Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân ở bệnh nhân có tổn thương phổi thùy giữa điều trị tại khoa hô hấp – bệnh viện bạch mai

Hội chứng thùy giữa là một thuật ngữ giải phẫu – Xquang được mô tả là hình ảnh tổn thương trên Xquang với biều hiện một đám mờ cạnh tim phải có kèm theo co kéo hoặc không co kéo các thàn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuật ngữ “Hội chứng thùy giữa” được nhắc đến lần đầu tiên vào năm

1948 bởi Graham và cộng sự khi mô tả 12 bệnh nhân xẹp thùy giữa phổi phảithứ phát do quỏ phỏt hạch bạch huyết không do lao chèn ép vào phế quảnthùy giữa [32], [48]

Hội chứng thùy giữa là một thuật ngữ giải phẫu – Xquang được mô tả

là hình ảnh tổn thương trên Xquang với biều hiện một đám mờ cạnh tim phải

có kèm theo co kéo hoặc không co kéo các thành phần xung quanh như tim,trung thất, khoang liên sườn, cơ hoành

Về mặt giải phẫu, thùy giữa có cấu tạo đặc biệt, là một thùy yếu và rất dễxẹp khi bị tắc nghẽn do hạch bạch huyết cạnh phế quản thùy giữa sưng to chèn

ép vào phế quản, do viêm nhiễm dẫn đến phù nề tăng tiết dịch trong lòng phếquản đồng thời sự dẫn lưu dịch kém dẫn đến thùy giữa dễ bị xẹp, gây ra mộtvòng xoắn bệnh lý và khi đã xẹp phổi thùy giữa thì khó có thể giãn ra [23]

Triệu chứng của HCTG không đặc hiệu với ho, khò khè, đau ngực, sốt,rét run, khó thở, mệt mỏi và ho khạc ra máu Nhiều trường hợp không cótriệu chứng, việc chẩn đoán dựa vào các phim chụp Xquang phổi thường quy.Thăm khám lâm sàng có thể bình thường hoặc có thể thấy hội chứng đôngđặc, có khi lại có triệu chứng của hội chứng 3 giảm Chẩn đoán HCTG dựatrên các phim chụp phổi thẳng và nghiờng, trờn phim thẳng là hình mờ xóa bờphải tim (dấu hiệu bóng Felson) [33]

Mặc dù có rất nhiều bệnh lý có liên quan đến HCTG nhưng thường ítđược chẩn đoán do nằm lẫn trong các bệnh cảnh của nguyên nhân HCTG chỉ

là triệu chứng Xquang của nhiều bênh lý như: Viêm phổi, lao, ung thư, giãnphế quản, nấm, xẹp phổi Vì vậy, chẩn đoán nguyên nhân gây nên HCTG làviệc làm cần thiết để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp

Điều trị HCTG bao gồm nội khoa và ngoại khoa Trước đây, tất cả cácbệnh nhân có HCTG đều được điều trị ngoại khoa cắt bỏ thùy giữa Hiện nay

xu hướng chủ yếu điều trị nội khoa phụ thuộc vào nguyên nhân

Trên thực hành lâm sàng hàng ngày tại khoa Hô hấp bệnh viện BạchMai, nhiều bệnh nhân nhập viện được chụp Xquang và/hoặc chụp cắt lớp vitính lồng ngực có hình ảnh tổn thương thùy giữa, hình thái tổn thương rấtphong phú tùy theo nguyên nhân bệnh lý Triệu chứng lâm sàng của hội chứngthùy giữa cũng rất đa dạng, căn nguyên thì có nhiều Vì vậy, chúng tôi muốnghi nhận các biểu hiện lâm sàng của những bệnh nhân có tổn thương thùy giữatrên Xquang và các xét nghiệm như: chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, nội soi phếquản ống mềm, các xét nghiệm vi sinh y học, mụ bờnh học đó giúp chúng tôitìm được một số nguyờn nhõn gõy HCTG

Như vậy, do đặc điểm phải phẫu thùy giữa là một thùy yếu dễ bị tổnthương bởi nhiều nguyên nhân khác nhau, biều hiện lâm sàng không đặc hiệu,

đa dạng và dễ nhầm các bệnh lý với nhau, đòi hỏi cú cỏc nghiên cứu sâu vềlâm sàng, cận lâm sàng theo nguyên nhân của tổn thương thùy giữa với hyvọng định hướng chẩn đoán xác định và thiết lập quy trình điều trị nhữngtrường hợp này, trong đó gồm điều trị nội khoa và ngoại khoa Xuất phát từ

tình hình thực tế này, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân ở bệnh nhân có tổn thương phổi thùy

giữa điều trị tại khoa Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân có tổn thương phổi thùy giữa theo nguyên nhân.

2 Nghiên cứu một số nguyên nhân thường gặp có biểu hiện tổn

thương thùy giữa.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU CÂY KHÍ – PHẾ QUẢN.

Bộ máy hô hấp của người bao gồm đường dẫn khí, phổi, lồng ngực vàcác cơ hô hấp Chức năng hô hấp bao gồm chức năng thông khí, vận chuyểnkhí và hô hấp tế bào [1], [2]

Đường dẫn khí đi từ trên xuống gồm có mũi miệng, tiếp theo là đến hầu(họng), thanh quản, khí quản, các phế quản, tiểu phế quản, đến các tiểu phếquản tận là những tiểu phế quản ở trước ống phế nang đến cỏc tỳi phế nang vàcác phế nang Cơ quan hô hấp bao gồm đường hô hấp trên và đường hô hấpdưới Đường hô hấp trên gồm mũi, miệng, hầu và các xoang đóng vai trò sưởi

ấm, làm ẩm và làm sạch một phần không khí trước khi đi vào phổi Đường hôhấp dưới được tính từ thanh quản trở xuống [1], [2]

Tất cả cỏc nhỏnh phế quản tạo thành đường dẫn khí, có chức năng đưakhí hít vào đến vùng trao đổi khí của phổi là các phế nang Vì đường dẫn khớkhụng chứa phế nang, nó không có vai trò trong việc trao đổi khí và tạo nênkhoảng chết giải phẫu với thể tích khoảng 150ml khí [1], [2]

Các phế nang là nơi thực sự diễn ra sự trao đổi khớ Vựng chứa phếnang gọi là vùng hô hấp Ở người trưởng thành có khoảng 300 triệu phế nangvới diện tích trao đổi khí lên đến 70 – 120 m2 Sự phát triển của phổi từ khisinh ra cho đến 8 tuổi mới thực sự hoàn thiện [1], [2]

1.1.1 Thùy phổi và rónh liờn thựy.

Người ta có 2 lá phổi gồm phổi phải và phổi trái, phổi phải lớn hơnphổi trái Phổi phải gồm 3 thựy: thựy trờn, thựy giữa và thùy dưới Cỏc thựyđược ngăn cách nhau bởi rónh liờn thựy lớn và rónh liờn thựy bộ Rónh liờn

thựy lớn ngăn cách thựy trờn và giữa với thùy dưới Rónh liờn thựy bộ ngăncách thựy trờn và thùy giữa Trên thực tế, rónh liờn thựy lớn bắt đầu ở phíasau ngang mức xương sườn 5 hoặc khoang liên sườn 5, sau đó chạy xuốngdưới và ra trước, kết thúc tại điểm giao nhau giữa cơ hoành và sụn sườn 6.Rónh liờn thựy bộ bắt đầu từ rónh liờn thựy lớn ở ngang mức xương sườn 6phía sau, chạy ra trước và kết thúc ở sụn sườn 6, 7 [34] Phổi trái gồm haithựy: Thựy trờn và thùy dưới ngăn cách nhau bởi một rónh liờn thựy Rónhliờn thựy bắt đầu ở phía sau ở khoang liên sườn 3, chạy xuống dưới và ratrước, kết thúc ở ngang mức sụn sườn 6 [34].

