vai trò của siêu âm doppler tim trong phẫu thuật tim

Việc tìm hiểu và nắmvững những đặc điểm giải phẫu bệnh này có ý nghĩa rất quan trọng,không chỉ đối với các nhà ngoại khoa, mà còn đối với cả các nhà siêu âm tim, vì điều đó giúp họ nhận

Vai trò của siêu âm – Doppler tim

trong phẫu thuật tim

Nguyễn Hữu Ước

1 Đại cơng

Cùng với sự phát triển nhanh chóng của khoa học - kỹ thuật, siêu

âm Doppler tim đã ra đời và liên tục đợc cải tiến, nâng cao chất lợngtrong vài chục năm gần đây, để trở thành một trong những thăm dòhình ảnh quan trọng nhất, mang tính chất quyết định, đặc biệt đối vớiphẫu thuật tim

Nhờ sự tăng trởng kinh tế vợt bậc, nên trong khoảng 10 năm trởlại đây, phẫu thuật tim - một phơng pháp điều trị bệnh tim rất đắt tiền,

đã đợc phát triển nhanh chóng ở Việt Nam, tới nay đã phần nào đuổikịp đợc trình độ phẫu thuật tim của khu vực và trên thế giới, góp phầnquan trọng vào công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân

Đối với phẫu thuật tim, siêu âm Doppler tim là một bộ phận khôngthể tách rời, có vai trò quyết định liên quan đến chỉ định phẫu thuật, kỹthuật mổ, và công tác đánh giá - theo dõi sau phẫu thuật Chính vì vậy,kết quả của siêu âm Doppler tim có ảnh hởng lớn đến kết quả của phẫuthuật tim

Bệnh lý van tim do thấp vẫn còn là loại bệnh lý rất phổ biến ởnhững nớc đang phát triển, trong đó có Việt Nam [5], [6] Do vậy,việc nâng cao chất lợng chẩn đoán (chủ yếu là siêu âm Doppler), vàchất lợng phẫu thuật các bệnh van tim do thấp, có một ý nghĩa cực kỳquan trọng, trong đó cần lu ý đến việc tăng cờng sự gắn kết giữa các

bộ phận đó, để có thể tạo ra một tiếng nói chung giữa các nhà siêu âmtim và các nhà ngoại khoa

2 Đặc điểm giải phẫu bệnh các bệnh van tim do thấp

So với bệnh van tim do các nguyên nhân khác, tuy hậu quả cũng

là bệnh hở hay hẹp van, song bệnh van tim do thấp lại có những thơngtổn giải phẫu bệnh – ngoại khoa rất đặc thù Việc tìm hiểu và nắmvững những đặc điểm giải phẫu bệnh này có ý nghĩa rất quan trọng,không chỉ đối với các nhà ngoại khoa, mà còn đối với cả các nhà siêu

âm tim, vì điều đó giúp họ nhận định các thơng tổn một cách nhanh– chính xác - đầy đủ hơn, nên sẽ đa lại một kết quả siêu âm mang

tính ngoại khoa hơn, giúp cho phẫu thuật tim trở nên chủ động và dễdàng hơn

Phần dới đây sẽ giới thiệu một số đặc điểm giải phẫu bệnh –ngoại khoa cơ bản nhất trong bệnh van tim do thấp:

2.1 Thơng tổn các van tim:

Thấp tim có đặc điểm là hay gây tổn thơng đến van 2 lá nhất, sau

đó là van động mạch chủ (ĐMC), ít gặp trên van 3 lá, và rất hiếm ởvan động mạch phổi (ĐMP) [6] Tuy nhiên, hở cơ năng của van 3 lá

và van ĐMP do dãn vòng van, lại là hậu quả thờng gặp trong cácbệnh van tim do thấp, đặc biệt là bệnh của van 2 lá

2.1.1 Thơng tổn van 2 lá:

Trong các nghiên cứu về van 2 lá, ngời ta thờng gọi là “bộ máyvan 2 lá” vì cấu trúc của van rất phức tạp, gồm lá van - mép van -vòng van - các dây chằng - cột cơ nhú, đợc xắp xếp và gắn kết vớinhau rất tinh tế [2], [5] Bệnh thấp tim có thể gây tổn thơng cho mọicấu trúc của van, với nhiều cấp độ khác nhau

 Lá van :

- Dầy lá van: toàn bộ thân lá van bị dầy lên và cứng lại, nặng nhất

ở phía bờ tự do, làm hạn chế độ di động của các lá van khi mở - đóngvan, gây hẹp lỗ van Chỗ dày nhất có thể lên tới 6 - 10 mm (bình th-ờng chỉ dày khoảng 1 - 3 mm và rất mềm mại)

