vai trò của monitor trong việc lượng giá sức khỏe thai nhi

Phản xạ áp cảm thụ quan : liên quan với sự điều hòa huyết áp Sự tăng áp động mạch sẽ kích thích các thụ thể của cung động mạch chủ và xoang cảnh làm tăng họat động phó giao cảm và giảm h

VAI TRÒ CỦA MONITOR

TRONG VIỆC LƯỢNG GIÁ SỨC

KHỎE THAI NHI

VAI TRÒ CỦA MONITOR TRONG VIỆC LƯỢNG GIÁ SỨC KHỎE

1 NHỊP TIM THAI

Tần số nhịp tim thai và những thay đổi của nó phụ thuộc vào yếu tố thần kinh, nội tiết và dược lý

1 Nhịp Tim Thai Cơ Bản

2 Những Dao Động Nội Tại

3 Những Biến Động Tạm Thời

1 Nhịp Tim Thai Cơ Bản

1,1 Định Nghĩa:

Nhịp tim thai cơ bản là giá trị trung

bình giữa những dao động, ngòai

những biến đổi tim thai do CCTC ø or cử động thai

1 Nhịp Tim Thai Cơ Bản

1.2 Sinh lý học:

Trong điều kiện bình thường, nhịp độ co bóp

cơ tim cho bởi tần suất dao động của nút

xoang được điều khiển bởi hệ thần kinh tự

động Hệ giao cảm, phó giao cảm chịu ảnh hưởng của những yếu tố nội tiết và chuyển hóa trong thai kỳ và trong chuyển dạ và hiển nhiên cả những yếu tố dược lý

1 Nhịp Tim Thai Cơ Bản

- Kích thích hệ phó giao cảm thông qua thần kinh phế vị đưa đến giảm nhịp tim thai

- Kích thích hệ giao cảm (bởi đường thần kinh or bởi

catécholamine tuần hòan) gây ra tăng nhịp tim thai và

tăng co bóp cơ tim

Càng về cuối thai kỳ trương lực phĩ giao cảm càng tăng, điều đó giải thích tại sao ở qúy 1 thai kỳ nhịp tim thai cơ bản khỏang 180 l/p và ở quí 3 là 140 l/p Trương lực giao cảm và đối giao cảm chủ yếu được điều biến bởi áp cảm thụ quan và hóa cảm thụ quan ở quai ĐMC và xoang cảnh

1 Nhịp Tim Thai Cơ Bản

Phản xạ áp cảm thụ quan : liên quan với sự điều hòa huyết áp

Sự tăng áp động mạch sẽ kích thích các thụ thể của cung động mạch chủ và xoang cảnh làm tăng họat động phó giao cảm và giảm họat động giao cảm đưa đến nhịp tim thai giảm

Phản xạ áp cảm thụ quan dường như có một vai trò quan trọng trong việc điều hòa những thai đổi từ lần đập này sang lần khác

1 Nhịp Tim Thai Cơ Bản

Phản xạ hóa cảm thụ quan:

Nhạy cảm với tình trạng thiếu O2,và có khả năng là với những chuyển hóa khác

Khi có tình trạng thiếu oxy cấp, các hóa cảm thụ quan quan sẽ bị kích thích làm kích thích hệ phó giao cảm, gây giảm nhịp tim thai và gia tăng biến động

Khi thiếu oxy mãn sẽ làm giảm biến động

1 Nhịp Tim Thai Cơ Bản

Những yếu tố khác:

Những cử động tự thân thường nhất là kết hợp với nhịp tăng, đôi khi với nhịp giảm.

Những cử động hô hấp cũng thường kết hợp với tăng tần số nhịp tim thai cơ bản và tăng biến động

1 Nhịp Tim Thai Cơ Bản

1.3 Phân lọai nhịp tim thai:

- Nhịp tim thai cơ bản:

Bình thường : 120-160 l/p Nhịp nhanh vừa : 161-180 l/p Nhịp nhanh trầm trọng : > 180 l/p Nhịp chậm vừa : 100-119 l/p Nhịp chậm trầm trọng : < 100l/p

- Những biến đổi kéo dài (trên 10p): nhịp nhanh và nhịp chậm được định nghĩa là khi sự thay đổi kéo dài > 10p của nhịp tim thai khi tần số > 160 l/p và < 120 l/p

