Bài giảng cập nhật về điều trị bệnh động mạch vành mạn chẩn đoán, điều trị nội, can thiệp hoặc phẫu thuật PGS TS phạm nguyễn vinh

5 KHẢ NĂNG BỊ BĐMV CHỈ DỰA VÀO TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG, THEO TUỔI VÀ GIỚI TÍNH Tuổi Đau ngực CĐTN không CĐTN * Mỗi trị số biểu hiện phần trăm của BĐMV có ý nghĩa phát hiện khi thông tim..

1

MẠCH VÀNH MẠN: CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU

TRỊ NỘI, CAN THIỆP HOẶC PHẪU THUẬT

(Current Management of chronic coronary artery

disease: diagnosis medical treatment percutaneous

coronary intervention or seugery bypass)

PGS.TS.Phạm Nguyễn Vinh Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Viện Tim Tp.HCM

PHÂN LOẠI LÂM SÀNG CĐTN

° CĐTN điển hình (chắc chắn)

1 Đau, tức sau xương ức với tính chất cơn đau và thời gian điển hình

2 Xẩy ra khi gắng sức hoặc stress tình cảm

3 Giảm khi nghỉ hoặc sử dụng Nitroglycerine

° CĐTN không điển hình (có thể có bệnh) : Chỉ 2 trong 3 tiêu chuẩn trên

° Đau ngực không do tim : Chỉ một hay không có tiêu chuẩn

5

KHẢ NĂNG BỊ BĐMV CHỈ DỰA VÀO TRIỆU CHỨNG

CƠ NĂNG, THEO TUỔI VÀ GIỚI TÍNH

Tuổi Đau ngực CĐTN không CĐTN

* Mỗi trị số biểu hiện phần trăm của BĐMV có ý nghĩa phát hiện khi thông tim

Tài liệu: N.Eng J Med 1979; 300:1350-8

Circulation 1981; 64:360-7

Lượng định lâm sàng

Bệnh sử, khám thực thể

ECG Sinh hóa và huyết học

Khảo sát TMCB

ECG gắng sức Hoặc Stress hình ảnh bằng thuốc hay bằng

Nghi ngờ suy tim, tiền

sử NMCT, ECG bất thường, lâm sàng bất thường, THA hoặc ĐTĐ

-Trấn an -Gởi khám chuyên

khoa khác

Lượng định lại triệu chứng có là do

TMCB

Không chứng cớ triệu chứng là do TMCB hưởng từ – MRI) để khảo sát bất Siêu âm tim (hoặc ảnh cộng

thường cấu trúc và chức năng

Tử vong tim mạch < 1%/năm Tử vong tim mạch < 1 - 2%/năm Nguy cơ trung bình Tử vong tim mạch > 2%/năm Nguy cơ cao

Điều trị nội Điều trị nội +

Chụp ĐMV (tùy thuộc mức độ triệu

chứng và đánh giá lâm sàng

Điều trị nội

Và

Chụp ĐMV (để khảo sát đầy đủ

nguy cơ và lượng định nhu cầu

tái lưu thông ĐMV

Chụp ĐMV nếu chưa

được thực hiện

Lượng định đáp ứng điều trị nội

Triệu chứng cơ năng kiểm soát chưa đủ; lượng định khả năng tái lưu thông ĐMV (PCI hoặc BC

ĐMV)

Giải phẫu học ĐMV nguy cơ cao, có chứng

cớ có lợi nếu tái lưu

thông

Có Tái lưu thông ĐMV

Không

TP HCM và BV Tim Tâm Đức

LS: - Triệu chứng cơ năng và thực thể

- Tiền sử bản thân và gia đình

- Yếu tố nguy cơ

Hội chẩn nội

9

Độ nhậy và độ đặc hiệu của trắc nghiệm chẩn

đoán ĐTN ổn định

Heart Disease, Saunders Elsevier, 8 th ed 2008, p 1353-1401

Các xét nghiệm cần thực hiện nhằm khảo sát

ban đầu bệnh nhân đau thắt ngực (1)

Loại I (cho mọi bệnh nhân)

1 Cholesterol máu, triglyceride máu, HDL – C, LDL – C (mức chứng cứ B)

2 Đường máu/ đói (mức chứng cứ B)

3 Huyết đồ (B)

4 Creatinine máu (C)

Loại I (tùy theo lượng định lâm sàng)

1 Chất chỉ điểm tổn thương cơ tim nếu nghi ngờ H/C ĐMV cấp (mức chứng cứ

A)

2 Chức năng tuyến giáp nếu lâm sàng nghi ngờ (mức chứng cứ C)

11

Các xét nghiệm cần thực hiện nhằm khảo sát

ban đầu bệnh nhân đau thắt ngực (2)

