chẩn đoán điều trị lao phổi

Đại thể: Vi khuẩn lao gây viêm phế nang hoại tử, tổn th ơng có thể là đám thâm nhiễm có đ ờng kính 2-3 cm hoặc nốt 5-7 mm  Bã đậu nhuyễn hóa từ trung tâm của tổn th ơng, thông với phế

Chẩn đoán và điều trị

lao phổi

Ts Ngô Quý Châu Khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai

Bộ môn Nội Tổng Hợp - ĐHYHN

bệnh viện Bạch Mai Tr ờng đại học y hà nội

Sinh lý bÖnh

2.1.Vi khuẩn gây bệnh

 Trực khuẩn lao ng ời (Mycobacterium tuberculosis) là nguyên nhân chính, ngoài ra còn trực khuẩn lao bò (Mycobacterium bovis), trực khuẩn lao vùng Tây phi (Mycobacterium africanum).

 Trực khuẩn Lao do Robert Koch phát hiện ra năm

1882, vì vậy còn đ ợc gọi là Bacillus Koch (BK)

 Trực khuẩn lao dài 2-4 à, rộng 0,3 - 0,5 à, không có lông, hai đầu tròn, thân có hạt, đứng riêng rẽ hoặc thành đám trên tiêu bản nhuộm Ziehl- Neelsen, không bị cồn và axit làm mất màu đỏ của fucsin.

2.2 Nguồn lây- đ ờng truyền

 Đờm là nguồn lây quan trọng nhất Ho khạc tạo ra những hạt n ớc bọt rất nhỏ chứa nhiều vi khuẩn lao lơ lửng trong không khí Ng ời ta có thể hít phải những hạt này vào phổi và mắc bệnh.

 Phân và n ớc tiểu cũng là nguồn truyền bệnh nh ng trên thực tế ít quan trọng vì chứa t ơng đối ít vi khuẩn.

3 Gi¶i phÉu bÖnh

3.1 Đại thể:

 Vi khuẩn lao gây viêm phế nang hoại tử, tổn th ơng có thể là đám thâm nhiễm có đ ờng kính 2-3 cm hoặc nốt 5-7 mm

 Bã đậu nhuyễn hóa từ trung tâm của tổn th ơng, thông với phế quản thoát ra ngoài tạo thành các hang, có thể một hoặc nhiều hang 2-3cm hoặc lớn hơn Tổ chức xơ phát triển từ ngoài bao bọc quanh hang gây biến dạng các hang lao, phế quản và phát triển vào các tổ chức lân cận nh tim, vòm hoành.

 Ngoài ra có thể gặp tổn th ơng lao ở phế quản nh loét sùi làm hẹp lòng hoặc tắc phế quản gây ra xẹp tiểu thuỳ phổi, giãn phế quản, giãn phế nang, hoặc gây viêm tắc các mao mạch phổi.

3.2 Vi thÓ

 §iÓn h×nh lµ mét nang lao: trung t©m lµ tæ chøc ho¹i

tö b· ®Ëu, xung quanh lµ c¸c tÕ bµo b¸n liªn, tÕ bµo khæng lå, c¸c tÕ bµo viªm, c¸c tÕ bµo lympho vµ ngoµi cïng lµ c¸c tÕ bµo x¬.

TriÖu chøng l©m sµng

4.2 Triệu chứng về hô hấp

 Ho khan, ho ít Nếu bệnh nhân có ho khan kéo dài, sốt nhẹ kéo dài trên ba tuần thì nên chụp Xquang phổi và làm xét nghiệm đờm tìm trực thuẩn lao

 Ho khạc đờm, th ờng đờm màu trắng, dùng kháng sinh không hiệu quả.

 Ho máu, số l ợng từ ít tới nhiều ( > 200ml/ngày) Đôi khi ho máu nặng gây tắc khí phế quản.

 Khó thở trong lao phổi th ờng do tổn th ơng lan rộng hoặc do tràn dịch màng phổi, hẹp PQ lớn

 Khám phổi thấy ran ẩm, ran nổ vùng tổn th ơng

5 cận lâm sàng

 Soi trực tiếp đờm:

– Tìm vi khuẩn lao là cách chẩn đoán chắc chắn nhất – Cần làm BK nhiều lần, ít nhất 3 lần.

 Nuôi cấy đờm

 DMP: đôi khi có thể thấy vi khuẩn lao trong DMP đã

li tâm, nh ng th ờng phải nuôi cấy.

 Sinh thiết màng phổi, phổi: tổn th ơng nang lao.

