bệnh động mạch vành bs nguyễn quang tuấn

Định nghĩa Bệnh mạch vành bệnh tim thiếu máu cục bộ là do hệ ĐMV không hoàn thành tốt chức năng tưới máu cho cơ tim, bao gồm: Đau thắt ngực ổn định, không ổn định, NMCT…  NMCT: Hoại tử

Trường đại học y hà nội

BệNH Động mạch vành

PGS.TS Nguyễn Quang Tuấn., FACC., FSCAI

BÖnh §MV lµ g×?

Định nghĩa

 Bệnh mạch vành (bệnh tim thiếu máu cục bộ) là do hệ ĐMV không hoàn thành tốt chức năng tưới máu cho cơ tim, bao gồm: Đau thắt ngực ổn định, không ổn định, NMCT…

 NMCT: Hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim đột ngột và kéo dài

do tắc một hoặc nhiều nhánh ĐMV.

 Nguyên nhân thường gặp: Xơ vữa ĐMV

Vài nét về lịch sử

 Chứng đau thắt ngực được William Heberden (Anh) mô tả năm 1768.

 Jenner (1799) khẳng định ĐTN là do xơ cứng bít hẹp ĐMV.

Tình hình chung

ở mỹ có 12,9 triệu người mắc bệnh mạch vành, 7,6 triệu người bị NMCT Hàng năm tại

Mỹ có thêm 1,1 triệu bị bệnh mạch vành và

540 000 người bị NMCT.

Tỷ lệ tử vong cao (22-28%): tại Mỹ hàng năm

có 681 000 người chết vì bệnh mạch vành trong đó 239 000 do NMCT

Tại Việt nam :

+ Trường hợp đầu tiên vào những năm 50.

+ Gần đây bệnh có xu hướng gia tăng nhanh.

Mảng vữa xơ bị vỡ

Tiểu cầu kết dính

Tiểu cầu hoạt hoá

Huyết khối tắc 1 phần động mạch gây đau ngực không ổn định

Tắc vi mạch gây NMCT không có ST chênh lên

Huyết khối tắc hoàn toàn động mạch gây NMCT có ST chênh lên

Giải phẫu bệnh

Adapted from Davies MJ Circulation 1990; 82 (supl II): 30-46.

Cơn Đau thắt ngực ổn định

Cơn Đau thắt ngực

 Đau ngực khi gắng sức, ngắn,

đỡ khi nghỉ hoặc khi dùng thuốc Nitrates

Phân loại

(theo Hội Tim mạch Canada CCS)

 CCS 1: Những hoạt động thể lực bình thư ờng không gây đau thắt ngực.

 CCS 2: Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường

 CCS 3: Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường

 CCS 4: Các hoạt động thể lực bình thường

đều gây đau thắt ngực.

Điện tim đồ khi nghỉ

 > 60% ĐTĐ bình thường.

thay đổi sóng T và đoạn ST ( chênh

Điện tâm đồ

Siªu ©m tim

Siªu ©m tim

NghiÖm ph¸p g¾ng søc

Multislice spiral CT with retrospective

ECG gating

Chôp §MV chän läc

Siªu ©m trong lßng m¹ch (IVUS)

Siªu ©m trong lßng §MV

H×nh ¶nh chôp §MV

Siªu ©m trong lßng §MV

§iÒu trÞ néi khoa

yÕu tè nguy c¬ nÕu cã thÓ:

Chỉ định chụp ĐMV

điều trị nội khoa tối ưu.

thất trái từ mức độ vừa.

nguy cơ bất thường.

tái tạo mạch bằng can thiệp

 Chỉ định: hẹp > 70% khẩu kính lòng mạch

B¾c cÇu nèi chñ-vµnh

Đau thắt ngực không ổn định và NMCT

không sóng Q

Më ®Çu

 BiÓu hiÖn lµ c¬n ®au th¾t ngùc gia t¨ng, khi nghØ, kÐo dµi, ®au ngùc míi xuÊt hiÖn, ®au ngùc sau NMCT

 Về tính chất đau phần nào giống với NMCT nhưng khác ở chỗ không có thay đổi ĐTĐ hoặc không có thay đổi men tim.

Lâm sàng

 Khám lâm sàng ít có giá trị để chẩn đoán, nhưng quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt cũng như đánh giá các yếu tố nguy cơ, biến chứng

 Chẩn đoán phân biệt với viêm màng ngoài tim, viêm phế quản, viêm khớp ức sườn, các bệnh tim thực tổn kèm theo

 Phát hiện các triệu chứng của suy tim, tiếng T3, hở van tim

Điện tâm đồ

 Trong cơn đau có thể thấy biến đổi đoạn ST: chênh xuống, T đảo chiều, ST chênh lên thoáng qua Nếu ST chênh lên bền vững hoặc có xuất hiện bloc nhánh trái mới phải nghĩ đến NMCT.

