Nghiên cứu vai trò của siêu âm doppler tim trong hướng dẫn lập trình tối ưu hoá máy tạo nhịp tim ở bệnh nhân suy tim nặng

[2] Khi đóliệu pháp tái đồng bộ cơ tim đã được đề xuất như là một điều trị tiếp theo ởnhững bệnh nhân suy tim nặng không đáp ứng thuốc.Cỏc kết quả lâm sàngkhả quan, cải thiện khả năng vậ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong những nguyên nhântim mạch Tại Mỹ hiện có khỏang 5 triệu bệnh nhân đang điều trị suy tim,mỗi năm cú trờn 500.000 người được chẩn đoán lần đầu suy tim Số tử vong

do suy tim tại Mỹ hàng năm là 250.000 người [1] Tại Việt Nam, có khoảng320.000 người đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị

Suy tim là một hội chứng phức tạp, đây là hậu quả của nhiều bệnh lýkhác nhau như bệnh van tim, lọan nhịp tim, tăng huyết áp, bệnh động mạchvành, bệnh tuyến giáp, bệnh cơ tim giãn…Phần lớn các bệnh nhân suy tim tạicác nước tiên tiến là do bệnh động mạch vành, bệnh tăng huyết áp, bệnh cơtim gión Tại Việt Nam, tần xuất bệnh van tim do thấp còn khá cao, nhưnggần đây đó cú sự thay đổi về nguyên nhân suy tim theo hướng bệnh lý timmạch của các nước tiên tiến Hầu hết các bệnh nhân suy tim đều cần đượcđiều trị lâu dài Mặc dù đã điều trị tích cực, nhưng hiệu quả của thuốc điều trịđôi khi làm chúng ta cảm thấy bất lực.Thay tim là một biện pháp điều trị hiệuquả, tuy nhiên ở Việt Nam điều này chưa chỉ định rộng rãi do kinh phi tốnkém và nguồn cho tim hạn chế

Trong nhưng năm gần đây, khái niệm mất đồng bộ cơ tim đang được đềcập đến nhiều hơn Mất đồng bộ cơ tim làm nặng nề thêm tình trạng suy tim.Hiện tượng này gặp ở 15-30% ở những bệnh nhân suy tim nặng [2] Khi đóliệu pháp tái đồng bộ cơ tim đã được đề xuất như là một điều trị tiếp theo ởnhững bệnh nhân suy tim nặng không đáp ứng thuốc.Cỏc kết quả lâm sàngkhả quan, cải thiện khả năng vận động và chức năng tâm thu thất trái thấy rõsau CRT, kèm theo giảm tỷ lệ nhập viện và sống sót cao hơn so với điều trịnội khoa đơn độc

Tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam cũng đã tiến hành cấy máy tạonhịp tái đồng bộ cơ tim vào tháng 10/2001, tuy nhiên số lượng bệnh nhân còn

lẻ tẻ và chưa có một tiêu chuẩn thống nhất trong cấy máy và theo dõi bệnhnhân sau cấy máy Siêu âm tim (đặc biệt là hình ảnh Doppler) có thể cho phépxác định sự mất đồng bộ của vỏch liờn thất và tâm thất, xác định vị trí tối ưu

vị trí tạo nhịp tại thất trái đồng thời theo dõi bệnh nhân sau đặt máy tạo nhịpnhằm tối ưu hóa chức năng của máy tạo nhịp đồng bộ cơ tim

Trên thế giới cũng đã có một số nghiên cứu về vai trò của siêu âmDoppler trong việc hướng dẫn lập trình tối ưu hóa mỏy tạo nhịp tái đồng bộ

Với 2 mục tiêu cụ thể như sau:

1 Ngh Nghiờn cứu vài trò siêu âm Doppler tim trong hướng dẫn lập trình tối ưu hoá mỏy tạo nhịp tái động bộ cơ tim ở bệnh nhõn suy tim nặng.

2 Đề xuất quy trình siêu âm Doppler tim trong tối ưu hóa hiệu quả của tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim (CRT).

Chương 1TỔNG QUAN1.1 VÀI NẫT VỀ SUY TIM

Bệnh tim mạch là một trong những bệnh hàng đầu của con người tạicác nước phát triển và cả các nước đang phát triển Trong các bệnh lý timmạch thì suy tim chiếm tỷ lệ chủ yếu.Suy tim là nguyên nhân chính trong tỉ lệ

tử vong, tỉ lệ mắc bệnh, và nhập viện ở bệnh nhân tuổi 60 trở lên, chi phí điềutrị suy tim chiếm 1%-2% chi phí y tế toàn cầu (Theo WHO khoảng 20 tỷ đô laMỹ) Mặc dù có những tiến bộ lớn trong hiểu biết về nguyên nhân, sinh lýbệnh và sự xuất hiện của nhiều biện pháp điều trị suy tim mới nhưng tỷ lệmắc bệnh và tỷ lệ tử vong vẫn còn cao

1.2 ĐỊNH NGHĨA

Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thươngthực thể hay rối loạn chức năng quả tim; dẫn đến tim không còn khả năng đápứng các nhu cầu chuyển hóa của cơ thể mà chủ yếu là nhu cầu về oxy, bằngcác cơ chế bù trừ khác nhau của cơ thể và tim

1.3 CÁC NGUYÊN NHÂN SUY TIM

Có thể chia ra thành 3 nhóm nguyên nhân chính đó là quá tải về thể tích, quátải về áp lực và bệnh cơ tim

1.3.1 Quá tải về thể tích

Những bệnh nhân này có thể tích cuối tâm trương quá cao làm cho timphải đầy quá nhiều máu như trong hở hai lá, hở van động mạch chủ, các bệnhtim bẩm sinh với shunt trỏi-phải như thông liên thất, còn ống động mạch

1.3.2 Quá tải về áp lực

Những bệnh nhân này có những cản trở đối với luồng máu từ tim bơm

ra bao gồm các bệnh nhân tăng huyết áp, hẹp động mạch chủ và hẹp hai lá.Trong hẹp hai lá thì thất phải bị suy trước

Nguyên nhân suy tim dựa theo vài nghiên cứu lớn

Nghiên cứu

Bệnh sử THA

Thiếu máu cục bộ

Không thiếu máu cục bộ

Bệnh cơ tim giãn

Các yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy tim

+Sự không tuân thủ thuốc điều trị

+Các yếu tố huyết động

+Sự dụng thuốc không phù hợp như kháng viêm, ức chế calci

-Điều trị không đủ

-Nhiễm trùng phổi

-Stress tình cảm

-Sử dụng thuốc không phù hợp hoặc quá tải dịch

-Nhồi máu cơ tim

191712746

“Theo Arch.Inter Med 148:2013,198”

1.4 CÁC CƠ CHẾ BÙ TRỪ TRONG SUY TIM

1.4.1 Cơ chế Frank Starling

Trong HoHL hoặc HoC, thất trái đẩy đi cả thể tích tống máu vốn có vàthể tích phụt ngược Ở bệnh nhân có shunt trỏi-phải như thông liên thất, thấtphải đẩy cả thể tích vốn có và thể tích qua shunt Mặc dầu những bệnh nhân

này có lực co bóp bình thường, họ đã rất gần với dự trữ tiền gánh, vì thế timcũng chỉ còn bù trừ bằng cơ chế Frank Starling thêm một khoảng nhỏ nữa màthôi Đường cong Frank Starling cho thấy lợi ích của việc tăng tiền gánh, điềunày làm tăng thể tích tống máu và tăng cung lượng tim.

Ở bệnh nhân bị quá tải áp lực như trong HHL hoặc tăng huyết áp rất ít

sử dụng cơ chế Frank Starling trong giai đoạn sớm.Tim bù trừ chủ yếu bằng

cơ chế phì đại tâm thất Tuy nhiên ở giai đoạn sau của những bệnh nhân nàythường có giảm dung nạp tâm thất khi đó chỉ cần một sự ứ trệ Natri và nướccũng đủ gây ra phù phổi và phù toàn thân ở những bệnh nhân này

Các bệnh nhân bị mắc bệnh cơ tim bị giảm thể tích co bóp do vậy ở bất kỳmức độ thể tích cuối tâm trương nào thể tích tống máu của họ cũng bịgiảm.Người bệnh rất dễ phụ thuộc vào cơ chế Frank Starling để duy trì cunglượng tim thích hợp nhưng rất dễ vượt qua dự trữ tiền tải dẫn đến các triệuchứng ứ huyết

Cơ chế Frank Starling là một cơ chế thích ứng rất quan trọng đối vớitim, nó cho phép cải thiện cung lượng tim thông qua tăng thể tích máu lưuthông Tuy nhiên khi bệnh nhân vượt quá giới hạn dự trữ tiền gỏnh thỡ sẽ dẫnđến ứ huyết ở tĩnh mạch phổi và hệ thống là những rối loạn có tác dụng sấuvượt quá lợi ích của việc tăng cung lượng

1.4.2 Phì đại tâm thất

Lực căng thành thất là một trong những yếu tố chủ yếu tiêu thụ oxy cơtim và bất kỳ một sự tăng lực căng thành thất nào gây ra bởi sự tăng áp lựccuối tâm thu sẽ kích thích tim tạo ra nhiều đơn vị hơn Tổng số các sợi cơ vântrong tim tăng lên làm cho bề dày tâm thất tăng do đó lực căng thành thất sẽgiảm xuống Dày thất là một cơ chế thích ứng xuất hiện ở tất cả các bệnhnhân mắc bệnh tim

1.4.3 Sự đáp ứng thần kinh nội tiết

Hệ thống thần kinh nội tiết bao gồm các catecholamine và hệ thốngrennin-angiotensin đều có ích trong một giai đoạn ngắn, làm cải thiện cunglượng tim nhưng tất cả cơ chế này đều có hại nếu chúng tiến triển với mộtmức độ quá đáng Chỉ có một chất thần kinh nội tiết hoạt động giúp đỡ timtrong suy tim đó là yếu tố tăng bài niệu natri của tâm nhĩ(ANF) đó là một chấtgiãn mạch và lợi tiểu.

1.5 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN SUY TIM

Dựa theo tiêu chuẩn Framingham

Chẩn đoán xác định suy tim

Hai tiêu chuẩn chính hoặc một tiêu chuẩn chớnh kốm hai tiêu chuẩn phụ

1.6 CÁC GIAI ĐOẠN CỦA SUY TIM VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 1.6.1 Các giai đoạn của suy tim

Có nguy cơ suy tim Suy tim

1.6.2 Điều trị suy tim theo giai đoạn

Giai đoạn A:

-Loại bỏ yếu tố nguy cơ:hỳt thuốc lá, béo phì

-Thuốc UCMC hoặc chẹn thụ thể AGII với các bệnh nhân đái tháođường hoặc bệnh mạch máu

Giai đoạn B:

-Tất cả các biện pháp giai đoạn A

-Thuốc UCMC hoặc chẹn thụ thể AGII phụ hợp bệnh nhân

có triệu chứng suy tim

Giai đoại C

Có bệnh tim thực thể trước kia hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng suy tim

Giai đoại D

Suy tim kháng trị cần can thiệp đặc biệt

-Thuốc tuỳ bệnh nhõn:Chẹn Aldosteron, Chẹn AGII, Digitalis,Nitrates

-Điều trị bằng dụng cụ:Tạo nhịp hai buồng thất, máy tạo nhịp phá rung Giai đoạn D:

- Tất cả các biện pháp giai đoạn A,B,C

-Quyết định về mức độ điều trị thích hợp

+Biện pháp chăm sóc vào giai đoại cuối+Biện pháp ngoại lệ:Ghộp tim, Truyền thuốc co cơ tim liên tục,Trợ tim cơ học vĩnh viễn, Thuốc hoặc phẫu thuật thử nghiệm

1.7 MẤT ĐỒNG BỘ CƠ TIM VÀ VAI TRÒ CỦA MÁY TẠO NHỊP TÁI ĐỒNG BỘ CƠ TIM

1.7.1 Mất đồng bộ tim

1.7.1.1 Rối lọan đồng bộ nhĩ thất(AV)

Rối loạn đồng bộ nhĩ thất có thể liên quan đến các rối loạn chức năngcủa nút xoang và cả nút nhĩ thất Trong khi rối loạn chức năng nút xoang gây

ra sự điều nhịp không hoàn toàn, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất gây ra:

-Sự chậm trễ giữa tâm nhĩ thu và tâm thất thu(Rối lọan đồng bộ nhĩ thất).-Van hai lá đóng không hoàn toàn với sự xuất hiện của trào ngược cuốitâm trương

-Rút ngắn thời gian làm đầy thất, hạn chế thể tích thực tâm trương.-Tâm nhĩ thu thường sảy ra với đầu thì đầy thất thụ động, do đó làmngắn thì đầy thất

1.7.1.2 Rối loạn đồng bộ vỏch liờn thất

Rối lọan đồng bộ điện kích hoạt của các tâm thất, như trong blocknhỏnh trỏi, tâm thất phải được kích hoạt điện trước tâm thất trái, gây ra sự cokhác nhau giữa cỏc vựng, phân phối bất thường của hoạt động cơ học trong

thất trái, thiếu xót trong tưới máu khu vực, và, do đó giảm hiệu xuất cơ học.

Sự chậm trễ trong việc khởi đầu co giãn thất trái gây ra rối lọan đồng bộ vỏchliờn thất và ảnh hương đến chuyển động chủ yếu của vỏch liờn thất và vai tròcủa nó trong tống máu thất trái Thất phải co gây tống máu thất phải sảy rasớm, vào cuối thi tâm trương thất trỏi.Áp lực cao hơn trong tâm thất phải đảongược gradient áp lực vào vách do đó đẩy vỏch liờn thất sang trái

cơ Hiện tại vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau về ảnh hưởng của các hình thứcrối loạn đồng bộ tới mức độ nghiêm trọng của suy tim Tuy nhiên, quan trọng

là tất cả rối loạn đồng bộ được dùng để đánh giá xác định bệnh nhân có khảnăng cao đáp ứng với CRT Như đó nờu trước đó, các thông số lựa chọntruyền thống không đủ, và lượng giá bổ sung mất đồng bộ bằng siêu âmdoppler tim là cần thiết

Ở người bình thường, điện thế hoạt động của hai tâm thất trước hết bởi

sự khử cực của mạng lưới Purkinje sau đó lan ra toàn bộ hai tâm thất với sựchậm trễ tối thiểu giữa vùng co sớm và vùng co muộn nhất Ở bệnh nhân cóblock nhỏnh trỏi, thời gian kích họat của thất trái kéo dài do kích hoạt và lantruyền chậm ở thành bên Tuy nhiên ngay cả ở bệnh nhân có block nhỏnh trỏi,kích hoạt trong tim cũng có thể chỉ kéo dài tối thiểu Ở những bệnh nhân này,block nhỏnh trỏi có thể được gây ra bởi chậm trễ kích thích trong vách Điều

đó thể hiện thời gian của phức bộ QRS chỉ ra sự phân bố liên tục Khi đó tạo

ra hai hình thái khác nhau của kích hoạt thất trái trong block nhỏnh trỏi trờnđiện tim đồ Đầu tiên được đặc trưng bởi thời gian dẫn truyền xuyờn vỏchngắn hơn 20ms là sự kích hoạt hệ Purkinje, trong khi phức hợp thứ hai là thờigian kích hoạt xuyên thành chỉ sự lan truyền từ thất phải sang thất trái Cả hai

cơ chế trên dẫn đến sự họat động chậm trễ của tâm thất trái, có thể được phântích chi tiết với Doppler mô cơ tim và bản đồ điện học Việc sử dụng bản đồđiện học để đánh giá hoạt động của thất và mất đồng bộ thất đã được báo cáo(Auricchio-Ciculation 2004).Việc lập bản đồ điện học ba chiều cho thấy có sựchậm trễ dẫn truyền ở bệnh nhân suy tim có block nhỏnh trỏi Vị trí và độ dàicủa các đường dẫn truyền bị block có nhiều thay đổi với sự hoạt hóa chậm trễcỏc vựng khác nhau của thành bên thất trái Hơn thế nữa vị trí của các đườngdẫn truyền bị block không cố định, có thể thay đổi gợi ý rằng chúng ta chỉ cóthể xác định được chức năng hơn là việc xác định mô sẹo bằng bản đồ điệnhọc Sự chậm trễ của dẫn truyền có thể xuất phát từ ngay dưới màng trong timhoặc có nguồn gốc từ trong vách Tính chất chính xác của dẫn truyền trongvách không rõ ràng, với hình mẫu kích hoạt thường thấy ở bệnh nhân cóblock nhỏnh trỏi là khử cực mặt trước, vòng quanh mỏm, mặt dưới và tớithành bên Hơn nữa sự kích hoạt tiếp theo sau vùng bị block bắt đầu từ đỉnh

đến phần cơ bản của thành bên, phần cơ bản được kích hoạt cuối Điều đó đãchỉ ra rằng nếu không có tình trạng bị block có thế lọai trừ lợi ích của CRT.

1.7.2 Máy tạo nhịp tái đồng bộ

Máy tạo nhịp được cấy vào cơ thể lần đầu tiên vào tháng 10-1958 tạiStockholm, Thụy Điển dưới sự lãnh đạo của Bs Ake Sning Máy do tiến sỹRune Elmquist sáng chế Tuy nhiên máy không hoạt động lâu dài được vìphải nạp pin từ bên ngoài vào Năm 1959 Bs Chardack đã cấy vào cơ thể máychạy bằng pin với thời gian hoạt động của pin là 2 năm

Đến năm 1962 Bs Nathan cấy máy tạo nhịp theo dạng VAT đầu tiên (máynhận cảm nhận ở nhĩ và khởi kích ở thất) Năm 1963 Bs Nathan giới thiệu hệthống tạo nhịp 2 buồng tim 1963 Lagergren cấy máy tạo nhịp dưới da và đặtdây điện cực qua đường tĩnh mạch thành công mà hiện giờ kỹ thuật này vẫncòn sử dụng Năm 1964 loại máy tạo nhịp một buồng tim ở thất được pháttriển thành công khởi đầu cho một giai đọan mới tạo nhịp theo nhu cầu Vềphương diện sinh lý, tạo nhịp một buồng tim là thích hợp tốt, tuy nhiên bệnhnhân cần có dẫn truyền nhĩ thất thật tốt Đến những năm 1970 máy tạo nhịphai buồng tim được phát triển, hạn chế được các tác dụng không mong muốncủa máy tạo nhịp một buồng tim mà biến chứng hay gặp nhất là cơn rung nhĩ.Ngày nay cỏc mỏy tạo nhịp hai buồng tim đều cú thờm chức năng chống loạnnhịp nhĩ đi kèm, nhằm tái tạo lại sự co thắt đồng bộ cơ tim của bệnh nhân suytim có rối loạn dẫn truyền nội thất Một trong những thành tựu nữa của máytạo nhịp là sự ra đời của mỏy phỏ rung tim tự động cấy vào cơ thể

1.7.2.1 Chỉ định cấy máy tạo nhịp tim

Chỉ định cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim tại Viện Tim mạch quốcgia Việt Nam đã được thống nhất theo tiêu chuẩn như Hướng dẫn của HộiTim mạch học Mỹ năm 2008 như sau:

+Bệnh nhân suy tim có độ NYHA III và IV

+Siêu âm tim có EF<35%

+Nhịp xoang

+Có biểu hiện mất đồng bộ tim được chẩn đúan qua điện tim đồvới dạng block nhỏnh trỏi cú QRS>120ms và đặc biệt qua siêu âm doppler

mô cơ tim

+Bệnh nhân đã được điều trị tối ưu bằng các thuốc chống suy tim

1.7.2.2 Vị trí đặt điện cực thất trái

Vị trí đặt điện cực thất trái thường được thực hiện bởi phương pháp tiếpcận qua đường tĩnh mạch bằng cách sử dụng các phụ lưu của xoang vành Đặtống thông vào xoang vành với ống thông hướng dẫn chuyên dụng tạo điềukiện cấy điện cực vào thất trái và cho phép trao đổi thông tin với ống thôngchụp mạch vành và vị trí dẫn nhịp trong các trường hợp khó khăn Chươngtrình tối ưu để xác định lỗ vào là dự tính đường vào xuyên trước trái, nhưng

có thể sử dụng đường vào xuyên trước phải trong trường hợp nhánh bên bịmất Kỹ thuật sử dụng dây dẫn (guidwire) được ưa thích cho các tĩnh mạchnhỏ quanh co, trong khi dẫn thông thường có thể cho ổn định cao trong tĩnhmạch lớn, bằng phẳng thường là bị động Kỹ thuật điều chỉnh đường dẫn quađường tĩnh mạch được xác định bởi các yếu tố giải phẫu và kỹ thuật bao gồmgiải phẫu tĩnh mạch, khả năng tiếp cận các tĩnh mạch, nhịp ngưỡng dẫn ổnđịnh và không có kích thích thần kinh cơ hoành Hiện nay với tình trạng khảnăng dẫn đường tự động, khả năng xâm nhập vào các tĩnh mạch vành cụ thểthường không mấy khó khăn Giải phẫu tĩnh mạch có thể được đánh giá trong

quá trình bởi chụp Xquang tĩnh mạch ngược dòng hoặc sử dụng các kỹ thuậtkhông xâm lấn như chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MRI) Tỉ lệ chính xác của cáctĩnh mạch phù hợp với CRT không được biết và có thể khác nhau ở bệnh nhân

có bệnh cơ tim thiếu máu và ở bệnh nhân không có bệnh cơ tim thiếu máu cục

bộ Có 55% bệnh nhân có tĩnh mạch phù hợp trong khi có 99% có tĩnh mạch

ở mặt sau hoặc ở rìa trỏi cấy thất bại là chủ yếu do sự mở rộng của tâm nhĩphải và sự biến dạng của xoang vành dẫn đến không có khả năng đưa ốngthông hướng dẫn vào Nhịp ngưỡng kích thích nhỏ hơn 2V có thể chấp nhậnđược nhưng không bao giờ được kích thích cơ hoành dù ngưỡng ra có cao.Tạicác trung tâm kinh nghiệm tỷ lệ thành công của cấy ghép có thể đạt trên 90%.Khi việc tiếp cận vị trí tạo nhịp thất trái không thể thực hiện được qua đườngtĩnh mạch phù hợp, phẫu thuật để đặt điện cực thất trái là cần thiết Một cuộcphẫu thuật hạn chế ngực trái để đặt điện cực dẫn thất trái dưới thượng tõmmạc.Khụng có nhiều dữ liệu có sẵn từ các nghiên cứu lớn nghiên cứu về vị tríđặt cực dẫn thất trái bằng phương pháp phẫu thuật Koss so sánh 16 bệnhnhân đặt điện cực dẫn thất trái bằng phẫu thuật và 63 bệnh nhân đặt điện cựcthất trái bằng đường tĩnh mạch Nghiên cứu cho thấy, thời gian nằm viện lâuhơn, lợi ích lâm sàng nhỏ hơn(khả năng tự sửa chữa lại thất trái kém hơn,chức năng tâm thu thất trái tăng ít và sử dụng nhiều oxy hơn) so với bệnhnhân đặt điện cực thất trái qua đường tĩnh mạch.Hơn nữa phẫu thuật đặt điệncực thường nằm ở thành trước (44% so với 4,6% ở đường tĩnh mạch) màthành trước là vị trí không được lý tưởng cho tái đồng bộ thất trái

1.7.2.3 CRT trong rung nhĩ mạn tính

Rung nhĩ mạn tính thường gặp trong suy tim giai đoạn cuối, sự phổbiến của rung nhĩ mạn tính gia tăng song song với mức độ nặng của suy timvới 10-15% gặp ở bệnh nhân suy tim NYHA II, III và gặp đến 50% ở nhữngbệnh nhân suy tim giai đọan cuối Chớnh vỡ tỷ lệ cao gặp rung nhĩ ở bệnh

nhân suy tim nặng, điều này rất đáng lưu tâm vì tất cả các nghiên cứu hiện cótrên thế giới hầu hết ở những bệnh nhân nhịp xoang Nếu CRT được cân nhắc

ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính, điều quan trọng là rung nhĩ không ngăn cảnliệu pháp tái đồng bộ CRT nếu được cân nhắc ở bệnh nhân rung nhĩ thì việccắt bỏ nút nhĩ thất là cần thiết Hiện nay các thông tin về việc cấy CRT chobệnh nhân có rung nhĩ còn rất hạn chế mặc dù các bằng chứng đó cú cho rằng

có những lợi ích nhất định trên bệnh nhân rung nhĩ Một số trung tâm đơn lẻvới các nghiên cứu nhỏ đã chứng minh và báo cáo về cải thiện huyết động cấptính ở bệnh nhân rung nhĩ được cấy máy CRT Lợi ích lâu dài của CRT ởbệnh nhân rung nhĩ mạn tính hiện tại có rất ít thông tin.Theo nghiên cứuCARE-HF với 124 bệnh nhân rung nhĩ đã được cấy máy CRT và theo dõitrong thời gian 14 tháng cho thấy có sự cải thiện về khả năng gắng sức, giảmphân độ suy tim NYHA, cải thiện chất lượng cuộc sống và cũng có sự thayđổi tích cực các thông số trên siêu âm tim Có 2 nghiên cứu đã báo cáo sosánh lợi ích của CRT ở bệnh nhân rung nhĩ và bệnh nhân có nhịp xoang(củaLECLERCQ và MOLHOEK) Lợi ích của CRT ở những bệnh nhân được cấymáy là khá rõ ràng nhưng có sự khác nhau giữa 2 nhóm bệnh nhân trong đó tỷ

lệ đáp ứng với CRT ở bệnh nhân nhịp xoang cao hơn bệnh nhân rung nhĩ Sựkhác biệt này có thể (1 phần) do tỉ lệ đáp ứng tương đối thấp ở bệnh nhânrung nhĩ không cắt bỏ nút nhĩ thất so với bệnh nhân đã được cắt bỏ một phầnnút nhĩ thất (54% và 71%) Ngoài việc làm giảm phân độ suy tim, cải thiệnkhả năng gắng sức CRT ở bệnh nhân rung nhĩ cũng cho thấy tác dụng cảithiện cấu trúc thất trỏi(LINDE C) ở thời điểm sau cấy máy 12 tháng Một vấn

đề nữa là việc cấy CRT ở bệnh nhân rung nhĩ đi đôi với việc cắt bỏ nút nhĩthất trong khi những người chống lại việc cắt bỏ nút nhĩ thất cho rằng sự tựsửa chữa thất trái, giảm dòng phụt ngược van hai lá và nút xoang được phụchồi theo thời gian khi cấy máy CRT

1.7.2.4 Lợi ích trước mắt và lợi ích lâu dài sau CRT

Các nghiên cứu ngắn hạn cho thấy giai đọan đầu CRT gia tăng nhanhchóng chức năng tâm thu thất trỏi.Trong 2 nghiên cứu thực nghiệm và lâmsàng có sự gia tăng áp lực tâm thu (6mmHg theo Aurichio, Bordachat) [5][12], giảm thể tích cuối tâm trương thất trái, gia tăng sức căng thành tim trongthì tâm thu và tăng thêm áp lực trong thất trái (theo Bordachat ΔP/Δt max:15-P/ΔP/Δt max:15-t max:15-35%) [12], đồng thời giúp quả tim làm việc tiêu hao oxy và năng lượng íthơn Tất cả các thay đổi này có thể quan sát được cùng một lúc ngay sau khikích hoạt CRT và được duy trì cho đến khi chấm dứt đột ngột CRT các tácdụng trên nhanh chóng bị đảo ngược

Tác dụng của CRT về chức năng tâm trương vẫn phần nào chưa rõràng CRT hiếm khi có hiệu quả trong thời gian thư giãn tâm trương và thờigian trơ

CRT lâu dài làm thay đổi các thông số huyết động học đáng kể đồngthời đảo ngược sự giãn nở của thất trái YU nghiên cứu bằng siêu âm tim chothấy giảm 10% khối lượng thất trái cuối tâm thu và tâm trương kèm theo sựgia tăng chức năng tâm thu thất trái

CRT đồng thời làm giảm đáng kể dòng phụt ngược hở hai lá Sự giảmnày có thể sảy ra ngay lập tức sau CRT nhưng đôi khi cần một thời gian mớiquan sát thấy tác dụng này Điều này là do sinh lý bệnh của dòng hở hai látrong suy tim giai đoạn cuối Sự giãn nở của thất trái trong thì tâm thu của các

cơ nhú đến đỉnh dẫn đến van hai lá đúng khụng kớn đồng thời với sự suygiảm áp lực thì tâm thu Ngoài ra vỏch liờn thất vận động bất thường ở khuvực thành dưới/bờn có thể dẫn đến rối lọan chức năng cơ nhú gây ra dòngphụt ngược qua van hai lá (YU) Mất đồng bộ thất trái ở khu vực nào cũng sẽgây ra dòng phụt ngược qua van hai lá Sự dẫn truyền nhĩ thất kéo dài dẫn đến

thời gian khử cực thất trỏi lõu làm van hai lá đúng khụng hoàn tũan trong thời

kỳ tâm thu dẫn đến MR CRT đồng bộ lại hoạt động của cơ tim tất yếu sẽ làmgiảm dòng phụt ngựơc của hở van hai lá

1.7.2.5 Các biến chứng sau cấy CRT

Biến chứng của cấy máy CRT bao gồm tuột điện cực, vỡ xoang vành

và cơ hoành bị kích thích

Tuột điện cực thất trái gặp trong 6% bệnh nhân ở nghiên cứu

CARE-HF, 1% ở nghiên cứu MIRANCE và 12% ở nghiên cứu MUSTIC

Vỡ xoang tĩnh mạch vành thường gặp ở 0,4-4% nhưng sức khỏe thường hồiphục tốt Thủng mạch máu ít gặp

Kích thích cơ hoành được ghi nhận gặp khỏang 1,6-12% bệnh nhân nênvấn đề này cần được quan tâm hơn nữa trong vấn đề theo dõi bệnh nhân saucấy máy Tuy vậy cơ hoành không bị kích thích có thể gặp trong quá trìnhtheo dõi do thay đổi vị trí cơ thể Để tránh biến chứng này đôi khi phải thayđổi ngưỡng kích thích ra, hoặc sử dụng các cấu hình nhịp khác cũng có khiphải thay đổi vị trí điện cực Mặc dù vị trí đặt điện cực phụ thuộc vào yếu tốgiải phẫu và kĩ thuật; mục đích là để đồng bộ lại thất trái, với kỹ thuật ghiđiện tim đồ tim, doppler mô cơ tim xác định mất đồng bộ thất trỏi nó có thểxác định vị trí chớnh xỏcvựng khử cực muộn Trong đại đa số các trường hợpvùng kích hoạt muộn nhất nằm ở vùng sau bên Điều này cũng có nghĩa là lợiích của CRT thu được nhiều nhất nếu điện cực được đặt ở thành bên so vớiđiện cực được đặt ở thành trước

1.8 CÁC VẤN ĐỀ SAU CẤY MÁY CRT VÀ ỨNG DỤNG CỦA SIÊU

ÂM TIM TRONG TỐI ƯU HểA MÁY TẠO NHỊP TÁI ĐỒNG BỘ

Mục đích theo dõi bệnh nhân sau cấy máy tạo nhịp tim nhằm:

+Đảm bảo an toàn tối đa cho hoạt động của máy

+Điều chỉnh tiết kiệm năng lượng tối đa cho máy tạo nhịp màvẫn an toàn cho bệnh nhân

+Phát hiện và điều trị các biến chứng liên quan đến máy tạo nhịp.+Điều chỉnh máy tạo nhịp cho thích hợp với điều kiện huyếtđộng và những đòi hỏi cần thiết cho bệnh nhân nhằm thu được lợi ích tối đacủa máy tạo nhịp(tối ưu hóa mỏy tạo nhịp tim)

1.8.1 Tối ưu hóa dẫn truyền nhĩ thất

Tối ưu hóa cỏc cài đặt máy tạo nhịp tim có thể tiếp tục tăng cường lợiích từ CRT.Cả hai lập trình AV và VV đều có thể được tối ưu hóa với cácthiết bị CRT hiện đại Mục đích của tối ưu hóa dẫn truyền AV là để tránh tâmthất thu thất trái co sớm trong khi chưa được đổ đầy máu Một hình thức tối

ưu hóa AV được lập trình theo siêu âm là ngay khi kết thúc sóng A(Tươngứng với sự co tâm nhĩ trỏi)ngay trước khi sự khởi đầu của dòng chảy dopplerqua vòng van động mạch chủ ở thì tâm thu Siêu âm tim hướng dẫn tối ưu hóa

AV đã cho thấy có sự giag tăng cung lượng đáng kể Không may là trình tựkích hoạt tâm thu thất trái vẫn bị trì hoãn và không đồng nhất vị tạo nhịp đượcthực hiện tại đỉnh thất phải với máy tạo nhịp 2 buồng tim Các thế hệ máyCRT gần đây cho phép kích thích cả hai tâm thất cùng một lúc, khi đó tối ưuhóa AV khi kết thúc sóng A trên siêu âm và bắt đầu thấy lưu lượng tâm thuqua van động mạch chủ là cần thiết để gia tăng khả năng đổ đầy thất trái sẽdẫn đến chức năng tâm thu thất trái tốt hơn lên Sogaard nghiên cứu 27 bệnhnhân và đánh giá hiệu quả cấp tính qua lập trình tối ưu hóa AV theo cáckhoảng thời gian khác nhau sau đó sử dụng siêu âm tim xác định về áp xuấttối đa, chức năng tâm thu thất trái, lưu lượng qua vòng van động mạch chủ đãcho thấy có sự cải thiện khác nhau về các thông số huyết động Nghiên cứu

cho thấy tối ưu hóa AV phải được đánh giá trên cơ sở tình trạng đáp ứng củabệnh nhân theo thời gian.

1.8.2 Tối ưu hóa dẫn truyền thất thất

Các thế hệ máy gần đây cho phép tối ưu hóa thời gian thất thất.Sogaard là người đầu tiên đã chứng minh lợi ích của việc tạo nhịp liên thấtcủa CRT Tác giả đã chứng minh rằng giảm ngay lập tức mất đồng bộ thất trái(đánh giá dựa trên TDI) sau khi khởi đầu với CRT (tạo nhịp đồng thời RV vàLV) dẫn đến gia tăng chức năng tâm thu thất trái (từ 22±6% đến 30±5%,p<0,01) Tối ưu hóa hơn nữa thời gian thất thất làm giảm hơn nữa mất đồng

bộ thất trái và gia tăng thêm LVEF(34±6%, p<0,01) Các nghiên cứu kháccũng cho thấy có sự giảm đáng kể dòng phụt ngược hở hai lá sau khi cấy CRTvới tạo nhịp đồng thời hai thất và còn giảm hơn nữa sau khi tối ưu hóa VV

Do đó những lợi ích liên tiếp của CRT với việc tối ưu hóa tuần tự thời gian

VV có liên quan đến thời gian đổ đầy tâm trương, với việc giảm mất đồng bộthất trái dẫn đến hoạt động đồng bộ của vòng van HL do đó là giảm dòng phụtngược qua vòng van hai lá

Những nghiên cứu khác cho thấy trình tự tối ưu của nhịp thất thay đổiđáng kể giữa các bệnh nhân Porciani đã chứng minh rằng 50% bệnh nhânnhận được hầu hết các tác dụng của CRT khi thất trái được kích hoạt trướctrong khi phần còn lại hưởng lợi nhiều nhất khi thất phải được kích hoạt trướcminh chứng cho việc tiếp cận bệnh nhân , thay đổi tối ưu hóa cài đặt máy tạonhịp tim Trong thực hành hàng ngày, siêu âm tim sử dụng dòng ra thất trái(qua vòng van động mạch chủ), phân số chức năng tống máu thất trái tâm thu,dòng phụt ngược của hở hai lá với các khoảng thời gian lập trình VV khácnhau có thể là phương pháp ưa thích để tối ưu hóa thiết lập VV Nhiều nghiêncứu trên thế giới đã sử dụng phương pháp Simson để tính LVEF và khốilượng tâm thất Phương pháp tiếp cận 3 chiều cũng đã được sử dụng để đánhgiá các thông số này Các thông số tâm thu và tâm trương cũng có thể thu