nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hở mi

Với những bệnh nhân bị hở mi do liệt dây thần kinh VII thì các triệu chứng lại phức tạp hơn do liên quan đến chức năng dây thần kinh VII.. Theo tác giả Lê Minh Thông thì chức năng dây th

Đặt vấn đề

Mi mắt nhắm hoàn toàn và một phản xạ nhắm mắt bình thờng là yếu tố cần thiết để duy trì một màng phim nớc mắt ổn định trên khắp bề mặt nhãn cầu và là do sự co duỗi của các cơ đối kháng: cơ vòng mi và các cơ nâng mi trên Mất phản xạ nhắm mắt và mắt nhắm không kín làm lộ bề mặt nhãn cầu dẫn đến các triệu chứng kích thích, khô mắt lâu ngày có thể tiến triển thành viêm loét giác mạc Hở mi là tình trạng mi mắt không có khả năng nhắm kín hoàn toàn Biểu hiện lâm sàng thờng bao gồm hình dạng mi mắt bị biến đổi, rối loạn cơ chế bơm nớc mắt và tổn thơng bề mặt nhãn cầu

Nguyên nhân gây hở mi rất đa dạng và phức tạp tuy nhiên tập trung thành hai nhóm chính là do liệt dây thần kinh VII và nguyên nhân do mi mắt Bệnh nhân bị hở mi thờng đến khám ở nhiều chuyên khoa khác nhau: Thần kinh, Tai Mũi Họng, Đông y, Mắt, Răng Hàm Mặt Do đó các tổn thơng ở nhãn cầu do hở mi thờng bị bỏ sót hoặc phát hiện muộn Nếu các tổn thơng này không đợc phát hiện và điều trị sớm có thể gây ảnh hởng nặng nề đến chức năng mắt Viêm loét giác mạc là biến chứng nặng nề nhất của hở mi, gây

ảnh hởng đến thị lực của ngời bệnh, có thể dẫn đến mù lòa

Do vậy việc phát hiện, điều trị sớm hở mi và những biến chứng ở nhãn cầu là việc làm rất quan trọng Mục đích chính của điều trị hở mi là ngăn ngừa viêm loét giác mạc và phục hồi lại chức năng của mi mắt cũng nh thẩm mỹ cho bệnh nhân Để hạn chế biến chứng này cần nhận thức rõ ràng về bệnh nguyên, tìm hiểu sự liên quan giữa viêm loét giác mạc và tình trạng của hở mi

Từ đó đa ra đợc khoảng thời gian hở mi dự tính và giai đoạn thích hợp cần có chỉ định phẫu thuật

Trên thế giới từ lâu đã có nhiều công trình nghiên cứu về hở mi Các nghiên cứu tập trung vào bệnh nguyên của hở mi đặc biệt là hở mi do liệt dây

đặc điểm lâm sàng hở mi" với 2 mục tiêu:

- Mô tả đặc điểm lâm sàng của hở mi

- Tìm hiểu nguyên nhân của hở mi và mối liên quan giữa tình trạng

hở mi với tổn thơng bề mặt nhãn cầu.

Chơng 1 Tổng quan 1.1 Nhắc lại giải phẫu sinh lý mi mắt.

1.1.1 Nhắc lại giải phẫu mi mắt.

Theo tác giả Trịnh Văn Minh mi mắt là hai lớp da cơ màng di động, nằm phía trớc ổ mắt, để bảo vệ nhãn cầu Có hai mi: mi trên (palpebrae superior) và mi dới (palpebrae inferior) Mi trên di động nhiều hơn mi dới, khoảng giữa hai bờ tự do của hai mi gọi là khe mi (rima palpeprarum) ở đầu của khe mi, hai mi giới hạn hai góc mắt: góc mắt trong (angulus oculi medialis) và góc mắt ngoài (angulus oculi lateralis) Tại các góc mắt, nơi hai

mi dính vào nhau gọi là mép mi Nh vậy có hai mép mi: mép mi trong (commissura palpebralis medialis) và mép mi ngoài (commissura palpebralis lateralis)

ở góc mắt trong có khoang hình tam giác hớng tới mũi, cách nhãn cầu

6 mm, gọi là hố lệ (lacus lacrimalis) Trong hố lệ có một cục nhỏ màu hồng gọi là cục lệ (caruncula lacrimalis) Trên mỗi bờ mi, ở các góc đáy của hố lệ,

có một hạt nhỏ hình nón gọi là nhú lệ (papilla lacrimalis) Trên đỉnh nhú lệ có

lỗ nhỏ gọi là điểm lệ (punctum lacrimalis) Lỗ nhỏ này là lỗ vào tiểu quản lệ (canaliculus lacrimalis)

Mỗi mi mắt có hai mặt: mặt trớc mi (facies anterior palpebralis) và mặt sau mi (facies posterior palpebralis)

Bờ mỗi mi có hai viền: viền mi trớc (limbus palpebralis anterior) tròn,

có lông mi (cilia) và có các lỗ của tuyến mi (glandulae ciliares) Viền mi sau (limbus palpebralis posterior) áp vào nhãn cầu, là nơi kết mạc mi liên tiếp

với da bên ngoài Trên viền sau có những lỗ nhỏ của các tuyến sụn (glandulaetarsales)

Hình 1.Cấu tạo mi mắt

Mi mắt đợc cấu tạo bởi 5 lớp:

Từ ngoài vào trong là:

Da: mỏng có nhiều tuyến mồ hôi, lông mịn và tuyến bã (glandulae sebaceae) ở bờ mi có lông mi (cilia) và các tuyến mồ hôi lớn gọi là tuyến mi (glandulae ciliares)

Mô dới da: nhão, không có mỡ

Lớp cơ: gồm các sợi thuộc phần mi của cơ vòng mắt và cơ nâng mi trên Cơ này bán tận ở da mi trên và mặt trớc sụn mi

Lớp xơ: nằm giữa lớp cơ và kết mạc, gồm có mô liên kết, vách ổ mắt, sụn mi Mỗi mi đều có sụn trên và dới (tarsus superior/inferior) Sụn mi đợc cấu tạo bỡi mô xơ dày, có hình nửa bầu dục, dài 2,5 cm, chỗ rộng nhất của sụn

Lớp kết mạc: là phần mi của kết mạc mắt

1.1.2.Sinh lý mi mắt.