1.1.2 Cõy khí phế quản.

Tiếp nối ngay dưới thanh quản là khí quản Khí quản bao gồm khoảng

từ 20-22 vòng sụn nối tiếp nhau, có chiều dài khoảng từ 10-12cm, tính từphần giáp thanh quản đến chỗ chia ra của phế quản gốc hai bên ở trong lồngngực Đường kính ngang của khí quản lớn hơn đường kính dọc khoảng 25%.Đường kính của khí quản rộng hẹp tùy theo chiều cao của cơ thể của cá thể

đó Đối với người trưởng thành đường kính khí quản khoảng từ 2,2-2,5cm

Khí quản được chia làm 2 phần bằng nhau, phần trong lồng ngực vàphần ở ngoài lồng ngực Khí quản khi đến ngang mức đốt sống ngực thứ 7 thìchia ra thành phế quản gốc phải và phế quản gốc trái ở ngã ba khí phế quản(Carina), từ đây phế quản gốc phân nhánh vào trong phổi Phế quản gốc phảingắn hơn và tạo góc dốc hơn với khí quản so với phế quản gốc trái [34]

Hình 1.1 Hình ảnh cõy khớ phế quản Hi

( Nguồn: med-ed.virginia.edu/ / anatomy5chest.html )

Phế quản gốc phải: Tạo với trục của khí quản góc 20 – 30 độ Ở ngườilớn, phế quản gốc phải có khẩu kính 1,5cm, dài khoảng 2,5cm sau đó tách rathành phế quản thựy trờn và phế quản trung gian Phế quản thựy trờn tỏchvuông góc ra từ phế quản gốc phải, dài khoảng 1 – 1,5cm và phân thành cỏcnhỏnh phế quản phõn thựy đỉnh, phõn thựy sau và phõn thựy trước Phế quảnphõn thựy giữa xuất phát từ phế quản trung gian và dài khoảng 1,2 – 2,2cmtrước khi phân thành phế quản phõn thựy bờn và phế quản phõn thựy giữa(phế quản phõn thựy sau ngoài và phế quản phõn thựy trước trong) Phế quảnthùy dưới phân thành cỏc nhỏnh phế quản phõn thựy đỉnh, đáy trong, đáytrước, đỏy bờn và đáy sau (phân thuỳ đỉnh, phân thuỳ cạnh tim, phân thuỳtrước nền, phân thuỳ cạnh nền, phõn thựy sau nền) [10], [34]

Phế quản gốc trái chạy ngang hơn so với phế quản gốc phải, tạo vớiđường trục của khí quản góc 40 – 45 độ, dài hơn (khoảng 4 – 6cm) nhưng nhỏhơn (11mm) phế quản gốc phải, sau đó tách thành phế quản thựy trờn và phếquản thùy dưới Phế quản thựy trờn tách ra từ bờ trước ngoài của phế quảngốc trái rồi đi chếch lên trên và ra ngoài, dài khoảng 1 – 1,5cm và phân thành

phế quản phõn thựy trờn và dưới Phế quản phõn thựy trờn lại phân thành phếquản phõn thựy đỉnh sau và phế quản phõn thựy trước Phế quản phõn thựydưới hay còn gọi là phế quản phõn thựy lưỡi (Lingular segment) (về giải phẫutương đương với thùy giữa của phổi phải) thay đổi chiều dài từ 1 – 2cm Nócho cỏc nhỏnh phõn thựy lưỡi trên và phế quản phõn thựy lưỡi dưới Phếquản thùy dưới phân thành các phế quản phõn thựy đỉnh, dưới đỉnh, đáy giữa,đáy trước, đỏy bờn và đáy sau (phân thuỳ đỉnh, phân thuỳ trước nền, phõnthựy sau nền, phân thuỳ cạnh nền) [10], [34].

Tóm lại, sự phân chia của những phân thuỳ phổi bên phổi phải và phổi tráitheo thứ tự dưới đây:

- Phõn thùy đỉnh (số 1) - Phân thuỳ đỉnh (số 1)

- Phân thuỳ sau (số 2) - Phõn thùy sau (số 2)

- Phõn thùy trước (số 3) - Phõn thùy trước (số 3)

- Phân thuỳ sau ngoài (số 4) - Phõn thùy lưỡi trên (số 4)

- Phân thuỳ trước trong (số 5) - Phân thuỳ lưỡi dưới (số 5)

- Phân thuỳ đỉnh (số 6) - Phân thuỳ đỉnh trên (số 6)

- Phân thuỳ cạnh tim (số 7) - Phân thuỳ cạnh tim

- Phân thuỳ trước nền (số 8) - Phân thuỳ trước nền (số 8)

- Phân thuỳ cạnh nền (số 9) - Phân thuỳ cạnh nền (số 9)

- Phõn thùy sau nền (số 10) - Phõn thùy sau nền (số 10)

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ THÙY GIỮA.

1.2.1 Vị trí và hình thể thùy giữa.

Thuỳ giữa chiếm vị trí trước dưới của lồng ngực phải, được chia ra làm

2 phõn thựy Phõn thùy sau ngoài hay còn được gọi là phân thuỳ số 4 Phõnthùy trước trong hay còn được gọi là phõn thựy số 5 Sự phân chia thành haiphân thuỳ số 4 và số 5 của thùy giữa được giới hạn ở hai bờ trên và dưới bởinửa dưới của rónh liờn thựy lớn và rónh liờn thựy nhỏ tạo thành một băngnhỏ nằm ngang

Nhìn ở phim chụp phổi chuẩn hướng thẳng, bờ trên của nó tạo thànhmột đường thẳng và rõ, thường đường này ước lượng từ mỏm xương bả vaiphải tới rốn phổi phải, đó là rónh liờn thựy nhỏ Bờ trong là hình mờ do timgiới hạn, còn bờ ngoài là đường mờ đi từ nách đến cơ hoành nhưng khôngtiến tới góc sườn hoành

Nhìn ở hướng nghiờng, thựy giữa tạo thành một tam giác có đỉnh ở rốnphổi và đáy một phần dựa trên cơ hoành, một phần dựa trên thành ngực vàchiếm phần trước dưới của ngực

Thùy giữa phổi phải là một thùy nhỏ nằm xen giữa thựy trờn và thùydưới, được ngăn cách bởi rónh liờn thựy bộ ở trên và rónh liờn thựy lớn ở dưới.Đối chiếu lên thành ngực thùy giữa nằm ở phía trước bên thành ngực phải từkhoang gian sườn IV trở xuống [8], [34]

Thùy giữa hình tứ diện, giống như một cái chêm sắc cạnh lấp đầy gócgiữa thựy trờn và thùy dưới Mặt trên phẳng, nằm ngang, áp vào mặt dưới củaphõn thựy trước hay phõn thựy 3 của thựy trờn Mặt trong áp vào tim phải.Cuống phế quản và động mạch của thùy giữa đi vào mặt này ở phía trước đỉnh.Mặt dưới đi dốc xuống dưới, ra trước và dựa lên mặt trên của thùy dưới Mặtngoài hay mặt sườn lồi, áp vào thành trước–bên của lồng ngực dọc theo xương

sườn thứ 5 từ đường nách giữa từ xương sườn thứ 4 tới xương sườn thứ 6 [8].Tuy nhiên, do có tính đàn hồi mà hình dáng thùy giữa có thể rất thay đổi [29].