- Co rút lá van: lá van bị co ngắn lại làm giảm diện tích của lá van

so với diện tích vòng van, gây ra hở van Trong đó co rút lá van trớc(còn gọi là lá chức năng của van 2 lá) quan trọng hơn lá van sau, vìbình thờng diện tích lá van trớc chiếm tới 2 /3 diện tích lỗ van [1],[2]

- Vôi hóa lá van: thờng xuất hiện ở các bệnh nhân lớn tuổi, bệnh

đã tiến triển nhiều năm Vôi hóa thờng không khu trú ở lá van mà lantới cả các dây chằng, có khi vào tận vòng van

- Sa lá van: thơng tổn này ít gặp trong thấp tim, thờng do một đợtviêm cấp tính gây đứt một vài dây chằng, làm sa vùng lá van tơngứng, từ đó gây hở van Tuy nhiên, cần phân biệt rõ một vài khái niệm

để tránh sự nhầm lẫn đáng tiếc trong việc phân loại thơng tổn trên

khi sa cả một lá, thậm chí cả hai lá van (bệnh Barlow) Nguyên nhân

có thể là không có dây chằng (do đứt hoặc thiếu), hoặc dây chằng quádài (bẩm sinh, dãn bệnh lý) (xem H.1-type 2)

+ Trong thấp tim thờng có một thơng tổn hoàn toàn ngợc lại,

nh-ng rất hay bị nhầm lẫn với khái niệm sa lá van, đó là một lá van bịkéo tụt vào thất trái do co rút dây chằng (thờng là lá sau), làm lá kia

có vẻ bị sa lên, nhng mặt phẳng lá van vẫn nằm dới mặt phẳng vòngvan, do vậy đây không phải là sa lá van (xem H.1-type3) Cách điềutrị loại thơng tổn này hoàn toàn khác với sa lá van thực sự trong phẫuthuật tạo hình van

- Ngoài ra, để định vị mức độ khu trú của các thơng tổn lá van,Carpentier [5] đã phân chia mỗi lá van thành 3 vùng: A1 - A2 - A3cho lá trớc, tơng ứng P1 - P2 - P3 của lá sau (xem H.2)

Hình 1:

Phân loại hở van 2 lá (theo Carpentier)

Type 1 : hở do dãn vòng

van hay thủng lá van (hở cơ năng hoặc Osler).

Type 2 : hở do sa lá van

lên trên mặt phẳng vòng van (đứt - thiếu - dãn dây chằng).

Type 3 : hở do lá van - dây

chằng bị dầy + co rút (thấp tim).

 Mép van:

- Dính mép van: có thể dính nhiều hay ít, nhng hầu nh bao giờcũng có và dính đều cả 2 mép, làm lá van không mở ra đợc và thu hẹpdiện tích lỗ van gây hẹp van

- Dầy, co rút, vôi hóa mép van: giống thơng tổn lá van

 Vòng van

- Dãn vòng van: đây có thể là thơng tổn cấp tính trong thấp timtiến triển (sau đó có thể phục hồi), tuy nhiên trong bệnh van 2 lá dothấp, dãn vòng van thờng là hậu quả của hở van do dãn thất trái Bìnhthờng vòng van 2 lá có hình êlíp, với đờng kính ngang - tức đờngkính theo trục mép van luôn lớn hơn đờng kính trớc - sau [1], [4].Trong hở van 2 lá, dù do nguyên nhân nào, đều gây ra dãn vòng vanlá sau, làm cho đờng kính trớc sau của vòng van lớn hơn đờng kínhngang (xem H.3)

Hình 2 :

Phân vùng trên lá van 2 lá (nhìn

từ phía nhĩ trái).

Hình 3: Dãn vòng van và kỹ thuật nắn chỉnh bằng vòng nhân tạo a: bình thờng (ap < tt’); c: đo kích thớc vòng van theo lá trớc b: dãn vòng van (ap> tt’); d: đặt vòng van nhân tạo

- Méo vòng van: đây là thơng tổn đặc trng của hẹp - hở van dothấp Vòng van không những bị dãn mà còn méo do dãn không đều,

và vị trí dãn nhiều nhất thờng nằm ở diện tơng ứng với vùng P3 của lávan sau

- Vôi hóa vòng van: khi thơng tổn vôi hóa nặng của lá van hoặcdây chằng, thì có thể lan vào cả vòng van, thờng ở vòng lá van sau