Theo tác giả Phan Dẫn mi mắt có hai nhiệm vụ chính:

Che bớt ánh sáng vào võng mạc bằng động tác chớp mắt, làm cho nớc mắt chan hòa đều trên giác mạc, kết mạc, đẩy dần nớc mắt về phía lỗ lệ

Mở và nhắm mắt: ngăn chặn các tác nhân bên ngoài khỏi va chạm vào phần trớc mắt

Là động tác khép hai mi ngoài ý muốn, ngời ta không thể tránh đợc loại

chớp mắt này mà chỉ có thay đổi tần số chớp mắt theo ý muốn

+ Chớp mắt theo ý muốn:

Kéo dài hơn chớp mắt tự nhiên Ngời ta có thể tự ý chớp mắt thật nhiều, cũng nh có thể giảm tần số của chớp mắt tự phát Kèm theo chớp mắt có một

số hiện tợng đặc biệt:

* Nhãn cầu chuyển lên phía trên và ra ngoài

* Đồng tử co lại ( hiện tợng Westphal-Piltz) chớp mắt làm nớc mắt chan hòa khắp trên giác mạc và kết mạc, do đó giác mạc giữ đợc sự trong suốt Chớp mắt tạo điều kiện cho võng mạc đợc nghỉ, tạo điều kiện cho sự hồi phục các chất cảm quang cần thiết cho sự nhìn

* Loại thứ hai: các phản xạ sinh ba- mi mắt

Phản xạ giác mạc là phản xạ quan trọng nhất trong các phản xạ chớp mắt Ngời bệnh nhìn lên phía trên cao để tránh tác dụng của phản xạ dọa; dùng một sợi bông nhỏ quệt nhẹ lên các điểm khác nhau của giác mạc; khi sợi

bông chạm vào giác mạc thì mi mắt khép lại, kèm theo chớp mắt, giãn các mạch máu thể mi và của kết mạc.

1.1.2.2.Mở mắt và nhắm mắt.

Động tác mở mi mắt là do các cơ kéo rút của mi trên (cơ nâng mi trên

và cơ Muller) làm việc, trong lúc các cơ co (cơ vòng cung mi) chùng xuống

Động tác nhắm mi mắt là do các cơ co (cơ vòng cung mi) kèm theo sự nới giãn những cơ kéo rút (cơ đối vận cùng bên) Song song với động tác nhắm mắt lại có hiện tợng đa nhãn cầu lên trên (hiện tợng Charles Bell)

Thông thờng nhắm và mở mi mắt đợc thực hiện cả ở hai bên mắt và đối xứng với nhau ( Định luật Hering)

1.2 Giải phẫu sinh lý của dây thần kinh VII.

1.2.1 Giải phẫu của dây thần kinh VII.

Theo tác giả Nguyễn Tấn Phong thì dây mặt là dây thần kinh sọ duy nhất có đờng đi rất dài trong xơng đá Dây mặt có hai chức năng: vận động các cơ bám da ở mặt và cảm giác vị giác 2/3 trớc lỡi (dây VII)

* Phần dới (phần lng): là nơi xuất phát các sợi vận động cho nửa mặt

d-ới, đồng thời là nơi nhận các sợi vận động từ vỏ não thuỳ trán bên đối diện đi xuống

Nhân cảm giác của dây VII

Còn gọi là nhân của dây Wrisberg (dây VII’) nằm gần nhân đơn độc Nhng các tiền neuron của dây này nằm ở hạch gối Dây này có nhiệm vụ cảm giác cho vùng Ramsay-Hunt (nửa sau màng nhĩ, thành sau ống tai, loa tai),

đồng thời cảm giác vị giác cho 2/3 trớc lỡi Các sợi thực vật của dây VII’ xuất phát từ nhân bọt trên nằm phía sau nhân vận động

1.2.1.2 Đờng đi.

Có thể chia làm ba đoạn :

Đoạn trong sọ: Từ rãnh hành cầu, thần kinh mặt cùng dây sọ VIII đi qua hố sọ sau đến lỗ ống tai trong

Đoạn trong xơng đá, gồm ba đoạn nhỏ :

* Đoạn mê đạo : thần kinh chạy thẳng góc với trục của phần xơng đá thái dơng, đi giữa hai phần ốc tai xơng và tiền đình xơng của tai trong

* Đoạn nhĩ : thần kinh chạy song song với trục xơng đá và nằm ở thành trong hòm nhĩ, ở chỗ nối giữa hai đoạn, thần kinh mặt gấp góc gọi là gối thần kinh mặt (geniculum, n.facialis), nơi này có hạch gối

* Đoạn chũm : thần kinh lại bẻ quặt chạy thẳng xuống chui qua lỗ trâm chũm để thoát ra khỏi sọ

Đoạn ngoài sọ: Thần kinh mặt đổi hớng ra trớc chui vào tuyến mang tai

và tỏa ra các nhánh tận tạo thành đám rối mang tai (plexus parotideus)

1.2.2 Sinh lý của dây thần kinh VII.

Theo tác giả Nguyễn Tấn Phong dây VII đợc bao bọc bởi một bao sợi

mà trong bao sợi này chứa khoảng 10 ngàn sợi dây thần kinh, khoảng 7 ngàn sợi có myelin bao bọc thuộc về dây VII vận động Bó sợi vận động đợc phân thành các nhóm sau:

Các sợi thần kinh vận động ở nửa mặt trên: nằm ở giữa, phía sau và sâu.Các sợi thần kinh vận động nửa mặt dới thì nằm ở nông.

