chỉ định tối ưu trong can thiệp các bệnh động mạch vành

Tóm tắt chiến l ợc điều trị bệnh nhân H/C ĐMV cấp Aspirin, Clopidogrel, LMWH/UFH, Beta-bloker, Nitrates, Statin Nguy cơ cao: Troponin +; Thay đổi ĐTĐ; TIMI risk > 3; Đau ngực tái phát

Can thiệp hay không can thiệp ?

Chỉ định tối u trong can thiệp các bệnh

Động Mạch Vành

- Ts.BS Phạm Mạnh hùng (Viện Tim mạch Việt Nam)

Héi chøng m¹ch vµnh cÊp

kh«ng Q NMCT kh«ng Q

NMCT kh«ng ST chªnh lªn

NMCT kh«ng ST

Cells Streak Fatty Intermediate Lesion Atheroma Fibrous Plaque Lesion/Rupture Complicated

Endothelial Dysfunction

Smooth muscle and collagen

Growth mainly by lipid accumulation Thrombosis, hematoma

Adapted from Stary HC et al Circulation 1995;92:1355-1374.

TiÕn triÓn cña m¶ng x¬ v÷a

Đặc điểm của mảng xơ vữa ổn định (stable) và không ổn định (unstable)

Thin fibrous cap

Inflammatory cells

Thick fibrous cap

Lack of inflammatory cells

Foam cells

Intact endothelium

More SMCs

Libby P Circulation 1995;91:2844-2850.

Clinically silent Clinically apparent

Sù nøt vì

m¶ng x¬ v÷a

Andrew Farb, MD by permission.

M¶ng x¬ v÷a bÊt æn trªn h×nh ¶nh

chôp §MV

MI, myocardial infarction.

Goldstein JA, et al N Eng J Med 2000;343:915-922

Culprit lesion

Multiple plaques detected

Multiple plaques

detected

Héi chøng m¹ch vµnh cÊp: ChØ lµ bÒ næi cña

Chiến l ợc điều trị tối u NMCT cấp có ST chênh lên

• Nhanh chóng chẩn đoán, xác định

NMCT

• Các biện pháp ổn định ban đầu, xử trí biến chứng, chuyển đến cơ sở có thể

điều trị tái t ới máu

• Chiến l ợc điều trị tái t ới máu: can

thiệp thì đầu nếu có thể

ChiÕn l îc ®iÒu trÞ Can thiÖp §MV trong

NMCT cÊp cã ST chªnh lªn

lµ sù sèng vµ tiªn l îng cña

bÖnh nh©n”

Cross-sections of left ventricle after experimental

coronary artery occlusion

Reimer KA, et al Circulation 1977;56:786-794.

Time Dependence of Reperfusion Therapy:

“Wavefront” Phenomenon of Necrosis in Dogs

Duration of

Area supplied by occluded artery

XXX X

Necrosis Ischemic but viable Nonischemic

24 h

40 min

Adapted from Tiefenbrunn AJ, Sobel BE Circulation

1992;85:2311-2315.

Time-Dependent Benefit of

Reperfusion Therapy

Hypothetical Relationship Between Early Reperfusion, Mortality Reduction, and Extent of Myocardial Salvage

Gersh BJ, et al JAMA 2005;293:979-986.

Critical Time-dependent Period

Goal: Myocardial Salvage

D-B – Harm A-B – No Benefit

Shifts in Potential Outcomes

A-C – Benefit B-C – Benefit D-C – Harm

0

Time-independent Period Goal: Open Infarct-related Artery

Mortality Increases with Increasing

PCI Related Delay

PCI Related Delay (DB-DN) (min)

Lựa chọn ph ơng pháp tái t ới máu nào trong NMCT cấp?

• Tiêu huyết khối?

• Can thiệp (nong và/hoặc đặt Stent)?