 Có tới 20 % bệnh nhân không có thay đổi trên ĐTĐ.

 Phân biệt với NMCT cấp không có sóng Q chỉ là sự thay đổi của men tim.

Siêu âm tim

vận động (nếu có), đánh giá chức năng thất trái (đặc biệt sau NMCT),

và các bệnh lý thực tổn van tim kèm theo hoặc để chẩn đoán phân biệt.

Ph©n lo¹i

§é I

• §au ngùc khi g¾ng søc, míi x¶y ra, nÆng, tiÕn triÓn nhanh

- §au ngùc míi trong vßng 2 th¸ng

- §au ngùc víi tÇn sè dµy h¬n, §au ngùc gia t¨ng khi g¾ng søc nhÑ

• Kh«ng cã ®au ngùc khi nghØ trong vßng 1 th¸ng

§é II

• §au ngùc khi nghØ, b¸n cÊp

• §au ngùc khi nghØ x¶y ra trong vßng 1 th¸ng nh­

ng kh«ng ph¶i míi x¶y ra trong vßng 48 giê

§é III

• §au ngùc khi nghØ, cÊp §au ngùc x¶y ra trong vßng 48 giê

Phân loại Các hoàn cảnh lâm sàng

 A:

Đau ngực thứ phát: xảy ra do các yếu tố không phải bệnh tim mạch như thiếu máu, nhiễm trùng, cường giáp trạng, thiếu ô xy

 B:

Đau ngực tự phát

 C:

Đau ngực không ổn định sau NMCT

– §iÒu trÞ tèt suy tim

Vai trò của thuốc tiêu sợi huyết trong

Hội chứng mạch vành cấp

Thuốc tiêu Sợi huyết

Thuốc tiêu sợi huyết không có tác dụng và là chống chỉ định (theo nghiên cứu TIMI 3B)

Chiến lược điều trị can thiệp

?

Phương án nào có lợi hơn?

Thang điểm nguy cơ (TIMI Risk Score)

 Tuổi > 65

 Có > 3 Yếu tố nguy cơ tim mạch.

 Có hẹp ĐMV > 50%.

 Có thay đổi đoạn ST.

 Có > 2 cơn đau ngực trong vòng 24 giờ.

 Đã dùng Aspirin trong vòng 7 ngày

 Có tăng men tim.

0-2: Nguy cơ thấp 3-4: Nguy cơ vừa > 4: Nguy cơ cao

Atman et al JAMA 2000; 284:835

chỉ định can thiệp sớm (Nhóm I)

ACC/AHA (11/2002)

 Đau ngực tái phát, đau ngực khi có vận động nhẹ.

 Có tăng Troponin T hoặc Troponin I.

 Có sự mới chênh xuống đoạn ST.

 Đau ngực tái phát kèm theo suy tim hoặc HoHL nặng lên.

 Đã có NFGS (+) với nguy cơ cao trước đây.

 EF < 40%.

 Huyết động không ổn định.

 Nhịp nhanh thất bền bỉ.

 Đã từng can thiệp ĐMV trong vòng 6 tháng.

 Có tiền sử mổ cầu nối ĐMV.

NMCT cÊp

Vì m¶ng x¬ v÷a H×nh thµnh huyÕt khèi

Co th¾t m¹ch T¾c nghÏn c¬ häc

Lâm sàng

 Cơn đau thắt ngực điển hinh:

 đau bóp nghẹt phía sau xương ức, lan lên vai trái

 Kéo dài hơn > 30 phút và không đỡ khi dùng Nitroglycerin

 Một số trường hợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải, hoặc vùng thượng vị

 Một số trường hợp không rõ đau (NMCT thầm lặng)

 Trong trường hợp đau lan nhiều ra phía sau lưng phải phân biệt với tách thành động mạch chủ.

 Các triệu chứng khác: vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp

đánh trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn

Khám thực thể

 Khám thực thể trong NMCT cấp ít có giá trị để chẩn đoán xác định nhưng giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác, phát hiện các biến chứng, tiên lượng bệnh, và để theo dõi bệnh nhân.

