Vai trò của siêu âm doppler tim trong cấp cứu

Bất ổn về huyết động không rõ nguyên nhân Sốc Phù phổi cấp SÂ Doppler cấp cứu +/- Cầm tay Mặt cắt tối thiểu: dưới bờ sườn, từ mỏm tim Dịch màng tim +++ Ép TP/NP, Giãn TMCD TP giãn,

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER

TIM TRONG CẤP CỨU VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM

BS NGUYỄN TUẤN HẢI nguyentuanhai@hmu.edu.vn nguyentuanhai@bachmai.edu.vn

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẠI CƯƠNG

Emergency Medicine Clinics of North America, Volume 22, Issue 3, August 2004 , Pages 621-640

áp dụng lần đầu tại khoa cấp cứu ở Hoa Kỳ

nhập tối thiểu), có thể thực hiện nhiều

lần

chính

phối hợp với Doppler đánh giá huyết

động

những tình huống lâm sàng trầm trọng

cho can thiệp điều trị ngay tức

khắc

CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG CHÍNH:

hoàn

của siêu âm

CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG

MỘT SỐ CHỈ ĐỊNH ĐẶC BIỆT:

CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

Bất ổn về huyết động không rõ nguyên nhân

Sốc Phù phổi cấp

SÂ Doppler cấp cứu

+/- Cầm tay Mặt cắt tối thiểu: dưới bờ sườn, từ mỏm tim

Dịch màng tim (+++)

Ép TP/NP, Giãn TMCD

TP giãn, ko vận động

TT giảm/không vận động Tim tăng động, TMCD xẹp

ÉP TIM

CẤP

TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI

SUY TIM CẤP:

Nhồi máu cơ tim Viêm cơ tim

Nhiễm độc

GIẢM THỂ TÍCH TRẦM TRỌNG: chảy máu trong? SỐC NK? KHÁC?

 Siêu âm Doppler qua thành ngực:

– Phát hiện các bất thường cấu trúc và chức năng tim – Khó khăn: Hình ảnh qua thành ngực mờ → mặt cắt dưới bờ sườn

 Siêu âm Doppler qua thực quản: (chú ý chống chỉ định)

– Bệnh nhân chấn thương, đa chấn thương

– Bệnh nhân sau phẫu thuật

– Tìm kiếm các luồng thông trong tim

– Trước sốc điện chuyển nhịp: loại trừ huyết khối

– Đánh giá hoạt động của van nhân tạo

CÁC HÌNH THỨC SÂ DOPPLER

 SÂ qua thành ngực : ưu tiên số 1, dễ thực hiện, dễ lặp

lại, thông tin nhanh chóng

 SÂ qua thực quản > SÂ qua thành ngực:

– Chấn thương ngực kín

– Bệnh nhân thông khí nhân tạo

– Bệnh nhân sau phẫu thuật tim, và sau phẫu thuật

chung

– Bệnh lý có nguy cơ gây thuyên tắc từ tim

LỰA CHỌN HÌNH THỨC SÂ NÀO?

 Phát hiện được dịch màng tim và biết cách chẩn đoán tình trạng ép tim

đánh giá chức năng thất trái

YÊU CẦU TỐI THIỂU

CÁC YÊU CẦU VỀ KỸ THUẬT

SIÊU ÂM DOPPLER

MỘT SỐ MẶT CẮT THƯỜNG QUY TRÊN

SIÊU ÂM QUA THÀNH NGỰC

MÆt c¾t

4 buång

Mám tim D-íi bê s-ên

MÆt c¾t trôc däc

C¹nh øc tr¸i

MÆt c¾t trôc ngang

SƠ ĐỒ MỘT SỐ MẶT CẮT THƯỜNG QUY

MÆt c¾t trªn hâm

øc

MỘT SỐ MẶT CẮT THƯỜNG QUY TRÊN

SIÊU ÂM QUA THỰC QUẢN

 2D: giải phẫu các buồng tim, hoạt động van tim

 TM: Chức năng tim theo p/p Techolz, bề dày thành tim

 Doppler xung: Dòng chảy có V = 2 – 3 m/s Dùng đo cung lượng tim, dòng chảy qua các van tim