Thuốc tiêu huyết khối trong điều

trị NMCT cấp

• Là biện pháp có thể thực hiện nhanh chóng,

mọi nơi, có hiệu quả đã đ ợc chứng minh

Can thiệp ĐMV trong giai

đoạn cấp của NMCT

• Can thiệp ngay thì đầu (Primary PCI)

• Can thiệp cứu nguy (Rescure PCI) sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối thất bại

• Can thiệp ĐMV trì hoãn (Delay PCI): sau khi cho thuốc tiêu huyết khối thành công, đánh giá lại t ới máu cơ tim -> PCI

• Can thiệp đ ợc tạo thuận cho bệnh nhân đã cho thuốc tiêu huyết khối (Facilitated PCI)

So s¸nh gi÷a Can thiÖp §MV vµ Thuèc tiªu huyÕt

khèi trong NMCT cÊp:

tæng hîp 23 nghiªn cøu ngÉu nhiªn

So s¸nh gi÷a Can thiÖp §MV vµ Thuèc tiªu huyÕt

khèi trong NMCT cÊp

VËn chuyÓn bÖnh nh©n

®i can thiÖp hay ®iÒu trÞ tiªu sîi huyÕt

Patients Transported by EMS After Calling 9-1-1

EMS on-scene

•Encourage 12-lead ECG

•Consider prehospital fibrinolytic if capable and EMS-to-needle < 30 min

PCICapableHospital

Interhospital

Transfer

Hospital Fibrinolysis: Door-to-needle

within<30 min

EMS transport:EMS to Balloon within 90 min

Patient self-transport: Hospital Balloon within 90 min

Door-to-EMS transport

EMS on scene Within

Total ischemic time: Within 120 min*

* Golden hour = First 60 min Antman et al JACC 2004;44:676.Adapted from Panel A Figure 1

Adapted from Panel B Figure 1 Antman et al JACC 2004;44:676.

Fibrinolysis Noninv Risk Stratification

Late Hospital Care

& Secondary Prevention

PCI or CABG

Primary PCI

cue

Isc

hem

ic driven

GISSI-3: Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarcto Miocardico

Metoprolol CR/XL in post-myocardial infarction

patients with chronic heart failure: Experiences

from MERIT-HF

Janosi A et al, Am Heart J 2003;146:721-8

Chiến l ợc điều trị Hội chứng Mạch vành cấp (ĐTNKÔĐ và

NMCT không Q) hiện nay

• Phân tầng nguy cơ

trị bảo tồn hay can thiệp sớm.

• Vai trò của các thuốc chống đông và

chống ng ng kết tiểu cầu.

• Điều trị lâu dài.

ChiÕn l îc ®iÒu trÞ can thiÖp trong

?

Ph ¬ng ¸n nµo cã lîi h¬n?

C¸c nghiªn cøu ngÉu nhiªn

N¨m Nghiªn cøu KÕt luËn

Can thiÖp sím tèt h¬n Can thiÖp sím tèt h¬n Can thiÖp sím tèt h¬n

Early Invasive

ASA, Hep, Tirofiban

Angio

Hour 0

0 1 2 3 4 5 6

Time (months) 0

Death, MI, Rehosp ACS at 6 Months

Can thiệp sớm ĐMV có lợi hơn ở bệnh nhân có thay đổi đoạn ST trên ĐTĐ

%

N Eng J Med 2001;344:1879-1887

20.3 12.8

16.1

19.5 30.6

Khuyến cáo của ACC/AHA trong chỉ định

can thiệp sớm trong H/C ĐMV cấp

Ph©n tÇng nguy c¬ sím lµ mét biÖn ph¸p h÷u hiÖu gióp tiªn l îng vµ cã chiÕn l îc phï hîp

®iÒu trÞ bÖnh §MV cÊp

• Thay đổi các men tim:

– Myoglobin, CK/MB, Troponin I and T.