Sự liên quan của thùy giữa với màng phổi và tỷ lệ giữa phần có màngphổi và phần không có màng phổi cũng rất đặc biệt Tỷ lệ giữa phần có màngphổi và không có màng phổi của thùy giữa là nhỏ hơn cỏc thựy khỏc [22],[28]

Hình 1.2: Trên phim thẳng Hình 1.3: Trên phim nghiêng

Vị trí thùy giữa trên phim Xquang phổi ( * )

Hình 1.4: Trên phim thẳng Hình 1.5: Trên phim nghiêng

Vị trí thùy giữa trên phim Xquang phổi

*

*

Hình 1.6: Vị trí phõn thùy của thùy giữa và thùy lưỡi

1.2.2 Cấu trúc phế quản thùy giữa

Phế quản thùy giữa được tách ra từ mặt trước của phế quản trung gian,cách nơi tách ra của phế quản thựy trờn khoảng 2,5cm rồi chạy chếnh xuống dưới

và ra ngoài, góc tách ra gần vuông góc so với phế quản thùy dưới Phế quản thùygiữa dài (khoảng 1.2-2.2cm trước khi tách thành phế quản phõn thựy bờn và phếquản phõn thựy giữa) và hẹp hơn phế quản thựy khỏc, đường kính lòng phế quảnthùy giữa cũng nhỏ hơn so với thựy trờn [5], [8], [21], [22], [34], [41]

Hình 1.7: Nhìn trước – sau Hình 1.8: Nhỡn nghiêng

Giải phẫu phế quản thùy giữa

Cuống phổi thùy giữa được hợp thành bởi 3 thành phần: Phế quản thùygiữa, động mạch và tĩnh mạch Cuống phổi thùy giữa dài và mảnh dẻ nờn thùygiữa dễ bị xoắn vặn [39].

Theo Đỗ Xuân Hợp (1978) có hai hoặc ba động mạch cung cấp máu chothùy giữa phổi phải [8]

Theo nghiên cứu của Stanisław Ryba và Mirosław Topol (2004) thựchiện trên 40 mẫu thùy giữa được lấy ra qua mổ tử thi, dùng Plastogen G nhồilấp đầy vào lòng phế quản và mạch máu thùy giữa, sau đó cho ăn mòn dần đểhiện ra cấu trúc phế quản thùy giữa và hệ thống cung cấp máu cho thùy giữaphổi phải Nhận thấy vùng phổi được 1 động mạch cung cấp chiếm 55% thểtích máu, do 2 động mạch cung cấp chiếm 35% thể tích máu, do 3 động mạchcung cấp chiếm 7,5% thể tích máu và vùng phổi do 4 động mạch cung cấpchiếm 2,5% thể tích máu [29]

- Tĩnh mạch trung thất giữa đi dọc theo bờ vách ngăn.

- Các tĩnh mạch sâu nằm trong vỏch liờn phõn thựy 4, 5

Fatih Yazar (2002), nghiên cứu trên 30 mẫu thùy giữa phổi phải qua

mổ tử thi thấy 5 type tĩnh mạch thùy giữa gồm [40]:

- Type 1: Máu tĩnh mạch được hợp lại của khu trung tâm và phần bêntheo cầu trúc của thùy giữa đổ vào tĩnh mạch trung tâm của phổi 53,3%

- Type 2: Máu tĩnh mạch được hợp lại của khu trung tâm và phần bên theocầu trúc của thùy giữa đổ vào tĩnh mạch trung tâm của phổi riêng biệt 16,6%

- Type 3: Máu tĩnh mạch được hợp lại từ trung tâm và phần bên tới tĩnhmạch cấu trúc của thùy giữa và tĩnh mạch này đổ vào thất phải 16,6%

- Type 4: Máu tĩnh mạch được hợp lại từ trung tâm và phần bờn thựygiữa đổ vào thất phải riêng biệt 10%

- Type 5: Máu tĩnh mạch được hợp lại từ trung tâm và phần bờn thựygiữa đổ vào tĩnh mạch thùy dưới của phổi là 3,3%

Hạch bạch huyết của phổi được chia ra làm hai nhúm: Nhúm hạch ởtrong phổi và nhóm hạch phế quản – phổi Nhóm hạch ở phế quản – phổi làquan trọng nhất nó được chia ra nhóm hạch ở rốn phổi và nhóm hạch ở giữacỏc thựy phổi [21]

Hạch bạch huyết ở trong phổi nằm ở chỗ phân đôi của các phế quảnphõn thựy, phế quản dưới phõn thựy hoặc ở những chỗ phân đôi của cỏc nhỏnhđộng mạch phõn thựy

Hạch bạch huyết phế quản – phổi nằm ở đoạn cuối của phế quản gốchoặc ở gốc các phế quản thùy, những hạch này nằm sâu ở đáy các khe

Hạch bạch huyết phổi phải gồm 3 nhóm hạch chính:

- Nhóm hạch nằm trước chỗ phân đôi của phế quản gốc thành phế quảnthựy trờn phải và phế quản trung gian Nhóm hạch này có liên quan với cáchạch cạnh khí quản phải nằm thấp sát quai tĩnh mạch Azygos

- Nhóm hạch trên nằm giữa PQ thựy trờn và PQ thùy giữa, trong nhómnày có một hạch luôn luôn có mặt và nằm ở góc giữa phế quản thựy trờn vàphế quản trung gian Nó cũng nằm sát ngay động mạch phổi phải khi độngmạch này bắt đầu tách ra động mạch Hovelacque và động mạch Nelson.