 Dây chằng

- Dầy dây chằng: bình thờng có rất nhiều dây chằng cho mỗi lávan, cấu trúc rất thanh mảnh và mềm mại, bề dầy hầu hết đều nhỏhơn 0,5 mm (xem H.4) Trong thấp tim, các dây chằng bị viêm dầylên, có khi tới 3 - 5 mm, làm hạn chế rất nhiều hoạt động của lá vangây hẹp - hở van Các dây chằng bám vào vùng thô (bờ lá van) vàvùng mép van hay bị tổn thơng nhất (xem H.5)

H×nh 4 : Ph©n bè c¸c d©y ch»ng cña van hai l¸

- Dính dây chằng: cùng với dầy, các dây chằng cạnh nhau thờng

bị dính lại với nhau thành 1 khối dây chằng rất cứng, làm hạn chế rấtnhiều hoạt động của lá van

Hình 5

Một số hình minh họa thơng tổn van 2 lá do thấp tim

Dầy - Co rút - Vôi lá van

Dính mép van Dầy - Dính - Co rútdây chằng

- Co rút dây chằng: dầy - dính - và co rút dây chằng là 3 thơngtổn đặc trng và thờng phối hợp với nhau trong thấp tim Bình thờngcác dây chằng có độ dài từ 15 - 17 mm [1], [2] Khi bị bệnh, chúng corút ngắn lại, có khi làm lá van dính liền vào cột cơ, tạo cảm giáckhông còn dây chằng nữa Co rút dây chằng sẽ kéo lá van tụt sâu vàothất trái, gây hở van.

- Vôi hóa dây chằng: ít gặp, thờng ở những bệnh nhân bị bệnh lâungày và dây chằng bị dầy - dính - co rút nặng

 Cột cơ: thờng không biểu hiện rõ thơng tổn về mặt đại thể,

đôi khi bị dính vào nhau hoặc co rút nhẹ hoặc vôi hóa

2.1.2.Thơng tổn van ĐMC:

Do cấu trúc khác van 2 lá, nên hình thái thơng tổn van ĐMC cónét đặc thù riêng, song bản chất vẫn rất đặc trng của thấp tim - đó làdầy, dính, co rút, vôi hóa (xem H.6)

 Dầy lá van: làm hạn chế độ mở van gây hẹp van, thờng là dầy

đều cả 3 lá van

 Co rút lá van: làm diện tích lá van không đủ bịt kín lỗ van,gây hở van Phần co rút nhiều nhất là bờ tự do của các lá van

 Dính mép van: thờng kèm dầy, vôi hóa lá van, gây hẹp van

 Vôi hóa lá - vòng van: vôi thờng xuất hiện ở quanh các mépvan, rồi lan sang cả lá van, vòng van

- Thơng tổn do thấp: hình thái giống nh thơng tổn của van 2 lá,nhng mức độ nhẹ hơn Thờng chỉ bị dầy - co rút - dính mépvan, dầy dây chằng ở mức độ nhẹ hoặc vừa

 Thơng tổn cơ năng: các lá van và dây chằng vẫn thanh mảnhbình thờng, nhng vòng van bị dãn to, làm cho diện tích lá vankhông đủ đóng kín lỗ van, gây hở van

2.1.4.Thơng tổn van ĐMP:

Trên thực tế, chúng tôi cha gặp trờng hợp nào bị tổn thơng van

ĐMP do thấp, nên có thể nói đây là thơng tổn rất hiếm gặp Nhngcũng tơng tự nh đối với van 3 lá, bệnh lý van tim bên trái thờng gâytăng áp lực và dãn ĐMP, nên thờng gây hở van ĐMP cơ năng do dãnvòng van Thờng chỉ hở van ở mức độ nhẹ - vừa, nhng phục hồi rất

chậm sau mổ, do dãn ĐMP là một thơng tổn rất ít phục hồi về bìnhthờng sau phẫu thuật [5].

2.2.Các thơng tổn phối hợp:

2.2.1 Dãn nhĩ trái:

Kích thớc nhĩ trái bình thờng theo chiều trớc sau - đo bằng siêu

âm tim (xem H.7) chỉ < 35 mm [5], [6] Trong bệnh van 2 lá, nhĩ trái

bị dãn rộng ra, dãn nhẹ thì từ 35 - 45 mm, dãn vừa thì từ 45 - 55 mm,dãn nhiều khi > 55 mm, có khi dãn khổng lồ tới > 70 mm (giai đoạnmuộn của thơng tổn hẹp khít - hở nặng van do thấp) Sau mổ, nhĩ trái

sẽ phần nào co hồi lại, nhng với tốc độ rất chậm

2.2.2.Huyết khối nhĩ – tiểu nhĩ trái:

Đây là thơng tổn chỉ hay gặp trong bệnh van 2 lá do thấp Vị trícủa huyết khối có thể ở mọi nơi trong nhĩ trái, nhng thờng gặp nhất là

ở tiểu nhĩ, chân tiểu nhĩ, trần nhĩ, thành sau nhĩ, chân các tĩnh mạchphổi, có khi lấp gần kín hoàn toàn nhĩ trái và chít tắc bán phần các lỗtĩnh mạch phổi Huyết khối lâu ngày sẽ thoái hóa thành một tổ chứcxơ chắc phủ mặt trong thành nhĩ, rất khó lấy bỏ khi phẫu thuật, đồngthời làm cho nội mạc nhĩ mất trơn nhẵn dẫn đến nguy cơ hình thànhhuyết khối tái phát sau mổ

2.2.3 Dãn thất trái:

Thơng tổn này chỉ gặp trong các dạng hở van, nh hở van 2 lá, hở hẹp van 2 lá, hở van ĐMC, hở - hẹp van ĐMC Gọi là dãn thất trái khi

-đờng kính thất trái tâm trơng, đo trên siêu âm tim (xem H.7), dãn >

50 mm ở ngời trởng thành [6] Đối với bệnh hẹp van ĐMC đơn thuần,thờng không có dãn thất nhng lại có thơng tổn dầy thành thất trái, tớikhi nào dầy kèm theo dãn thất là bệnh ở giai đoạn rất muộn

2.2.4. Dãn tĩnh mạch phổi:

Khi nhĩ trái dãn quá to thì có thể dãn lan sang cả chân các tĩnhmạch phổi, tạo hình ảnh giống nh u ở vùng rốn phổi trên phim Xquang ngực thẳng Khi đo kích thớc nhĩ trái trên siêu âm dễ đo lẫn cảsang chân tĩnh mạch phổi trái, tạo hình ảnh nhĩ dãn khổng lồ - có khitới > 100 mm

2.2.5 Dãn ĐMP:

Đây cũng là thơng tổn thờng gặp trong các bệnh van tim bên trái,

đặc biệt là bệnh van 2 lá ĐMP dãn rất to khi bệnh ở giai đoạn muộn,

có tăng áp lực ĐMP nhiều

2.2.6 Dãn thất – nhĩ phải:

Thơng tổn này thờng gặp trong bệnh van 2 lá, ít gặp trong bệnhvan ĐMC Gọi là thất phải dãn nhiều khi đờng kính thất phải > 2/3 đ-ờng kính thất trái bình thờng (khoảng > 30 mm /ngời trởng thành),

đây là một yếu tố tiên lợng rất nặng của phẫu thuật

2.2.7 Dãn tĩnh mạch trên gan: thờng kèm theo hở van 3 lá và dãn suy tim phải nhiều.

-2.2.8 Thơng tổn ít gặp:

Osler trên nền thấp tim: giống nh một số bệnh tim bẩm sinh (ống

động mạch, thông liên thất), thơng tổn van do thấp cũng là mộtyếu tố thuận lợi gây Osler Khi đó đặc điểm thơng tổn trên cácvan tim, ngoài dạng thấp tim, còn có các thơng tổn của Osler(sùi, rách-thủng lá van, đứt dây chằng)

Còn ống động mạch: tuy rất hiếm nhng thực tế đã gặp.

Thông liên nhĩ: cũng là một thơng tổn hiếm gặp, có thể coi là một

thơng tổn thấp tim xuất hiện trên một ngời bệnh có thông liênnhĩ lỗ nhỏ

Bệnh động mạch vành: thơng tổn dạng này bắt đầu xuất hiện từ

vài năm gần đây, do sự phát triển của gây mê - hồi sức chophép mổ đợc cả những bệnh nhân lớn tuổi có bệnh van tim dothấp Khi đó, phải kiểm tra thơng tổn động mạch vành một cách

hệ thống trớc mổ (chụp động mạch vành)

3 Các phơng pháp phẫu thuật bệnh van tim do thấp

Phẫu thuật tim nói chung, cũng nh phẫu thuật bệnh van tim dothấp, đều gồm 2 loại là phẫu thuật tim kín và tim hở