Thần kinh vận động đảm nhiệm những chức năng sau:

+ Vận động cơ bàn đạp

+ Thân sau cơ nhị thân

+ Cơ trâm chũm

Các cơ làm thay đổi nét mặt: các cơ bám da mặt, các cơ bám da cổ, gần các hốc tự nhiên nh: hốc mắt, miệng, các cơ bám da tạo thành hình vòng tròn

để đảm nhiệm các chức năng co thắt hoặc giãn

1.3 Hở mi.

1.3.1 Khái niệm.

Theo tác giả Van de Graaf thì hở mi (Lagophthalmos) là tình trạng mi mắt không có khả năng nhắm kín hoàn toàn và bảo vệ toàn bộ bề mặt nhãn cầu Từ này có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp là mắt thỏ ("lagos: thỏ" và

"ophthalmos: mắt") do động vật này đợc cho là ngủ với đôi mắt mở

1.3.2 Lâm sàng.

1.3.2.1 Triệu chứng cơ năng.

Theo tác giả Lawrence và Morris thì bệnh nhân hở mi ở giai đoạn sớm thờng có cảm giác cộm mắt, chảy nớc mắt, nhìn mờ do màng phim nớc mắt không ổn định Đau có thể xuất hiện nhiều hơn vào buổi sáng do lộ giác mạc

và khô mắt trong thời gian ngủ

Trong giai đoạn muộn, khi bệnh lý giác mạc tiến triển nặng lên và gây loét giác mạc thì các triệu chứng cơ năng sẽ trầm trọng hơn nhiều Bệnh nhân

còn than phiền về sự thay đổi thẩm mỹ trên khuôn mặt do liệt thần kinh mặt gây ra liệt các cơ mặt

1.3.2.2 Triệu chứng thực thể.

Theo tác giả Lawrence và Morris cần khai thác tiền sử bệnh cẩn thận

để xác định nguyên nhân gây hở mi Bất kì chấn thơng hoặc phẫu thuật gần

đây liên quan đến đầu, mặt hoặc mi mắt cần đợc ghi vào hồ sơ Các tiền sử nhiễm trùng trong quá khứ cần đợc xem xét, đặc biệt chú ý với tiền sử nhiễm virus herpes Các triệu chứng gợi ý của bệnh tuyến giáp cũng cần quan tâm

Các triệu chứng thực thể biểu hiện rất khác nhau tùy theo mức độ hở

mi, thời gian bị hở mi, nguyên nhân gây hở mi Hở mi làm nảy sinh ba vấn đề: hình dạng mi bị biến đổi, rối loạn cơ chế bơm nớc mắt và biến đổi giác mạc

+ Biến đổi về hình dạng của mi mắt:

* Theo tác giả Phan Dẫn khi liệt thần kinh VII mi dới sẽ cách xa vùng rìa, sa xuống làm hở lộ kết mạc nhãn cầu Khe mi mất đối xứng Nhắm mắt không kín để hở kết mạc hoặc giác mạc Do sức nặng và co kéo từ vùng má,

mi dới dần dần sẽ bị lộn mi

* Theo tác giả Pereira và Gloria thì sẹo co kéo mi trên và mi dới sau chấn thơng làm cho mi trên không che phủ đợc bề mặt nhãn cầu, mi dới bị ngửa

* Tăng chế tiết nớc mắt phản xạ do giác mạc bị kích thích liên tục.

* Lệ đạo bị tắc do viêm kết mạc và hiện tợng sừng hoá

* Chảy nớc mắt sẽ gây tổn thơng da (viêm da) làm cho lật mi càng nặng

và làm cho vòng xoắn bệnh lí thêm phức tạp

+ Biến đổi giác mạc:

Theo tác giả Phan Dẫn thì mi dới bình thờng ít có vai trò quan trọng trong bảo vệ giác mạc Khi mi trên không nhắm tốt thì các rối loạn ở mi làm cho vấn đề phức tạp hơn Tổn thơng giác mạc hay gặp là viêm giác mạc chấm nông hoặc nặng hơn là loét giác mạc

Với những bệnh nhân bị hở mi do liệt dây thần kinh VII thì các triệu chứng lại phức tạp hơn do liên quan đến chức năng dây thần kinh VII Theo tác giả Lê Minh Thông thì chức năng dây thần kinh VII bao gồm chức năng vận động các cơ ở mặt, cảm giác vị giác cho 2/3 trớc lỡi, chức năng tiết nớc mắt, phản xạ giác mạc và hiện tợng Bell

+ Chức năng cơ vòng: Theo tác giả Brandsma chức năng cơ vòng mi

mắt đợc đánh giá thành 5 độ nh sau:

Độ 1: Liệt cơ vòng mi hoàn toàn

Độ 2: Mắt nhắm không hoàn toàn, cơ vòng mi không co, xuất hiện hở

mi khi nhắm mắt nhẹ

Độ 3: Mắt nhắm hoàn toàn nhng cơ vòng mi không co

Độ 4: Mắt nhắm hoàn toàn , cơ vòng mi co ít hơn bình thờng

Độ 5: Mắt nhắm hoàn toàn, cơ vòng mi co bình thờng

+ Khả năng chớp mắt: Nghiên cứu của tác giả Terzis và Bruno thì mức

độ chớp mắt đợc đánh giá nh sau:

Độ 1: Rất kém Không có phản xạ chớp mắt

Độ 2: Kém Chớp mắt rất ít Chỉ thấy co kéo cơ

Độ 3: Trung bình Chớp mắt rất ít khi, nhng biên độ chỉ 1/2

Độ 4: Tốt Thỉnh thoảng chớp mắt, nhng biên độ chỉ 1/2

Độ 5: Rất tốt Chớp mắt liên tục và thờng xuyên

+ Chức năng tiết nớc mắt: theo nghiên cứu của Cobelens và Keizer

năm 1995 trên 20 bệnh nhân hở mi do liệt thần kinh VII thì tỉ lệ bệnh nhân bị giảm tiết nớc mắt là 55% Theo tác giả Lê Minh Thông thì tình trạng giảm tiết nớc mắt phản ánh tổn thơng thần kinh trung gian phía trên hạch gối của thần kinh VII

+ Phản xạ giác mạc: Theo tác giả Lê Minh Thông thì cung phản xạ

giác mạc có đờng vào từ dây V1 tiếp hợp với nhân cảm giác ở vùng mái cầu não Đờng ra từ nhân cảm giác đến cả 2 nhân dây thần kinh VII Do đó khi liệt thần kinh VII thì phản xạ giác mạc sẽ giảm hoặc mất

+ Hiện tợng Bell: Theo tác giả Mavrikakis thì bệnh nhân có hiện tợng

Bell tốt có thể tiên lợng tốt hơn trong những mắt hở mi nặng so với những bệnh nhân có hiện tợng Bell kém Ngoài ra hiện tợng Bell hữu ích trong việc phân biệt liệt VII trên nhân và dới nhân Điển hình, mắt lệch lên trên với mi mắt nhắm chặt vẫn tồn tại trong tổn thơng trên nhân

1.4 Nguyên nhân hở mi.

Các nguyên nhân gây ra hở mi rất đa dạng và phức tạp Theo tác giả Pereira và Gloria thì nguyên nhân chính gây hở mi là do liệt dây thần kinh VII Hở mi cũng có thể xuất hiện sau một chấn thơng của mi mắt hay sau

phẫu thuật mi Ngoài ra các nguyên nhân từ hốc mắt gây lồi mắt hoặc lõm mắt cũng gây hở mi.

1.4.1 Liệt dây thần kinh VII.

Theo May và Klein thì liệt Bell là nguyên nhân hay gặp nhất của liệt thần kinh mặt, chiếm khoảng 49% đến 51% các bệnh nhân liệt thần kinh mặt Chấn thơng là nguyên nhân hay gặp thứ hai chiếm từ 8 đến 22 % số bệnh nhân Các nguyên nhân phổ biến tiếp theo là do nhiễm trùng và do khối u

Nguyên nhân của liệt Bell còn cha đợc biết rõ tuy nhiên gần đây đã có nhiều nghiên cứu đợc công bố kết luận rằng virus herpes kích hoạt lại từ các hạch thần kinh sọ não có vai trò quan trọng trong bệnh này Một số nghiên cứu cho thấy Herpes simplex virus đã đợc phát hiện trong 50% các trờng hợp

và herpes zoster virus trong khoảng 13% các trờng hợp Các thực nghiệm sử dụng phản ứng chuỗi polymerase cũng cho thấy virus herpes type 1 có liên quan với liệt Bell ,

Bệnh nhân bị liệt Bell thờng bị yếu hoặc liệt hoàn toàn vận động của tất cả các cơ ở một bên mặt nhng cảm giác của vùng mặt vẫn còn Các nếp nhăn trên khuôn mặt biến mất, mi mắt nhắm không kín Khi bệnh nhân cố gắng nhắm mắt thì nhãn cầu vận động lên trên gọi là hiện tợng Bell

Hình 2.Bệnh nhân với dấu hiệu Bell khi cố gắng nhắm mắt

Lợng nớc mắt tiết ra giảm, tuy nhiên bệnh nhân vẫn thờng xuyên bị chảy nớc mắt do mi không giữ đợc nớc mắt Nghiên cứu trên 1700 bệnh nhân

bị liệt Bell trong 25 năm của Peitersen E kết luận bệnh nhân liệt Bell có thể xuất hiện các triệu chứng đau trong và sau tai, giảm thính lực, giảm khả năng chịu đựng tiếng ồn, biến đổi vị giác ở phần trớc của lỡi và tê liệt hầu họng

Tiên lợng của bệnh nhân liệt Bell thờng tốt Các bệnh nhân trẻ tuổi tiên lợng tốt hơn bệnh nhân lớn tuổi Đa số bệnh nhân thờng không cần điều trị Sự cải thiện lâm sàng xuất hiện ở 85% số bệnh nhân trong vòng 3 tuần và từ 3

đến 5 tháng cho 15% số bệnh nhân còn lại.71% số bệnh nhân sẽ phục hồi đầy

đủ chức năng cơ mặt, 29 % số bệnh nhân còn lại bị suy giảm từ nhẹ đến nặng chức năng cơ mặt Liệt Bell ở trẻ em ít gặp hơn và tiên lợng rất tốt với 90% số bệnh nhi hồi phục hoàn toàn chức năng Tuy nhiên nếu bệnh xuất hiện một

cách âm thầm hơn hay tiến triển bệnh trên hai tuần mà các triệu chứng không giảm thì cần xem xét lại chẩn đoán Nghiên cứu của Adour và các cộng sự cho rằng trong giai đoạn cấp tính điều trị bằng một loại thuốc kháng virus cho kết quả rất tốt.

1.4.1.2 Liệt thần kinh mặt do chấn thơng.

Nguyên nhân hay gặp là sau chấn thơng vỡ nền sọ ở phần xơng đá thuộc xơng thái dơng Trong gãy xơng thái dơng những bệnh nhân bị liệt mặt hoàn toàn có thể hồi phục kém Những bệnh nhân liệt mặt không hoàn toàn thì hồi phục tốt hơn

Nguyên nhân khác là sau khi điều trị phẫu thuật tuyến mang tai, cắt bỏ

u dây thần kinh thính giác Theo nghiên cứu của Brodie thì với sự cải tiến trong phẫu thuật cắt bỏ u dây thần kinh thính giác thì 90% bệnh nhân có thể phục hồi chức năng thần kinh mặt 1 năm sau phẫu thuật Ngoài ra chấn thơng tai giữa cũng có thể gây liệt thần kinh mặt Chấn thơng tai giữa do chấn thơng gây ra bởi áp lực nớc khi lặn biển hoặc áp suất không khí khi thay đổi độ cao

đồng thời gây tổn thơng thần kinh mặt đoạn đi qua tai giữa

1.4.1.3 Liệt thần kinh mặt do nhiễm trùng.

Nguyên nhân gây ra nhiễm trùng hay gặp đầu tiên là do virus herpes zoster ( hội chứng Ramsay-Hunt) Theo Sweeney and Gilden thì hội chứng gây ra đau có tính chất cấp tính, liệt ngoại vi trên khuôn mặt kết hợp với những nốt hồng ban dạng mụn nớc của da trong ống tai và hầu họng

Hình 3 Hội chứng Ramsay-Hunt

Ngoài ra có thể xuất hiện ù tai, mất thính lực, buồn nôn, chóng mặt, rung giật nhãn cầu do khu vực bị tổn thơng gần dây thần kinh VIII Bệnh nhân bị hội chứng Ramsay Hunt thờng có triệu chứng liệt thần kinh mặt tăng lên so với khởi phát và ít có khả năng hồi phục hoàn toàn chức năng thần kinh mặt

Bệnh HIV gây ra sự tê liệt bán cấp của thần kinh mặt và tự hồi phục trong khoảng thời gian từ 2 đến 10 tuần Bệnh phong gây ra bởi trực khuẩn Hansen là một viêm u hạt mạn tính của da, niêm mạc, dây thần kinh, hạch bạch huyết, mắt, và các cơ quan nội tạng Nó gây tê liệt thần kinh mặt ngoại vi vĩnh viễn và có thể tổn thơng dây thần kinh sinh ba Viêm tai giữa, viêm tai ngoài mạn tính gây liệt thần kinh mặt với đặc điểm khởi phát từ từ và thờng đi kèm với sốt, đau tai Bệnh Lyme cũng gây liệt thần kinh mặt, bệnh nhân th-

ờng có tiền sử tiếp xúc bọ ve với các triệu chứng teo da, phát ban hoặc đau khớp ,

Các nguyên nhân khác gây nhiễm trùng của liệt thần kinh mặt bao gồm sởi, bạch hầu, bại liệt, bệnh lao, quai bị, thủy đậu, sốt rét, giang mai

1.4.1.4 Liệt thần kinh mặt do khối u.

U của dây thần kinh mặt có các triệu chứng khởi phát chậm trong vài tuần đến vài tháng, chức năng thần kinh mặt không phục hồi sau 6 tháng, liệt cùng bên tái phát, kèm theo tổn thơng nhiều dây thần kinh sọ não

Khối u hay gặp nhất gây ảnh hởng đến chức năng thần kinh mặt là u dây thần kinh thính giác Loại u hay gặp nhất của dây thần kinh mặt là u schwannoma mặt Trong quá trình phát triển khối u rất ít khi xuất hiện liệt dây thần kinh mặt Về lâm sàng u schwannoma mặt có thể giống với u dây thần kinh thính giác Tuy nhiên u schwannoma mặt có tiền sử triệu chứng co thắt mặt xuất hiện trớc liệt thần kinh mặt

Các khối u ác tính của ống tai ngoài nh ung th biểu mô tế bào vảy có thể xâm lấn vào xơng thái dơng và gây liệt thần kinh mặt Tổn thơng ác tính của da mặt nh ung th biểu mô tế bào đáy, ung th biểu mô tế bào vảy cũng có thể gây liệt thần kinh mặt ngoại vi Ngoài ra sự di căn từ các khối u của mắt, phổi, ung th vú, ung th thận cũng ảnh hởng tới liệt thần kinh mặt , ,

1.4.2 Hở mi do nguyên nhân của mi mắt.

1.4.2.1 Sẹo mi mắt.

Hở mi do sẹo xảy ra sau khi chấn thơng cơ học hay chấn thơng bỏng để lại sẹo gây co kéo mi mắt

Hình 4 Hở mi do sẹo mi mắt

Do tính chất đe dọa tính mạng của chấn thơng bỏng nặng ảnh hởng đến toàn thân nên tổn thơng hở mi do bỏng có thể bị bỏ qua và trì hoãn điều trị Nghiên cứu của Stern và các cộng sự nhận xét rằng 15% số bệnh nhân bỏng

bị các tổn thơng phối hợp ở mi mắt, nhãn cầu Trong đó bỏng gây co kéo, sẹo

mi dẫn đến hở mi chiếm đến 50% các biến chứng ở mắt

1.4.2.2 Biến chứng phẫu thuật mi mắt.

Lấy quá nhiều da hoặc cơ trong các phẫu thuật tạo hình mi, phẫu thuật

mổ rút cơ nâng mi trên quá mức hoặc phẫu thuật bóc tách khối u là những nguyên nhân có thể gặp của hở mi Nghiên cứu của Tucker và Cabral năm

2000 trên 205 mi mắt của 108 bệnh nhân nhằm xác định tỉ lệ hở mi sau phẫu thuật sụp mi cho thấy xuất hiện hở mi ở 60% bệnh nhân vào ngày hậu phẫu

đầu tiên, 33% một tuần sau phẫu thuật và 9% 11 tuần sau phẫu thuật

Theo tác giả Phan Dẫn thì hở mi sau phẫu thuật cắt bỏ da mi quá mức

có thể để tự hết hay xoa bóp hoặc nhiều khi phải ghép da toàn bộ bề dày Nếu

hở mi sau mổ sụp mi thì tùy theo đã mổ theo phơng pháp nào mà đa ra phơng pháp điều trị thích hợp.

1.4.3 Hở mi do bệnh lý hốc mắt.

1.4.3.1 Hở mi do lồi mắt.

Các bệnh lý gây lồi mắt làm hạn chế khép mi mắt dẫn đến hở mi và lộ giác mạc Các bệnh gây lồi mắt bao gồm lồi mắt do viêm hay do bệnh lý mạch máu, lồi mắt do khối u mi hốc mắt

Trong bệnh lý mắt tuyến giáp thì co kéo mi trên và mi dới là đặc tính thông thờng, làm gia tăng độ lồi mắt dẫn đến hở mi Nghiên cứu trên 50 bệnh nhân có lồi mắt do bệnh lý mắt tuyến giáp của Gaddipati năm 2008 cho thấy

có 16% số bệnh nhân xuất hiện hở mi Tác giả Bartley cũng báo cáo hở mi xuất hiện khoảng 10% trong một nghiên cứu 102 bệnh nhân lồi mắt do bệnh

lý tuyến giáp

Phẫu thuật lùi các cơ kéo mi trên bao gồm cơ nâng mi và cơ Muller đợc chỉ định ở những bệnh nhân hở mi do co rút mi trên trong bệnh lý mắt tuyến giáp

1.4.3.2 Hở mi do lõm mắt.

Nghiên cứu báo cáo của Yip CC và các cộng sự trên những bệnh nhân

bị lõm mắt vào năm 2005 kết luận hở mi có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị lõm mắt Mức độ hở mi thờng nặng hơn mức độ lõm mắt Các nguyên nhân gây ra lõm mắt hay gặp là vỡ thành xơng hốc mắt và teo mỡ hốc mắt