 Hay gặp là: nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, huyết áp có thể tụt, xuất hiện tiếng thổi mới ở tim, các rối loạn nhịp, ran ẩm ở phổi, các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp Sau vài ngày có thể thấy tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler)

Điện tâm đồ

 Xuất hiện sóng Q mới (rộng ít nhất 30 ms và sâu 0,20 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo sau: D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL, hoặc

 Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (> 0,10 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên, hoặc

 Sự xuất hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cãnh lâm sàng nói trên

Điện tâm đồ

NMCT vùng trước

NMCT vïng bªn

NMCT vùng sau dưới

 Troponin: Troponin I và T

 Có giá trị chẩn đoán cao.

 Khá đặc hiệu cho cơ tim.

Troponin

ECG - ST

Cannon CP 1999

§Þnh khu vïng nhåi m¸u

Chiến lược chuẩn đoán

• Theo dõi ĐTĐ liên tục

• Theo dõi men tim liên tục

ĐTĐ

Đau ngực lúc nghỉ >10 phút

Chẩn đoán phân biệt

1 Bóc tách động mạch chủ

2 Viêm màng ngoài tim cấp

3 Nhồi máu phổi

4 Viêm loét dạ dày-tá tràng

5 Viêm tuỵ cấp

6 Đau ngực do nguyên nhân khác

5 Thuèc h¹ lipid m¸u

6 Thuèc chÑn kªnh canci, øc chÕ men chuyÓn

7 Thuèc tiªu sîi huyÕt (Jonhson A.J 1958)

§iÒu trÞ néi khoa

§iÒu trÞ ngo¹i khoa

1 Mæ b¾c cÇu nèi chñ-vµnh

2 Söa ch÷a c¸c biÕn chøng c¬ häc

Tim m¹ch can thiÖp

NMCT cấp

- Oxy - Aspirin - Nitrate - ưcmc - Thienopyridine

- Morphin - Heparin - Chẹn bêta - Statin - ức chế GP IIa/IIIb

Tái tưới máu

Thuốc tiêu sợi huyết Can thiệp ĐMV qua da

Thất bại Thành công

Điều trị nội khoa

Điều trị NMCT cấp (ACC/AHA)

Bắc cầu nối chủ-vành

Thành công Thất bại

Primary PCI Facilitated

PCI

Rescue PCI

Điều trị ban đầu NMCT

 Bất động tại giường, Thở ô xy : với liều 2-4 lít/phút

 Giãm đau : Morphin Sulphat: 2-4 mg TM, nhắc lại sau 5-10 phút

 Nitroglycerin (0,4 mg) ngậm dưới lưỡi, truyền

TM Nitroglycerin với tốc độ 10 mcg/phút

 Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu: Aspirin 325

mg hoặc tiêm t/m 500 mg; Clopidogrel (Plavix) 300 mg sau đó 75 mg/ngày

 Thuốc chống đông: Heparin

 Thuốc chẹn bê ta giao cảm:

 Killip III: Phï phæi cÊp (1%; 32,2%)

 Killip IV: Sèc tim (1%; 57,8%)

Thuèc tiªu huyÕt khèi trong

Plasmin

Thuèc tiªu sîi huyÕt

§iÒu trÞ tiªu sîi huyÕt

Những lưu ý khi dùng thuốc

tiêu huyết khối

 Phải cho Heparin kèm theo

 Riêng với Streptokinase thì không cần cho Heparin kèm theo

 Biến chứng chảy máu nội sọ là đáng

sợ nhất

hạn chế của thuốc tiêu sợi huyết

 Số lượng bệnh nhân có thể dùng được ít (50-80% ở Mỹ, < 20 % ở VN).

 Có tác dụng tái tưới máu chậm sau 45-60 ’

 Chỉ tạo được tái tưới máu ở 60-80% tổng số bệnh nhân dùng thuốc này.

 Vẫn tồn tại chỗ hẹp mức độ nhiều 70-80%.

 Tỷ lệ tái NMCT hoặc vẫn đau ngực: 35-65%.

 Biến chứng chảy máu nội sọ: 0,5-2,0%.

Các chỉ định của can thiệp ĐMV trong giai đoạn cấp của NMCT

 Đối với các trung tâm lớn có kinh nghiệm trên thế giới: có thể chụp

ĐMV và xét can thiệp ngay ĐMV ở thì

đầu cho mọi b/n NMCT cấp

Đối với các trung tâm chưa đủ trang

thiết bị hoặc còn ít kinh nghiệm:

 B/n có tình trạng huyết động không ổn định khi đến viện (sốc tim).

 Điều trị nội khoa tối ưu mà bệnh nhân vẫn

còn biểu hiện thiếu máu cơ tim (đau ngực).

 Có chống chỉ định thuốc tiêu huyết khối hoặc

đến muộn (> 6 h).

 Bệnh nhân đã được điều trị thuốc tiêu huyết khối mà vẫn tồn tại đau ngực, ST chênh lên.

Điều trị tiếp theo

– Chống ngưng tập tiểu cầu (Aspirin; Plavix )

– Nitrates

– nhóm Statine

– Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ

 Đánh giá và giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân trước khi ra viện

• NMCT thất phải: khá thường gặp ở bệnh nhân

NMCT sau dưới (chiếm khoảng1/3- 1/2 )

• Tiên lượng khá tồi

• Cần phát hiện sớm, tránh dùng các thuốc làm

nặng bệnh và can thiệp sớm

Zehender, et al N Eng J Med 1993;

Bowers TR, et al N Eng J Med 1998; 338:933-40

Nhồi máu cơ tim thất phải

cơ chế sinh lý bệnh

• Thất phải chủ yếu được nuôi dưỡng từ các

nhánh ĐMV phải -> Suy thất phải

• Thất phải và thất trái cùng chia nhau khoảng

trống áp lực âm (ALÂ) khoang màng tim để

co giãn.

• Thất phải bị nhồi máu -> giãn -> chiếm mất

khoảng ALÂ màng tim của thất trái -> giảm

đổ đầy thất trái -> giảm cung lượng tim

Nhồi máu cơ tim thất phải

 Lâm sàng: HA tụt có thể shock tim, TM cổ nổi, phổi không có ran, HoBL, T3 trong mỏm

 ĐTĐ: h/ả NMCT sau dưới kèm theo ST chênh và/ hoặc Q ở V3R, V4R Thường kèm bloc nhánh phải, bloc nhĩ thất cấp III, rối loạn nhịp nhĩ

 Hình ảnh huyết động: AL nhĩ phải tăng, hình

ảnh Dip-Plateau áp lực thất phải, huyết áp

ĐM thấp, cung lượng tim giảm

Nhồi máu cơ tim thất phải

 Truyền dịch đẩy đủ

 Các thuốc tăng co bóp cơ tim: Dobutamine

 Tránh dùng các thuốc giãn mạch hoặc thuốc làm giảm tiền gánh và hậu gánh (lợi tiểu )

 Theo dõi huyết động chặt chẽ

 Tạo nhịp nếu cần (bloc nhĩ thất độ cao, nhịp chậm, rối loạn nhịp nhĩ )

Hướng điều trị

NMCT thành sau dưới Làm ĐTĐ bên phải (V3R, V4R) Không phải NMCT TP

Điều trị như NMCT không có biến chứng

can thiÖp ®mv

lÞch sö th«ng tim can thiÖp

 2/1844: Bernard lÇn ®Çu tiªn thùc hiÖn th«ng tim ngùa

 1929: Werner Frossman ( 1904-1979) tù th«ng tim cho m×nh.

 1959: Mason Sones (1919-1985) chôp §MV chän läc.

 1967 : Melvin P.Judkins chế tạo ra ống thông

đặc biệt giúp chụp ĐMV trở nên rất dễ dàng

M¸y chôp m¹ch Digitex α 2400

Phßng can thiÖp

C¸c lo¹i èng th«ng

Can thiÖp ®mv lµ g×?

Andreas Gruentzig

1939-1985

 1977 nong §MV b»ng bãng qua da

Stent

§Æt stent §MV

Bãng nong §MV

Các bước tiến hành can thiệp

§­a èng th«ng can thiÖp vµo §MV

Lái dây dẫn qua tổn thương

C¸ch ®­a bãng

Phương pháp can thiệp ĐMV

H×nh ¶nh minh ho¹

KÕt qu¶ can thiÖp

TIMI 0 TIMI 1 TIMI 2 TIMI 3

1 Thành công trên chụp mạch: % đường kính hẹp < 20%

và dòng chảy trong ĐMV đạt TIMI-3 (TIMI: Thrombolysis In acute Myocardial Infartion)

Đánh giá kết quả

2 Thµnh c«ng vÒ mÆt thñ thuËt: thµnh c«ng trªn chôp m¹ch vµ kh«ng bÞ biÕn chøng nÆng trong thêi gian n»m viÖn: tö vong, NMCT, phÉu thuËt b¾c cÇu cÊp cøu.

§¸nh gi¸ kÕt qu¶

3 Thµnh c«ng vÒ mÆt l©m sµng: thµnh c«ng trªn chôp m¹ch vµ thµnh c«ng vÒ mÆt thñ thuËt cïng víi gi¶m triÖu chøng/dÊu hiÖu thiÕu m¸u c¬ tim:

+ Sím: trong thêi gian håi phôc bÖnh.

+ L©u dµi: > 6 th¸ng

Mức độ tưới máu cơ tim (TMP)

Nguyên nhân gây giảm tưới máu cơ tim

Thuyªn t¾c vi m¹ch

dông cô b¶o vÖ ®o¹n xa

T¸i hÑp §MV sau can thiÖp

®iÒu trÞ T¸i hÑp §MV

T¸i hÑp trong stent §MV

thuèc t¹i chç

Các phương pháp can thiệp

đang nghiên cứu

AngioJet hót huyÕt khèi trong lßng §MV

X-Sizer c¾t hót m¶ng x¬ v÷a

HÖ thèng siªu ©m

ly gi¶i huyÕt khèi

Siªu ©m ly gi¶i huyÕt khèi

Truyền máu có độ bão hòa

oxy cao vào ĐMV trong 90

phút sau khi can thiệp.

bão hòa oxy cao vào ĐMV

COOLGARD: hÖ thèng h¹ th©n nhiÖt

cã kiÓm so¸t

Fortius catheter

t 0 = 38 0 C

t 0 = 34 0 C

Phương pháp hạ thân nhiệt

T¸i cÊu tróc thÊt tr¸i

(Ventricular remodeling)

Giai ®o¹n sím

Giai ®o¹n muén

Sö dông TÕ bµo gèc trong ®iÒu trÞ suy tim sau NMCT

B¬m tÕ bµo gèc qua §MV

Tiªm vµo qua c¬ tim

H ãy nhớ rằng tình yêu lớn và thành tựu lớn đòi hỏi

một giá phải trả khá cao

1 Ngừng hút thuốc lá

2 Kiểm soát huyết áp

3 Điều trị rối loạn lipid máu

4 Tăng cường các hoạt động thể lực

5 Kiểm soát trọng lượng cơ thể

6 Kiểm soát glucose máu

7 Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu/thuốc chống đông

8 Các thuốc ức chế hệ thống Renin angiotensin

aldosterone

9 Thuốc chẹn bêta giao cảm

10 Tiêm vaccin phòng cúm

Circulation 2006;113:2363-2372 and J Am Coll Cardiol 2006;47:2130-2139

Điều trị nội khoa sau can thiệp

Mục tiêu: ngừng hút hoàn toàn thuốc lá và không

tiếp xúc với môi trường có khói thuốc lá

II IIa IIa IIb IIb III III

•Hỏi về tình hình hút thuốc lá tại mỗi lần thăm khám

•Khuyên tất cả mọi người ngừng hút thuốc lá

•Sử dụng các thuốc thay thế

•Khuyên bệnh nhân tránh tiếp xúc với môi trường có khói thuốc lá ở nơi làm việc và ở nhà.

1 Ngừng hút thuốc lá

Circulation 2006;113:2363-2372 and J Am Coll Cardiol 2006;47:2130-2139

Mục tiêu: <140/90 mmHg hoặc <130/80

nếu ĐTĐ hay suy thận mạn

II IIa IIa IIb IIb III III Huyết áp ≥ 120/80 mmHg:

Bắt đầu và duy trì thay đổi lối sống: kiểm soát trọng lượng cơ thể , tăng hoạt động thể lực, uống rượu vừa phải, ăn nhạt, ăn nhiều rau quả tươi và các sản phẩm ít chất béo.

nhân ĐTĐ hay suy thận mạn) Bắt đầu điều trị bằng thuốc chẹn bêta và/hoặc

ƯCMC có thể phối hợp thêm các thuốc khác như lợi tiểu thiazides nếu cần để đạt được huyết áp mục tiêu.

II IIa IIa IIa IIa IIb IIb III III

2 Kiểm soát huyết áp

Mục tiêu Ước tính thay đổi

Chobanian AV et al JAMA 2003;289:2560-2572

Thay đổi lối sống trong kiểm soát HA

LDL-C <100 mg/dL

Cè g¾ng gi¶m LDL-C < 70 mg/dL

II IIa IIa IIa IIa IIb IIb III III

*Non-HDL-C = total cholesterol minus HDL-C

I IIa IIa IIb IIb III III

NÕu TG >200 mg/dL, non-HDL-C < 130 mg/dL*

3 Môc tiªu ®iÒu trÞ lipid m¸u

Observational study of self-reported physical activity in 772 men

with established coronary heart disease

Light or moderate exercise is associated with lower risk

Wannamethee SG et al Circulation 2000;102:1358-1363

Nguy cơ tử vong liên quan đến

mức độ luyện tập thể lực