bệnh đông mạch vành dr phong

Định nghĩa Bệnh mạch vành bệnh tim thiếu máu cục bộ là do hệ ĐMV không hoàn thành tốt chức năng t ới máu cho cơ tim, bao gồm: Đau thắt ngực ổn định, Đau thắt ngực không ổn định, Nh i

Bộ môn tim mạch – ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI I H ỌC Y HÀ NỘI C Y H N À NỘI ỘI I

Bộ môn tim mạch – ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI I H ỌC Y HÀ NỘI C Y H N À NỘI ỘI I

phong.vtm@gmail.com

BệNH Động mạch vành

(B NH TIM THI U M U C C BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ) ẾU MÁU CỤC BỘ) ÁU CỤC BỘ) ỤC BỘ) ỘI)

(B NH TIM THI U M U C C BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ) ẾU MÁU CỤC BỘ) ÁU CỤC BỘ) ỤC BỘ) ỘI)

ThS Phan đình phong

đối t ợng: y6 đa khoa

Môc tiªu häc tËp

Trends of CVD in the Vietnam Heart Institute

2003 2004 2005 2006 2007

Định nghĩa

 Bệnh mạch vành (bệnh tim thiếu máu cục bộ) là

do hệ ĐMV không hoàn thành tốt chức năng t ới máu cho cơ tim, bao gồm: Đau thắt ngực ổn định,

Đau thắt ngực không ổn định, Nh i máu c tim ồi máu cơ tim… ơ tim… …

Đau thắt ngực không ổn định, Nh i máu c tim ồi máu cơ tim… ơ tim… …

 Nguyên nhân th ờng gặp: xơ vữa ĐMV.

 Các nguyên nhân khác: chấn th ơng MV, tắc chấn th ơng MV, tắc ĐMV, tắc ĐMV, tắc

MV do dị vật từ nơi khác đến

ĐMV, tắc MV do dị vật từ nơi khác đến …

Hệ động mạch vành

Tình hình chung

Mỹ: 12,9 triệu ng ời mắc bệnh ĐMV, 7,6

triệu ng ời đã bị NMCT Hàng năm có thêm 1,1 triệu bị bệnh ĐMV và 540 000 ca NMCT mới

Tỷ lệ tử vong cao (22-28%): tại Mỹ hàng năm có 681 000 ng ời chết vì bệnh ĐMV

Tại Việt nam :

+ Tr ờng hợp đầu tiên vào những năm 50.

+ Gần đây bệnh có xu h ớng gia tăng nhanh.

Bệnh mạch vành

= bệnh của xã hội hiện đại

Phân loại bệnh mạch vành

- Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

- Đau thắt ngực không ổn định/ NMCT không có ST chênh lên

 Bệnh m ch v nh mạn tính Bệnh m ch v nh mạn tính ạch vành mạn tính ạch vành mạn tính ành mạn tính ành mạn tính

- Đau thắt ngực ổn định

Qóa tr×nh di n ti n x v a ễn tiến xơ vữa động mạch ến xơ vữa động mạch ơ tim… ữa động mạch động mạch ng m ch ạch vành m¹n tÝnh

Foam

Cells

Fatty Streak

Intermediate Lesion Atheroma

Fibrous Plaque

Complicated Lesion/

Rupture

Adapted from Pepine CJ Am J Cardiol 1998;82(suppl 104).

Th p niªn thø nhÊt ập niªn thø nhÊt

Th p niªn thø nhÊt ập niªn thø nhÊt ThËp niªn thø hai Tõ th p niªn th t Tõ th p niªn th t ập niªn thø nhÊt ập niªn thø nhÊt ứ tư ư ứ tư ư

R i lo n ch c n ng n i m c m ch m¸u ối loạn chức năng nội mạc mạch m¸u ạch vành m¹n tÝnh ứ tư ăng nội mạc mạch m¸u ộng mạch ạch vành m¹n tÝnh ạch vành m¹n tÝnh

R i lo n ch c n ng n i m c m ch m¸u ối loạn chức năng nội mạc mạch m¸u ạch vành m¹n tÝnh ứ tư ăng nội mạc mạch m¸u ộng mạch ạch vành m¹n tÝnh ạch vành m¹n tÝnh

Sự thay đổi mảng xơ vữa

và hình thành cục máu

đông làm tắc ĐMV

Cơn Đau thắt ngực

ổn định

Điện tim đồ khi nghỉ

 Thăm dò sàng lọc quan trọng

 > 50% ĐTĐ bình th ờng.

