đoạn hoạt

động và ở nhóm chứng: lấy máu 32 bệnh nhân bạch biến thể lan toả giai

đoạn hoạt động (nhóm nghiên cứu) và 32 người khoẻ (nhóm đối chứng) để xác định số lượng và tỷ lệ các tế bào TCD4, TCD8 và TCD3 Sử dụng

phương pháp đếm tế bào dòng chảy (flowcytometry) Nguyên lý dựa theo

nguyên lý miễn dịch huỳnh quang trực tiếp Sử dụng máy FACS Count cùng các sinh phẩm gồm thuốc thử, các control, chất dừng phản ứng, nước rửa của hãng Becton-Dickinson (Hoa kỳ) sản xuất

2.4.3.3 Nghiên cứu thâm nhiễm các tế bào lympho TCD3, TCD4 và TCD8 tại mô da tổn thương và không tổn thương ở bệnh nhân bạch biến thể lan toả, giai đoạn hoạt động: cắt mô da tổn thương bạch biến và mô da

không tổn thương trên 32 bệnh nhân bạch biến thể lan toả giai đoạn hoạt

động để đánh giá sự thâm nhiễm các tế bào TCD4, TCD8 và TCD3 tại các