- Nhóm hạch dưới nằm giữa phế quản thùy giữa và phế quản thùy dưới

1.1.3 Sinh lý học thùy giữa.

Sức cản của đường dẫn khí có ảnh hưởng đến quá trình thông khí, thôngkhí của thùy giữa kém do độ lưu thông thấp và sức cản của đường thở cao

Theo Nguyễn Văn Tường và Trần Văn Sáng (2006), sức cản đường thở(Resistance) là trị số đảo nghịch của độ lưu thông (Conductance) hay nói cáchkhác khi sức cản của đường dẫn khí càng lớn thì lưu lượng thông khí cànggiảm: R = 1 / C Đơn vị đo sức cản cmH2O/lớt/giõy [9]

Đường hô hấp gồm các ống dẫn khí, khi ống to thì dẫn khí tốt, khí dễdàng đi qua, độ lưu thông tốt, sức cản thấp Ngược lại khi lòng ống nhỏ hay bịhẹp lại thì dẫn lưu khớ kộm, sức cản cao, lòng phế quản thùy giữa nhỏ hơn sovới lòng phế quản thựy trờn và thùy dưới nên việc dẫn lưu khí của phế quảnthùy giữa kém hơn và sức cản cao hơn

1.1.4 Sinh lý bệnh thùy giữa

Theo Priftis K.N (2005): Do thùy giữa có cầu tạo đặc biệt, là một thùyyếu và rất dễ bị xẹp khi bị tắc nghẽn do hạch bạch huyết cạnh phế quản thùygiữa sưng to chèn ép vào phế quản, do viêm nhiễm dẫn đến phù nề tăng tiếtdịch trong lòng phế quản đồng thời sự dẫn lưu dịch kém dẫn đến thùy giữa dễ

bị xẹp, gây ra một vòng xoắn bệnh lý và khi đã xẹp phổi thùy giữa thì khó cóthể giãn ra [23]

Theo Nemr S Eid, Michelle Eckerle (2009): Do một số đặc điểm đặc biệt về giải phẫu làm cho thùy giữa phải dễ bị tắc nghẽn do hậu quả của viêm nhiễm hoặc phù nề Đường kính lòng phế quản thùy giữa hẹp gây nên tình trạng dẫn lưu dịch kém Về liên quan giải phẫu, thùy giữa bị cô lập với thựy trờn và thùy dưới và sự thông khí kém làm giảm sự giãn nở một khi xẹp phổi xảy ra Tắc nghẽn phế quản cũng có thể do đố ộp từ bên ngoài như trong trường hợp có hạch to hoặc khối u nguyờn phỏt ở rốn phổi Tuy nhiên, ở trẻ em xẹp phổi thường là hậu quả của hen phế quản – kết hợp giữa phù nề và viêm nhiễm Dị vật đường hô hấp rơi vào lỗ phế quản thùy giữa cũng có thể dẫn đến xẹp thùy phổi [35].

Sơ đồ 1.1 Vòng xoắn bệnh lý của Priftis K.N (2005) [23].

- Khối u

Xẹp thùy giữaphổi phải

- Phù nề nmạc

- Tăng tiết dịch

1.3 TỔN THƯƠNG THÙY GIỮA.

1.3.1 Lịch sử nghiên cứu và định nghĩa.

Năm 1937, Brock và đồng nghiệp đã mô tả trường hợp sưng hạch bạchhuyết cạnh phế quản thùy giữa do lao chèn ép gây xẹp thùy giữa phổi phảinờn cũn được gọi là “hội chứng Brock” [36]

Đến năm 1948, Graham và cộng sự là những người đầu tiên sử dụngthuật ngữ “Hội chứng thùy giữa” (Middle lobe syndrome) để mô tả 12 trườnghợp bị xẹp phổi thùy giữa thứ phát do quỏ phỏt hạch bạch huyết cạnh phếquản không do lao Từ đó, hội chứng này đã được nhiều tác giả nghiên cứu,sửa đổi nhiều lần và đưa đến một định nghĩa thống nhất [21], [37], [32]

Theo Wagner R.B và Jhonston M.R (1983), khi tổng quan 12 đề tàinghiên cứu về hội chứng thùy giữa của 12 tác giả từ năm 1966 đến năm 1983thu được 933 trường hợp có hội chứng thùy giữa thấy các tổn thương hay gặplà: Viêm nhiễm chiếm 47%, ung thư phổi chiếm 22%, giãn phế quản chiếm15%, lao chiếm 9%, u lành tính 2%, khó thở 2% và không có triệu chứng 3%.Trước đây khi điều trị kháng sinh chưa phát triển thì HCTG ở trẻ em đều đượccho rằng gây ra bởi hạch lao [27]

Theo De Broeck K, Willems T (1995), HCTG được định nghĩa là xẹpphổi thùy giữa tồn tại ít nhất trên một tháng, và có thể nhìn thấy được trênphim chụp lồng ngực tư thế nghiêng là một hình tam giác đậm độ mờ, bờ rõnét, đỉnh quay về rốn phổi và kéo dài ra trước, hướng xuống dưới [24]

Theo Gudmundssun G, Gross T.J (1996), hội chứng thùy giữa đượcđịnh nghĩa như là xẹp phổi tái phát hoặc mạn tính thùy giữa phổi phải [25]

Theo Ayed A K (2004), hội chứng thùy giữa bao gồm xẹp phổi tái phátnhiều đợt, viêm phổi khu trú và giãn phế quản thùy giữa phổi phải [22]

Theo Priftis K N (2005), hội chứng thùy giữa là khẳng định xẹp phổitrên Xquang kéo dài trên một tháng, và/hoặc tái đi tái lại hai hay nhiều đợt ởthùy giữa phổi phải và thùy lưỡi (Lingula) phổi trái hoặc cả hai [23].

Theo Nemr S Eid, Michelle Eckerle (2009), hội chứng thùy giữa phổi là đề cập đến tình trạng xẹp thùy giữa phổi phải Tuy nhiên theo một số tác giả Phỏp thỡ thựy lưỡi thuộc thựy trờn phổi trái cũng đóng vai trò như thùy giữa phổi phải Tình trạng này do rất nhiều nguyên nhân gây ra và không có định nghĩa phù hợp trên lâm sàng Hội chứng thùy giữa đặc trưng bởi một hình mờ chữ V mở rộng từ rốn phổi ra phía trước và xuống phía dưới, quan sát tốt nhất trên phim chụp Xquang phổi nghiêng Chẩn đoán hội chứng thùy giữa chủ yếu dựa vào sự có mặt của xẹp phổi thùy giữa trong thời gian dài và loại trừ viêm phổi cấp tính bằng chụp phim Xquang phổi nhắc lại sau 3 – 4 tuần kể từ khi khởi phát bệnh [35].

Tóm lại, các tác giả đều thống nhất định nghĩa hội chứng thùy giữa làtình trạng xẹp phổi tái phát hoặc xẹp phổi mạn tính thùy giữa phổi phải trênXquang phổi chuẩn

1.3.2 Lâm sàng tổn thương thùy giữa.

1.3.2.1 Dịch tễ.

 Tỉ lệ mắc bệnh

- Xẹp thùy giữa phổi phải chiếm 10% trong tổng số xẹp thùy phổi Thùygiữa phổi phải có xu hướng dễ bị xẹp nhất trong cỏc thựy phổi [45]

- Trong số 3600 ca nhập viện điều trị bệnh phổi trong vòng 6 năm có 55 ca

có hội chứng thùy giữa, chiếm tỷ lệ 1,6% [48]

- Theo một nghiên cứu cộng đồng trên 30588 người được chụp Xquangthường quy phát hiện có 0,17 % bệnh nhõn cú tổn thương thùy giữa [44]

 Lứa tuổi thường gặp.