Hình 5 Da mi trên và cơ vòng mi bị kéo vào rãnh hốc mắt trên trong bệnh

lõm mắt Teo mỡ hốc mắt là nguyên nhân gây ra kéo da mi trên và cơ vòng mi sâu vào rãnh hốc mắt phía trên, làm giảm chiều dài mi mắt dẫn đến hở mi Teo mỡ hốc mắt có thể do lão hóa, chấn thơng, tia xạ vùng hốc mắt, bệnh giãn tĩnh mạch hốc mắt, bệnh xơ cứng bì thuộc bệnh collagen tự miễn của mô liên kết, hoặc các ung th biểu mô dạng xơ cứng

1.5 Liên quan của tình trạng hở mi và tổn thơng bề mặt nhãn cầu.

Theo tác giả Phan Dẫn thì khả năng nhắm mắt kém dẫn đến lộ bề mặt nhãn cầu đồng thời mi mắt không duy trì đợc màng phim nớc mắt ổn định dẫn

đến khô mắt Bề mặt nhãn cầu bị kích thích lại làm tăng chế tiết nớc mắt phản xạ Vòng xoắn bệnh lý này dẫn đến những tổn thơng kết giác mạc

Nghiên cứu trên 54 bệnh nhân hở mi do liệt dây thần kinh VII ở Hà Lan trong vòng 10 năm của các tác giả Prasad và Pershad thì các bệnh nhân bị chảy nớc mắt trong thời gian dài, điều này là do khi hở mi bề mặt nhãn cầu bị tiếp xúc dẫn đến bị kích thích nhiều và tăng sản xuất nớc mắt Mặt khác quá trình thoát nớc mắt bị rối loạn do sự yếu đi của cơ vòng mi Tình trạng chảy nớc mắt làm cho bệnh nhân bị viêm da, đồng thời bệnh nhân liên tục lau nớc mắt làm mi dới bị kéo xuống dẫn đến hở mi càng nặng Tuy nhiên bệnh nhân bị liệt thần kinh VII lại kèm theo sự giảm tiết nớc mắt Những bệnh nhân có khả năng nhắm mắt tốt nhng vẫn cảm thấy đau và bị viêm giác mạc do không nhận ra đ-

ợc sự giảm tiết nớc mắt Chức năng tiết nớc mắt kém thờng có tiên lợng nghiêm trọng hơn so với khả năng nhắm mắt kém Tác giả cũng nhận xét thấy với những bệnh nhân có phản xạ giác mạc giảm, hiện tợng Bell kém thì ngay cả khả năng nhắm mắt tốt cũng dấn đến viêm giác mạc nghiêm trọng

1.6 Điều trị hở mi.

Mục đích chính điều trị hở mi là để ngăn ngừa viêm loét giác mạc và phục hồi chức năng mi mắt Một điều cũng rất quan trọng với bệnh nhân là lấy lại thẩm mỹ chấp nhận đợc của mi mắt

Theo Lawrence và Morris [17] cần đánh giá đợc mức độ hở mi và đa ra

đợc khoảng thời gian hở mi dự tính Điều quan trọng là theo dõi và kiểm tra thờng xuyên tình trạng giác mạc

1.6.1 Điều trị nội khoa.

Điều trị hở mi đợc chỉ định với tất cả các bệnh nhân hở mi và ngay lập tức Kiểm tra tình trạng giác mạc là việc đầu tiên cần làm Nếu có viêm loét giác mạc cần lấy chất nạo bờ ổ loét làm xét nghiệm vi sinh xác định tác nhân gây bệnh và điều trị theo từng nguyên nhân cụ thể với những phác đồ điều trị thích hợp.Viêm loét giác mạc cần điều trị một cách nhanh chóng và tích cực

Các phơng pháp thờng đợc khuyến cáo để bổ sung màng nớc mắt cho bệnh nhân là: dùng nớc mắt nhân tạo thờng xuyên vào ban ngày, thuốc mỡ dạng Gel vào ban đêm kèm theo băng mắt

1.6.2 Điều trị ngoại khoa.

1.6.2.1 Các phơng pháp điều trị hở mi do liệt thần kinh mặt.

Theo tác giả Phan Dẫn thì các phơng pháp phẫu thuật điều trị hở mi do liệt thần kinh mặt bao gồm :

* Khâu cò: Khâu cò đợc chỉ định trong liệt thần kinh mặt tạm thời Khâu cò mi để thu hẹp hoặc đóng kín khe mi khi thời gian phục hồi dự tính trong vòng vài tuần Tuy nhiên khâu cò có nhiều hạn chế do đó không nên là

sự lựa chọn đầu tiên của điều trị hở mi bằng ngoại khoa

* Phẫu thuật kéo dài cơ nâng mi

* Phẫu thuật gây đối kháng bị động

* Phẫu thuật gây đối kháng chủ động

* Sửa lật mi do bó cơ vòng ở mi mắt bị mất trơng lực

1.6.2.2 Các phơng pháp điều trị hở mi do nguyên nhân mi mắt.

*Hở mi do sẹo: Theo tác giả Phan Dẫn thì trừ các trờng hợp gây tổn hại

bề mặt nhãn cầu cần phải can thiệp sớm, còn tất cả các hở mi do sẹo cần phải trì hoãn ít nhất 6 tháng để chờ tổ chức sẹo mềm mại trở lại, có lại cảm giác, da trở lại màu sắc bình thờng Có thể dùng vạt da hoặc ghép da rời

* Hở mi sau phẫu thuật cắt bỏ da mi quá mức có thể để tự hết hay xoa bóp hoặc nhiều khi phải ghép da toàn bộ bề dày Nếu hở mi sau mổ sụp mi thì tùy theo đã mổ theo phơng pháp nào mà đa ra phơng pháp điều trị thích hợp

* Phẫu thuật lùi các cơ kéo mi trên bao gồm cơ nâng mi và cơ Muller

đ-ợc chỉ định ở những bệnh nhân hở mi do co rút mi trên trong bệnh lý mắt tuyến giáp

1.7 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam.