 Doppler liên tục: Dòng chảy có vận tốc cao Dùng trong HoHL, HoC, hoạt động van nhân tạo, ALĐMP

 Doppler màu: đánh giá cả thay đổi về giải phẫu và huyết động

 Doppler mô cơ tim: đánh giá chức năng tim, áp lực đổ đầy thất, phát hiện mất đồng bộ…

CÁC KIỂU SIÊU ÂM DOPPLER

4 buồng từ mỏm

Đánh giá vận động vùng

So sánh kích thước TP/TT Chức năng TT

toàn bộ

Trục dọc cạnh ức Đo chức năng trên TM theo Teicholz

Đánh giá tình trạng van hailas Hoạt động van tim Mặt cắt từ mỏm Đánh giá dễ dàng với Doppler màu, xung… Đánh giá thể tích 4 buồng dưới bờ

sườn, TMC dưới

Thay đổi theo hô hấp của TMC dưới Đánh giá thể tích TT cuối tâm trương Sốc/Tụt áp Dưới bờ sườn,

Trục dọc cạnh ức

Đánh giá ĐMC, màng phổi, dịch ổ bụng…

Bệnh ĐMC cấp Trục dọc cạnh ức

cao, 2 buồng từ mỏm, trên hõm ức

Giãn ĐMC lên (> 40 mm) Tách nội mạc ĐMC lên, quai ĐMC, ĐMC xuống

Ngừng tim Dưới bờ sườn Nhanh nhất (dưới 10 giây): Dịch, vô tâm

thu, giảm động TP

Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 759–787

– Thời gian giảm tốc sóng E

• Dòng chảy qua TM phổi

─ Sóng S, D, Ap

• Doppler mô qua vòng van hai lá

NGHIÊN CỨU VỀ HUYẾT ĐỘNG

Đánh giá áp lực đổ đầy thất trái

 Dòng chảy qua van hai lá:

TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

VAI TRÒ PHÁT HIỆN CỦA SIÊU ÂM:

 Giảm thể tích tuần hoàn

 Rối loạn chức năng thất phải

SỐC, TỤT ÁP

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẤT TRÁI NGUYÊN NHÂN:

 Viêm cơ tim cấp

 Cấp cứu ngừng tuần hoàn kéo dài

 Thiếu oxy trầm trọng, toan máu trầm trọng

 Do thuốc: quá liều chẹn bê ta, chẹn canxi

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI THÔNG SỐ SIÊU ÂM DOPPLER:

RỐI LOẠN ĐỔ ĐẦY THẤT TRÁI NGUYÊN NHÂN:

nhiễm trùng, tăng áp lực trong lồng ngực …

thân, cổ chướng

thất: NMCT cấp

GIẢM THỂ TÍCH TUẦN HOÀN THÔNG SỐ SIÊU ÂM DOPPLER:

A.Chenzbraun, Emergency Echocardiography, 2009

TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG:

 Trước một bệnh nhân tụt áp, E/A có vai trò quan trọng:

 E/A < 1: BN có giảm thể tích tuần hoàn (ngay cả khi có phối hợp RL chức năng thất trái)

 E/A > 1: Ít khả năng hơn

 E/E’: có giá trị trong đánh giá áp lực đổ đầy thất trái

 Hạn chế: Không đánh giá được chính xác khi:

 Nhịp tim quá nhanh hoặc quá chậm

 Rung nhĩ

 E/A thay đổi theo tuổi

 Bệnh van hai lá

Tụt huyết áp Giảm cung lượng tim

E/A >> 1 và/hoặc E/E’ > 15

 ÁP

LỰC ĐỔ ĐẦY TT

ÉP TIM CẤP

THÔNG SỐ SIÊU ÂM :

 Chẩn đoán dịch màng tim: khoảng trống siêu âm

 Chẩn đoán tình trạng ép tim trên siêu âm:

 Dấu hiệu đè xẹp thất phải, nhĩ phải

 TM chủ dưới giãn, không thay đổi theo hô hấp

 Thay đổi sóng E van hai lá > 20% theo hô hấp

(sau TSTT thì TTr)