Các tác giả đều nhận xét hội chứng thùy giữa gặp ở tất cả các lứa tuổi.Bệnh có thể xuất hiện từ thời kỳ tuổi trẻ xong cũng có thể kéo dài khi tới tuổitrưởng thành Ở trẻ em, việc chẩn đoán thường bị trì hoãn do triệu chứng lâmsàng không đặc hiệu dễ bị bỏ qua [23], [38], [43]

S K Chadha và cộng sự (1982) nghiên cứu 55 trường hợp có hội

chứng thùy giữa thấy độ tuổi thấp nhất là 17, cao nhất là 48 tuổi [48]

Toshio Fujimoto (2001), nghiên cứu trên bệnh nhân giãn phế quản thùygiữa thấy tuổi trung bình là 44,7 tuổi [42]

Nguyễn Thị Đoan Trang (2003), tuổi chủ yếu trong khoảng 31 đến 40tuổi (26,6%) và tuổi từ 21 đến 50 tuổi là 83,3% [4]

 Giới tính.

Hội chứng thùy giữa gặp cả hai giới, nam gặp ít hơn nữ [23]

Hội chứng thùy giữa xảy ra ở trẻ nữ gấp 2 lần trẻ nam Tuy nhiênnhững nghiên cứu lớn về dịch tễ đang còn thiếu [43]

Theo nghiên cứu của S K Chadha và cộng sự (1982) thì trong 55trường hợp có hội chứng thùy giữa thấy có 52 nam và 3 nữ [48]

Kwon K.Y (1995), tổng quan 21 ca hội chứng thùy giữa thấy có 6nam/15 nữ [20]

Priftis K N (2005), nghiên cứu 55 ca hội chứng thùy giữa ở trẻ em bịbệnh dị ứng và hen phế quản thấy có 29 nam / 26 nữ [23]

Theo Nguyễn Thị Đoan Trang (2003) khi hồi cứu 30 bệnh nhân điều trịHCTG thấy nam giới chiếm đa số và tỷ lệ nam / nữ là 1,7 [4]

 Yếu tố nguy cơ.

Hội chứng thùy giữa hay gặp ở những bệnh nhân viờm thựy giữa mạntính hoặc tái phát, viêm phế quản mạn [23], [38], [43]

1.3.2.2 Trệu chứng cơ năng:

Về lâm sàng của hội chứng thùy giữa rất phong phú và đa dạng bởi lẽhội chứng thùy giữa chỉ là thuật ngữ gải phẫu – Xquang của nhiều bệnh lý,nhưng chung nhất được các tác giả mô tả:

Nemr S Eid, Michelle Eckerle (2009): Các triệu chứng thường gặp

nhất trong hội chứng thùy giữa bao gồm [43]:

 Ho kéo dài hoặc ho dai dẳng

 Thở rít không liên tục

 Khó thở

 Có tiền sử viêm phổi tái phát hoặc mạn tính

 Nhiều trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với điều trị thông thường

 Ở trẻ em, ít nhất 1/2 trẻ có tiền sử hen hoặc dị ứng và 1/3 trẻ có tiền sửgia đình bị hen hoặc dị ứng

Các triệu chứng ít gặp hơn và có thể là những biến chứng của bệnh mạntính, bao gồm [43]:

- Nemr S Eid, Michelle Eckerle (2009): Hội chứng thùy giữa được

chẩn đoán dựa cào phim chụp Xquang phổi, các triệu chứng thực thể rất đadạng [43]

+ Nghe phổi có phát hiện thể thấy tiếng rít, ran rít hoặc ran ngáy lantỏa, RRPN giảm hoặc gõ đục vùng tương ứng với thùy giữa trên thành ngực.Nếu nghe sai vị trí có thể dẫn đến sai lầm trong chẩn đoán, tốt nhất nghe ở vịtrí núm vú phải

+ Ở những bệnh nhân mắc bệnh tiến triển hiếm gặp ngón tay dùi trống

- Theo Li Z.P (2003), với tổn thương thùy giữa rì rào phế nang giảmgặp 50,6%, còn với bệnh ác tính 37,2% nghe phổi vựng thựy giữa không cótiếng ran [21]

- Priftis K.N (2005), nhận xét trên 50% số bệnh nhân có hội chứng thùygiữa khi thăm khám thực thể không phát hiện được dấu hiệu bất thường Biểuhiện thường gặp nhất là rì rào phế nang giảm [23]

- Theo Nguyễn Thị Đoan Trang (2003): ran ẩm 6,6%, ran nổ 13,3%,ran rít 3,3%, ran nghẽn 66,7%, hạch cổ 3,3% Ran nghẽn là triệu chứngthường gặp (66,7%) nhưng ít được lưu ý trước đó vì thường lẫn với ran rít củahen phế quản [4]

Tóm lại, triệu chứng thực thể của hội chứng thùy giữa đa dạng, thườngkhông điển hình Cần khám kỹ phía trước bên và dưới vú phải là vị trí tươngứng với thùy giữa phải trên lồng ngực Thomas Scanlin đã nhấn mạnh: “khichưa thăm khám ở vị trí này là chưa thăm khỏm thựy giữa” [46]

1.3.3 Cận lâm sàng

1.3.3.1 Xét nghiệm máu ngoại vi.

Thùy thuộc vào tình trạng và giai đoạn bệnh của tổn thương thùy giữa

mà số lượng hồng cầu máu ngoại vi bình thường hay giảm

Hồng cầu giảm gặp trong viờm thựy giữa mạn tính, GPQ ho ra máu táidiễn, lao phổi tiến triển [6]

Nguyễn Thị Đoan Trang (2003), hầu hết bệnh nhân đều không có dấuhiệu nhiễm trùng và xét nghiệm máu thấy 24 ca (80%) có bạch cầu nhỏ hơn9000/mm3 Chỉ có 6 trường hợp có bạch cầu lớn hơn 9000/ mm3 nhưng không

có trường hợp nào cao hơn 12000/ mm3 Tỷ lệ lympho bào hơn 30% là 20 ca(66,7%) [4]

Nhìn chung, số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu thay đổi theo mức độ

và nguyên nhân gây bệnh Số lượng bạch cầu và tỷ lệ BCĐNTT tăng trong nhiễmtrùng cấp, tỷ lệ BC lymphocyte tăng trong lao hoặc viêm mạn tính

Bựi Xuõn Tỏm (1989), trong những bệnh nhân lao phổi AFB (+) 30%trường hợp có số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi tăng nhưng ít khi vượtquá 15000BC/1mm3 máu, tuy nhiên trong lao kê cấp tính BC có thể tăng rấtcao hoặc giảm mạnh < 5000BC/1mm3 máu [7]

1.3.3.2 Tốc độ máu lắng (VSS).

Tốc độ máu lắng tăng, nếu tốc độ máu lắng tăng cao trong giờ thứ 1 >50mm thường gặp trong lao, tỷ lệ gặp tới 90%, có một số ca lao thâm nhiễm,lao xơ hang tốc độ máu lắng tăng cao trên 100mm giờ thứ 1 [6], [7]

Máu lắng tăng cao chỉ phản ánh mức độ tiến triển của lao phổi chứkhông phản ánh mức độ nặng nhẹ của bệnh và càng không dùng để chẩn đoánlao phổi [6]

Đôi khi máu lắng tăng cao giờ thứ 1 còn gặp trong ung thư, viêm phổi,apsxe phổi Tốc độ máu lắng tăng cao trong giờ thứ 2 thường gặp trong ungthư [7]

1.3.3.3 Phản ứng Mantoux

Tuberculosis Skin Test còn gọi là phản ứng Mantoux để phát hiện dị ứng

do Mendel F.(1909) và Mantoux C.(1908) đồng thời đưa ra phương pháp tiêmtrong da một liều chính xác Tuberculin Là phương pháp định lượng duy nhất

và là test Tuberculin tốt nhất, hiện nay còn đang sử dụng Chính Pirquet đãnhận xét phản ứng Tuberculin bao giờ cũng dương tính ở bệnh nhân lao, nhưngthường âm tính ở những người mắc bệnh nặng hoặc sắp chết và ụng đó nêu lênquan điểm là phản ứng Tuberculin thể hiện khả năng bảo vệ của cơ thể [19] .

Phản ứng Mantoux chủ yếu để xác định xem có nhiễm lao hay không, ít

có giá trị trong chẩn đoán bệnh, phản ứng âm tính giả có thể gặp ở bệnh nhânlao nặng hoặc có suy giảm miễn dịch [7]

Lobue P.A và cộng sự (2000) nhận xét đa số các trường hợp phản ứngMantoux dương tính nhưng không có lao hoạt động, ngược lại 10 – 15% laohoạt động lại có phản ứng Mantoux âm tính Phản ứng Mantoux dương tínhgiả cũng có thể xẩy ra Tuy nhiên, tất cả bệnh nhân nghi lao hoạt thì đều phảilàm test da Tuberculin [49]

Theo Nguyễn Thị Đoan Trang (2003), đa số bệnh nhân có phản ứngMantoux dương tính ( >10mm) 93,3%.[4]

1.3.3.4 Xét nghiệm đờm.

1.3.3.5 Triệu chứng X-quang.

1.3.3.6 Chụp cắt lớp vi tính.

Năm 1973, Hounsfield cho ra đời chiếc máy chụp CLVT đầu tiên dùng

để chụp CLVT sọ não Năm 1993, xuất hiện máy chụp CLVT xoắn ốc đầutiên Gần đây cú cỏc mỏy chụp CLVT đa đầu dò (Multi Slide ComputedTomography – MSCT), mở ra kỷ nguyên mới cho CLVT [13] Năm 1985CLVT độ phân giả cao (High Resolution Computed Tomography – HRCT) rađời và được ứng dụng trên lâm sàng Ngày nay, Chụp CLVT và đặc biệt làchụp HRCT đã hoàn toàn thay thế cho kỹ thuật chụp phế quản cản quangtrong chẩn đoán giãn phế quản

Các hình ảnh tổn thương thùy giữa theo nguyên nhân:

Trên phim chụp CLVT lồng ngực thùy giữa ở thấp phía trước bờn sỏtthành ngực phải, sát bờ tim phải

 Hình ảnh tổn thương do u.

Theo Ngô Quý Châu và cộng sự (2008), độ nhậy của chụp CLVT tuycao, nhưng độ đặc hiệu lại thấp do không cho phép chẩn đoán tính chất mô

bệnh học của tổn thương như phân biệt u ác với u lành Các hình ảnh tổnthương trên phim chụp CLVT ở những bệnh nhân ung thư phổi bao gồm: Hìnhnốt hoặc đám mờ kích thước thay đổi, tỷ trọng khoảng 20 – 40HU, có xuhướng ngấm thuốc nhiều hơn tổn thương lành tính Hình xâm lấn màng phổi,thành ngực, xâm lấn trung thất, một số hình ảnh tổn thương khỏc trờn phimCLVT lồng ngực ở bệnh nhân ung thư phổi như: hình ảnh lưới – nốt gặp trongtrường hợp u phổi di căn theo đường bạch mạch, hình nhiều nốt mờ lan tỏa gặptrong ung thư tiểu phế quản phế nang, hội chứng lấp đầy phế nang gặp trongviêm phổi sau tắc nghẽn phế quản, hình hang thành dầy nham nhở trong trườnghợp u phổi áp xe hóa [13].

Khối u ác tính trên phim chụp CLVT biểu hiện bằng khối mờ ranh giới

rõ, đa cung có tua, khe nứt, hoại tử thành dầy, xâm lấn màng phổi thành ngực.Tuy nhiên, hình ảnh bóng mờ tròn dạng u trên phim chụp CVLT chỉ có ýnghĩa gợi ý Tỷ lệ chẩn đoán nhầm là u thùy giữa cao, Theo Li Zhi Ping có tới70% trường hợp viờm thựy giữa có hình ảnh giả u, chẩn đoán ban đầu là ungthư thùy giữa, tác giả khuyến cáo trước một trường hợp khối u thùy giữa trênphim CLVT nên áp dụng các kỹ thuật khác để chẩn đoán xác định [21]

 Hình ảnh tổn thương do lao trên CLVT.

Xẹp thùy giữa biều hiện: Rónh liờn thựy bộ di chuyễn xuống dưới100%, rónh liờn thựy lớn di chuyển lên trên và ra trước 100%, bờ trong thùygiữa dính vào bờ tim phải 83,3%, giảm phần tiếp xúc giữa phổi phải với thànhngực phải 91,6%, thùy giữa mờ hình tam giác 100%

Biến đổi phế quản đoạn trung tâm thùy giữa: Bình thường 8%, hẹpnhẵn 16%, hẹp không đều 32%, tắc hoàn toàn 24%, thấy dị vật trong lòng phếquản 8%

Biến đổi phế quản đoạn ngoại vi thùy giữa: Không trông thấy phế quảnđoạn xa 58,33%, thấy hình ảnh phế quản hơi 41,66% [21]

 Hình ảnh tổn thương do giãn phế quản.

Chụp HRTC lần đầu tiên được Naidich D.P áp dụng vào năm 1985, chođến nay kỹ thuật này được gọi là “tiờu chuẩn vàng” để chẩn đoán giãn phế quảnvới độ nhậy và độ dặc hiệu cao Ngoài ra chụp HRCT còn cho phép quan sát, pháthiện các tổn thương nhu mô phổi cạnh phế quản bị giãn và giúp cho việc theo dõitiến triển của giãn phế quản [47]

Các dấu hiệu của giãn phế quản trên phim CLVT:

- Đường kính trong của phế quản lớn hơn đường kính ngoài của động mạch

1.3.3.7 Nội soi phế quản ống mềm.

1.3.3.8 Các xét nghiệm khác.

+ Soi tìm AFB trong dịch rửa phế quản

+ Kỹ thuật xét nghiệm PCR lao từ dịch rửa phế quản

+ Nuôi cấy phân lập vi khuẩn

+ Chải phế quản chẩn đoán tế bào

+ Sinh thiết xuyên thành phế quản

1.4 NGUYÊN NHÂN GÂY TỔN THƯƠNG THÙY GIỮA.

1.4.1 Nguyên nhân do tắc nghẽn hay không tắc nghẽn phế quản thùy giữa.

 Tổn thương không do tắc nghẽn phế quản thùy giữa.