3.1 Phẫu thuật tim kín:

Phẫu thuật tim kín chỉ áp dụng đợc cho bệnh hẹp van 2 lá - đóchính là phẫu thuật tách hẹp van Ưu điểm của phơng pháp là đơngiản và chi phí thấp, nhng lại phức tạp hơn so với nong van bằng bóngqua da, hoặc cho kết quả hạn chế hơn so với phẫu thuật tạo hình vantim hở, nên hiện nay ít đợc sử dụng

Tóm tắt qui trình phẫu thuật tách hẹp van 2 lá tim kín: mở

ngực đờng trớc - bên Mở màng tim, bộc lộ tiểu nhĩ trái (mở ngựctrái) hoặc rãnh liên nhĩ (mở ngực phải) Đa ngón tay vào nhĩ trái quatiểu nhĩ trái hoặc rãnh liên nhĩ, sờ tìm van 2 lá, đánh giá độ hẹp van

và tách mở mép van bằng tay hoặc phối hợp với dụng cụ nong van

Phẫu thuật tim hở là phơng pháp chủ yếu để điều trị ngoại khoahầu hết các bệnh tim, trong đó có bệnh van tim do thấp Đặc điểmchính của phẫu thuật này là: tim và phổi đợc ngừng hoạt động với sựtrợ giúp của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, quả tim đợc tách khỏi

hệ tuần hoàn và đợc bảo vệ bằng một dung dịch làm liệt tim; sau đó

mở vào các buồng tim để nhìn thấy rõ và xử lý các thơng tổn (ví dụtạo hình van hoặc thay van ); khâu lại chỗ mở tim, tái lập sự kết nốigiữa tim với hệ tuần hoàn và quả tim đợc kích thích để đập trở lại Dovậy, phẫu thuật loại này có u điểm rất lớn là cho phép điều trị mọi thểloại bệnh van tim do thấp, kết quả điều trị mang tính triệt để hơn nhờthấy rõ và xử lý đợc mọi thơng tổn của van cũng nh các tổn thơngphối hợp khác Tuy nhiên, nó cũng rất phức tạp về mặt kĩ thuật, đòihỏi chi phí lớn, và kèm theo một số nguy cơ - biến chứng nhất định.Dới đây là những loại phẫu thuật chính

3.2.1 Phẫu thuật thay van:

Đây là loại phẫu thuật rất phổ biến, van tim bị bệnh sẽ đợc thaythế bằng một van nhân tạo (van cơ học hay sinh học tùy theo tuổi, thểbệnh) Trong bệnh van tim do thấp, chủ yếu bao gồm phẫu thuật thayvan 2 lá và thay van ĐMC, rất ít khi cần thay van 3 lá (chủ yếu là tạohình van do thơng tổn nhẹ và chức năng ít quan trọng), và hầu nhkhông có thay van ĐMP [3], [6]

Nhờ u điểm nổi bật là có thể áp dụng cho hầu hết mọi mức độ vàthể loại của thơng tổn van, kĩ thuật không quá phức tạp và kết quảsớm sau mổ thờng rất tốt, nên phẫu thuật thay van dễ đợc phát triển

và ứng dụng ở các trung tâm mổ tim nói chung Tuy nhiên, so vớiphẫu thuật tim kín và phẫu thuật tạo hình van tim hở, nó cũng có một

số nhợc điểm nhất định, ví dụ nh: chi phí thuộc loại lớn nhất trongcác phẫu thuật tim hở, tỉ lệ biến chứng huyết khối sau mổ cao - nhất

là với van cơ học, hầu hết phải dùng thuốc chống đông và theo dõi

đông máu suốt đời, chức năng thất trái giảm lâu dài sau mổ

Tóm tắt qui trình phẫu thuật thay van:

- Mở trung thất, bộc lộ tim theo đờng dọc giữa xơng ức

- Lắp đặt hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, chủ yếu gồm đờng rútmáu ra khỏi tĩnh mạch chủ và đờng bơm máu vào quai ĐMC Máu đ-

ợc chống đông hoàn toàn Rồi cặp tĩnh mạch chủ và ĐMC để biệt lậphoàn toàn tim ra khỏi hệ tuần hoàn Bơm dung dịch bảo vệ cơ tim vào

Có thể thay một van hoặc thay cả van 2 lá và van ĐMC Tạo hình van

- Tiếp tục duy trì tuần hoàn ngoài cơ thể thêm vài chục phút, để

hỗ trợ cho tim, trớc khi ngừng hẳn Rút các ống khỏi tĩnh mach chủ

và ĐMC Trung hoà thuốc chống đông máu Cầm máu, đặt các dẫn lu

- điện cực, đóng lại xơng ức và vết mổ