Hiện nay các nghiên cứu về hở mi ở Việt Nam còn cha nhiều, các nghiên cứu chủ yếu về phẫu thuật điều trị hở mi

Nghiên cứu của tác giả Phạm Trọng Văn năm 2011 để đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị hở mi trên nhóm bệnh nhân hở mi do nhiều nguyên nhân Tác giả Đinh Công Phúc năm 2007 cũng nghiên cứu về ứng dụng phẫu thuật chuyển cơ thái dơng theo phơng pháp Gillies trên 41 bệnh nhân phong bị hở

mi

Trên thế giới các nghiên cứu về hở mi đã đợc nhiều tác giả quan tâm từ lâu, các nghiên cứu về lâm sàng, bệnh nguyên Gần đây các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới nh Anh, Mỹ, ấn Độ tập trung vào các phơng pháp phẫu thuật mới, cải tiến các phơng pháp phẫu thuật cũ để điều trị hở mi do các nguyên nhân

Tuy nhiên các nghiên cứu về sự liên quan giữa tình trạng hở mi và các tổn thơng bề mặt nhãn cầu còn cha nhiều Nghiên cứu của các tác giả Hà Lan

để tìm hiểu mối liên quan giữa tình trạng hở mi và các biến chứng bề mặt nhãn cầu

Chơng 2

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

Nghiên cứu đợc tiến hành trên bệnh nhân bị hở mi đợc điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ơng từ tháng 1 năm 2012 đến tháng 6 năm 2013

2.1 Đối tợng nghiên cứu.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

- Là những bệnh nhân đợc chẩn đoán hở mi

- Có đủ hồ sơ bệnh án

- Có đủ thông tin cần cho nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

- Bệnh nhân quá bé, ngời quá già yếu, bệnh toàn thân nặng không khám

đợc

- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

2.2 Phơng pháp nghiên cứu

2.2.1 Loại hình nghiên cứu:

- Là nghiên cứu mô tả lâm sàng, không có nhóm đối chứng, kết hợp hồi cứu và tiến cứu

áp dụng công thức tính ra số bệnh nhân hở mi ít nhất cần nghiên cứu là

55 Chúng tôi nghiên cứu 60 bệnh nhân trong 2 năm 2012 và 2013

mi do liệt dây thần kinh VII và 24 bệnh nhân hở mi do nguyên nhân mi mắt.

2.2.4 Phơng tiện nghiên cứu.

- Thuốc nhuộm Fluorescein

- Giấy thấm Whatman

- Thớc đo đơn vị mm

2.2.5 Tiến hành nghiên cứu.

Nhóm 1: lấy lại hồ sơ bệnh án bệnh nhân hở mi đã đợc điều trị tại Bệnh

viện Mắt TW 6 tháng đầu năm 2012 Khai thác các số liệu từ bệnh án về các chỉ tiêu nghiên cứu

- Triệu chứng lâm sàng:

+ Thời gian bị bệnh

+ Triệu chứng cơ năng

+ Triệu chứng thực thể:

* Vị trí hở mi: mi trên, mi dới, mắt trái, mắt phải

* Chức năng dây thần kinh VII: liệt mặt, khả năng nhắm mắt, khả năng chớp mắt, phản xạ giác mạc

* Tình trạng giác mạc: viêm giác mạc, loét giác mạc

- Nguyên nhân gây hở mi:

+ Do liệt dây thần kinh VII: liệt Bell, chấn thơng, nhiễm trùng, do khối u

+ Do nguyên nhân của mi mắt: sẹo mi mắt do chấn thơng cơ học, sẹo

mi mắt do bỏng, biến chứng phẫu thuật mi mắt

- Tìm hiểu mối liên quan giữa tình trạng hở mi và tổn thơng bề mặt

- Thời gian đến viện sau khi bị bệnh

- Tiền sử hai mắt trớc khi bị bệnh

- Tiền sử các bệnh toàn thân

+ Khám bệnh :

- Đo thị lực bằng bảng thị lực Snellen

- Khám chức năng mi mắt bằng quan sát trực tiếp để đánh giá: mi bị

ảnh hởng, đo khoảng cách hở mi, khả năng nhắm mắt, tần suất chớp mắt, các dấu hiệu liệt mặt, dấu hiệu bell, khả năng vận nhãn, phản xạ giác mạc

- Khám tổn thơng kết giác mạc bằng kính sinh hiển vi và thuốc nhuộm fluorescein để đánh giá tổn thơng, vị trí Test schirmer II để định lợng nớc mắt

- Chụp ảnh các hình ảnh lâm sàng

+ Cận lâm sàng:

- Khám chuyên khoa thần kinh, tai mũi họng, răng hàm mặt

- Chụp phim X quang, phim CT Scanner, phim MRI nếu cần

- Cho bệnh nhân làm các xét nghiệm thờng qui

- Tìm hiểu nguyên nhân gây hở mi

+ Do liệt dây thần kinh VII: liệt Bell, chấn thơng, nhiễm trùng, do khối u

+ Do nguyên nhân của mi mắt: sẹo mi mắt do chấn thơng cơ học, sẹo

mi mắt do bỏng, biến chứng phẫu thuật mi mắt

- Tìm hiểu mối liên quan giữa tình trạng hở mi và tổn thơng bề mặt

nhãn cầu

2.3 Phơng pháp đánh giá:

2.3.1 Đánh giá về lâm sàng.

- Tuổi, giới:

+ Đánh giá về tuổi bị hở mi: 4 nhóm tuổi, <20,20 đến 40, 41 đến 60 và

> 60 tuổi

+ Đánh giá sự khác biệt về giới của hở mi

- Triệu chứng cơ năng: Chảy nớc mắt, đau, nhìn mờ

+ Khả năng nhắm mắt đánh giá bằng khả năng che phủ bề mặt nhãn cầu của mi mắt: lộ củng mạc, lộ 1/2 giác củng mạc, lộ toàn bộ giác củng mạc

- Đánh giá tổn thơng bề mặt nhãn cầu:

* Chỉ viêm kết mạc, viêm kết giác mạc, viêm loét giác mạc

- Đánh giá chức năng dây thần kinh VII :

* Đánh giá chức năng cơ vòng mi: Bệnh nhân nhắm mắt lại nhẹ nhàng xem có sự xuất hiện hở mi Tiếp theo bệnh nhân nhắm chặt mắt và bác sĩ cố gắng mở mắt bệnh nhân Đánh giá sức co của cơ vòng mi:

Độ 1: Liệt cơ vòng mi hoàn toàn

Độ 2: Mắt nhắm không hoàn toàn, cơ vòng mi không co, xuất hiện hở

mi khi nhắm mắt nhẹ

Độ 3: Mắt nhắm hoàn toàn nhng cơ vòng mi không co

Độ 4: Mắt nhắm hoàn toàn , cơ vòng mi co ít hơn bình thờng

Độ 5: Mắt nhắm hoàn toàn, cơ vòng mi co bình thờng

* Đánh giá khả năng chớp mắt :

Quan sát tần suất chớp mắt cũng nh sự hoàn toàn của động tác chớp mắt

và đánh giá khả năng chớp mắt:

+ Độ 1: Rất kém Không có phản xạ chớp mắt.