2 Những dao động nội tại

Là những dao động quanh đường cơ bản, đó là nhữngảnh hưởng ngòai tim của những kích thích trung ươnglên nút xoang Tim thai nhi chịu sự ảnh hưởng của hệgiao cảm nhiều hơn nên đảm bảo cho nó một cung

lượng tim cao và có thể chịu đựng được tình trạng

thiếu oxy tương đối Nghiên cứu những thay đổi nhanh này là một tham số chủ yếu của sự theo dõi tim thai

trong thai kỳ, nhưng nó có một giá trị nhỏ nhất để

giải thích nhịp tim thai trong chuyển dạ

2 Những dao động nội tại

Những dao động này được thẻ hiện bởi:

- Tần suất: số chu kỳ dao động trong 1 phút

- Biên độ: là khoảng cách giữa tần số tối đa và tần

số tối thiểu trong thời gian hoạch định để khảo sát Tần suất:

- Bình thường từ 2 – 6 chu kỳ/phút

- Nếu < 2 chu kỳ /phút : thai yếu

- Nếu > 6 chu kỳ /phút : thai tăng động

- Trong 2 trường hợp trên biểu đồ xem như là nghi ngờ

2 Những dao động nội tại

Biên độ:

- Dao động lớn (>25 nhịp), xuất hiện khi có vài vài bất thường của dây rốn như dây rốn thắt nút, giảm trao

dổi tử cung nhau trong thai quá ngày, hay do đầu thai

bị siết chặt tì trên khung chậu

- Dao động trung bình (10-25 nhịp) và những dao động

nhỏ (5-10 nhịp) là bình thường dù trong thai kỳ hay

trong chuyển dạ

- Dao động cực nhỏ (3-5 nhịp), là bình thường trên

những thai chưa trưởng thành hay rất non tháng Cũng có thể do mẹ dùng thuốc như thuốc an thần, thuốc

gây nghiện, thuốc mê, thuốc giống giao cảm

Biên độ:

Chú ý rằng kể từ 36 – 37 tuần thai có giai đoạn ngủsinh lý, nhưng không vượt quá 20 phút Nó được xemnhư bất thường nếu trên biểu đồ ghi trong một thờigian dài không thấy giai đoạn hoạt động (thai thức)

Ở thai đủ tháng, ngoài những khi dùng thuốc, nếunhững giai đoạn cực nhỏ kéo dài trên 30 phút là rấtđáng lo lắng

Biên độ:

- Nhịp phẳng: là sự giảm về biên độ dao động

(<= 2 nhịp) cũng như của chu kỳ dao động

(<2) Nhịp phẳng có ý nghĩa đặc biệt, rất nặng nề về tiên lượng, luôn luôn là bệnh lý, và là bằng chứng của sự chết ngất của trung khu

thần kinh Nó cũng thường gặp trong vài bất thường ở não như trong thai vô sọ Trước tuần

30 thai kỳ, sự giải thích nhịp phẳng rất khó

Biên độ:

- Nhịp hình sin là một dạng của nhịp phẳng,

rất nặng, đặc biệt bởi triệu chứng của nó

nhưng có cùng tiên lượng với nhịp phẳng,

biên độ dao động giữa 0-5 nhịp Thường xảy

ra ở giai đoạn cuối của vài trường hợp suy

thai mãn, bất tương họp nhóm máu mẹ con,hay suy thai cấp ( máu tụ sau nhau)

3 Những Biến Động Tạm Thời

Là những biến động tim thai của đường

cơ bản > 15 nhịp, kéo dài > 15 giây

Thường nhất là liên quan đến cơn gò or cử động thai Có hai dạng biến động tim thai tạm thời: tăng or giảm

3 Những Biến Động Tạm Thời

3.1 Nhịp tăng:

Nó điển hình từ 15-25 nhịp và kéo dài từ

10-30 giây Có thể là:

 Nhịp tăng nhất thời:

Trong tất cả các trường hợp có ý nghiã đáp ứng thai tốt, nếu không có đáp ứng tăng nhịp tim thai với

kích thích nghiã là thai nhi không khỏe Không liên quan đến cơn gò tử cung hoặc nhịp giảm

 Nhịp tăng nhất thời

Xuất hiện đồng thời với:

3.1 Nhịp tăng:

 Nhịp tăng có chu kỳ:

Có thể biệt lập or kết hợp với nhịp giảm

- Nhịp tăng có chu kỳ, biệt lập, không là bệnh lý,

nhưng thường là có bất thường dây rốn trước đó (chèn ép dây rốn vừa) đưa đến thiếu oxy vừa

 Nhịp tăng có chu kỳ

 Nhịp tăng kết hợp với nhịp giảm

Do cử động thai xảy ra ngay trước khi xuất hiện

cơn gò tử cung làm chèn ép dây rốn (phản

ứng đầu tiên là thiếu oxy)

Chứng tỏ sự thích ứng lại của thai nhi sau một tấn công

3.1 Nhịp giảm:

động thai ở những thai chưa trưởng thành là bình thường, ở những thai đủ trưởng thành là đáp ứng không tốt, đa số tác giả cho rằng đó là dấu hiệu báo động nhưng giá trị triiệu

chứng chưa chắc chắn, tuy không trầm trọng nhưng phải theo dõi sát

Nhịp giảm sớm ( Dịp I )

- Còn gọi là nhịp giảm đồng bộ

- Là nhịp giảm đồng dạng, hình V, mà

khởi đầu, cực đại, kết thúc tương ứng với cơn gò tử cung ( ≤ 15 giây )

- Thường thì không có bất thường kết hợp,

không liên quan đến tình trạng toan

huyết của thai nhi

Nhịp giảm sớm ( Dịp I )

- Thường do sự chèn ép đầu thai, or do kích

thích vagal trực tiếp, hoặc do giảm tuần hoàn não (do biến dạng đầu thai) gây thiếu oxy tại chỗ đưa đến ức chế hệ giao cảm và kích thíh hệ giao cảm, làm giảm nhịp tim thai.

- Biên độ nhịp giảm liên quan đến tình trạng

chèn ép đầu thai PO2 thay đổi ít khi có nhịp giảm, nhưng có thể nguy hiểm nếu lập lại

quá lâu

Nhịp giảm sớm ( Dịp I I)

• Còn gọi là nhịp giảm với bề mặt tồn lưu.

• Lá nhịp giảm đồng dạng, hình U, mà khởi

đầu, cực đại, kết thúc sau cơn gò tử cung một thời gian (≥15 giây ).

• Nhịp giảm này liên quan đến tình trạng thiếu

oxy và toan huyết của thai nhi, luôn luôn là bệnh lý dù biên độ nh äp giảm nhiều hay ít và ị

bệnh lý dù biên độ nh äp giảm nhiều hay ít và ị

độ nặng sẽ liên quan đến diện tích bề mặt

tồn lưu.

Nhịp giảm muộn ( Dịp I I)

• Nguyên nhân là do giảm sự trao đổi tử cung

nhau

• Trong chuyển dạ, có thể do tăng cơn gò tự

phát hay do Ocytocine, bong nhau sớm, thiếu máu thai mẹ nặng Trường hợp rau suy mãn, dù cơn gò bình thường vẫn xuất hiện nhịp

giảm.

• Trong thai kỳ, luôn luôn là bằng chứng của suy thai mãn.

• Là nhịp giảm không đồng dạng, xuất hiện khônh phụ

thuộc vào cơn gò tử cung Liên quan đến tuần hoàn dây rốn Đáp ứng thay đổi tùy theo mức độ chèn ép, chèn ép tĩnh mạch biệt lập hay chèn ép cả động mạch lẫn tĩnh mạch.

áp cảm thụ quan làm giảm nhanh tần số tim thai, Kế

đến pha sau kết thúc bề mặt tồn lưu tùy theo tình trạng thiếu oxy nhiều hay ít Thời gian của giai đoạn tồn lưu là yếu tố chính của tiên lượng.

Nhịp giảm bất định

Nhịp giảm kéo dài

• Là nhịp giảm cưỡi lên giữa nhịp chậm và nhịp giảm bất định, biên độ >30 nhịp và thời gian >2phút 30 giây

• Nguyên nhân là do giảm đột ngột lưu lượng máu,

có thể do tăng cơn cò tăng tự phát hoặc do

Ocytocine, do mẹ bị tụt huyết áp gây ra tình trạng thiếu oxy

• Giảm nhịp do tư thế là do rối loạn huyết động học

liên quan đến tư thế mẹ gây chèn ép các mạch máu lớn thường nhất là tĩnh mạch chủ dưới, đôi khi là

động mạch chậu (tác dụng Poseiro)

• Nhịp giảm này trở nên nguy hiểm nếu nó tồn tại và lập lại

II TEST ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE

THAI NHI

A Non-Stresstest ( NST ):

- C.Y Lee ( ĐH Michigan ) 11/78: “ Nếu một thai

nhi có thể thực hiện một cử động mạnh kèm theo có sựgia tăng thích ứng của nhịp tim thai thì thai nhi ấy đượcxem như có dự trữ cơ năng tốt “

-A.B Weigold và cộng sự (1980) : “ Sự gia tăng nhịptim thai sau cử động thai chỉ nói lên được một điều làhệ thần kinh thai nhi chưa bị tổn thương “

1 Sinh l ý học

- H.B Krebs và cộng sự đã trình bày cơ chế theo sơ đồ của Fisher đền nghị:

1 Sinh l ý học

Sự biến thiên nhịp tim thai và sự tăng nhịp tim thai theo cử động thai sẽ giảm or có thể biến mất khi hệ thần kinh thai nhi bị ức chế

do thiếu oxy mãn or nhiễm toan máu or do thuốc

2 Mục đích

- Theo dõi sức khỏe thai nhi trong những

thai kỳ nguy cơ cao do tổn thương nhau

- Khảo sát đáp ứng của nhịp tim thai theo

sau các cử động thai trong điều kiện

vắng mặt các cơn gò tử cung

3 Kỹ thuật:

- Sản phụ nằm tư thế Fowler, hơi nghiên trái

- Theo dõi huyết áp mỗi 5-10 phút

- Thời gian thực hiện chứng nghiệm 20 phút

- Gắn máy monitor theo dõi nhịp tim thai và sản phụ được hướng dẫn để bấm một nút riêng khi thai máy ( thai có cử động)

4 Kết quả:

+ NST có đáp ứng:

Nhịp tim thai cơ bản : 120-160 l/ph

Dao động nội tại: : >= 10 nhịp

Cử động thai: : >= 2 lần / 20 phút

Có sự gia tăng nhịp tim thai sau cử động thai: tăng >= 15 nhịp và kéo dài >= 15 giây

lễ

4 Kết quả:

+ NST không đáp ứng:

Không đạt được các tiêu chuẩn của NST có

đáp ứng, sau khi đã loại bỏ những giá trị

không đáp ứng giả và phải tính luôn tuổi thai

báo động thai bị suy Trong trường hợp này cần kiểm tra lại bằng Stresstest có giá trị

tiên lượng hơn

đến trong khi diễn giải kết quả

định, dao động nội tại nhỏ và có những nhịp tăng nhất thời liên quan chặt chẽ đến cử động thai

4 Kết quả:

ổn định, dao động nội tại lớn, có nhịp tăng có chu kỳ

độ lớn hơn giai đoạn ngủ yên và không có

nhịp tăng

không ổn định, với những nhịp tăng biên độ lớn đôi khi có vài khoảng nhịp tim thai nhanh

4 Kết quả

Giai đo n ng yên kéo dài trung bình 21 phút ở thaiạ ủ

đủ tháng và giai đoạn ngủ kịch phát trung bình là 49

phút, nhưng phải ghi nhận rằng giai đoạn ngủ yên

không bao giờ kéo dài hơn 49 phút trên một thai nhi

khỏe mạnh Do đó, quan niệm phải theo dõi

ít nhất là 40 phút nếu không đáp ứng để chứng tỏ rằng

chúng ta ghi biểu đồ tronggiai đoạn thai thức

Có một số tác giả cho rằng thời gian thực hiện phải là 60 phút và một số khác là 120 phút nhằm làm giảm bớt giá trị NST không đáp ứng

4 Kết quả

Trung khu chịu trách nhiệmvề khả năng phản ứng chỉ

phát triển vào đầu tam cả nguyệt thứ ba của thai kỳ

Tiêu chuẩn cổ điển của khả năng phản ứng chỉ có giá

trị sau tuần lễ 34 – 36 thai kỳ

Trước 32 tuần, nhịp tim thai có đáp ứng nếu nhịptăng có

biên độ 10 nhịp và kéo dài 6 giây Sự xuất hiện của

những nhịp giảm tạm thời xảy ra nhiều hơn ở thai dưới 30 tuần so với thaitrên 30 tuần, và ít có ý nghĩa báo động

nếu test có đáp ứng

5 Giá trị:

• Tỷ lệ tương ứng giữa NST có đáp ứng và tình

trạng thai nhi khỏe mạnh là 97% Còn những ca

tử vong là do tai biến trong chuyển dạ(như

nhau bong non, tai biến thủ thuật, tai biến

cuống rốn chứ không phải do nhau thai)

NST không đáp ứng chỉ là dấu hiệu báo động vì khi kiểm tra lại bằng Stresstest người ta thấy tỉ lệ

Stresstest dương tính / NST không đáp ứng thấp

(khoảng 12%)

II TEST ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI

B Stresstest ( Oxytocine Challenge Test):

- Cơnø co tử cung có thể gây thiếu oxy thai tương đối

do giảm một phần lượng máu đi qua bánh nhau Nếu

oxy thai nhi bình thường thì sự gián đoạn tạm thời của lượng

máu qua nhau không đủ để gây thiếu oxy thai làm ảnh hưởng

lên nhịp tim thai Nếu oxy thai không đủ trước cơn cøo thì có thể sẽ đưa đến tình trạng thiếu oxy mất bù và nhịp giảm muộn xuất hiện lập lại Những tình huống này gặp trong trường hợp giảm trao đổi tử cung nhau, biểu thị cho tình trạng giảm dự trữ hô

hấp thai nhau.