5.2 X quang phổi

Các hình ảnh x quang phổi khiến nghi ngờ do lao là:

 Những đám mờ không đồng đều ở cùng đỉnh hoặc hạ đòn hai phổi

 Hình hang: có thể một hoặc nhiều hang (lao hang)

 Những nốt, chấm mờ nhỏ nh hạt kê, đ ờng kính 1mm lan toả cả 2 phổi (lao kê)

 Bóng mờ đặc tròn hoặc bầu dục ở góc ngoài hạ đòn hoặc hạ phân thuỳ 6 (thâm nhiễm Assman)

 Những bóng mờ ở rốn phổi và trung thất do hạch lympho s ng to

 Có một vài nốt hoặc nhiều nốt to nhỏ khác nhau đ ờng kính 3-10mm đậm độ không đều, th ờng gặp ở hạ

đòn và đỉnh phổi 1 hoặc 2 bên (lao nốt)

 Đám mờ hình thuỳ phổi (tam giác) có thể ở bất kỳ vị trí nào nh ng th ờng thấy ở thuỳ trên và thuỳ giữa

5.2 X quang phæi

 Nh÷ng bãng mê ë phæi: can xi hãa, u lao

 KÕt hîp víi c¸c tæn th ¬ng kh¸c

U h¹t can xi ho¸

U lao: Tuberculome

X quang phæi

 Trµn dÞch MP tù do hoÆc khu tró

 Trµn dÞch MP & trµn dÞch mµng ngoµI tim

 XÑp phæi do lao

 Hang tån t¹i víi thµnh máng

 NhiÔm nÊm aspergillus trong hang lao cò

TDMP & viªm mµng ngoµi tim

TDMP

Hang víi thµnh máng

U nÊm: Aspergillome

5.3 Phản ứng tuberculin

 Phản ứng Mantoux: tiêm 0,1 ml dung dịch có 10 đơn

vị PPD vào trong da mặt tr ớc cẳng tay tạo nên cục sần trên da từ 5-6 mm đ ờng kính Đọc kết quả sau 72 h.

 Nếu phản ứng d ơng tính sẽ thấy một vùng “mẩn đỏ”

và một cục cứng ở da Đo đ ờng kính cục theo chiều ngang cánh tay Phản ứng d ơng tính khi đ ờng kính cục phản ứng > 10 mm, âm tính <5mm; không có ý nghĩa 5-9mm.

 Nếu đã có những bằng chứng rõ ràng mắc bệnh lao thì phản ứng tuberculin âm tính cũng sẽ không loại trừ đ ợc bệnh lao

 Phản ứng tuberculin d ơng tính mạnh giúp h ớng tới chẩn đoán lao phổi nếu bệnh nhân có tổn th ơng X quang nh ng BK đờm âm tính hoặc chẩn đoán lao tiềm ẩn nếu không rõ tổn th ơng X quang

5.5 Các ph ơng pháp gián tiếp

 PCR để phát hiện AND của vi khuẩn lao đ ợc áp dụng rộng rãi, giúp cho việc chẩn đoán ngày càng nhanh chóng

 ELISA: phát hiện những kháng thể của vi khuẩn lao trong huyết thanh

6 ChÈn ®o¸n

6.1.Chẩn đoán phân biệt

 Viêm phổi: bệnh th ờng diễn biến đột ngột với sốt, ho khạc đờm mủ, đờm màu xanh hoặc màu vàng Số l ợng bạch cầu trong máu tăng Dùng kháng sinh bệnh thuyên giảm nhanh.

 Ung th phổi: th ờng gặp ở bệnh nhân nam, tuổi > 45 có tiền sử hút thuốc lào, thuốc lá Trên phim X quang phổi tổn th ơng là hình đám mờ; cần tiến hành soi phế

quản, chụp cắt lớp ngực, sinh thiết khối u

 áp xe phổi: có hội chứng nhiễm trùng, ho khạc mủ

hoặc ộc mủ Trên phim X quang phổi là hình mức n ớc hơi.

 Giãn phế qu ản: chẩn đoán phân biệt bằng làm BK

đờm nhiều lần; chụp cắt lớp lồng ngực lớp mỏng 1mm,

độ phân giải cao hoặc chụp cây phế quản cản quang.

7 ThÓ l©m sµng

 7.1.Dùa vµo sù tiÕn triÓn:

– Lao phæi cÊp tÝnh: lao kª, phÕ viªm lao, phÕ qu¶n phÕ viªm lao ®©y lµ nh÷ng thÓ lao nÆng, cã triÖu chøng l©m sµng rÇm ré, cÊp tÝnh, tØ lÖ tö vong cao.

– Lao phæi m¹n tÝnh: lao hang.

 7.2 ThÓ theo biÓu hiÖn chÝnh

– Lao s¬ nhiÔm cã biÓu hiÖn l©m sµng

– Lao kª phæi

– Lao phæi th«ng th êng

– Viªm mµng phæi do lao

– Lao trung thÊt

7 Thể lâm sàng

 7.3 Dựa theo xét nghiệm đờm

– Lao phổi BK(+)

– Lao phổi BK(-)

 7.4 Dựa theo tiên l ợng bệnh

– Lao phổi đơn thuần

– Lao nặng.