+ Độ 2: Kém Chớp mắt rất ít Chỉ thấy co kéo cơ

+ Độ 3: Trung bình Chớp mắt rất ít khi, nhng biên độ chỉ 1/2

+ Phản xạ giác mạc bình thờng: phản xạ giác mạc ở hai mắt là nh nhau.+ Giảm phản xạ giác mạc : mắt bị liệt thần kinh VII bị giảm phản xạ giác mạc khi bị kích thích so với mắt bình thờng

+ Mất phản xạ giác mạc: mắt bị liệt thần kinh VII không có phản xạ giác mạc khi bị kích thích

* Đánh giá chức năng tiết nớc mắt:

+ Test Schirmer II: tiến hành vô cảm bề mặt nhãn cầu bằng dung dịch thuốc tê nhỏ tại chỗ Tiết nớc mắt bình thờng khi giấy whatman thấm trên 5mm, giảm tiết nớc mắt khi thấm <5mm

2.3.2 Nguyªn nh©n g©y hë mi.

- Hë mi do liÖt d©y thÇn kinh VII

+ LiÖt Bell : xuÊt hiÖn cÊp tÝnh, tù ph¸t, chØ bÞ mét bªn vµ tù håi phôc theo thêi gian

+ LiÖt thÇn kinh mÆt do chÊn th¬ng : bÖnh nh©n cã tiÒn sö chÊn th¬ng x¬ng th¸i d¬ng, phÉu thuËt tuyÕn mang tai

+ LiÖt thÇn kinh mÆt do nhiÔm trïng : liÖt thÇn kinh mÆt thêng kÕt hîp víi bÖnh toµn th©n

+ LiÖt thÇn kinh mÆt do khèi u : triÖu chøng khëi ph¸t chËm trong vµi th¸ng, chøc n¨ng thÇn kinh mÆt kh«ng håi phôc sau 6 th¸ng, liÖt cïng bªn vµ kÌm theo tæn th¬ng thÇn kinh sä n·o

- Hë mi do nguyªn nh©n cña mi m¾t

+ Do sÑo mi m¾t sau chÊn th¬ng c¬ häc

+ Do sÑo mi m¾t sau chÊn th¬ng báng

+ BiÕn chøng phÉu thuËt mi m¾t: hë mi xuÊt hiÖn sau phÉu thuËt t¹o h×nh mi

2.3.3 NhËn xÐt mèi liªn quan gi÷a t×nh tr¹ng hë mi vµ tæn th¬ng bÒ mÆt nh·n cÇu.

- Hë mi do liÖt d©y thÇn kinh VII: nhËn xÐt mèi liªn quan gi÷a kh¶ n¨ng nh¾m m¾t, kh¶ n¨ng chíp m¾t, chøc n¨ng tiÕt níc m¾t vµ tæn th¬ng bÒ mÆt nh·n cÇu

- Hë mi do nguyªn nh©n mi m¾t: nhËn xÐt mèi liªn quan gi÷a kh¶ n¨ng nh¾m m¾t vµ tæn th¬ng bÒ mÆt nh·n cÇu

2.5 Đạo đức của nghiên cứu.

Nghiên cứu đợc tiến hành sau khi đợc hội đồng khoa học kĩ thuật của Bệnh viện Mắt trung ơng và trờng Đại học Y Hà Nội chấp nhận, đợc tiến hành trong khám và điều trị bệnh nhân thờng quy Việc chẩn đoán và điều trị chỉ có mục đích khoa học và cho sức khỏe của bệnh nhân ngoài ra không có mục

đích gì khác

Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân sẽ đợc:

- Giải thích rõ mục đích của nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ đợc tiến hành trên các bệnh nhân tự nguyện

- Sẵn sàng t vấn cho bệnh nhân khi có yêu cầu

- Thông tin kết quả cho bệnh nhân trong quá trình nghiên cứu

Ch¬ng 3 KÕt qu¶ nghiªn cøu 3.1 §Æc ®iÓm nhãm nghiªn cøu.

chÊn th¬ng c¬

häc

SÑo mi

do báng

BiÕn chøng phÉu thuËt mi

§é tuæi trung b×nh lµ 44,3 BÖnh nh©n trÎ tuæi nhÊt lµ 17, lín tuæi nhÊt

chÊn th¬ng c¬ häc

SÑo mi

do báng

BiÕn chøng phÉu thuËt mi

Tæng

Cã 38 bÖnh nh©n hë mi lµ nam chiÕm tØ lÖ 63,3%, 22 bÖnh nh©n lµ n÷ chiÕm tØ lÖ 36,7% Nh vËy bÖnh nh©n nam chiÕm tØ lÖ cao h¬n TØ lÖ nam/n÷

=1,72 Sù kh¸c biÖt cã ý nghÜa thèng kª víi p < 0,05

Trong nhãm nguyªn nh©n hë mi do sÑo báng th× tØ lÖ bÖnh nh©n nam Ýt h¬n tØ lÖ bÖnh nh©n n÷ Trong c¸c nhãm nguyªn nh©n cßn l¹i th× bÖnh nh©n nam chiÕm tØ lÖ cao h¬n

Hë mi do nguyªn nh©n mi m¾t

SÑo mi do chÊn th¬ng c¬ häc

SÑo mi do báng

BiÕn chøng phÉu thuËt mi