C¸c thang ®iÓm ph©n tÇng

nguy c¬

• Thang ®iÓm TIMI

• Thang ®iÓm GRACE

• Thang ®iÓm Brauwald

• Thang ®iÓm kh¸c…

Thang điểm nguy cơ đối với bệnh

ĐMV cấp (TIMI Risk Score)

3-4: Nguy cơ vừa

> 4: Nguy cơ cao

Tóm tắt chiến l ợc điều trị

bệnh nhân H/C ĐMV cấp

Aspirin, Clopidogrel, LMWH/UFH, Beta-bloker,

Nitrates, Statin

Nguy cơ cao:

(Troponin (+); Thay đổi ĐTĐ;

TIMI risk > 3; Đau ngực tái phát;

Suy tim; Có tiền sử can thiệp ĐMV

(Nếu cần có thể cho thêm ức chế

thụ thể GP IIb/IIIa)

Nguy cơ thấp:

Không thay đổi ĐTĐ; không thay đổi các men tim

Điều trị bảo tồn Can thiệp sớm ĐMV

Chi n l ế ượ đ ề c i u tr t i u trong ị ố ư

Đánh giá cơn đau thắt ngực do

bệnh ĐMV

– (1) đau thắt chẹn sau x ơng ức với tính chất và

thời gian điển hình,và

– (2) xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm, và – (3) đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrates

không có yếu tố nào nói trên

J Am Coll Cardiol 1983;1:574, Letter

III Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực

thông th ờng

au thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 dãy

Đ nhà hoặc leo cao 1 tầng gác

IV Các hoạt động thể lực bình th ờng đều

gây đau thắt ngực

au thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi

Đ gắng sức nhẹ

C¸c yÕu tè l©m sµng dù ®o¸n

kh n ng TN¤§ ả ă Đ

(tiÕp cËn theo Diamond vµ Forrester)

• §¬n gi¶n nhÊt lµ dùa vµo kiÓu ®au ngùc , tuæi , vµ giíi:

– Mét b.n nam 64 tuæi ®au th¾t ngùc ®iÓn h×nh cã

Nonanginal Age Chest Pain Atypical Angina Typical Angina

*Each value represents the percent with significant CAD on catheterization

Dù ®o¸n kh¶ n¨ng bÞ bÖnh §MV tr íc khi chôp §MV dùa

trªn kiÓu ®au ngùc, tuæi vµ giíi (phèi hîp d÷ liÖu cña Diamond/Forrester vµ CASS)

Kh¶ n¨ng dù ®o¸n bÖnh §MV theo

m« h×nh Duke vµ Stanford

• Kh¶ n¨ng bÞ bÖnh §MV ë phô n÷ < 55 tuæi vµ ®au th¾t ngùc K§H chØ lµ <10%, nh ng nÕu bÞ §T§, hót thuèc, rèi lo¹n lipid m¸u kh¶ n¨ng t¨ng tíi 40%

Am J Med 1983;75:771-80 ; Am J Med 1990;89:7-14

Ann Intern Med 1993;118:81-90

Chụp động mạch vành và can thi p b nh nhân ĐTNÔĐ ệ ở ệ

• Là ph ơng pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp ĐMV

hay không về mức độ cũng nh vị trí hẹp của từng nhánh ĐMV

• Chụp ĐMV ở bệnh nhân suy vành là nhằm mục đích can thiệp

nếu có thể, nên chỉ định cũng mang tính chất can thiệp

• Vì đây là một thăm dò chảy máu và khá tốn kém nên việc chỉ

định cần cân nhắc đến lợi ích thực sự cho bệnh nhân

• Tr ớc khi có chỉ định chụp ĐMV cần có kế hoạch phân tầng nguy

cơ của bệnh nhân ĐTNÔĐ để từ đó có kế hoạch chụp ĐMV khi cần thiết

• Chụp ĐMV cũng có những hạn chế nhất định: không thể cho

phép đánh giá đúng mức độ hạn chế dòng chảy về mặt sinh lý hoặc đánh giá huyết khối cũng nh bản chất của mảng xơ vữa (có bất ổn hay không)