Hội chứng thùy giữa không tắc nghẽn phế quản còn được gọi là cậnHCTG, nguyên nhân thường do giãn kết hợp với tình trạng viêm ở người bịhen phế quản Điều trị HCTG bằng nội khoa hay ngoại khoa tùy theo nguyênnhân gây bệnh Tìm nguyên nhân để điều trị các trường hợp HCTG là vấn đềcần thiết [4]

Xẹp thùy giữa phổi phải được chứng minh do rối loạn trật tự cơ bản củađường thở Viêm nhiễm mạn tính của đường thở, viêm nhiễm mạn tính khutrú, viêm phế quản mạn, bệnh phổi phế quản loạn sản, bệnh xơ hóa nang.Chúng góp phần dẫn tới xẹp thùy giữa phổi phải [50]

 Tổn thương do tắc nghẽn phế quản thùy giữa.

- Do đố ộp từ ngoài vào: Gặp các nguyên nhân sau

+ Bệnh bạch huyết của các hạch xung quanh phế quản Lao xơ nhiễm ởtrẻ em

+ Khối u: Ung thư nguyờn phỏt tại phế quản thùy giữa được nhắc đếnnhiều ở người lớn và được chứng minh sự tắc nghẽn bằng soi phế quản [41]

- Do bít tắc trong lòng phế quản: Gặp các nguyên nhân sau

+ U trong lòng phế quản

+ Nút nhầy và sẹo dưới niêm mạc phế quản

+ Nhiễm trùng Mycobacterium điển hình hoặc không điển hình

+ Tổ chức hạt sau viêm nhiễm

+ Do u nấm bao gồm Histoplasmosis, Blastomycosis và Aspergillosis + Các nguyên nhân ít gặp hơn là bệnh Sarcoidose, ung thư di căn, sỏiphế quản, dị vật…[4] [26]

1.4.2 Nguyên nhân theo bệnh lý thùy giữa.

Kwon K.Y (1995), nghiên cứu lâm sàng 12 ca hội chứng thùy giữa thấyviêm mạn tính chiếm 33,3 [20]

1.4.2.2 Do ung thư.

Lâm sàng: Đau ngực, khó thở, ho ra máu dai dẳng… [3]

Soi phế quản, sinh thiết phế quản tìm thấy tế bào ung thư ChụpXquang phổi hay chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có thể thấy khối u, có thểthấy khối u chèn ép vào phế quản thùy giữa gây xẹp thùy giữa [3]

Ung thư phổi thùy giữa được các tác giả trong và ngoài nước nghiêncứu chiếm tỷ lệ khoảng từ 3-5% [11],[30],[31]

Nhưng theo Li Z.P (2003), tỷ lệ ung thư phổi thùy giữa rất cao chiếmtới 47,9% [21]

1.4.2.3 Do giãn phế quản.

Giãn phế quản là tình trạng giãn thường xuyên không phục hồi các phếquản trung bình, do tổn thương phá hủy cấu trúc thành phế quản [3]

Lâm sàng: bệnh nhân mệt mỏi, gầy sút cân, ho, khạc đờm kéo dài, khạcđờm là chủ yếu, thường khạc đờm về sáng sớm, số lượng nhiều, đờm có thể

có 3 lớp: lớp bọt ở trên, giữa là lớp nhầy và dưới cùng là lớp mủ Ho ra máunhiều hoặc ít Có thể gặp khó thở trong giãn phế quản lan tỏa Nghe phổi córan ẩm, ran nổ[3]

Xquang phổi: Cú các ổ trũn sỏng ở đáy phổi, các ổ có thể có mức nướchơi [3]

Tổn thương lao thùy giữa đơn thuần qua các nghiên cứu của các tác giả

Cận lâm sàng: Chủ yếu dựa vào hình ảnh Xquang phổi đối với dị vậtcản quang và hình ảnh gián tiếp như xẹp phổi, viêm phổi, khí phế thũng đốivới dị vật không cản quang Nội soi phế quản giúp chẩn đoán xác định vàđiều trị [43]

Tiền sử hay bị dị ứng, hay có cơn khó thở về ban đêm hoặc tiền sử giađình có người bị hen [3]

Xột nghiêm công thức mỏu cú bạch cầu ái toan tăng cao [3]

Ở người bị hen, phế quản co thắt, niêm mạc phế quản phù nề nờn thựygiữa dễ bị xẹp [3]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.

Đối tượng nghiên cứu gồm n bệnh nhân có tổn thương thùy giữa phổiđược điều trị nội trú tại khoa Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng -2010đến tháng 8-2011

Bệnh nhân nghiên cứu chia thành hai nhóm

- Nhóm tiến cứu n1 bệnh nhân, điều trị từ 01-2010 đến 8-2011

- Nhóm hồi cứu n2 bệnh nhân, điều trị từ … đến 12-2010 (dự kiến nếu

số bệnh nhân tiến cứu không đủ lớn)

2.1.1 Bệnh nhân tiến cứu.

- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Tất cả những bệnh nhân có tổn thươngthùy giữa trên phim Xquang phổi chuẩn và/hoặc trên phim chụp CLVT lồngngực vào điều trị tại khoa Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai

+ Trên phim Xquang phổi thẳng: Tổn thương là đám mờ vùng nềnphổi phải, cạnh bờ phải tim, nếu mờ đậm thuần nhất có hình bóng Felson (+)

+ Trên phim chụp nghiêng:

Bóng mờ thuần nhất hay không thuần nhất ở thùy giữa phổi phải

Xẹp thùy giữa phổi: Theo Felson (1974), có 3 dấu hiệu trực tiếp cuảxẹp phổi là: rónh liờn thựy bộ di chuyển xuống dưới, rónh liờn thựy lớn dichuyển lên trên và ra trước, tăng đậm độ thùy giữa, mạch máu và phế quản sítlại và 3 dấu hiệu gián tiếp là: di chuyển của rốn phổi, cơ hoành lên cao, dichuyển trung thất [44]

+ Trên phim chụp CT lồng ngực: hình ảnh điển hình của tổn thươngthùy giữa cũng là hình mờ tam giác giới hạn phía sau bởi rónh liờn thựy lớn,phía trước bởi rónh liờn thựy bộ và phía trong bởi bờ phải tim

- Tiêu chuẩn loại trừ:

2.1.2 Bệnh nhân hồi cứu (dự kiến):

- Tiêu chuẩn chọn và cách thức tiến hành thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh ánđăng ký theo bệnh án mẫu như nghiên cứu tiến cứu

Nghiên cứu chỉ chọn những các bệnh nhân có tổn thương thùy giữa cóđầy đủ kết quả các xét nghiệm thường quy, phim xquang phổi và/hoặc phimchụp CLVT lồng ngực, soi phế quản( hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin phục vụcho nghiên cứu)

- Tiêu chuẩn loại trừ: Những bệnh án không có đầy đủ thông tin về hình ảnhphim Xquang và/hoăc phim chụp CLVT lồng ngực, chẩn đoán xác định khi raviện, nguyên nhân và điều trị

2.2 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU.

2.2.1 Nghiên cứu về lâm sàng.

- Tuổi, giới, nghề nghiệp của bệnh nhân

- Tiền sử bệnh tật và các yếu tố nguy cơ

- Thông tin về điều trị trước khi vào viện: thời gian bị bệnh trước khivào viện, chẩn đoán tuyến dưới, phương pháp điều trị

- Triệu chứng lâm sàng bệnh lý thùy giữa

 Lý do vào viện

 Triệu chứng cơ năng

 Triệu chứng thực thể

 Triệu chứng toàn thân, cận u

2.2.2 Nghiên cứu về cận lâm sàng.

- Xquang phổi chuẩn: mô tả tính chất tổn thương, vị trí tổn thương

- Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: mô tả tính chất, vị trí tổn thương

Chụp CLVT được chỉ định khi các tổn thương chưa rõ ràng và nhữngtrường hợp giãn phế quản cần chụp HRCT (High Resolution CT) để chẩnđoán xác định.

- Nội soi phế quản ống mềm

 Sinh thiết u trong lòng phế quản: chẩn đoán mô bệnh học

 Chải phế quản tìm tế bào ung thư, vi khuẩn, nấm…

 Khi cú cỏc tổn thương ở ngoài phế quản sinh thiết không lấyđược bệnh phẩm người ta áp dụng các phương pháp như:

 Chọc hỳt xuyờn thành phế quản, xuyên cựa khí phế quản, chọchút niêm mạc nơi nghi ngờ tìm tế bào ung thư

- Cấy vi khuẩn:

 Kết quả cấy vi khẩn với cỏc cỏc loại bệnh phẩm: đờm, dịch phếquản

 Xác định vi khuẩn gây bệnh

- Mô bệnh học: viêm mạn tính, viêm lao, ung thư, nấm

- Xét nghiệm bilan về lao: Phản ứng Mantoux, soi trực tiếp, nuôi cấy

đờm, dịch phế quản, PCR-BK dịch phế quản, MGIT-Bactex dịch phế quản.

- Xét nghiệm tìm nấm

- Xét nghiệm máu ngoại vi:

+ Công thức máu (CTM)

Số lượng hồng cầu và mức độ thiếu máu

Số lượng bạch cầu cà công thức bạch cầu (CTBC)

+ Tốc độ máu lắng (VSS)

2.2.3 Phương pháp điều trị::

- Điều trị nội khoa

- Điều trị ngoại khoa

- Điều trị bằng hóa xạ trị

2.2.4 Kết quả điều trị:

- Thời gian điều trị

- Kết quả điều trị: khỏi, đỡ, không đỡ, nặng hơn, tử vong

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu tiến cứu kết hợp hồi cứu, mô tả cắt ngang

2.3.1 Nghiên cứu về lâm sàng

2.3.1.1 Tuổi, giới, nghề nghiệp bệnh lý thùy giữa.

Học viên trực tiếp thăm khám bệnh nhân lập phiếu đăng ký bệnh nhântheo mẫu về tuổi, giới, nghề nghiệp bệnh nhân.

2.3.1.2 Tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ.

 Bị các bệnh phổi từ trước: viêm phổi, áp xe phổi, viêm phế quản,hen phế quản, COPD…

 Các yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lá, thuốc lào, gia đình có người bịlao hoặc có tiếp xúc với người bị lao

2.3.1.3 Triệu chứng lâm sàng bệnh lý thùy giữa.

 Lý do vào viện: sốt, ho, khạc đờm, đau ngực, khó thở

 Triệu chứng toàn thân, cận u: thân nhiệt, gầy sút cân, thiếu máu, ngóntay dùi trống, đau khớp

 Triệu chứng cơ năng: khó thở, đau ngực, ho (khan, đờm, máu, ho mủ)

 Triệu chứng thực thể: ran ở phổi (ran nổ, ran ẩm, ran ngáy, ran rít), hộichứng đông đặc, hội chứng ba giảm

2.3.2 Nghiên cứu về cận lâm sàng:

2.3.2.1 Trên phim Xquang phổi chuẩn.

Học viên tiến hành đọc phim, phân tích và kết luận hình ảnh tổn thươngcùng với thầy hướng dẫn PGS.TS Hoàng Hồng Thái và cỏc bỏc sỹ trong Khoa

hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai, sau đó ghi kết quả vào bệnh án nghiên cứu

Trên phim Xquang phổi thẳng: vị trí tổn thương ở vùng thấp phổi phải,cùng bình diện với tim và xóa bờ phải tim (dấu hiệu hình bóng Felson dươngtớnh), các dạng tổn thương gồm: hình mờ thuần nhất hoặc không thuần nhất,hình ảnh khối u, hình ảnh xep thùy giữa phổi, hình ảnh tồn thương dạng thâmnhiễm, phá hủy, hình ảnh các ổ trũn sỏng xen kẽ và các tổn thương khác như cokéo vòm hoành, co kéo rónh liờn thựy, tràn dịch màng phổi, dầy dính màngphổi

Trên phim Xquang phổi nghiờng: giỳp quan sát rõ nhất hình ảnh tổnthương thùy giữa

Hình ảnh Xquang xẹp phổi thùy giữa phải [13]:

Dấu hiệu trực tiếp: thể tích thùy giữa co nhỏ lại, mạch máu thùy giữaxít lại gần nhau.

Dấu hiệu gián tiếp: rónh liờn thựy bộ co xuống dưới, còn đoạn dưới củarónh liờn thựy lớn co lên trên Dấu hiệu hình bóng Felson dương tính ở bờphải tim Phim chụp nghiêng là hình tam giác đỉnh hướng vào rốn phổi, đáytựa và xương ức, hình tam giác này có khuynh hướng co nhỏ lại

Hình ảnh Xquang thùy giữa hình quả xoài hay hình trái xoan do cókhối u thùy giữa phổi không xẹp được

Các tổn thương thùy giữa khỏc: vụi húa, xơ hóa và các tồn thương thựykhỏc kèm theo

2.3.2.2 Trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực.

Học viên tiến hành đọc phim, phân tích và kết luận hình ảnh tổn thươngcùng với thầy hướng dẫn PGS.TS Hoàng Hồng Thái và cỏc bỏc sỹ trong Khoa

hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai, sau đó ghi kết quả vào bệnh án nghiên cứu

Vị trí tổn thương thùy giữa: Ở vùng thấp thành ngực phía trước bờn, sỏtvới thành ngực và sát với bờ phải tim

Các dạng tổn thương:

Khối mờ nhu mô tỷ trọng đồng đều

Khối u ỏc tỡnh thường có bờ không đều, có giải tia hình lan hoa, đôikhi có giảm tỷ trọng ở giữa do hoại tử Khối u có đậm độ của tổ chức tăng >

20 HU sau tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch

Hình dầy thành phế quản

Hình con dấu (Signet sign), hình nhẫn, hoặc hình nhẫn có mặt (ringshadow) do phế quản dầy và giãn trong lúc mạch máu đi kèm không đổi, thấyđược trờn hỡnh cắt ngang phế quản

Hình ảnh đường ray (tram line), thấy được khi phế quản bị cắt dọc