ECG gắng sức/ chẩn đoán đau thắt ngực

Loại I

1 Có triệu chứng đau thắt ngực kèm khả năng bị BĐMV trung bình

đến cao dựa theo tuổi, giới tính và triệu chứng (mức chứng cứ B)

Loại IIb

1. Bệnh nhân có ST chênh xuống > 1mm trên ECG lúc nghỉ hay

đang uống digoxin (mức chứng cứ B)

2. Bệnh nhân có khả năng BĐMV thấp (< 10%) dựa theo tuổi, giới

tính và triệu chứng (mức chứng cứ B)

13

Các trường hợp cần ngưng ngay ECG gắng sức

Khi xuất hiện 1 trong các lý do:

1 Triệu chứng làm hạn chế gắng sức Td: đau, mệt, khó thở, khập khiễng

e THA nặng (HA tthu > 250mmHg hoặc HA ttr > 115mmHg)

4 Hoàn thành mức tần số tim tối đa được dự trù

TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381

Khuyến cáo sử dụng trắc nghiệm gắng sức

bằng hình ảnh (siêu âm hoặc xạ ký) nhằm

khảo sát ban đầu đau thắt ngực (1)

Loại I

1. Bệnh nhân có bất thường ECG lúc nghỉ, blốc nhánh trái, ST

sụp xuống > 1mm, nhịp máy hoặc hội chứng Wolf – Parkinson – White (mức chứng cứ B)

2. Bệnh nhân mà ECG gắng sức không kết luận được, chẩn đoán

còn nghi ngờ (mức chứng cứ B)

15

Khuyến cáo sử dụng trắc nghiệm gắng sức

bằng hình ảnh (siêu âm hoặc xạ ký) nhằm

khảo sát ban đầu đau thắt ngực (2)

Loại IIa

1. Đã có PCI hoặc BCĐMV (B)

2. Thay thế ECG gắng sức (B)

3. Thay thế ECG gắng sức ở bệnh nhân mức nhậy cảm thấp như Nữ

kèm đau không đặc hiệu (B)

4. Lượng định mức nặng của chức năng khi tổn thương trung bình

Khuyến cáo sử dụng siêu âm tim nhằm khảo

sát ban đầu đau thắt ngực

4. Có blốc nhánh trái, có sóng Q hoặc có biến đổi bệnh lý ECG bao

gồm blốc phân nhánh trái trước (C)

17

Khuyến cáo sử dụng Holter ECG (ECG di động)

nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực

Khuyến cáo sử dụng MSCT chụp mạch trong

đau thắt ngực ổn định

Loại IIb

1 Bệnh nhân khả năng BĐMV thấp kèm ECG

gắng sức hoặc trắc nghiệm stress hình ảnh không kết luận được

4. Bệnh nhân có tiền sử tái lưu thông ĐMV (PCI, BCĐMV), có

xuất hiện đau thắt ngực nặng hay vừa (C)

TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart

Journal 2006; 27: 1341 - 1381

Khuyến cáo sử dụng chụp ĐMV nhằm chẩn

đoán đau thắt ngực ổn định (2)

Loại IIa

1. Cận lâm sàng không xâm nhập không kết luận được hoặc

tương phản trên bệnh nhân nguy cơ BĐMV trung bình đến cao (chứng cứ C)

2. Nguy cơ cao tái hẹp ĐMV sau PCI, nếu PCI được thực hiện ở

vị trí quan trọng của ĐMV (chứng cứ C)

Chỉ số thảm lăn (Treadmill score)

Duke Treadmill score = Thời gian gắng sức - (5 x ST chênh)

2. Chỉ số thảm lăn nguy cơ cao (< -11)

3. Rối loạn chức năng thất trái nặng khi gắng sức (< 35%)

4. Vùng khiếm khuyết tưới máu rộng khi có stress (đặc biệt ở vùng

trước)

5. Nhiều vùng khiếm khuyết tưới máu vừa phải khi có stress

6. Rối loạn vận động vùng trên siêu âm (> 2 vùng) ở liều thấp

dobutamine (< 10mg/kg/phút) hoặc ở tần số tim thấp (< 120 phút) Nguy cơ cao: điều trị nội và chụp ĐMV

TL: Gibbons RJ et al ACC/AHA 2002 Guideline update for the management of patients with chronic stable angina www.acc.org

xâm nhập (2)

Nguy cơ trung bình (tử vong 1-3%/ năm)