 ĐTĐ nếu ghi trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST (chênh xuống, sóng T âm)  Holter

điện tim.

Điện tâm đồ

Điện tâm đồ

NghiÖm ph¸p g¾ng søc §T§

NghiÖm ph¸p g¾ng søc

Siªu ©m tim

Siªu ©m tim g¾ng søc

Chôp c¾t líp ®a d·y §MV(MSCT)

Chôp §MV chän läc

M¸y chôp m¹ch

§M LTT r vµ §M mò b×nh th êng

§MV ph¶i b×nh th êng

hÑp ®mv ph¶i 60%

hÑp ®mv mò 95%

Siªu ©m trong lßng m¹ch (IVUS)

Siªu ©m trong lßng §MV

§iÒu trÞ néi khoa

 Quan träng nhÊt lµ ®iÒu chØnh c¸c yÕu tè nguy c¬ nÕu cã thÓ:

Chỉ định chụp ĐMV

nội khoa tối u.

trái từ mức độ vừa.

bất th ờng.

tái tạo mạch bằng can thiệp

 Chỉ định: hẹp >70% khẩu kính lòng mạch

 Các biện pháp: nong, đặt Stent.

 Cần dùng các thuốc phối hợp:

Aspirin, Plavix, Heparin…

can thiệp ĐMV qua da

ĐMV tổn th ơng Đ a Stent vào ĐMV

Bơm bóng có Stent Sau khi đặt stent

Mổ làm cầu nối ĐMV

 Chỉ định: Tổn th ơng nhiều mạch, thân chung ĐMV trái

 Tiểu đ ờng, EF giảm ở bệnh nhân nhiều

ĐMV tổn th ơng -> mổ tốt hơn

Mæ lµm cÇu nèi §MV

Nhåi m¸u c¬ tim cÊp

định nghĩa

 Là tỡnh trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục

bộ cơ tim đột ngột và kéo dài do tắc một hoặc nhiều nhánh MV Đ tắc một hoặc nhiều nhánh MV Đ

Vì m¶ng x¬ v÷a

H×nh thµnh huyÕt khèi

T¾c m¹ch ®o¹n xa Phãng thÝch Serotonin

Co th¾t m¹ch T¾c nghÏn c¬ häc

C¬ häc Ho¸ häc

tim mê, tiÕng ngùa phi, huyÕt ¸p cã thÓ tôt, xuÊt hiÖn tiÕng thæi míi ë tim, c¸c rèi lo¹n nhÞp, ran Èm ë phæi hay phï phæi cÊp

Điện tâm đồ

sâu 0,20 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo sau: D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL, hoặc

xuống (> 0,10 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên, hoặc

trong bệnh c nh lâm sàng nói trên ảnh lâm sàng nói trên.

trong bệnh c nh lâm sàng nói trên ảnh lâm sàng nói trên.

Điện tâm đồ

NMCT vïng tr íc

NMCT vïng bªn

NMCT vïng sau d íi

CASE #1

 Troponin: Troponin I và T

 Có giá trị chẩn đoán cao.

 Khá đặc hiệu cho cơ tim.

 Có giá trị tiên l ợng bệnh

 Lactate dehydrogenase (LDH)

 Gồm 5 isoenzymes và gặp ở mọi mô trong cơ thể

 Tỷ lệ LDH1/LDH2 > 1 có ý nghĩa trong NMCT.

 Các Transaminase SGOT và SGPT

Chẩn đoán phân biệt

 Bóc tách động mạch chủ

 Viêm màng ngoài tim cấp

 Nhồi máu phổi

 Viêm loét dạ dày-tá tràng

 Viêm tuỵ cấp

 Đau ngực do nguyên nhân khác

§iÒu trÞ

§iÒu trÞ

§iÒu trÞ ban ®Çu NMCT

Aspirin; Clopidogrel

 Viªm mµng ngoµi tim

 Killip III: Phï phæi cÊp (1%; 32,2%)

 Killip IV: Sèc tim (1%; 57,8%)

Thuèc tiªu sîi huyÕt trong

Plasmin

Thuèc tiªu sîi huyÕt

§iÒu trÞ tiªu sîi huyÕt

Kh¶ thi cña tiªu sîi huyÕt vs PCI

can thiệp ĐMV qua da (PCI)

ĐMV tổn th ơng Đ a Stent vào ĐMV

Bơm bóng có Stent Sau khi đặt stent

T¾c ®mv ph¶i

T¾c ®mv ph¶i sau can thiÖp

Các chỉ định của can thiệp ĐMV trong giai đoạn cấp của NMCT

 Đối với các trung tâm lớn có kinh

nghiệm: có thể chụp ĐMV và xét can thiệp ngay ĐMV ở thì đầu (primary

PCI) cho mọi bệnh nhân NMCT cấp

Đối với các trung tâm ch a đủ trang thiết bị hoặc còn ít kinh nghiệm

khi đến viện (sốc tim).

biểu hiện thiếu máu cơ tim (đau ngực).

đến muộn (> 6 giờ).

vẫn còn đau ngực, ST chênh lên.

§iÒu trÞ tiÕp theo

– Chèng ng ng tËp tiÓu cÇu (Aspirin; Plavix )

– ChÑn beta giao c¶m

– Nitrates

– nhãm Statin

– §iÒu chØnh c¸c yÕu tè nguy c¬

 §¸nh gi¸ vµ gi¸o dôc søc khoÎ cho bÖnh nh©n tr íc khi ra viÖn

Đau thắt ngực không ổn định

và Nhồi máu cơ tim không sóng Q

Men tim trong Chẩn đoán

bệnh mạch vành

Đau ngực

ổn định

Đau ngực không ổn định Nhồi máu cơ tim cấp

Lâm sàng

 Triệu chứng đau ngực cũng giống nh trong ĐTN ổn định nh ng cơn đau th

ờng dữ dội hơn, kéo dài hơn, có thể

xảy ra khi nghỉ, có thể không hoặc ít

đáp ứng với Nitrates

 Khác với NMCT ở chỗ không có thay

đổi ĐTĐ và không có thay đổi men tim (dù cùng một cơ chế sinh lý bệnh).

 BiÓu hiÖn lµ c¬n ®au th¾t ngùc

 X¶y ra c¶ khi nghØ vµ kÐo dµi

Điện tâm đồ

xuống, T đảo chiều, ST chênh lên thoáng qua Nếu ST chênh lên bền vững hoặc có xuất hiện bloc nhánh trái mới phải nghĩ

đến NMCT.

trên ĐTĐ.

chỉ là sự thay đổi của men tim.

7/1998

2/2002

Siêu âm tim

 Giúp ích chẩn đoán vùng rối loạn vận động (nếu có), đánh giá chức năng thất trái (đặc biệt sau NMCT),

và các bệnh lý thực tổn van tim kèm theo hoặc để chẩn đoán phân biệt.

Không chỉ định Nghiệm pháp gắng sức đối với ĐTNKÔĐ !

Vai trò của thuốc tiêu sợi huyết trong

Hội chứng mạch vành cấp

Thuốc tiêu Sợi huyết

Thuốc tiêu sợi huyết không có tác dụng và là chống chỉ định (theo nghiên cứu TIMI 3B)

ChiÕn l îc ®iÒu trÞ can thiÖp

?

Ph ¬ng ¸n nµo cã lîi h¬n?

chỉ định can thiệp sớm (Nhóm I)

 Đau ngực tái phát, đau ngực khi có vận động nhẹ.

 Có tăng Troponin T hoặc Troponin I.

 Có sự mới chênh xuống đoạn ST.

 Đau ngực tái phát kèm theo suy tim hoặc HoHL nặng lên.

 Đã có NFGS (+) với nguy cơ cao tr ớc đây.

 EF < 40%.

 Huyết động không ổn định.

 Nhịp nhanh thất bền bỉ.

 Đã từng can thiệp ĐMV trong vòng 6 tháng.

 Có tiền sử mổ cầu nối ĐMV.

T×nh h×nh chôp §MV t¹i ViÖn Tim m¹ch BÖnh viÖn B¹ch mai – BÖnh viÖn B¹ch mai

N¨m

Sè bÖnh nh©n

T×nh h×nh can thiÖp §MV

N¨m

Sè bÖnh nh©n