2 Mục đích:

Phát hiện sớm suy thai trong các thai

kỳ nguy cơ cao ở giai đoạn trước sinh cũng như lượng giá khả năng chịu

đựng một cuộc chuyển dạ sanh õ đ ng ườ

đựng một cuộc chuyển dạ sanh õ đ ng ườ

âm đạo.

1 S inh lý học:

- Sự xuất hiện or vắng mặt các nhịp giảm muộn

được xem như là dấu chỉ điểm tốt nhất cho tình trạng thai nhi Trên biểu đồ không có nhịp giảm muộn thì khả năng suy hô hấp thai nhi thấp, nếu nhịp giảm muộm xuất hiện lập lại thì có suy hô hấp thai nhi với sự tồn tại nhịp giảm trong quá trình chuyển dạ trong hơn 60% trường hợp

3 Nguyên tắc:

Gây nên các cơn co tử cung tương tự như lúc chuyển dạ (3 cơn co/10 phút) Theo dõi trên monitor sản khoa

- Đa sản tiền căn băng huyết

- Tiền căn mổ lấy thai…

5 Kỹ thuật:

- Sản phụ nằm tư thế Fowler hơi nghiên trái

- Đo huyết áp trước và kiểm tra mỗi 5 phút trong

suốt thời gian làm chứng nghiệm

- Dùng máy monitor ghi nhận đường biểu diễn tim

thai trước lúc kích thích tử cung

- Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch dung dịch Oxytocine

sao cho đạt được 3 cơn co trong 10 phút

- Thời gian thực hiện 90 phút

- Đường biểu diễn tim thai và cơn gò vẫn tiếp tục được ghi nhận cho đến lúc trở lại bình thường

5 Kỹ thuật:

trường hợp :

- Nhịp giảm muộn xuất hiện rõ ràng tương ứng

với mỗi cơn co tử ung cho dù chưa đạt được 3 cơn co / 10 phút

- Nếu cơn co kéo dài > 1 phút 30 giây

- Nếu khoảng cách giữa 2 cơn co < 2 phút

- Nếu cơn co trở nên cường tính

6 Đọc kết quả:

• Stresstest (-): trong 90 phút thực hiện không xuất

hiện nhịp giảm muộn nào

• Stresstest (+): xuất hiện nhịp giảm muộn sau phần

lớn các cơn co tử cung ( ít nhất là 15 cơn co) Biên độ nhịp giảm không quan trọng trong định nghĩa test (+)

• Stresstest nghi ngờ: không đủ yếu tố kết luận (+)

or (-), nghĩa là nhịp giảm muộn nhưng không lập lại or có nhịp giảm muộn lập lại nhưng do tử cung

bị kích thích thái quá

7 Giá trị:

• Stresstest (+): có hiện tượng suy nhau thai,

đe dọa thai trước, trong và sau sanh, có chỉ định chấm dứt thai kỳ bằng mổ lấy thai

Tỷ lệ (+) giả: 20-3-%

• Stresstest (-): thai vẫn khỏe, thai sẽ không

chết trong tử cung trong vòng một tuần sau khi làm chứng nghiệm

III KẾT LUẬNViệc lượng giá sức khỏe thai nhi bằng monitor cho kết quả khá tin cậy, tuy nhiên nó không đủ để cho kết luận chắc chắn về tình trạng sức khỏe thai nhi

Hiện nay thì NST vẫn còn là chứng nghiệm LS học đầu tiên trong việc theo dõi các thai kỳ nguy cơ cao VàØ Stresstest với giá trị tiên lượng cao hơn

nhưng khó khăn của vấn đề là làm sao tránh đưa ra đời một thai nhi chưa trưởng thành, chưa thật sự suy thai, đồng thời cũng không chần chừ để xảy ra một trường hợp tử vong chu sinh vì thật sự có suy thai mà chúng ta không chẩn đoán được kịp thời