1. Rối loạn chức năng thất nhẹ hay vừa (PXTM 35 – 49%)

2. Chỉ số nguy cơ thảm lăn trung gian (-11 < chỉ số < 5)

3. Khiếm khuyết tưới máu khi có stress không kèm dãn TT hoặc

tăng thu nhận ở phổi (Thallium 201)

4. Rối loạn vận động vùng trên siêu âm < 2 vùng với liều cao

dobutamine

 - Điều trị nội

- Chụp ĐMV: tùy theo triệu chứng cơ năng và lượng định lâm

25

Lượng định nguy cơ dựa vào trắc

Nguy cơ thấp (tử vong < 1%/năm)

TL: Gibbons RJ et al ACC/AHA 2002 Guideline update for the management of patients with chronic

stable angina www.acc.org

Các vấn đề về điều trị bệnh động

mạch vành mạn

27

Điều trị nội khoa tối ưu: điều trị toàn diện, thuốc cải thiện tiên

lượng

ĐIỀU TRỊ CĐTN ỔN ĐỊNH : ĐIỀU TRỊ KHÔNG THUỐC

29

diet

TL : Sacks FM, McManus

K In Cardiovascular Therapeutics ed E Antman, Saunders

2007, 3 rd ed, p.548

Khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị nhằm cải thiện tiên lượng bệnh nhân đau thắt ngực ổn định (1)

Thuốc lá

hút thuốc

Advise, Assess, Assist, Arrange)

I

I

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

33

Kiểm soát huyết áp

► Thay đổi lối sống: giảm cân, giảm muối natri, chế độ ăn nhiều trái cây, rau, sản phẩm sữa ít béo

► Mức huyết áp < 140/90 mmHg (< 130/80 mmHg nếu có kèm ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn)

I I

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

I

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

TL : Fraker TD, Fihn SD et al JACC 2007, 23 : 2264-2274

► THA kèm BĐMV: khởi đầu bằng chẹn bêta và/hoặc UCMC

Kiểm soát huyết áp

I

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

35

Kiểm soát lipid

từ viên nang hoặc từ cá

b/n có tăng triglyceride máu

I

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

I

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

TL : Fraker TD, Fihn SD et al JACC 2007, 23 : 2264-2274

Kiểm soát lipid

► LDL – C trước điều trị 70 – 100mg/dL: cần giảm LDL – C < 70mg/dL

► Nếu TG  [200 – 499 mg/dL giảm không HDL – C (non- HDL-C) < 130 mg/dL

► Nếu TG > 499 mg/dL, giảm non-HDL-C <

100mg/dL (Non HDL – C = CT total – HDL – C)

I

I

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

I

I

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

I

I

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

TL : Fraker TD, Fihn SD et al JACC 2007, 23 : 2264-2274

Hiệu quả trên tử vong và NMCT trên liều

cao hay liều thấp atorvastatin hoặc pravastatin/ một số nghiên cứu

39

UCMC : tất cả bệnh nhân PXTM < 40% và ở bệnh nhân ĐTĐ, bệnh thận mạn

UCMC : tất cả bệnh nhân ở nhóm nguy cơ thấp (nguy cơ thấp : PXTM bình thường, YTNC kiểm soát tốt và đã tái lưu thông ĐMV)

Chẹn hệ thống

Renin-Angiotensin-Aldosterone

I

I

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

I

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

TL : Fraker TD, Fihn SD et al JACC 2007, 23 : 2264-2274

Thay đổi lối sống Điều trị bằng thuốc, giữ HbA1C# bình thường

Cải thiện tích cực các YTNC (TD : vận động, cân nặng, huyết áp, cholesterol)

Điều trị Đái tháo đường

I

I

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

I

I

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

41

ASA 75-162mg/ngày Suốt đời

Warfarin + ASA và/hoặc clopidogrel : khả năng tăng xuất huyết, cần theo dõi sát

Chống kết tập tiểu cầu/kháng đông

I

I

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

I

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

TL : Fraker TD, Fihn SD et al JACC 2007, 23 : 2264-2274

Aspirin, các ức chế cychoxygenase (COX)-2, và các

kháng viêm không steroid (NSAID’S)

- Aspirin:

• Ức chế COX-1 tiểu cầu, do đó ức chế thromboxane A2

• Liều hiệu quả: 75- 150 mg

• Điều trị lâu dài : liều thấp

- Ức chế COX-2: giảm prostacychine (dãn mạch và ức chế kết tập tiểu cầu)

- Không dùng NSAIDs chung với aspirin, ngoại trừ diclofenac

43

Điều trị chống kết tập tiểu cầu trên bệnh

nhân có triệu chứng tiêu hoá do aspirin

- Thay bằng clopidogrel

- Trường hợp cần kết hợp aspirin và clopidogrel:

 Thuốc ức chế tiết acid dạ dầy:

TD: Pantoprazole ho ặc Ranitidine

 Diệt Helicobacter Pylori

 Liều thấp aspirin 75-81 mg/ngày

Chẹn bêta : tất cả bệnh nhân NMCT, hc/ĐMV cấp hoặc RLCN TT

có hay không triệu chứng cơ năng

Chẹn bêta

I

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

► TL: Morrow DA, Gersh BJ Chronic Coronary Artery Disease In Braunwald’s Heart

Disease, Saunders Elsevier, 8 th ed 2008, p 1353-1401

Cơ chế tác dụng của Nitrate

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

TL : Fraker TD, Fihn SD et al JACC 2007, 23 : 2264-2274

Tái lưu thông động mạch vành

49

Chỉ định tái lưu thông ĐMV

1. Điều trị nội không đủ kiểm soát triệu chứng

2. Trắc nghiệm không xâm nhập: nhiều vùng cơ tim có

nguy cơ

3. Khả năng thành công cao; nguy cơ tật bệnh và tử vong

chấp nhận được

4. Bệnh nhân muốn can thiệp dù đã được cắt nghĩa nguy

cơ TT can thiệp

TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal

2006; 27: 1341 - 1381

Chống chỉ định tái lưu thông động mạch vành

có ít hay không TCCN và chưa điều trị nội đủ hoặc vùng TMCB ít

không TMCB /TNGS

3. Hẹp không có ý nghĩa (<50%)

4. Thủ thuật nguy cơ cao (>10-15% tử vong)

LTT = nhánh liên thất trước; TCCN = triệu chứng cơ năng

51

PCI có lợi hơn điều trị nội bệnh

ĐMV mạn không?

J Am Coll Cardiol Intern 2008; 1: 34 - 43

53

Nghiên cứu gộp so sánh PCI với điều trị nội

TL : Holmes DR et al J Am Coll Cardiol Interv 2008 ; 1 : 34 - 43

với nong bằng bóng

55

Phân tích các nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh giữa stent phủ

thuốc với stent không phủ thuốc

TL : Holmes DR et al J Am Coll Cardiol Interv 2008 ; 1 : 34 - 43

Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

57

Khuyến cáo điều trị tái lưu thoâng mạch nhằm cải thiện tiên lượng b/n đau thắt ngực ổn định (1)

Loại I

1 BCĐMV/ hẹp có ý nghĩa thân chung ĐMV hoặc tương đương (hẹp

nặng phần gần nhánh xuống trước hoặc nhánh mũ (chứng cớ A)

2 BCĐMV/ hẹp có ý nghĩa phần gần 3 nhánh ĐMV (chứng cớ A)

3 BCĐMV/ hẹp nặng phần gần nhánh xuống trước ĐMV/ TMCB cải

thiện được khi trắc nghiệm không xâm nhập (chứng cớ A)

4 BCĐMV/ hẹp có ý nghĩa ĐMV kèm rối loạn chức năng thất trái/ còn

cải thiện được (chứng cớ B)

BCĐMV = bắc cầu động mạch vành; TMCB = thiếu máu cục bộ

TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381

Khuyến cáo điều trị tái lưu thoâng mạch nhằm cải thiện tiên lượng b/n đau thắt ngực ổn định (2)

Loại IIa

1 BCĐMV/ hẹp có ý nghĩa 1 hoặc 2 nhánh ĐMV không ở phần gần,

nhưng sống sót sau đột tử hoặc có NNT kéo dài (chứng cớ B)

2 BCĐMV/ hẹp có ý nghĩa 3 nhánh ĐMV ở b/n ĐTĐ (chứng cớ C)

3 Nong hoặc BCĐMV ở b/n TMCB cải thiện được qua TN không xâm

nhập và có chứng cớ có cơn TMCB trong sinh hoạt (chứng cớ C) NNT = nhịp nhanh thất; TN = trắc nghiệm

59

Hậu quả trên tử vong do NMCT và do mọi nguyên nhân /

điều trị nội tối ưu so sánh với PCI: n/c COURAGE

► TL: Boden WE et al N Engl J Med 2007: 356:1503

Nguy cơ tương đối biến cố tim mạch so sánh

giữa điều bằng PCI với điều trị nội khoa

61

Ảnh hưởng của phẫu thuật BC ĐMV

trên sống còn

Heart Disease, Saunders Elsevier, 8 th ed 2008, p 1353-1401

63

Chỉ định tái thông ĐMV bằng phẫu thuật hay

bằng PCI

Heart Disease, Saunders Elsevier, 8 th ed 2008, p 1353-1401