Ước tính lượng dịch

ÍT < 10 mm < 300 ml VỪA 10 – 20 mm 300 – 700 ml NHIỀU > 20 mm > 700 ml

TDMT ít

TDMT vừa

TDMT nhiều

1 Siêu âm tim hướng dẫn chọc dẫn lưu màng ngoài tim

- Đầu dò siêu âm đặt ở dưới bờ sườn hoặc ở mỏm tim, giúp xác định vị trí chính xác và hướng đi của catheter

2 Siêu âm cản âm được thực hiện khi:

 Dịch máu đông

 Nghi ngờ kim chọc đi qua vách tim vào trong buồng tim

âm không xuất hiện trong khoang màng ngoài tim mà xuất hiện

phòng phẫu thuật mở màng tim tối thiểu

BỆNH CẢNH LÂM SÀNG:

theo bệnh lý tại tim và phổi

PHƯƠNG THỨC SIÊU ÂM:

THIẾU OXY

BỆNH CẢNH LÂM SÀNG:

CÁC THÔNG SỐ SIÊU ÂM DOPPLER:

BỆNH LÝ CẤP CỨU CỦA VAN TIM

NGUYÊN NHÂN:

 Đứt dây chằng cột cơ tự phát/do viêm NTMNK

sùi Hở cạnh van

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG VAN NHÂN TẠO

THÔNG SỐ SIÊU ÂM:

 Doppler màu: Đánh giá dòng hở qua van nhân tạo

 Doppler liên tục:

 Chênh áp trung bình qua van

 Thời gian bán giảm áp lưc (PHT)

 Diện tích lỗ van hiệu dụng

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG VAN NHÂN TẠO

GIỚI HẠN BÌNH THƯỜNG:

 Van động mạch chủ nhân tạo

 Van hai lá nhân tạo

CHỈ ĐỊNH SIÊU ÂM CẤP CỨU:

 Không có sự tương hợp giữa lâm sàng, ĐTĐ và các dấu ấn sinh học

 ĐTĐ hoặc các dấu ấn sinh học không rõ ràng để khẳng định hay loại trừ HC vành cấp

 Đau ngực cấp + huyết động không ổn định

VAI TRÒ CỦA SÂ CẤP CỨU:

 Chẩn đoán vị trí rối loạn vận động vùng

 Đánh giá mức độ nặng: RL vùng nặng, EF giảm

 Phát hiện các biến chứng cơ học, hoặc bệnh phối hợp

ĐAU NGỰC VÀ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

Sơ đồ phân vùng t-ới máu của các nhánh ĐMV chính

NT NP

14

7

9 12

11

10

8

14 16

11

7

Sơ đồ phân vùng t-ới máu của các nhánh ĐMV chính

NT NP

14

7

9 12

11

10

8

14 16

11

7

ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG VÙNG THẤT TRÁI

Đứt cột cơ lá

trước VHL

Thủng vách liên thất

Vỡ thành tự

do thất trái

A.Chenzbraun, Emergency Echocardiography, 2009

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM:

European Journal of Echocardiography (2009) 10, i31–i39

VAI TRÒ PHÁT HIỆN CỦA SIÊU ÂM:

BN đã có ngừng hoạt động điện học ở tim:

 Tắc mạch phổi

 Ép tim cấp

 Tràn khí màng phổi áp lực

 Mất thể tích tuần hoàn (vỡ phình ĐMC, chảy máu nặng) …

TRONG VÀ SAU HỒI SINH TIM PHỔI

BS.cấp cứu HSTP yêu cầu

Bắt đầu điều trị đặc hiệu

Ngừng HSTP

Tiếp tục HSTP

Yêu cầu dừng ép tim, đánh giá nhanh Dịch màng tim, thất phải, thất trái

Đăt đầu dò vào mặt cắt dưới bờ sườn Đặt đầu dò thực quản (BN đặt ống)

Dịch màng tim ≥ vừa: Ép tim

TP giãn, giảm động: Tắc mạch phổi

TT nhỏ, tăng động: Giảm V tuần hoàn

TT giãn, giảm động: RLCN TT nặng

Bs.cấp cứu hồi sinh tim phổi BS siêu âm tim

 Siêu âm Doppler tim trong cấp cứu: