thành tựu hiện nay về điều trị hội chứng động mạch vành cấp

Current Problem Không NMCT Biểu hiện Điều trị Hậu quả Giải phẫu bệnh ST chênh lên Không ST chênh lên Thuốc tiêu sợi huyết PCI Điều trị bằng thuốc đơn thuần NMCT có Q NMCT không Q NMCT

THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG

ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP

(Current outcomes in the management of

acute coronary syndome)

PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Viện Tim TP HCM

BV Tim Tâm Đức Trung tâm Đào tạo và Bồi dưỡng cán bộ Y tế Đại học Y Dược TP HCM

Sinh hóa chẩn đoán

sau cùng Đau thắt ngực không ổn định

Nhồi máu cơ tim NMCT không Q NMCT có Q NSTEMI

Tầm quan trọng của hội chứng ĐMV cấp

7 500 000 > 20 tuổi có tiền sử NMCT*

(4 600 000 nam ; 2 900 000 nữ)

* American Heart Association Heart and stroke statistical update 2002 (Dallas – TX)

Mảng xơ vữa không ổn định Tắc ĐMV

Tái tưới máu sớm,hạn chế vùng nhồi máu

NMCT Rối loạn chức năng TT

Tái tưới máu chậm hạn chế tái cấu trúc và điện không

Các tiến bộ từ hai thập niên về h/c ĐMVC

NMCT ST chênh lên

tăng

chống kết tập tiểu cầu, kháng đông (heparinTTPT thấp), mỡ không bảo hòa và magnésium

Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp, tiến triển hoặc mới

(criteria for acute, evolving or recent MI) Một trong 2 tiêu chuẩn sau :

Kèm theo 1 trong các dấu hiệu sau :

TL : Alpert JS et al J Am Coll Cardiol 2000 ; 36 : 959-969

(Criteria for established MI)

Một trong 2 tiêu chuẩn sau :

nhân có thể không triệu chứng cơ năng Chỉ điểm sinh học hoại tử cơ tim có thể bình thường

hoặc đang thành sẹo

TL : Alpert JS et al J Am Coll Cardiol 2000 ; 36 : 959-969

Thay đổi trong phân loại H/c ĐMVC

dựa trên lợi điểm của điều trị

Tương quan giữa ECG lúc khởi bệnh và biến đổi

giải phẫu bệnh cùng lựa chọn điều trị

TL : Brilalxin ES et al Modern Management of Acute Myo cardial Infarction Current Problem

Không NMCT

Biểu hiện

Điều trị

Hậu quả

Giải phẫu bệnh

ST chênh lên Không ST chênh lên

Thuốc tiêu sợi huyết PCI Điều trị bằng thuốc đơn thuần NMCT có Q NMCT không Q

NMCT xuyên thành NMCT không xuyên thành

Các triệu chứng không đặc hiệu của NMCT ở

người cao tuổi

TL : Reeder GS et al Acute myocardial infarction In : Stein SH, editor Stein’s internal medicine

St Louis (MO) : Mosby year Book 1994 ; p 169-189

Tiến triển ECG/NMCT cấp

TL : Gau GT Electrocardiography and vectocardiography In : Brandenburg RO et al editors Cardiology : fundamentals and practice Year Book Medical Publishers 1987, p 268-309

Giờ

Giai đoạn tối cấp

Chẩn đoán NMCT/bn đã có blốc nhánh trái từ trước

Chẩn đoán NMCT/blốc nhánh trái từ trước

Các chất đánh dấu trong huyết tương/MMCT

cấp (Serum biomarkers of MI) Thời điểm xét nghiệm

âm và vẫn nghi NMCT

TL : Antman EM, Braunwald E Braunwald’s

Heart Disease, NM Saunders, 7th ed

2005, p 1159

Điều trị cấp cứu NMCT cấp có ST chênh lên

1 Nằm nghỉ – Đường TM – ECG monitoring

2 O2 đường mũi (khi SaO2 < 90%)

3 Giảm đau: morphine TM

4 TTM Nitroglycerine (< 48 giờ): NMCT + suy tim hoặc NMCT + THA

hoặc còn đau ngực/ NMCT trước rộng

5 Aspirin 160 – 325mg (nhai; pha vào nước)

6 Heparin TLPT thấp hoặc heparin không phân đoạn

7 Atropine/ nhịp xoang chậm kèm hạ huyết áp

8 Chẹn bêta và ức chế men chuyển

9 Tái lưu thông ĐMV:

- thuốc tiêu sợi huyết

- nong ĐMV tiên phát

* Không dùng magnesium thường qui trong NMCT cấp ; trừ phi thiếu

Tái lưu thông động mạch vành: biện pháp

hàng đầu để giảm tử vong

Tái lưu thông ĐMV: nong ĐMV tiên phát (PCI) hay

thuốc tiêu sợi huyết?

Lựa chọn phương pháp tái lưu thông ĐMV: tùy

thuộc phương tiện

TL: Antman EM, Brauwald E In Braunwald’s Heart Disease WB Saunders 2005, 7th ed, p 1169

Lượng định nguy cơ không xâm nhập Tiêu sợi huyết

Không khả năng nong ĐMV

Khả năng nong được

ĐMV

Nhập viện

Nong ĐMV tiên phát

Cứu vãn Hướng dẫn bởi

Tử vong 6 tháng/ NMCT cấp điều trị bằng PCI so với

thuốc tiêu sợi huyết (n/c phân phối ngẫu nhiên)

Các yếu tố thuận lợi cho PCI

 Phòng PCI có kinh nghiệm kèm hậu thuẫn ngoại khoa

- BS làm PCI có kinh nghiệm (> 75 trường hợp nong tiên phát/ năm)

- “Cửa tới Bóng” < 90 phút

 NMCT cấp ST chênh lên có nguy cơ cao

- Sốc tim

- Killip > 3

 Chống chỉ định thuốc tiêu sợi huyết: tăng nguy cơ xuất huyết não và chảy máu

 Đến chậm (> 3 giờ)

 Chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên còn nghi ngờ

PCI : nong động mạch vành

TL: Antman EM et al ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST elevation Myocardial Infarction 2004

Điều trị nội khoa sau tái lưu thông ĐMV : cần thiết cho tất cả người bệnh

Hiệu quả giảm tử vong của chẹn bêta

trên b/n NMCT cấp

TL : Chac CV, Hennekens CH: Beta – blockers In Hennekens CH (ed): Clinical Trials in Cardiovascular Disease: a companion

Hiệu quả giảm tử vong của ức chế men chuyển/

NMCT cấp: n/c ngắn ngày

TL: Flather MD, Pfeffer MA Angiotensin converting enzyme inhibitors In Hennekens CH (ed): Clinical Trials in Cardiovascular

Disease: a companion to Braunwald’s Heart Disease WB Saunders 1999, p 84

OR : tỷ số chênh

Hiệu quả giảm tử vong của UCMC/ NMCT cấp:

n/c dài ngày

TL: Flather MD, Pfeffer MA Angiotensin converting enzyme inhibitors In Hennekens CH (ed): Clinical Trials in Cardiovascular

OR : tỷ số chênh

Nitrates trong điều trị NMCT cấp

giảm tử vong 35%

- các nghiên cứu lớn: GISSI 3, ISIS 4 -> nitrates

không giảm tử vong

- nghiên cứu gộp (22 n/c): nitrates giảm tử vong 3 – 4 b/n trên 1000 b/n điều trị

TL: Antman EM, Braunwald E In Braunwald’s Heart Disease, WB Saunders 2005, 7 th ed, p 1144

Sử dụng Nitrates/ NMCT cấp

- giảm đau thắt ngực

- hiệu quả dãn mạch/ NMCT suy thất trái

- chỉ sử dụng < 48 giờ

thắt ngực hoặc có suy thất trái

TL: Antman EM, Braunwald E In Braunwald’s Heart Disease, WB Saunders 2005, 7 th ed, p 1144

Thuốc chống Thrombin và thuốc chống kết tập tiểu cầu : hiệu quả điều trị và hiệu quả phòng ngừa lâu dài/ NMCT cấp

Thuốc chống kết tập tiểu cầu/ NMCT cấp

 Aspirin: 162 – 325mg/ ngày 1 của NMCT cấp

75 – 162mg/ các ngày kế tiếp Sử dụng lâu dài

 Clopidogrel: thay thế khi không dùng được aspirin (dị ứng, loét tiêu hóa)

 Ngưng clopidogrel 5 – 7 ngày trước phẫu thuật bắc cầu ĐMV

 Bệnh nhân có PCI:

- aspirin + clopidogrel: tối thiểu 1 tháng/ stent thường; 6 tháng đối với stent phủ thuốc

- nghiên cứu CURE, CREDO: aspirin + clopidogrel trong 1 năm

TL: Antman EM et al ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST Elevation Myocardial Infarction 2004 ACC www.acc.org

Thuốc kháng Vitamine K (VKAs)

Vấn đề: AVKs đơn độc hoặc AVKs + aspirin có lợi hơn aspirin đơn độc / HC ĐMV cấp?

Nghiên cứu WARIS – 2 (Warfarin Aspirin Reinfarction Study)

Warfarin (INR 2 – 2,5) + Aspirin (75mg/ngày)

quỵ thuyên tắc

TL : Hurlen M et al N Engl J Med 2002; 347: 969 - 974

Kết quả n/c WARIS – 2:

Warfarin + aspirin chiếm ưu thế

Sau can thiệp cấp cứu, biện pháp điều trị lâu dài sau NMCT cấp giúp giảm tử vong và tăng chất lượng cuộc sống người bệnh

QUY TRÌNH LƯỢNG ĐỊNH NGUY CƠ SAU NMCT

Can thiệp ĐMV tiên

Siêu âm tim

Chụp TT lúc can thiệp (hoặc SAT)

Triệu chứng ĐTN trước ra viện?

Hoặc tìm TNGS TMCB

Kq bình thường (không CĐTN, không TMCB

Kết quả bất thường

Điều trị nội Thông tim

TL : Textbook of cardiovascular Medicine Lippincott Williams & Wilkins 2nd

SAT : Siêu âm tim

LƯỢNG ĐỊNH HOẠT TÍNH VIÊM

=> Nguy cơ cao

TL : * Am J Cardiol 1999 ; 83 : 1595-1599

** Circulation 2000 ; 102 : 2329-2334

BIẾN CỐ TIM MẠCH SAU NMCT CẤP

THAY ĐỔI THEO NỒNG ĐỘ CRP

HIỆN TƯỢNG VIÊM/NMCT

* Statins

* UCMC

* Aspirin

* Clopidogrel

THAY ĐỔI CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH ĐMV

* Rất cần thiết, kể cả bệnh nhân rối loạn chức năng thất T

* Từ tuần lễ 6 sau NMCT

DINH DƯỠNG/NMCT

BỆNH NHÂN NMCT

 Bệnh nhân đã tốt nghiệp trung học tuân thủ điều trị > bệnh nhân chưa tốt nghiệp

 Suy sụp tâm lý : tăng tải NMCT, tử vong

 Trầm cảm : * Tăng tái phát NMCT

* Có thể sử dụng thuốc chống trầm cảm

 Thư giãn chống stress

CÁC THUỐC SỬ DỤNG LÂU DÀI/BỆNH NMCT

TL : Textbook of Cardiovascular Medicine, Lippincott Williams & Wilkins 2nd ed 2002 , p 467

Aspirin

Chuyển Clopidogrel nếu

không hợp

Thêm clopidogrel

nếu nguy cơ cao

Thêm warfarin (INR 2-3)

nếu rung nhĩ, huyết khối

thất trái

Thuốc

Chỉnh liều để tần số tim 55-60 Thay bằng chẹn thụ thể AG II nếu ho Tăng liều nếu LDL > 100

Chỉnh liều để HA<140/90 (<130/80 nếu tiểu đường) Nếu LDL<40 thêm niacin

Tóm tắt các điểm chính trong thay đổi lối sống

TL : Textbook of Cardiovascular Medicine, Lippincott Williams & Wilkins 2nd ed 2002, p 470

Thay đổi lối sống

Chế độ ăn Vận động Ngưng thuốc lá Giảm stress

Ít mỡ

Nhiều rau

Kiểu Địa Trung Hải

Đi bộ Trung tâm thể lực địa phương Hồi phục chức năng tim

Tham vấn Nicotine thay thế Bupropion

Thư giãn Cầu nguyện Hòa nhập xã hội

Máy chuyển nhịp phá rung cấy được (ICD)

Cải thiện sống còn ở bệnh tim TBCB và bệnh cơ tim dãn nở

ICD : implantable cardiovertor defibrillator

nhằm khảo sát điện sinh lý hay đặt ICD

TL : Antman EM et al ACC (AHA Guidelines for the management of

Không rung thất hoặc nhịp nhanh thất kéo dài, trên 48 giờ sau NMCT có ST chênh lên

PXTM khảo sát sau 1 tháng NMCT cấp ST chênh lên

Phương thức A

PXTM < 30%

ICD

Phương thức B PXTM 31-40%

Có thêm chứng cớ điện không ổn?

(TD : Nhịp nhanh thất không kéo dài)

No ICD

Có

Phương thức C PXTM > 40%

Không

Kết luận

giảm còn 6-8%