nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số chỉ tiêu miễn dịch ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao

Khi cỏc khỏng nguyờn lao vào khoang màng phổi, đỏp ứng viờm của cơ thể với vi khuẩn lao gõy nờn tỡnh trạng tăng tiết, ứ đọng và tớch tụ dịch trong khoang màng phổi [22], [124],[136].. Đá

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì công trình nào khác

Tác giả

Nguyễn Thị Bích Ngọc

Lời cảm ơn

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban giám đốc, phòng Sau đại học - Học viện Quân Y

Bộ môn khoa Lao và Bệnh phổi - Học viện Quân Y

Ban giám đốc, khoa Bệnh phổi nhiễm trùng và các khoa phòng khác của Bệnh viện Phổi Trung ương đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Trần Thị Dung, PGS.TS Nguyễn Xuân Triều - người thầy đã dìu dắt tôi trên con

đường khoa học, hướng dẫn cho tôi cách thực hiện luận văn này

Cuối cùng tôi xin gửi tới toàn thể các anh chị, các bạn đồng nghiệp cùng toàn thể bạn bè và những người thân trong gia đình lời biết ơn chân thành về những tình cảm tốt đẹp và sự giúp đỡ quý báu mà mọi người đã dành cho tôi

Hà Nội, ngày tháng năm 2010

Tác giả

Nguyễn Thị Bích Ngọc

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 11

1.1 Tình hình bệnh lao và lao màng phổi 11

1.1.1 Tình hình bệnh lao và lao màng phổi trên thế giới 11

1.1.2 Tình hình bệnh lao và lao màng phổi tại Việt Nam 12

1.2 Giải phẫu sinh lý màng phổi 5

1.2.1 Giải phẫu màng phổi 5

1.2.2 Sinh lý học màng phổi 6

1.3 Sinh bệnh học đáp ứng miễn dịch lao màng phổi 9

1.3.1 Sinh bệnh học lao màng phổi 9

1.3.2 Đáp ứng miễn dịch trong lao màng phổi 10

1.3.3 Sự tham gia của các cytokine trong lao màng phổi 17

1.4 Chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao 22

1.4.1 Hình ảnh lâm sàng 30

1.4.2 Dịch màng phổi 31

1.4.3 Các phương pháp chẩn đoán xâm nhập 37

1.4.4 Chẩn đoán hình ảnh 39

1.4.5 Các xét nghiệm khác 40

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Đối tượng nghiên cứu 34

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 34

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 35

2.2 Nội dung nghiên cứu 35

2.2.1 Nghiên cứu lâm sàng 35

2.2.2 Nghiên cứu cận lâm sàng 36

2.2.3 Nghiên cứu miễn dịch 36

2.3 Phương pháp nghiên cứu 37

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: 37

2.3.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu: 38

2.4 Phương pháp xử lý số liệu: 48

2.5 Địa điểm nghiên cứu 50

2.6 Đạo đức nghiên cứu: 50

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60

3.1 Nghiên cứu lâm sàng của tràn dịch màng phổi do lao 60

3.1.1 Tuổi và giới 60

3.1.2 Cách khởi bệnh 62

3.1.3 Các triệu chứng lâm sàng 63

3.1.4 Xét nghiệm cận lâm sàng 64

3.2 Xét nghiệm miễn dịch 67

3.2.1 Xét nghiệm miễn dịch dịch thể 67

3.2.2 Xét nghiệm miễn dịch qua trung gian tế bào 74

Chương 4: BÀN LUẬN 88

4.1 Lâm sàng và cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi do lao 88

4.1.1 Tuổi, giới 88

4.1.2 Cách khởi bệnh 89

4.1.3 Biểu hiện lâm sàng 90

4.1.4 Triệu chứng thực thể 93

4.1.5 Xét nghiệm dịch màng phổi 94

4.1.6 Phản ứng mantoux 97

4.1.7 Hình ảnh Xquang ngực 99

4.2 Một số chỉ tiêu miễn dịch 101

4.2.1 Miễn dịch dịch thể 101

4.2.2 Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào 109

4.2.3 Cytokine trong DMP bệnh nhân lao và ung thư 116

4.2.4 Cân bằng Th1/Th2 123

4.2.5 Các nghiên cứu về thăng bằng Th1 /Th2 trong bệnh lao 124

KẾT LUẬN 127 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

B¶ng 1.1: Ưíc tÝnh ¸p lùc vËn chuyÓn dÞch mµng phæi 15

Bảng 3.1: Giới và nhóm tuổi 60

Bảng 3.2: Ngày mắc bệnh trung bình theo nhóm tuổi và giới 61

Bảng 3.3: Khởi bệnh theo nhóm tuổi 62

Bảng 3.4: Sinh hoá, tế bào dịch màng phổi của tràn dịch màng phổi do lao64 Bảng 3.5: Phản ứng Mantoux theo nhóm tuổi 65

Bảng 3.6: Tổn thương Xquang ngực của tràn dịch màng phổi do lao 66

Bảng 3.7: Nồng độ các Ig trong huyết thanh và dịch màng phổi ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao 67

Bảng 3.8: Tỷ lệ nồng độ các Ig trong huyết thanh và dịch màng phổi ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao 67

Bảng 3.9: Nồng độ các Ig trong dịch màng phổi theo thời gian mắc bệnh 68

Bảng 3.10: Nồng độ Ig trong dịch màng phổi và tổn thương Xquang ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao 69

Bảng 3.11: Nồng độ các Ig trong dịch màng phổi và kết quả nuôi cấy MGIT trong dịch màng phổi ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao 69

Bảng 3.12: Nồng độ các Ig trong dịch màng phổi ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao và tràn dịch màng phổi do ung thư 70

Bảng 3.13: Giá trị của IgA_hsp70 trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao và ung thư 71

Bảng 3.14: Giá trị của IgA_sonic trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao và ung thư 71

Bảng 3.15: Giá trị của IgG_hsp70 trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao và ung thư 72

Bảng 3.16: Giá trị của IgG_soni trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao và ung thư 72

Bảng 3.17: Giá trị của IgM_hsp70 trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao và ung thư 73

Bảng 3.18: Nồng độ cytokine trong dịch màng phổi và huyết thanh ở bệnh

nhân tràn dịch màng phổi do lao 74 Bảng 3.19: Tỷ lệ nồng độ cytokine trong dịch màng phổi/ huyết thanh ở bệnh

nhân tràn dịch màng phổi do lao 75 Bảng 3.20: Nồng độ cytokine trong dịch màng phổi bệnh nhân lao theo thời

gian mắc bệnh 76 Bảng 3.21: Đối chiếu nồng độ cytokine trong DMP và phản ứng Mantoux 77 Bảng 3.22: Liên quan giữa nồng độ cytokine trong dịch màng phổi và tổn

thương Xquang 78Bảng 3.23: Liên quan giữa nồng độ cytokine trong dịch màng phổi và kết quả

nuôi cấy MGIT trong dịch màng phổi 79 Bảng 3.24: Liên quan giữa nồng độ cytokine trong dịch màng phổi và tổn

thương mô bệnh 80Bảng 3.25: So sánh nồng độ cytokine trong dịch màng phổi do lao và ung

thư 81 Bảng 3.26 Giá trị chẩn đoán của các cytokine trong chẩn đoán TDMP do lao 82 Bảng 3.27: Giá trị của IFNγ trong dịch màng phổi trong chẩn đoán tràn dịch

màng phổi do lao với ung thư 83 Bảng 3.28: Giá trị của TNFα trong dịch màng phổi trong chẩn đoán tràn dịch

màng phổi do lao với ung thư 85 Bảng 3.29: Tương quan của các cytokine trong dịch màng phổi ở bệnh nhân

tràn dịch màng phổi do lao 86 Bảng 3.30: Cân bằng các cytokine Th1/Th2 trong dịch màng phổi lao và ung

thư 87 Bảng 4.1 Nồng độ các cytokine trong các nghiên cứu TDMP do lao 111

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Đáp ứng miễn dịch đối với lao Schluger N,W 1998 22

Sơ đồ 1.2 Cân bằng Th1/Th2 Schluger N W 1998 23

Biểu đồ 3.1: Cách khởi bệnh 62

Biểu đồ 3.2: Các triệu chứng lâm sàng 63

Biểu đồ 3.3: Phản ứng Mantoux 65

Biểu đồ 3.4: Phân bố nồng độ IFNγ trong dịch màng phổi bệnh nhân lao và ung thư 83

Biều đồ 3.5: Phân bố nồng độ TNFα trong dịch màng phổi bệnh nhân lao và ung thư 83

Biểu đồ 3.6: Đường cong ROC IFNγ 84

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lao màng phổi là một trong cỏc thể lao ngoài phổi hay gặp Trên thế giới, lao màng phổi là thể lao ngoài phổi đứng hàng thứ hai sau lao hạch Ở Việt Nam, tràn dịch màng phổi do lao chiếm tỷ lệ 39,3% trong cỏc thể lao ngoài phổi Theo bỏo cỏo của chương trỡnh chống lao quốc gia, hàng năm nước ta cú khoảng 13.600 trường hợp lao ngoài phổi và lao màng phổi chiếm phần lớn Số liệu thu thập tại cỏc bệnh viện lao và bệnh phổi cho thấy tràn dịch màng phổi do lao chiếm trờn một nửa số bệnh nhõn tràn dịch màng phổi nhập viện, đứng hàng đầu trong cỏc nguyờn nhõn gõy bệnh [4], [30]

Tràn dịch màng phổi do lao có thể là tiên phát hoặc tái hoạt động lại của một tổn th-ơng cũ Khi cỏc khỏng nguyờn lao vào khoang màng phổi, đỏp ứng viờm của cơ thể với vi khuẩn lao gõy nờn tỡnh trạng tăng tiết, ứ đọng và tớch tụ dịch trong khoang màng phổi [22], [124],[136]

Đáp ứng miễn dịch trong tràn dịch màng phổi do lao gồm đáp ứng tại chỗ và toàn thân với sự tham gia của nhiều tế bào và các chất trung gian hoá học Các nghiên cứu về đáp ứng miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào trong bệnh tràn dịch màng phổi do lao đã đ-ợc nhiều tác giả trong và ngoài n-ớc báo cáo Nhìn chung các nghiên cứu này nhằm hiểu rõ hơn cơ chế đáp ứng miễn dịch của cơ thể đối với vi khuẩn lao và xây dựng các tiêu chuẩn chẩn

đoán mới có độ nhậy và độ đặc hiệu cao Chẩn đoỏn tràn dịch màng phổi do lao ở nước ta hiện nay chủ yếu dựa vào cỏc xột nghiệm vi sinh và mụ bệnh Cỏc kết quả này cú độ đặc hiệu cao nhưng độ nhậy thấp Tại cỏc nước phỏt triển, ỏp dụng khoa học kỹ thuật trong lĩnh vực hoỏ sinh, miễn dịch, vi sinh học đang được nghiờn cứu và phỏt triển mạnh mẽ giỳp chẩn đoỏn bệnh lao

được nhanh và chính xác [64], [68], [94],[101],[108] Các báo cáo về giá trị chẩn đoán của xét nghiệm miễn dịch trong lao màng phổi cho các kết quả khả quan với độ nhậy và độ đặc hiệu cao, vả lại những xét nghiệm này là ít xâm nhập Với mong muốn tìm hiểu và đánh giá hiệu quả của các xét nghiệm miễn dịch ít xâm nhập nhất là trong thời đại của HIV/AIDS chúng tôi tiến hành đề

tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số chỉ tiêu miễn dịch ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao” nhằm các mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao

2 Xác định một số chỉ tiêu miễn dịch và giá trị chẩn đoán trong tràn dịch màng phổi do lao

Ch-ơng 1

TổNG QUAN

1.1 Tỡnh hỡnh bệnh lao và lao màng phổi

1.1.1 Tỡnh hỡnh bệnh lao và lao màng phổi trờn thế giới

Lao là bệnh nhiễm khuẩn gõy tử vong hàng đầu trờn toàn thế giới [4], [20],[155] Hàng năm cú khoảng 8,4 triệu ca lao mới trờn toàn thế giới và 1,9 triệu người chết do căn bệnh này Hơn 90% cỏc trường hợp lao nằm ở cỏc quốc gia đang phỏt triển, tập trung ở chõu Phi và nam Á Đại dịch HIV/AIDS được coi là nguyờn nhõn làm tăng tỷ lệ lao ở cỏc nước này [39], [155]

Lao màng phổi là thể lao ngoài phổi đứng hàng thứ hai sau lao hạch Tình hình lao màng phổi không giống nhau trên toàn thế giới, 95% số này nằm ở các n-ớc đang phát triển [155] Trong nhiều nghiên cứu ở các quốc gia khác nhau cho thấy tỷ lệ lao màng phổi chiếm từ 3% ở các n-ớc phát triển đến 30% tổng số các ca lao ở các n-ớc có tình hình bệnh lao trầm trọng [74]

Tại Rwanda, lao màng phổi chiếm 22% trong tổng số cỏc trường hợp lao Tại Tõy Ban Nha, tỷ lệ lao màng phổi là 11,2% [51] Theo một nghiờn cứu trờn 5480 trường hợp lao tại Thổ Nhĩ Kỳ, cú 343 ca lao màng phổi chiếm

tỷ lệ 6,7% [36] Ngược lại ở Mỹ, tỷ lệ lao màng phổi chỉ chiếm 4,9% ở nhúm HIV (-) và 6% ở nhúm HIV (+) [97]

Đồng nhiễm lao/HIV là căn nguyên chính làm gia tăng tỷ lệ lao và lao màng phổi Lao màng phổi gặp với tần suất cao nhất trong các thể lao ngoài phổi ở ng-ời nhiễm HIV Tỷ lệ lao màng phổi/HIV đ-ợc ghi nhận từ 15-90% [47], [72], [74], [155]

Một nghiờn cứu ở Rwanda (2001) bỏo cỏo 83% bệnh nhõn lao màng phổi cú HIV (+) [51]

Mặt khỏc, lao là căn nguyờn phổ biến của TDMP ở cỏc nước cú lưu hành bệnh lao cao Tại Tõy Ban Nha, tỷ lệ TDMP do lao chiếm tới 25% cỏc

ca TDMP thu nhận vào điều trị tại cỏc bệnh viện đa khoa và tỷ lệ này cũn đạt tới 80-90% ở chõu Phi Ngược lại ở hầu hết cỏc nước phỏt triển, lao chỉ chiếm dưới 5% trong cỏc căn nguyờn gõy TDMP [74], [155], [157]

1.1.2 Tỡnh hỡnh bệnh lao và lao màng phổi tại Việt Nam

Tại Việt nam, bệnh lao là bệnh phổ biến Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) (2009), chỉ số l-u hành lao của Việt Nam đứng vào hàng thứ 8 ở khu vực Tây Thái Bình D-ơng (lớn hơn hoặc bằng 200/100.000 dân) Kết quả từ

điều tra lao toàn quốc tháng 3/2008 đã phát hiện ra chỉ số l-u hành lao tại Việt Nam cao hơn chỉ số -ớc tính là 1,5 lần [155]

Lao màng phổi là căn nguyên hàng đầu trong các bệnh lý gây tràn dịch màng phổi Theo -ớc tính của ch-ơng trình chống lao quốc gia, lao màng phổi chiếm khoảng 39% trong các thể lao ngoài phổi [4]

Theo bỏo cỏo của CTCLQG, lao ngoài phổi chiếm 17 – 18% trong tổng

số lao Hàng năm nước ta cú khoảng 13.600 trường hợp lao ngoài phổi và lao màng phổi là bệnh lý hay gặp trong cỏc thể lao ngoài phổi [4]

Số liệu thu thập tại cỏc bệnh viện lao và bệnh phổi cho thấy tỷ lệ lao màng phổi chiếm khoảng 13,4% trong tổng số ca lao và 80,6% trờn tổng số ca TDMP [4],[30]

Theo Đinh Ngọc Sỹ (1995) bỏo cỏo tỡnh hỡnh TDMP trong 10 năm (1984-1993): TDMP do lao chiếm 59,05%, đứng hàng đầu trong cỏc nguyờn nhõn TDMP [19]

Nguyễn Xuõn Triều, Phạm Ánh Thuỷ, Tạ Bỏ Thắng (2008) nghiờn cứu tỡnh hỡnh chẩn đoỏn nguyờn nhõn TDMP ở bệnh viện 103 trong 10 năm (1995-2005) kết luận như sau: TDMP do lao gặp nhiều nhất 53,95%, TDMP

ỏc tớnh gặp 22,89%, TDMP khụng rừ nguyờn nhõn là 17,9%; TDMP do nhiễm trựng gặp 2,19% 30

1.2 Giải phẫu sinh lý màng phổi

1.2.1 Giải phẫu màng phổi

Màng phổi là một màng mỏng bao phủ toàn bộ phổi, trung thất, cơ hoành, lồng ngực Màng phổi chia làm hai loại: màng phổi tạng và màng phổi thành Màng phổi tạng che phủ nhu mô, cơ hoành, trung thất, rãnh liên thuỳ Màng phổi thành che phủ mặt trong lồng ngực Màng phổi thành và màng phổi tạng gặp nhau ở rốn phổi

Bình th-ờng có một lớp dịch mỏng giữa hai lá thành và lá tạng màng phổi có vai trò nh- một chất bôi trơn cho phép lá tạng màng phổi tr-ợt lên lá thành khi hít thở Bởi vì lớp dịch này rất mỏng nên khoang màng phổi là một khoang ảo Nhiều bệnh lý liên quan đến việc tăng lên l-ợng dịch trong khoang màng phổi

Nguồn cấp máu cho lá tạng chủ yếu là hệ thống động tĩnh mạch phổi Nguồn cấp máu lá thành do các nhánh của động mạch vú trong, động mạch gian s-ờn Máu tĩnh mạch của lá thành trở về tĩnh mạch chủ trên qua tĩnh mạch cánh tay đầu

Lá tạng ít có tận cùng thần kinh Lá thành có nhiều nhánh tận cùng của thần kinh liên s-ờn, dây X, thần kinh hoành, dây giao cảm

Bạch mạch của lá tạng chảy thẳng về các hạch trung thất qua đ-ờng bạch mạch lớn về hệ thống tĩnh mạch Bạch mạch của lá thành ở phía tr-ớc chuỗi động mạch vú trong, ở phía sau chảy vào chuỗi hạch liên s-ờn, vùng cơ hoành đổ vào hạch trung thất [33]

1.2.2 Sinh lý học màng phổi

Khoang màng phổi là một khoang ảo với áp lực âm trung bình khoảng 5cmH2O áp lực trong khoang màng phổi dao động từ - 2 đến - 8cm H2O theo thì thở ra và hít vào áp lực trong khoang màng phổi không giống nhau tại các

-vị trí, áp lực thấp nhất, âm tính nhất ở vùng đỉnh phổi, và áp lực cao nhất tại vùng đáy phổi

Trung bình trong khoang màng phổi có khoảng 0,5-1ml dịch và chứa protein với đậm độ 1-2g/100ml Có khoảng 1.500-4.500 tế bào trong một ml dịch màng phổi, chủ yếu là các tế bào đơn nhân và lymphocyte có hình dạng giống đại thực bào

Dịch màng phổi đ-ợc hình thành từ 4 nguồn sau:

 Khoảng kẽ của phổi: một phần lớn dịch màng phổi bắt nguồn từ khoảng

kẽ để đi vào khoang màng phổi Tăng áp lực khoảng kẽ hoặc tăng tính thấm của phổi (phù phổi) đều dẫn đến tăng l-ợng dịch trong màng phổi L-ợng dịch hình thành liên quan trực tiếp tới áp lực khoảng kẽ và l-ợng dịch ở khoảng kẽ Hơn nữa, việc hình thành dịch màng phổi liên quan tới hệ thống tĩnh mạch phổi hơn là hệ thống tĩnh mạch đại tuần hoàn

 Gi-ờng mao mạch lá thành màng phổi: dịch vận chuyển từ hệ mao mạch lá thành màng phổi vào khoang màng phổi và đ-ợc dẫn l-u bằng

hệ mao mạch lá tạng màng phổi theo định luật starling

Qf = Lp.A[(Pcap - Ppl) - d(cap - pl) Qf: áp lực vận chuyển dịch : áp lực keo

A: diện tích màng phổi Pl: khoang màng phổi

P: áp lực thuỷ tĩnh : hệ số qua màng của protein

Bảng 1.1: Ước tính áp lực vận chuyển dịch màng phổi

Màng phổi thành Khoang

màng phổi

Màng phổi tạng

áp lực thuỷ tĩnh

Chênh áp qua màng -ớc tính khoảng 6cm H2O

 Hệ thống bạch mạch trong lồng ngực: khi ống ngực vỡ, bạch mạch chảy vào khoang màng phổi

 Khoang bụng: khi có dịch tự do màng bụng, dịch có thể thẩm thấu vào khoang màng phổi vì áp suất trong khoang màng phổi thấp hơn ổ bụng Dịch màng phổi sau khi đ-ợc hình thành đi vào khoang màng phổi đ-ợc dẫn l-u theo hai con d-ờng d-ới đây:

 Hấp thu qua hệ thống mao mạch lá tạng màng phổi

 Hấp thu qua hệ bạch mạch lá thành màng phổi: dịch màng phổi không những đ-ợc hấp thu ở lá tạng mà còn đ-ợc bạch mạch dẫn l-u Tái hấp thu qua hệ bạch mạch khác nhau tuỳ theo đám rối Tận cùng các đám

rối bạch mạch cấu tạo bởi nội mô đơn rộng gấp 2-3 lần mao mạch, thành mỏng, màng đáy không đều Khi khoảng gian bào mở rộng các phân tử và các vi thể d-ỡng chấp qua đ-ợc

Dịch màng phổi xuất hiện khi l-ợng dịch tiết ra v-ợt quá l-ợng dịch

đ-ợc hấp thu Hai yếu tố chính gây dịch màng phổi là tăng quá mức tạo dịch màng phổi và giảm hấp thu dịch màng phổi Thông th-ờng, một l-ợng dịch nhỏ khoảng 0,01ml/kg/giờ từ mao mạch màng phổi thành đi vào khoang màng phổi Hầu hết l-ợng dịch này đ-ợc dẫn l-u bằng hệ thống bạch mạch của màng phổi thành với tốc độ ít nhất 0,2ml/kg/giờ

Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi bao gồm:

 Tăng tạo dịch màng phổi

o Tăng dịch ở khoảng kẽ của phổi: viêm phổi, phù phổi, suy tim

o Tăng áp lực thuỷ tĩnh trong lòng mạch: suy tim, hội chứng chèn

ép tĩnh mạch chủ trên

o Tăng nồng độ protein trong dịch màng phổi

o Giảm áp lực màng phổi: xẹp phổi

1.3 Sinh bệnh học đáp ứng miễn dịch lao màng phổi

1.3.1 Sinh bệnh học lao màng phổi

Tràn dịch màng phổi do lao có thể là nguyên phát hoặc tái hoạt động lại của một tổn th-ơng cũ

Nhiều bỏo cỏo cho rằng, tràn dịch màng phổi do phản ứng lao (nguyờn phỏt) gặp nhiều hơn TDMP thứ phỏt [34], [35], [132], [147] Tràn dịch màng phổi nguyờn phỏt được cho rằng do cỏc tổn thương lao dưới màng phổi xõm nhập vào khoang màng phổi Phản ứng quỏ mẫn muộn đúng vai trũ to lớn trong tiến triển của tràn dịch màng phổi do lao ở người Khi dịch màng phổi xuất hiện mà thiếu vắng những bằng chứng về lao rừ ràng trờn Xquang, cú thể

đú là hậu quả của việc nhiễm lao từ 6 – 12 tuần trước đú Người ta cho rằng phản ứng quỏ mẫn muộn đúng vai trũ chủ yếu trong bệnh sinh của tràn dịch màng phổi nguyờn phỏt do lao Cỏc bằng chứng ủng hộ giả thuyết này từ:

 Kết quả phẫu thật của Stead và cộng sự Nghiờn cứu cho thấy 12/15 bệnh nhõn TDMP do lao cú tổn thương tập trung ở vựng phổi tiếp giỏp với màng phổi, 3 trường hợp cũn lại được phỏt hiện thấy cú những tổn thương nhu mụ, nhưng cỏc trường hợp này khụng cú tổn thương dưới màng phổi [97]

 Cấy VK lao trong dịch màng phổi ở hầu hết cỏc trường hợp là õm tớnh

 TDMP xuất hiện sau sinh thiết cỏc tổn thương lao tại phổi

Cỏc nghiờn cứu thực nghiệm đó bỏo cỏo rằng: khi lợn hoặc chuột được miễn dịch với protein của VK lao bằng cỏch tiờm vi khuẩn lao chết vào gan bàn chõn, 3 đến 5 tuần sau, tiờm vào màng phổi tinh chất tuberculin (PPD) sẽ gõy tràn dịch màng phổi (trong vũng 12 - 48 giờ) Sự phỏt triển của dịch màng phổi sẽ bị ngăn chặn nếu con vật được tiờm huyết tương khỏng lymphocyte

Hơn nữa dịch màng phổi cú thể xảy ra ở cỏc con vật chưa được mẫn cảm với

vi khuẩn (VK) lao nhưng được nhận cỏc tế bào miễn dịch từ cỏc con vật đó mẫn cảm và TDMP khụng xảy ra ở cỏc con vật đó mẫn cảm nếu được truyền khỏng lymphocyte [52],[74],[97]

Khi cỏc khỏng nguyờn lao vào khoang màng phổi, chỳng tương tỏc với cỏc tế bào TCD4 đó mẫn cảm với VK lao từ trước (phản ứng quỏ mẫn muộn), kết quả là ứ đọng dịch trong khoang màng phổi Sự ứ đọng dịch trong khoang màng phổi được gõy ra chủ yếu bởi tăng tớnh thấm mao mạch màng phổi với protein, do vậy tăng ỏp lực trong khoang màng phổi Mặt khỏc việc dẫn lưu dịch và protein khỏi khoang màng phổi qua hệ bạch mạch màng phổi thành bị tổn thương hoặc tắc nghẽn cũng là nguyờn nhõn tớch tụ dịch trong khoang màng phổi

Ngược lại tràn dịch màng phổi thứ phỏt thường xuất hiện nhiều năm sau khi nhiễm lao được cho là tỏi hoạt động lại của tổn thương cũ TDMP thứ phỏt thường phối hợp với cỏc tổn thương nhu mụ phổi Phản ứng quỏ mẫn muộn được tham gia bởi cỏc tế bào Th1, cỏc tế bào này hoạt hoỏ đại thực bào tiờu diệt vi khuẩn lao

1.3.2 Đáp ứng miễn dịch trong lao màng phổi

Khi vi khuẩn lao xâm nhập vào khoang màng phổi gây nên các đáp ứng tại màng phổi và toàn thân Trong đó đáp ứng miễn dịch tại chỗ đóng vai trò quan trọng trong việc kìm hãm sự nhân lên và tiêu diệt vi khuẩn và quá trình lành bệnh

1.3.2.1 Đáp ứng tại chỗ

Cỏc nghiờn cứu thực nghiệm trờn sỳc vật cho thấy: sau khi tiờm BCG

vào khoang màng phổi bạch cầu đa nhõn trung tớnh xuất hiện đầu tiờn, trong

24 giờ đầu chỳng chiếm ưu thế Từ ngày thứ 2-5 đại thực bào chiếm ưu thế

Sau 3 ngày lymphocyte chiếm ưu thế trong dịch màng phổi [41], [71], [73], [86] Hầu hết là lymphocyte T Các tế bào này chủ yếu là TCD4 với tỷ lệ CD4/CD8 = 4,3 (trong khi đó tỷ lệ này trong máu ngoại vi bằng 1,6) Sau khi thực bào vi khuẩn lao, đại thực bào trình diện kháng nguyên lao với lymphocyte T (các tế bào này đã được mẫn cảm), các lymphocyte T đã mẫn cảm VK lao tiết IFNγ Đại thực bào tiết IL1, IL1 kích thích phát triển dòng T lymphocyte Các T lymphocyte tiết IL2, IL2 tiếp tục kích thích T lymphocyte hoạt hoá và bài tiết IFNγ Mức độ phát triển của T lymphocyte phụ thuộc vào nồng độ của IL1 và IL2 Hai thành phần của vách VK lao là peptidoglycan, lipoarabidomannan kích thích đại thực bào, tế bào màng phổi tiết ra TNFα IFNγ và TNFα được tiết ra để cố gắng tiêu diệt VK lao nội bào Do không thực bào được các VK lao này, các đại thực bào chứa đầy VK lao bị thực bào bởi các ĐTB đã được hoạt hoá Tổ chức hạt được hình thành với các dạng khác của đại thực bào (tế bào khổng lồ giant cell và tế bào bán liên epitheliod)

Hoạt động của các tế bào gây độc cũng tham gia với sự góp mặt của tế bào CD4 và tế bào diệt tự nhiên Tế bào diệt tự nhiên tăng trong dịch màng phổi lao

Các phản ứng viêm tại chỗ của màng phổi được tham gia bởi nhiều tế bào viêm và các cytokin như IFNγ, 1,25 dihydroxyvitaminD, IL2 Các yếu tố này hấp dẫn và kích thích đại thực bào, tế bào lympho để tiêu diệt vi khuẩn

Phản ứng của các tế bào viêm: từ những năm 80, đã có rất nhiều

nghiên cứu về MD tại chỗ và MD toàn thân ở BN TDMP do lao, (chest 1986, Michael S), các nghiên cứu đều nhận thấy rằng:

- Có sự khác biệt giữa các tế bào máu ngoại vi và các tế bào tại vị trí tổn thương

- Các tế bào từ DMP có tỷ lệ T lymphocyte cao hơn máu ngoại vi

- Tỷ lệ Th chiếm ưu thế trong DMP, trong khi đú tế bào mỏu chủ yếu là

Tế bào trung biểu mô màng phổi là tế bào có chức năng động, mặt đỉnh

tế bào có rất nhiều vi nhung mao Các tế bào màng phổi có khả năng thực bào silic, hạt nhựa, vi khuẩn lao và các vi khuẩn Chúng cũng giải phóng ra ô xy tham gia và quá trình ô xy hoá Tế bào màng phổi cũn chứa cỏc sợi chun actin Cỏc khoảng trống giữa cỏc tế bào màng phổi liờn quan tới sự thay đổi cấu trỳc của cỏc sợi actin và sự co rỳt của tế bào biểu mụ Khi sự co rỳt xảy ra làm tăng tớnh thấm màng phổi với protein và cỏc tế bào [42] Khi quỏ trỡnh viờm màng phổi xảy ra, đầu tiờn là phản ứng của biểu mụ màng phổi, sau đú

là sự tập trung của cỏc tế bào viờm dưới tỏc dụng của cỏc cytokine do tế bào biểu mụ màng phổi tiết ra Kết quả là tăng tớnh thấm mao mạch, hấp dẫn cỏc

tế bào thực bào từ mỏu ngoại vi tới ổ viờm

Tăng tớnh thấm qua màng: tế bào màng phổi được coi như một lớp

màng để duy trỡ cõn bằng nội mụi trong khoang màng phổi Bỡnh thường cú khoảng 0,5-lml dịch trong khoang màng hổi với đậm độ protein 1-2g/100ml

Tế bào màng phổi mất chức năng là hàng rào chắn khi quỏ trỡnh viờm màng phổi xảy ra Tăng tớnh thấm của màng phổi với protein xảy ra khi tế bào màng phổi tiếp xỳc với khỏng nguyờn của VK (lipopolysaccaride) Tỏc động qua lại giữa tế bào màng phổi và khỏng nguyờn giải phúng yếu tố phỏt triển nội mụ mạch mỏu (vascular endothelial growth factor-VEGF) Yếu tố này là một chất gõy tăng tớnh thấm mao mạch, tăng tớnh thấm màng phổi vơớ protein [42]

Hấp dẫn các tế bào viêm: khi viêm xảy ra, sớm nhất là sự tham gia của

tế bào màng phổi, tiếp theo là các tế bào viêm thông qua các cytokine được kích hoạt bởi biểu mô màng phổi Đặc điểm của quá trình viêm màng phổi là

sự di chuyển của bạch cầu đa nhân trung tính, sau là các tế bào viêm một nhân, lymphocyte Các tế bào viêm này di chuyển từ mạng lưới mạch máu dày đặc của tổ chức liên kết dưới màng phổi vào khoang màng phổi Tế bào biểu mô màng phổi tiết ra các phân tử có chức năng kết dính tế bào (Intercellular adhesion molecule - ICAM) Sau khi tiếp xúc với yếu tố hoại tử

u (TNFα) và IFNγ, ICAM cho phép bạch cầu trung tính hoặc monocyte dính vào biểu mô màng phổi thông qua CD-11/CD-18 integrin trên bề mặt các tế bào thực bào với các phân tử glycoprotein của biểu mô màng phổi.Tác dụng của sự kết dính này là cho phép các tế bào thực bào di chuyển xuyên qua khoảng trống giữa các tế bào [42]

1.3.2.2 Đáp ứng toàn thân

Hệ thống đông máu cũng thay đổi ở BN lao MP Tăng hoạt động của các yếu tố tiền đông máu với tăng nồng độ ức chế hoạt hoá plasminogen type1(PAI 1 plasminogen activator inhibitor) và giảm nồng độ chất phân giải fibrin với giảm nồng độ chất hoạt hoá plasminogen typ tổ chức (tissus type plasminogen activator tPA) Hoạt động tiền đông có liên quan trực tiếp với nồng độ TNFα và IL1b

1.3.2.3 Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào

Miễn dịch qua trung gian tế bào và mẫn cảm muộn (DTH) đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của lao màng phổi Khởi đầu là đáp ứng lymphocyte T gây độc tế bào diễn ra sau nhiễm trùng lao nhiều tuần lễ trùng hợp với hoại tử bã đậu ở vị trí lao tiên phát và phát triển DTH Đáp ứng lymphocyte T gây độc tế bào chỉ kìm hãm vi khuẩn lao và không tạo nên miễn dịch đối với nhiễm trùng lao Đáp ứng miễn dịch nói trên có thể kiểm

soát được nhiễm trùng lao trong đa số trường hợp Nhưng vào khoảng 5% các trường hợp nhiễm trùng lao tiến triển dần dần và 5 - 10% khác thì miễn dịch ban đầu không kiểm soát được dẫn đến tái hoạt động nội lai Tái hoạt động nội lai có thể do giảm dần dần hoặc đột ngột miễn dịch qua trung gian tế bào tại chỗ

Đại thực bào trình diện kháng nguyên của vi khuẩn lao với lymphocyte T đồng thời tiết ra IL1 kích thích lymphocyte TCD4 tăng trưởng và sản xuất ra IL2, IFNγ để hoạt hoá đại thực bào sản xuất ra TNF và 1,25 dihydroxyvitamin

D là chất ức chế hiệu quả vi khuẩn lao

Sơ đồ 1.1 Đáp ứng miễn dịch đối với lao Schluger N,W 1998

Tế bào TCD4 (Th1) và tế bào diệt tự nhiên tiết ra IFNγ, IFNγ có tác dụng kích hoạt đại thực bào sản xuất ra oxy phản ứng và NO có tác dụng ức chế và tiêu diệt vi khuẩn lao Đại thực bào cũng tiết ra IL12 và tác dụng kích trở lại và kích hoạt con đường này, IL4 và IL10 có tác dụng ức chế đại thực bào

Đại thực bào bị nhiễm lao tiết ra IL12 khởi động đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu qua trung gian chủ yếu bởi tế bào NK và tế bào γ/ T Sau khi được IFNγ, TNF kích hoạt thì đại thực bào giải phóng ra oxyt nitric là chất cần thiết để đại thực bào diệt vi khuẩn lao

Tế bào TCD4 đóng vai trò nhạc trưởng trong đáp ứng miễn dịch tế bào

có 2 phân typ là Th1 và Th2, Th0 (CD4 nguyên thuỷ) dưới tác động của IL12

do tế bào đơn nhân tiết ra có khuynh hướng biệt hoá thành Th1 Sự có mặt của IL4 chuyển Th0 thành Th2 Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào diệt

vi khuẩn lao nhờ vào rất nhiều tế bào, quan trọng nhất là tế bào Th1 và đại thực bào thông qua các cytokine Th1 tiết ra IFNγ, IFN , IL12, Th2 tiết ra IL4, IL5, IL10, IL13, TNF, GM - CSF Th1 tiết ra IFNγ ức chế hoạt động của Th2 còn ngược lại Th2 tiết ra IL4, IL10 ức chế hoạt động Th1 Các cytokine tương tác với nhau xác định đáp ứng của cơ thể đối với vi khuẩn lao

Sơ đồ 1.2 Cân bằng Th1/Th2 Schluger N W 1998

Lymphocyte TCD8 cũng tham gia diệt vi khuẩn lao và dẫn đến quá trình tự chết của đại thực bào kém sức sống của vi khuẩn lao trong đại thực bào, TCD8 còn tiết ra IFNγ và IL4 để điều hoà cân bằng Th1, Th2 Tế bào γ/T tiết ra IFNγ và IL2 để hoạt hoá đại thực bào để hình thành u hạt Tế bào γ/T được hoạt hoá bởi kháng nguyên Hsp trở thành tế bào T gây độc đối với đại thực bào kém biệt hoá có vi khuẩn lao và đối với vi khuẩn lao

Miễn dịch qua trung gian tế bào Th1 thực hiện bằng 2 con đường:

 Tiết ra IL12 để hỗ trợ chức năng gây độc tế bào của lymphocyte T để tế bào này diệt các tế bào khác đã bị nhiễm vi khuẩn lao

 Tiết ra IFNγ kích hoạt các đại thực bào không bị nhiễm lao để chúng diệt vi khuẩn lao nội bào

1.3.2.4 Đáp ứng miễn dịch dịch thể

Đáp ứng miễn dịch dịch thể trong bệnh lao phụ thuộc tế bào lympho T Kháng nguyên của vi khuẩn lao là kháng nguyên không hoà tan nên các lympho bào B được hoạt hoá gián tiếp qua một dưới nhóm của lympho bào T

cụ thể là T hỗ trợ Khi kháng nguyên lao xâm nhập, đại thực bào sẽ bắt nuốt

và tiêu đi Đại thực bào trình diện kháng nguyên của vi khuẩn lao lên bề mặt với tế bào lympho hỗ trợ Các tế bào lympho T sau khi nhận diện kháng nguyên được hoạt hoá, chúng sẽ tiết ra một số cytokin IL4, IL5, IL10 Các cytokine này hoạt hoá tế bào lymphoB thành các tế bào Plasma Các Plasma sản xuất ra kháng thể đặc hiệu với vi khuẩn lao [1],[3]

Nhiều báo cáo về việc phát hiện kháng thể kháng lao trong dịch màng phổi bệnh nhân lao Các nghiên cứu hồi qui về nồng độ kháng thể trong máu

và trong dịch gợi ý rằng kháng thể kháng lao trong dịch màng phổi đến từ máu Tuy nhiên, một số trường hợp không lao có kết quả dương tính trong huyết thanh và trong dịch màng phổi, được lý giải có thể do tiếp xúc với vi khuẩn lao ở ngoài môi trường Tuy rằng nồng độ kháng thể cao hơn ở bệnh nhân lao so với các căn nguyên dịch tiết màng phổi khác, thì sự chồng chéo vẫn là giới hạn của xét nghiệm này

1.3.3 Sự tham gia của các cytokine trong lao màng phổi

Các cytokine có vai trò trong đáp ứng miễn dịch bảo vệ đối với lao:

 IL1 hoạt hoá CD4 Các đại thực bào hoạt hoá tiết ra IL1, cả IL1 và TNFα đều gây hoạt hoá lymphocyte

 IFNγ, IL2 hoạt hoá đại thực bào

 IL8 chiêu mộ bạch cầu đa nhân trung tính, lymphocyte đến chỗ tổn thương

 TNF hoạt hoá đại thực bào để diệt vi khuẩn lao, tham gia hình thành u hạt và hoại tử tổ chức, gây sốt, suy mòn

 IL12 do đại thực bào hoạt hoá tiết ra, IL12 hoạt hoá CD8, tế bào

NK,Th1 làm cho chúng sản xuất ra IFNγ, TNF

Từ các mảnh màng phổi qua sinh thiết, một số nghiên cứu đã sử dụng

kỹ thuật insitu hybridization để phát hiện các đoạn mARN cho TNFα và IFNγ Các tế bào màng phổi có chứa đoạn mARN của các cytokine sẽ tạo các đốm sáng khi soi Ở các mảnh bệnh phẩm tổ chức hạt đều thấy được các tế bào chứa đoạn mARN của TNFα và IFNγ [49]

Việc lấy các tế bào từ dịch màng phổi nuôi cấy, sau đó cho kháng nguyên lao đặc hiệu để kích thích tế bào này tiết ra một số cytokine Th1 đã được nhiều nghiên cứu báo cáo Từ các nghiên cứu này, xác nhận vai trò của miễn dịch tại chỗ trong lao màng phổi rất hiệu quả với sự tham gia của các tế bào bài tiết cytokine để hạn chế sự nhân lên của VK

Các lymphocyte tiết ra IFNγ, IL2 kích thích đại thực bào tiêu diệt VK lao Lymphocyte T trong dịch màng phổi tiết IFNγ có kiểu hình CDW29, tế bào T CDW29 chiếm ưu thế trong lõi của tổ chức hạt

Nghiên cứu kích thích đa dòng cho thấy tỷ lệ các tế bào dòng Th1 cao, chủ yếu là tế bào nhớ kiểu CD45RA Các tế bào T nhớ trong TDMP do lao trình diện kiểu hình (phenotype) CD62L-CD11a phù hợp với các cytokine Th1 Các tế bào đơn nhân thâm nhiễm vào màng phổi chủ yếu là CD4, tế bào TCD45RO trình diện C-C chemokine receptor 5 và receptor 3 cho CXC chemokine (CXCR3) Các chất kết dính tế bào (intercellular adhesion molecule

1 (CD1)) được bộc lộ cho các tế bào nội mô mạch, các chemokine tương tự RANTES (regulate and normal Tcell expressed and secreted), MIP1a, MIP10 được tìm thấy ở các tế bào màng phổi và nguyên bào sợi Vai trò của CXCR3 trong việc kiểm soát phản ứng viêm ở lao màng phổi đã được chứng minh trong thực nghiệm với các tế bào T lấy từ màng trong tĩnh mạch rốn

Tế bào màng phổi bị kích thích bởi IFNγ và TNFα tiết ra IL8 và monocyte chemotatic factor MCP1

C-C chemokine còn được gọi yếu tố hoạt hoá monocyte 1 (monocyte chemotactic protein – MCP) 1 có lượng lớn trong dịch màng phổi lao [21],[43],[144] C-C chemokine là 1 trong 3 thành phần của chemotactic cytokin family còn gọi là chemokine family Chúng bao gồm C -X-C chemokine, C-C chemokine và C chemokine Tế bào màng phổi giải phóng ra IL8 là một phần của C-X-C chemokine Nồng độ IL8 rất cao trong dịch màng phổi ức chế tế bào màng phổi tiết IL8 sẽ ức chế hoá ứng động bạch cầu Do vậy, IL8 dường như là cytokine quan trọng trong các viêm màng phổi cấp ở các bệnh màng phổi mạn tính như lao màng phổi, dịch màng phổi chứa chủ yếu các tế bào đơn nhân [43],[86],[97]

Protein viêm của đại thực bào (Macrophage inflamatory MIP1a) cũng được tìm thấy trong dịch màng phổi bệnh nhân lao ở những bệnh nhân lao/HIV(+)nồng độ bạch cầu đơn nhân, và hai chemokine trên đều thấp hơn ở bệnh nhân lao [43]

protein-Interferon_gamma (IFNγ): đ-ợc tiết ra bởi tế bào lympho T và tế bào diệt tự nhiên, nó có vai trò rất lớn trong đáp ứng miễn dịch tế bào IFNγ đúng vai trò hoạt hoá đại thực bào, tăng diệt vi khuẩn nội bào, điều hoà đáp ứng miễn dịch IFNγ đ-ợc nghiên cứu nhiều trong chẩn đoán bệnh lao IFNγ tăng lên trong máu, dịch của bệnh nhân lao và giảm đi khi điều trị lao IFNγ là một cytokine quan trọng trong hoạt hoỏ bạch cầu đơn nhõn và cú rất nhiều trong dịch màng phổi ở bệnh nhõn lao Sự cú mặt của IFNγ gợi ý rằng tế bào Th1 đang phản ứng lại với vi khuẩn lao Sự trung hoà IFNγ gõy nờn sự biến mất cỏc chemokine tại chỗ do tế bào màng phổi tiết ra và giảm tiết MIP1g và MCP1

IFNγ đang được nghiờn cứu và ứng dụng rộng rói để chẩn đoỏn lao màng phổi Độ nhậy và độ đặc hiệu của IFNγ này rất cao khoảng từ 98% Do vậy IFNγ đang dần trở thành tiờu chuẩn chẩn đoỏn chớnh thức của nhiều nghiờn cứu trờn thế giới với mức IFNγ/dịch màng phổi đạt từ 140pg/ml [132],[145],[153] IFNγ được bài tiết bởi T4 lymphocyte hoạt hoỏ dưới sự kớch thớch của khỏng nguyờn đặc hiệu và khụng đặc hiệu chỳng kớch thớch sự đỏp của cỏc tế bào khỏc trong hệ thống miễn dịch IFNγ được biết như một yếu tố hoạt hoỏ đại thực bào, tăng khả năng diệt khuẩn của đại thực bào với vi khuẩn lao Do vậy, IFNγ trong dịch màng phổi cú thể là kết quả tế bào lymphocyte bị kớch thớch do cỏc khỏng nguyờn lao [21] Nhiều nghiờn cứu chỉ

ra rằng IFNγ cú độ nhạy cao trong chẩn đoỏn lao màng phổi mặc dự IFNγ cũn tăng cao trong cỏc bệnh lý khỏc TDMP dịch tiết khỏc như ung thư, mủ màng phổi, nhồi mỏu phổi

Somkiat Wongtim (1999), nghiờn cứu trờn 39 bệnh nhõn lao và 27 trường hợp TDMP khỏc cho thấy nồng độ IFNγ cao hơn rất nhiều ở nhúm lao màng phổi so với nhúm khụng lao Với điểm cắt là 240 pg /ml, độ nhạy đạt 95%, độ đặc hiệu đạt 96% [135]

Maria Virginia Villegas (2000), nghiờn cứu trờn 140 ca TDMP trong đú lao màng phổi là 61 trường hợp, ở nhúm bệnh nhõn lao, nồng độ IFNγ cao hơn rất nhiều so với nhúm khụng lao, độ nhạy 85,7%, độ đặc hiệu 97,1% [101]

Villena V (2003) nghiờn cứu trờn 595 bệnh nhõn TDMP, TDMP do lao

là 82 ca, với điểm cắt là 3,7IU/ml độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 98%, kết quả khụng thay đổi ở cỏc nhúm tuổi khỏc nhau [153]

Akio Hiraki (2004) nghiờn cứu trờn 6 chất chỉ điểm sinh học ở 55 ca TDMP nhận thấy IFNγ cú độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất trong số 6 cytokine sau: ADA, IFNγ, IL-12, IL-18, IAP, sIL-2R trong chẩn đoỏn lao màng phổi [35]

Sharma SK (2004) nghiờn cứu trờn 101 bệnh nhõn TDMP, lao là 64 bệnh nhõn, với điểm cắt là 138pg/ml, độ nhạy của IFNγ đạt 90,2%, độ đặc hiệu 97,3%, trị số dự bỏo õm tớnh 85,7%, trị số dự bỏo dương tớnh 98,3% [132]

- TNFα: đ-ợc tiết ra bởi tế bào diệt tự nhiên, đại thực bào và là một chất khởi động quá trình miễn dịch Chúng hoạt hoá đại thực bào làm tăng khả năng tiêu diệt vi khuẩn lao Tham gia hình thành u hạt và hoại tử tổ chức TNF tạo nờn u hạt và cũng cần cho sự sản xuất ra nitơ phản ứng và cỏc chất trung gian cần thiết để diệt vi khuẩn lao nội bào Tiờm khỏng thể khỏng TNF làm xuất hiện tỉ lệ cao lao hoạt động TNFα do đại thực bào tiết ra, cú vai trũ tăng khả năng diệt khuẩn của đại thực bào tại vị trớ tổn thương, hạn chế sự phỏt triển của VK, hàn gắn vết thương, hỡnh thành tổ chức hạt

- IL1: do đại thực bào đ-ợc hoạt hoá khi tiếp xúc với vi khuẩn lao tiết ra Chúng còn có tên là yếu tố hoạt hoá tế bào lympho (LAF) Chúng có tác dụng hoạt hoá các tế bào lympho, kích thích các tế bào này tiết IL2

- IL2: do tế bào lympho đ-ợc hoạt hoá tiết ra Chúng tác động và hoạt hoá một loạt các tế bào lympho Th, TDTH, Tc…, đại thực bào, tế bào diệt tự

nhiên Chúng khuyếch đại phản ứng miễn dịch tại chỗ và gây độc tế bào IL2 là một cytokin rất quan trọng trong đáp ứng miễn dịch tế bào Nó tăng lên trong dịch và máu bệnh nhân lao hoạt động, và giảm dần khi bệnh nhân

điều trị thuốc chống lao

- IL4: đ-ợc bài tiết bởi T hoạt hoá, đại thực bào, tế bào -a kiềm Là yếu tố

do Th2 sản xuất, có tác dụng khuyếch đại đáp ứng miễn dịch dịch thể và ức chế đáp ứng miễn dịch tế bào

- IL5: là yếu tố bắt nguồn từ tế bào Th2, có tác dụng biệt hoá, kích thích sinh tr-ởng tế bào bạch cầu -a acid

- IL10: là một sản phẩm đ-ợc bài tiết bởi Th2 Tr-ớc đây còn đ-ợc gọi là yếu tố ức chế tổng hợp cytokine (cytokine synthesis inhibitory factor- CSIF) Tác dụng ức chế các cytokine đ-ợc sản xuất từ Th1, ức chế khả năng diệt khuẩn của đại thực bào, làm mất tác dụng của TNFα

- IL12: còn đ-ợc gọi tên là yếu tố kích thích tế bào diệt tự nhiên (natural killer cell stimulatory factor (NKSF) hoặc yếu tố làm tr-ởng thành Tc (cytotoxic lymphocyte maturation factor (CLMF)) Chúng đ-ợc tiết ra bởi

đại thực bào, và lympho B Chúng tác dụng lên lympho T và các tế bào diệt

tự nhiên IL12 là một cytokine được sản xuất ra chủ yếu bởi thực bào bao gồm cả cỏc tế bào đuụi gai khi đỏp ứng với vi sinh nuốt vào IL12 hoạt hoỏ

cả tế bào NK, Th1 làm cho chỳng sản xuất ra IFNγ, TNF, do đú IL12 là cytokine chủ chốt trong đỏp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào đối với vi khuẩn lao IL12 là quan trọng đối với sự phỏt triển miễn dịch qua trung gian tế bào Sự thiếu hụt IL12 thường thấy nhiễm trựng lao lan tràn

- IL13: do Th2 sản xuất, vai trò kích thích miễn dịch dịch thể và ức chế miễn dịch tế bào

- GM-CSF: là một cytokin hỗ trợ phát triển tổ chức hạt Đ-ợc tiết ra bởi các

tế bào T hoạt hoá, lympho B, đại thực bào, mast cell

Các cytokine gây giảm đáp ứng miễn dịch tế bào

 IL4 do Th2 tiết ra làm giảm hoạt hoá đại thực bào và ức chế sự nhân lên của CD4

 IL10 do Th2 tiết ra ức chế khả năng diệt vi khuẩn lao của đại thực bào, làm mất tác dụng của TNF, ức chế Th1

 TGF làm giảm tác dụng của TNF, ức chế sự tăng sinh và tiết ra IL2 của CD4

1.4 Chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao

Một nghiên cứu (1997) trong một cộng đồng người Mexico, nơi có tình hình bệnh lao cao, 452 bệnh nhân lao màng phổi được thu thập trong 6 năm 1991-1996, trong số này có 133 trường hợp lao màng phổi đơn thuần không

có tổn thương nhu mô trên Xquang chuẩn, tuổi trung bình là 42 [130]

Một số nghiên cứu khác lại chỉ ra rằng, lao màng phổi thường xảy ra ở nhóm người cao tuổi Đặc biệt ở Mỹ, lao màng phổi ngày càng trở thành nhóm bệnh của người già [97] Berger (1973) báo cáo 49 bệnh nhân lao màng phổi, 15% trong số này ngoài 70 tuổi, 40% ngoài 35 tuổi [52] Tương tự,

Epstein (1987) và cộng sự trong một nghiên cứu 29 bệnh nhân lao màng phổi nhận thấy tuổi trung bình là 54 và một phần ba trong số này là ngoài 60 [71]

Hee Joung Kim và cộng sự (2006) tiến hành nghiên cứu trên 106 trường hợp lao màng phổi, tuổi mắc lao trung bình là 53 Tuy nhiên trong biểu đồ về tuổi xuất hiện 2 đỉnh: 20-29 tuổi và 70-79 tuổi [87]

Dưới ảnh hưởng của đại dịch HIV, lao màng phổi càng trở nên phổ biến Lao màng phổi là thể lao gặp với tần suất cao nhất trong các thể lao ngoài phổi và lứa tuổi của nhóm bệnh này là rất thấp [59],[69]

Tại Việt Nam, một số nghiên cứu đều chỉ ra tuổi trung bình của bệnh nhân lao màng phổi là thấp, khoảng 35-40 tuổi [8],[9], [10], [16], [18], [22]

1.4.2 Dịch màng phổi

Xét nghiệm dịch màng phổi rất có giá trị trong chẩn đoán lao màng phổi Theo Antony V.B (2004), màu sắc của DMP bước đầu định hướng nguyên nhân TDMP TDMP do lao thường có màu vàng chanh hoặc màu huyết thanh Tràn dịch màng phổi máu thường gặp do các nguyên nhân chấn thương, TDMP ác tính Dịch màng phổi màu đen gặp trong nấm Aspergillus hoặc áp xe gan do a míp Dịch màng phổi màu vàng xanh gặp trong TDMP do thấp Dịch màng phổi quánh gặp trong u trung biểu mô ác tính do chứa nhiều

a xít hyaluronic Dịch màng phổi lẫn thức ăn gặp trong vỡ thực quản [41]

Dịch màng phổi trong TDMP do lao là dịch màng phổi tiết, lượng dịch chủ yếu là trung bình và ít Tỷ lệ tràn dịch màng phổi lượng lớn ít gặp Hầu hết các trường hợp là dịch trong màu vàng chanh, không mùi Dịch máu gặp khoảng 10% trường hợp Dịch mủ đục rất ít gặp, chỉ gặp trong các trường hợp

mủ màng phổi do lao

Tràn dịch màng phổi có thể xuất hiện khi lao tiên phát tiến triển do lao lan tràn từ các hạch bạch huyết trong lồng ngực hoặc do lao lan tràn theo

đường máu dẫn đến ổ cặn màng phổi Ở những trường hợp ổ cặn màng phổi thì quá trình viêm ít nhưng có thể tồn tại trong nhiều năm và có thể dẫn đến hình thành mủ màng phổi hoặc ổ cặn màng phổi [41]

1.4.2.1 Xét nghiệm tế bào

 Xét nghiệm tế bào học cho thấy hầu hết các trường hợp có từ vài trăm bạch cầu đến mức xấp xỉ năm nghìn trong một mi li mét khối [34],[106] Bệnh nhân HIV, tỷ lệ bạch cầu trong dịch thấp hơn, trung bình khoảng 720 bạch cầu/mm3

 Vì tràn dịch màng phổi do lao là quá trình viêm mạn tính nên tế bào trong dịch màng phổi hầu hết là tế bào lymphocyte Qua các nghiên cứu trên thực nghiệm và trên lâm sàng cho thấy, khởi đầu dịch màng phổi có thể bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế, nhưng sau đó qua các lần chọc dịch màng phổi sẽ thấy sự thay đổi về tỷ lệ bạch cầu và cuối cùng thì lymphocyte chiếm ưu thế Theo các nghiên cứu, tỷ lệ bạch cầu lympho chiếm ưu thế, thường gặp tỷ lệ 90 đến 95%, ít khi tỷ lệ này dưới 50% [18],[21],[23] Theo Trần Văn Sáu, tỷ lệ tế bào lympho/DMP trên 90% Hoàng Thị Phượng cũng báo cáo kết quả tương tự ở một nghiên cứu về lao màng phổi độc lập khác, tỷ lệ tế bào lymphocyte/DMP trên 90% Theo Bùi Xuân Tám, tỷ lệ lymphocyte trong dịch màng phổi trên 50% đã có giá trị

để chẩn đoán nguyên nhân do lao [22]

 Việc phân biệt tế bào lymphoB hay lymphoT không giúp ích cho chẩn đoán

 Nếu tỷ lệ bạch cầu ái toan được tìm thấy trong dịch màng phổi với tỷ lệ lớn (>10%) có thể loại trừ chẩn đoán lao màng phổi trừ khi bệnh nhân có tràn khí màng phổi hoặc đã chọc dịch màng phổi trước đó

 Tỷ lệ tế bào biểu mô trong dịch màng phổi là rất thấp, khoảng 1,2%, thông thường thấp hơn 5% [97] Đã có 4 nghiên cứu khẳng định rất hiếm khi lao

màng phổi có tỷ lệ tế bào màng phổi cao hơn 5% Do vậy, khi tỷ lệ tế bào biểu mô màng phổi >5% thì hầu hết là căn nguyên ngoài lao Tuy nhiên tỷ

lệ tế bào màng phổi ở nhóm nhiễm HIV được báo cáo là cao hơn

1.4.2.2 Xét nghiệm sinh hoá dịch màng phổi do lao:

 DMP do lao là dịch tiết với đậm độ protein cao Hầu hết các trường hợp có trên 50g/l Lượng protein trong dịch màng phổi vượt quá một nửa lượng protein trong máu Trong các căn nguyên gây dịch màng phổi, lao màng phổi là loại TDMP có đậm độ protein cao nhất [22],[71],[74],[106] Chỉ số LDH trong DMP do lao cao, tỷ lệ LDH dịch /máu >0,6 [71]

 Chỉ số pH thường cao hơn 7,3, chỉ có khoảng 20% trường hợp có mức pH dưới 7,3 [15] Đậm độ glucose trong dịch màng phổi thường thấp,

<40mg/dl, tuy nhiên rất ít gặp trường hợp có mức glucose <20mg/dl

 Adenosine deaminase (ADA): nhiều tác giả coi men ADA đƣợc coi là

chuẩn vàng để chẩn đoán lao màng phổi [57],[56],[65] ADA là một enzym liên quan đến quá trình dị hoá purine ADA phân huỷ adenosine thành inosine và deoxyinosine Có hai dạng ADA, là ADA1 và ADA2 ADA1 có ở tất cả các tế bào nhưng cao nhất tập trung ở tế bào lymphocyte

và monocyte ADA2 dường như chỉ được tìm thấy ở tế bào monocyte ADA2 chiếm ưu thế trong lao màng phổi, tỷ lệ lên tới 88% trong tổng số ADA hoạt động, trong khi đó ADA1 tăng cao ở bệnh nhân mủ màng phổi,

tỷ lệ lên tới 70% trong tổng số ADA hoạt động Do vậy, người ta gợi ý rằng ADA2 hiệu quả hơn trong chẩn đoán lao màng phổi [65],[75] ADA tăng cao trong dịch của bệnh nhân lao, mủ màng phổi, lymphoma, viêm khớp dạng thấp, các nhiễm trùng do căn nguyên nội bào, và một số ung thư Men ADA được tìm thấy trong hầu hết các tế bào, nhưng vai trò của

nó liên quan đến sự tăng trưởng và phân bào của tế bào lymphocyte, đặc

biệt là tế bào T -lymphocyte Vì lý do này mà men ADA được coi như một chất chỉ điểm miễn dịch tế bào bao gồm phản ứng quá mẫn muộn Đầu tiên, năm 1970, men ADA được sử dụng như một chất chỉ điểm chẩn đoán trong ung thư Năm 1978, Piras và cộng sự báo cáo lợi ích của men ADA trong chẩn đoán lao màng phổi [119] Từ đó ADA được sử dụng rộng rãi

để chẩn đoán lao màng phổi Theo nhiều nghiên cứu, độ nhậy và độ đặc hiệu của ADA đạt 91-100% và 81-94% trong chẩn đoán TDMP do lao Trị

số dự báo dương tính và âm tính tương ứng là 84-93%, 89-100% Điểm giá trị cắt ADA ở khoảng 40-60U/L, nếu chọn điểm cắt thấp thì độ nhậy cao hơn nhưng độ đặc hiệu giảm đi Men ADA cũng đã được tiến hành nghiên cứu ở các trường hợp TDMP có tăng lymphocyte căn nguyên không do lao (ung thư, cầu mạch vành ), kết quả cho thấy hàm lượng ADA không vượt quá điểm cắt của chẩn đoán lao, với tỷ lệ dương tính giả

<3% Độ nhậy và độ đặc hiệu của men ADA còn phụ thuộc và tình hình lao trong cộng đồng Nếu tình hình lao màng phổi trong cộng đồng giảm, giá trị dự báo dương tính của ADA cũng giảm, nhưng giá trị dự báo âm tính vẫn cao Các quần thể có độ lưu hành bệnh lao thấp, tỷ lệ dương tính giả có khả năng cao hơn, do vậy các tác giả Mỹ khuyên rằng không nên đánh giá giá trị của ADA như các xét nghiệm vi sinh, mô bệnh khác để khỏi phải chẩn đoán sai, dẫn đến việc sử dụng thuốc lao không hợp lý Các nghiên cứu ở cộng đồng có tình hình mắc lao cao, ADA đạt độ nhạy

và độ đặc hiệu rất cao và chính điều này làm ADA không thể thiếu được trong các chẩn đoán lao ở các trường hợp tiết dịch giàu lymphocyte [59] Ferrer (2001) tiến hành nghiên cứu ở đối tượng dưới 35 tuổi, chẩn đoán lao màng phổi khi ADA đạt trên 47U/L bao gồm cả loại trừ mủ màng phổi Tác giả kết luận, ở lứa tuổi này, chẩn đoán lao có thể được thiết lập mà không cần phải sinh thiết màng phổi ë nhóm bệnh nhân già hơn, mặc dù giá trị

ADA cao, rất gợi ý đến chẩn đoán lao vẫn phải sinh thiết màng phổi vì căn nguyên ung thư rất thường gặp ở nhóm này [73] Lượng ADA giảm sau khi điều trị lao, được giải thích do giảm ADA2

Nhiều nghiên cứu đưa ra điểm cắt chẩn đoán lao là mức ADA trong máu >47U/L

Theo Valdes L (1996), nghiên cứu trên 129 ca TDMP dưới 35 tuổi, nhận thấy tất cả bệnh nhân lao đều có mức ADA trong dịch màng phổi cao

>47U/L, với mức trung bình là 111,136, 6 Chỉ có một trường hợp không lao duy nhất vượt qua ngưỡng này là 1/7 trường hợp mủ màng phổi [151] Bệnh nhân được coi là mắc lao khi men ADA >47UI/l Không có một bệnh nhân nào ADA /dịch màng phổi <40U/L có lao màng phổi Tuy nhiên ở các trường hợp lao màng phổi /HIV men ADA có thể dưới 40UI/l

Tương tự như chỉ số LDH, DMP tiết có tỉ lệ bilirubin toàn phần DMP/máu >0,6 [97] Bilirubin trong DMP bệnh nhân lao thường dao động quanh khoảng 0,60mg/dl Một số nghiên cứu thấy rằng bilirubin trong DMP

có giá trị nhất định trong chẩn đoán phân biệt giữa lao và ung thư màng phổi [18],[95] Trong ung thư màng phổi, đậm độ bilirubin trong dịch rất cao, cao hơn hoặc bằng huyết tương Hiện tượng này được lý giải do tổn thương tăng sinh mao mạch, tăng tính thấm mao mạch, xâm lấn của tổn thương ung thư làm thoát nhiều hồng cầu vào khoang màng phổi Sự giáng hoá của hồng cầu làm đậm độ bilirubin trong DMP cao Các nghiên cứu đều thấy bilirubin DMP/máu <1 ở nhóm lao và bilirubin DMP/máu ≥1 ở nhóm ung thư Sự khác biệt này rất rõ rệt và có ý nghĩa thống kê [19]

1.4.2.3 Xét nghiệm vi sinh

 Tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch màng phổi là chuẩn vàng để chẩn đoán TDMP do lao Do lao màng phổi là thể lao ít vi khuẩn nên tỷ lệ tìm thấy vi

khuẩn lao trong dịch màng phổi có độ nhậy rất thấp Mặt khác, để có kết quả soi kính tìm AFB dương tính, ít nhất phải có từ 50-1000 vi khuẩn lao/ml dịch Tỷ lệ soi tìm AFB(+) trong dịch màng phổi là rất hãn hữu, dưới 10%, tuy nhiên tỷ lệ cấy dương tính cao hơn đạt tới 25-30% Theo các báo cáo trong nước, tỷ lệ tìm thấy AFB trong dịch màng phổi thấp

<10% (Đặng Thị Hương 2,6%, Hoàng Long Phát 5,5%, 7,5%, Hoàng Thị Phượng 10%) [10],[16]

Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn lao dương tính trong dịch màng phổi đạt tương đương các tác giả nước ngoài: Nguyễn Thị Nhẫn: 13%, Hoàng Thị Phượng: 16,7%, Hà Văn Như: 20,8%, Lê Ngọc Vân 24,3

 Hiện nay, việc sử dụng kỹ thuật PCR để chẩn đoán lao được áp dụng khá rộng rãi Kỹ thuật dựa trên nguyên lý tạo hàng triệu bản copy của một trình tự ADN đã biết Như vậy chỉ cần có một số lượng rất ít vi khuẩn trong khoang màng phổi từ 1-3 vi khuẩn /1ml dịch màng phổi có thể cho kết quả dương tính Do vậy PCR được coi là một xét nghiệm chẩn đoán mới đầy triển vọng Trong các trường hợp nuôi cấy dịch âm tính, tỷ lệ dương tính của phản ứng PCR đạt từ 30-60% Trong những năm gần đây, hiệu quả chẩn đoán của PCR được nhiều nghiên cứu đánh giá Theo một số tác giả xét nghiệm này có

độ nhậy khá cao khoảng trên 70%, độ đặc hiệu đạt trên 90% Theo Yash P Kataria (2001) độ nhậy của PCR là 78% [159] Maria Virginia Villegas (2000) nghiên cứu trên 140 ca TDMP, cho độ nhạy là 73,8%, và độ đặc hiệu là 90%, âm tính giả là 26%, tác giả lý giải những trường hợp này có thể do có ít vi khuẩn lao trong màng phổi hoặc có sự thiếu hụt đoạn gen IS6110 ở vi khuẩn gây bệnh [101] Theo một tác giả khác của Brazin, nghiên cứu trên 45 trường hợp TDMP, PCR cho độ nhậy thấp 31,3% và độ đặc hiệu đạt 96,6% Nadia A (2003), nghiên cứu trên 33 ca TDMP, trong đó do lao là 26 bệnh nhân, tác giả làm xét nghiệm

PCR ở mảnh sinh thiết màng phổi, kết quả độ nhạy là 90% và độ đặc hiệu là 100% [101] Hoàng Thị Phượng 1999, nghiờn cứu trờn 30 bệnh nhõn TDMP do lao, độ nhậy của PCR là 73,3%, độ đặc hiệu là 100%, trị số dự bỏo dương tớnh là 100%, trị số dự bỏo õm tớnh là 100% [16] Nhỡn chung, PCR dương tớnh cú giỏ trị định hướng chẩn đoỏn lao rất nhiều, và càng giỏ trị trong cỏc trường hợp lao ớt

vi khuẩn

Các nghiên cứu đánh giá vai trò của PCR trong chẩn đoán lao màng phổi cho thấy độ nhậy đạt từ 20-90% và độ đặc hiệu đạt từ 78-100% Độ nhậy của

kỹ thuật phụ thuộc số l-ợng vi khuẩn, phân bố đồng nhất trong bệnh phẩm, sự

có mặt của chất ức chế khuyếch đại, loại mồi, đoạn gen khuyếch đại

Nuụi cấy vi khuẩn lao trờn mụi trường lỏng (Mycobacterium Growth Indicator Tube-MGIT): là loại mụi trường lỏng dựng để phỏt hiện nhanh vi

khuẩn lao Sử dụng kỹ thuật phỏt quang màu vàng sỏng khi vi khuẩn lao phỏt triển tiờu thụ oxy hoà tan Đõy là kỹ thuật nuụi cấy nhận định kết quả dễ dàng,

độ nhạy cao, vi khuẩn cũn sống, cú thể chuyển tiếp sang mụi trường canh thang để làm khỏng sinh đồ Ưu điểm của phương phỏp là cho kết quả nhanh, sớm nhất là 7 ngày, độ nhạy cao tới 95,4% Theo Nadia A 2003, nuụi cấy dịch màng phổi trờn mụi trường BACTEC cho kết quả dương tớnh 15,4% Tuy nhiờn kết quả này tăng lờn rất nhiều nếu nuụi cấy mảnh sinh thiết màng phổi 92,3% và thời gian mọc trung bỡnh chỉ cú 13 ngày

1.4.3 Cỏc phương phỏp chẩn đoỏn xõm nhập

1.4.3.1 Sinh thiết màng phổi:

Sinh thiết màng phổi xột nghiệm mụ bệnh tỡm nang lao là một trong hai tiờu chuẩn vàng để chẩn đoỏn lao màng phổi

Xột nghiệm này được sử dụng phổ biến ở cỏc nước đang phỏt triển để chẩn đoỏn lao màng phổi.Tỷ lệ chẩn đoỏn mụ bệnh đạt được từ 70-90% Tỷ lệ

chẩn đoỏn dương tớnh khi nuụi cấy mảnh sinh thiết đạt từ 55-85% Phối hợp sinh thiết màng phổi với nuụi cấy vi khuẩn lao từ mảnh sinh thiết cho kết quả dương tớnh khỏ cao trờn 90% trường hợp

Số mẫu màng phổi được xột nghiệm đúng vai trũ quan trọng trong việc đạt được độ nhạy, độ nhạy cú thể đạt được 100 nếu cú từ 6 mẫu bệnh phẩm màng phổi trở lờn [48],[69],[97],[106]

Heyderman (1998) nghiờn cứu ở 90 BN TDMP do lao, trong đú 68 BN

cú HIV(+) cho thấy kết quả mụ bệnh và tế bào học màng phổi khụng khỏc biệt giữa nhúm HIV õm và dương tớnh [88]

Một số nghiờn cứu cho rằng, TDMP ở người trẻ tuổi <35, cú thể dựa vào cỏc tiờu chớ ADA hoặc IFNγ hoặc PCR để chẩn đoỏn lao mà khụng cần thiết phải sinh thiết màng phổi đặc biệt ở cỏc nước cú tỡnh hỡnh lao cao Tuy nhiờn cỏc tỏc giả cũng khuyến cao rằng, cần phải dựa vào bằng chứng mụ học hoặc vi khuẩn học để chẩn đoỏn lao màng phổi ở nhúm người cao tuổi, để phõn biệt với TDMP ỏc tớnh [57],[75],[76]

1.4.3.2 Soi màng phổi:

Soi màng phổi được ỏp dụng để chẩn đoỏn lao màng phổi nhưng khụng phổ biến vỡ đõy là phương phỏp quỏ xõm nhập Thường chỉ định cho cỏc trường hợp TDMP đó sinh thiết màng phổi nhiều lần nhưng khụng xỏc định được căn nguyờn

Soi màng phổi th-ờng đ-ợc chỉ định khi các biện pháp xét nghiệm thông th-ờng không giúp chẩn đoán xác định Soi màng phổi có thể thực hiện bằng gây tê tại chỗ hoặc gây mê toàn thân, có thể sử dụng ống soi cứng hoặc ống soi mềm, phẫu thuật viên có thể nhìn trực tiếp qua ống soi hoặc hình ảnh đ-ợc truyền lên màn hình qua hệ thống camera và dễ dàng lấy bệnh phẩm sinh thiết

Ưu điểm của soi màng phổi cho phép quan sát trực tiếp vào các tổn th-ơng của màng phổi, phổi, trung thất, qua đó có thể sinh thiết chính xác vào tổn th-ơng nghi ngờ

Do có thể quan sát đ-ợc toàn bộ màng phổi, phổi, trung thất, cơ hoành

và có thể sinh thiết chính xác vào bất cứ tổn th-ơng nghi ngờ nào, soi màng phổi rất có giá trị trong chẩn đoán giai đoạn u trung biểu mô ác tính và ung th- phế quản

Khoảng 1/3-1/2 số trường hợp TDMP cú tổn thương thõm nhiễm nhu

mụ do lao kốm theo trờn phim phổi chuẩn Theo Nguyễn Đỡnh Kim lao màng phổi thường kết hợp với lao phổi, tỷ lệ này khoảng 31% [33],[84],[104]

1.4.4.2 Chụp cắt lớp vi tớnh lồng ngực:

Chụp cắt lớp vi tớnh (CT) lồng ngực cú giỏ trị để phỏt hiện DMP và đỏnh giỏ hỡnh thỏi học của màng phổi, nhu mụ phổi CT ngực cho phộp đỏnh giỏ tổng quỏt về tỡnh trạng tổn thương màng phổi, vị trớ, mức độ dày màng phổi Đặc biệt trờn CT ngực cho thấy hỡnh ảnh vụi hoỏ lỏ tạng màng phổi (nếu cú) Cỏc tổn thương màng phổi khu trỳ như dày màng phổi, TDMP khu trỳ, vỏch hoỏ MP cũng được thể hiện trờn CT ngực

Hơn nữa, CT lồng ngực giỳp phỏt hiện được thờm cỏc tổn thương kớn đỏo của nhu mụ phổi mà khụng xỏc định được trờn phim thường qui Cỏc tổn thương thường thấy trờn phim CT là: nốt (64%), hỡnh mờ hoặc thõm nhiễm

(57%), hang (19%), hạch trung thất (18%) Tổn thương ưu thế ở thuỳ trên (58,6%) Khoảng 80% bệnh nhân có tổn thương thâm nhiễm dưới màng phổi trên phim CT [87]

Ngoài ra, CT ngực còn được sử dụng như một công cụ dẫn đường để dẫn lưu DMP trong các trường hợp khó [45]

1.4.5 Các xét nghiệm khác

1.4.5.1 Phản ứng Mantoux

Là một thử nghiệm rất có giá trị định hướng chẩn đoán trong chẩn đoán lao màng phổi Phản ứng mantoux nên được thử cho tất cả các trường hợp TDMP có dịch tiết Nếu một trường hợp tràn dịch màng phổi dịch tiết mà không xác định được nguyên nhân, có phản ứng Mantoux dương tính thì nên được điều trị lao màng phổi Nếu một trường hợp TDMP nghi do lao mà các xét nghiệm đều âm tính kể cả phản ứng mantoux, phản ứng mantoux cần được thử lại Nếu phản ứng này dương tính ở lần sau thì nên được điều trị lao [97]

Phản ứng Mantoux âm tính cũng không loại trừ được lao màng phổi Hầu hết các ca lao màng phổi có phản ứng Mantoux âm tính đều có phản ứng dương tính nếu được thử lại trong vòng 6- 8 tuần Tỷ lệ phản ứng mantoux âm tính có thể đạt tới 30%, sau khoảng 6-8 tuần chúng có thể chuyển sang dương tính Phản ứng mantoux dương tính cũng không có nghĩa là lao màng phổi và như vậy không nên vội vàng điều trị lao ngay theo kinh nghiệm.Theo Valdes

1998, qua 254 ca lao màng phổi, tỷ lệ phản ứng mantoux dương tính là 66,5% [149] Theo nghiên cứu trên 356 ca lao màng phổi điều trị tại Viện lao bệnh phổi, tỷ lệ phản ứng mantoux dương tính là 94% [10]

1.4.5.2 Xét nghiệm đờm

Xét nghiệm đờm là xét nghiệm đơn giản, rẻ tiền và cho kết quả sớm Xét nghiệm đờm tìm thấy vi khuẩn lao được công nhận là tiêu chuẩn vàng