Phân tầng nguy cơ

Nhóm nguy cơ cao: (tỷ lệ tử vong >

3%/năm)

• Đau ngực nhiều (CCS 4), có nhiều yếu tố tiên l ợng nặng đi kèm nh :

tiền sử NMCT, đái tháo đ ờng, tuổi cao, giới nữ

• Có rối loạn chức năng thất trái trầm trọng đ ợc đánh giá khi nghỉ

(EF<35%)

• Nguy cơ cao trên nghiệm pháp gắng sức (điểm Duke <= -11)

• Có suy giảm chức năng thất trái khi gắng sức

• Có giảm t ới máu vùng rộng lớn khi làm các nghiệm pháp gắng sức

thăm dò t ới máu cơ tim trên phóng xạ đồ

• Siêu âm tress có rối loạn vận động nhiều vùng với liều Dobutamine

thấp hoặc khi nhịp tim còn thấp <120, hoặc có bằng chứng rối loạn vận động vùng lan rộng

thăm dò t ới máu cơ tim trên phóng xạ đồ

cao và không không quá 2 vùng cơ tim

Phân tầng nguy cơ

Nhóm nguy cơ thấp

nặng bệnh

vận động nhẹ khi làm các NPGS hình ảnh

Coronary arteries Ejection fraction

Circulation 1994;90:2645-57

Chỉ định chụp ĐMV

• Có chỉ định chụp ĐMV

– Bệnh nhân có mức đau ngực rõ (CCS III – IV) và không

khống chế đ ợc triệu chứng với điều trị nội khoa tối u

– Bệnh nhân có nguy cơ cao theo phân tầng nguy cơ trên các

thăm dò không chảy máu (nói trên)

– Bệnh nhân có đau thắt ngực mà sống sót sau cấp cứu

ngừng tuần hoàn hoặc đ ợc biết có rối loạn nhịp trầm trọng

– Bệnh nhân đau thắt ngực có kèm theo dấu hiệu của suy tim – Bệnh nhân đang chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn

– Bệnh nhân đau thắt ngực mà nghề nghiệp hoặc lối sống có

những nguy cơ bất th ờng (phi công, diễn viên xiếc…)

Chỉ định chụp ĐMV

• Chỉ định cần phải cân nhắc

– Bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái vừa, đau ngực nhẹ

(CCS I-II), nguy cơ vừa trên các thăm dò không chảy máu

– Bệnh nhân đau ngực nặng CCS III – IV nh ng đáp ứng tốt với điều

trị nội khoa và đã đ a về mức độ đau ngực nhẹ

– Bệnh nhân đau ngực nhẹ CCS I – II nh ng đáp ứng kém với điều trị

nội khoa tối u

• Th ờng không có chỉ định

– Bệnh nhân đau thắt ngực mức độ nhẹ (CCS I, II) về triệu chứng,

đáp ứng tôt với điều trị nội, không có rối loạn chức năng thất trái

và không có bằng chứng thiếu máu cơ tim trên các thăm dò

không chảy máu

§iÒu trÞ §TN¤§ theo c¸c

khuyÕn c¸o

Môc tiªu cña ®iÒu trÞ trong

§TN¤§

• Gi¶m tû lÖ tö vong vµ c¸c biÕn cè kh¸c

• C¶i thiÖn triÖu chøng

§iÒu trÞ ban ®Çu

A = Aspirin and Antianginal therapy

B = Beta-blocker and Blood pressure

C = Cigarette smoking and Cholesterol

D = Diet and Diabetes

E = Education and Exercise

Điều trị nội khoa (1)

• Chỉ định điều trị th ờng quy

– Aspirin cho th ờng quy nếu không có chống chỉ định

– Chẹn beta giao cảm là thuốc hàng đầu nếu không có chống chỉ định

– Thuốc ức chế men chuyển dạng cho mọi bệnh nhân bị bệnh ĐMV có kèm theo tiểu đ ờng và/hoặc rối loạn chức năng thất trái

– Các thuốc hạ lipid máu để hạ LDL-C cho những bệnh nhân có bệnh ĐMV hoặc nghi ngờ mà có LDL –C tăng cao > 130mg/dl, với mục tiêu hạ < 100 mg/dl.

– Thuốc Nitroglycerin ngậm d ới l ỡi hoặc dạng xịt d ới l ỡi để giảm các cơn đau

– Thuốc chẹn kênh calci hoặc loại nitrates có tác dụng kéo dài hoặc phối hợp cả hai loại cho những bệnh nhân mà có chống chỉ định với chẹn beta giao cảm

– Thuốc chẹn kênh calci hoặc loại nitrates có tác dụng kéo dài phối hợp với chẹn beta giao cảm cho những bệnh nhân mà đáp ứng kém với với chẹn beta giao cảm

– Thuốc chẹn kênh calci hoặc loại nitrates có tác dụng kéo dài hoặc phối hợp cả hai loại thay thế cho những bệnh nhân mà do đã dùng chẹn beta giao cảm phải ngừng vì các tác dụng phụ

Điều trị nội khoa (2)

• Chỉ định cần cân nhắc

– Clopidogrel khi có chống chỉ định tuyệt đối với aspirin

– Chẹn kênh calci đ ợc lựa chọn nh thuốc đầu tiên thay vì chọn

chẹn beta giao cảm

– Thuốc ức chế men chuyển là lựa chọn hàng đầu

– Thuốc hạ lipid máu khi mức LDL-C trong giới hạn 100 –129

mg/dl trong khi cần phải áp dụng các biện pháp khác trong điều chỉnh lối sống

– Thuốc chống đông đ ờng uống kháng vitamin K

Nghi ên cứu ASTEROID

A Study To evaluate the Effect of Rosuvastatin On Intravascular ultrasound-Derived coronary atheroma

burden

Reference: Nissen S et al Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis

The ASTEROID trial JAMA 2006;295 (13):1556-1565

IVUS Determination of

Atheroma Area

EEM Area

Lumen Area

(EEM area — Lumen Area)

Precise Planimetry of EEM and Lumen Borders

allows calculation of Atheroma Cross-sectional Area

Images courtesy of Cleveland Clinic Intravascular Ultrasound Core Laboratory

EEM = External Elastic Membrane

Endpoint analysis: Change in median

percentage atheroma volume

*p<0.001 for difference from baseline values Wilcoxon signed rank test

-0.9 -0.8 -0.7 -0.6 -0.5 -0.4 -0.3 -0.2 -0.1 0

Median Percent Atheroma Volume

*p<0.001 for difference from baseline Wilcoxon signed rank test

Median Normalised Total Atheroma Volume

-60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20

LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol; HDL-C=high-density lipoprotein cholesterol; TC=total cholesterol

# from time weighted average throughout the duration of therapy; * p<0.001

Ref: Nissen S et al JAMA 2006;295 (13):1556-1565

-1 -0.5 0 0.5 1 1.5 2

*Median change in PAV from ASTEROID and REVERSAL; LS mean change in PAV from A-PLUS, ACTIVATE AND CAMELOT

1 Nissen S et al N Engl J Med 2006;354:1253-1263 2 Tardif J et al Circulation 2004;110:3372-3377 3 Nissen S et al

JAMA 2006;295 (13):1556-1565 4 Nissen S et al JAMA 2004;292: 2217–2225 5 Nissen S et al JAMA 2004; 291:1071–1080

Progression

Regression

• Chỉ định điều trị tái tạo mạch cho bệnh nhân ĐTNÔĐ

– Mổ cầu nối ĐMV cho bệnh nhân có tổn th ơng đáng kể thân

chung (left main) ĐMV trái

– Mổ làm cầu nối ĐMV cho bệnh nhân có tổn th ơng 3 nhánh ĐMV – Mổ làm cầu nối ĐMV cho bệnh nhân có tổn th ơng 2 nhánh ĐMV

nh ng có tổn th ơng đáng kể đoạn gần LAD có kèm theo giảm

chức năng thất trái (EF< 50%)

– Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent hoặc các biện pháp

khác) cho bệnh nhân có tổn th ơng đáng kể 2 hoặc 3 nhánh ĐMV

nh ng hình thái phù hợp cho can thiệp, chức năng thất trái bình

th ờng và không có tiểu đ ờng đang điều trị

Chỉ định điều trị tái tạo mạch cho

bệnh nhân ĐTNÔĐ

• Chỉ định điều trị tái tạo mạch cho bệnh nhân ĐTNÔĐ

– Can thiệp ĐMV qua da (nong, đựat stent hoặc các biện pháp khác)

cho bệnh nhân có tổn th ơng đáng kể 1 hoặc 2 nhánh ĐMV và có dấu hiệu thiếu máu cơ tim với ng y cơ cao trên các NPGS hoặc vùng cơ tim sống còn rộng

– Mổ cầu nối ĐMV cho bệnh nhân có tổn th ơng đáng kể 1 hoặc 2 nhánh

ĐMV mà không phải đoạn gần LAD nh ng có tiền ngừng tuầnhoàn đã đ

ợc cứu sống hoặc rối loạn nhịp thất nguy hiểm

– Chỉ định cho bệnh nhân đã từng đ ợc can thiệp ĐMV: mổ cầu nối ĐMV

hoặc can thiệp cho bệnh nhân có tái hẹp tại vị trí can thiệp và có

thiếu máu cơ tim rõ với nguy cơ cao trên các NPGS hoặc vùng cơ tim chi phối rộng lớn

– Can thiệp ĐMV hoặc mổ làm cầu nối cho bệnh nhân không đáp ứng

với điều trị nội khoa và chấp nhận nguy cơ liên quan đến can thiệp

Chỉ định điều trị tái tạo mạch cho

bệnh nhân ĐTNÔĐ (tiếp)

• Chỉ định cần cân nhắc

– Mổ làm cầu nối ĐMV lại cho bệnh nhân có nhiều nhánh nối ĐMV

bằng tĩnh mạch, đặc biệt hẹp đáng kể nhánh nối tới LAD

– Mổ hoặc Can thiệp ĐMV qua da (nong, đựat stent hoặc các biện

đoạn gần LAD, nguy cơ vừa

– Can thiệp ĐMV cho bệnh nhân có tổn th ơng đáng kể thân chung

(left main) ĐMV trái mà không muốn phẫu thuật hoặc nguy cơ cao khi phẫu thuật

Chỉ định điều trị tái tạo mạch cho

bệnh nhân ĐTNÔĐ (tiếp)

• Không chỉ định

– Mổ hoặc Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent hoặc các

biện pháp khác) cho bệnh nhân có tổn th ơng 1 hoặc 2

nhánh ĐMV không kèm theo tổn th ơng đáng kể đoạn gần LAD hoặc thân chung và có triệu chứng nhẹ, ch a đ ợc điều trị nội khoa tối u, các thăm dò chảy máu không có bằng chứng thiếu máu cơ tim, vùng cơ tim chi phối nhỏ

– Mổ hoặc Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent hoặc các

biện pháp khác) cho bệnh nhân có tổn th ơng mức độ vừa (hẹp 50 – 60%) không phải ở thân chung ĐMV trái và

không có bằng chứng thiếu máu cơ tim cục bộ trên các thăm dò không chảy máu

Chỉ định điều trị tái tạo mạch cho

bệnh nhân ĐTNÔĐ (tiếp)