8 BiÕn chøng

 Trµn dÞch mµng phæi

 Trµn khÝ mµng phæi tù ph¸t

 Lao thanh qu¶n, khÝ phÕ qu¶n lín

 NÊm Aspegillus phæi

9 ®iÒu trÞ lao phæi

9.1 C¸c thuèc chèng lao

Thuèc dïng cho ®iÒu trÞ lao ch a

kh¸ng thuèc

 Streptomycin (S): ng êi lín 15mg/kg /ngµy.

– TrÎ em (liÒu tèi ®a): 20-40mg/kg (1g)/ngµy.

 Izoniazid (INH): ng êi lín (liÒu tèi ®a): 5mg/kg (300mg)/ngµy.

– TrÎ em (liÒu tèi ®a): 10-15mg/kg (300mg)/ngµy

 Rifampicin (R) ng êi lín (liÒu tèi ®a): 10mg/kg (600mg)/ngµy.

– TrÎ em (liÒu tèi ®a): 10-20mg/kg (300mg)/ngµy.

 Pyrazinamid (PZA): ng êi lín 20-25mg/kg /ngµy.

– TrÎ em (liÒu tèi ®a): 15-30mg/kg (2g)/ngµy

 Ethambutol (EMB): ng êi lín 15-20mg/kg /ngµy.

– TrÎ em (liÒu tèi ®a): 15-20mg/kg (2g)/ngµy

Thuèc dïng cho ®iÒu trÞ lao ch a

Thuèc dïng cho bÖnh nh©n lao

kh¸ng thuèc

 Cycloserin (CYC): ng êi lín 15-20mg/kg /ngµy.

– TrÎ em (liÒu tèi ®a): 15-20mg/kg (1g)/ngµy.

 Etionamide: ng êi lín 20-25mg/kg /ngµy.

– TrÎ em (liÒu tèi ®a): 15-30mg/kg (2g)/ngµy

 Amikacine vµ Kanamycin: ng êi lín 15mg/kg /ngµy.

– TrÎ em (liÒu tèi ®a): 15-30mg/kg (2g)/ngµy

 P-aminosalicylic acid (PAS): ng êi lín 8-12g/kg /ngµy.

– TrÎ em (liÒu tèi ®a): 200-300mg/kg /ngµy

 Ciprofloxacin 1000mg/ngµy hoÆc Fluoroquinolone 500-1000mg/ngµy.

– Kh«ng dïng cho trÎ em.

Hoá trị liệu cho bệnh nhân mới đ

– Cho uống cả 3 loại thuốc phối hợp một lần hàng ngày

trong 2 tháng đầu tiên, uống vào lúc đói tr ớc khi ăn 1 giờ hoặc sau khi ăn 2 giờ

 Phác đồ 4 loại thuốc:

– Đối với những n ớc có tỷ lệ kháng thuốc cao thì thêm

một thuốc thứ 4 trong 2 tháng đầu tiên:

– Streptomycin (S) tiêm bắp ngày một lần

– Hoặc Ethambutol (E), uống một lần mỗi ngày.

Phác đồ 8 tháng

 Hai tháng đầu:

– Isoniasid, Rifampicin, và Pyrazinamid

– Thêm một thuốc thứ t , th ờng là Ethambutol

 Sau hai tháng đầu, tiếp tục 6 tháng với:

– Isoniasid, kèm với Thiacetazon (Tb1) (liều 150 mg cho ng ời lớn, 4mg/kg cho trẻ em), gộp uống chung một lần hàng ngày.

– Nếu gặp phản ứng phụ do Tb1, dùng Isoniasid và Ethambutol (15mg/kg) hoặc Isoniasid đơn độc cho đủ 8 tháng

 Các phác đồ: 2HRZ/6HT; 2EHRZ/6HT

Hoá trị liệu ngắn ngày (6 tháng)

 Thuận lợi:

– Dễ sử dụng, ít phiền toái cho bệnh nhân

– Bệnh mau thuyên giảm

– Âm tính hoá vi khuẩn nhanh hơn: 85% sau 2 tháng so với 50% ở phác đồ 12 tháng

– Tỷ lệ tái phát thấp: Nếu có tái phát, vi khuẩn

sẽ vẫn còn là nhậy cảm với thuốc và vẫn có thể dùng lại đ ợc phác đồ cũ

 Các phác đồ:

Hoá trị liệu ngắn ngày (6 tháng)

 Phác đồ 1: 2HRZ/4R2H2

– Hai tháng đầu:

Ho¸ trÞ liÖu ng¾n ngµy (6 th¸ng)

– Lîi Ých: Khi cã t×nh tr¹ng kh¸ng thuèc, dïng 4 lo¹i

thuèc trong 2 th¸ng ®Çu sÏ dù phßng ® îc hiÖn t îng kh¸ng thuèc

Hoá trị liệu ngắn ngày (6 tháng)

 Phác đồ 3 : 6E3H3R3Z3

– TCYTTG đề xuất phác đồ này khi có kháng thuốc phổ biến, xong đòi hỏi phải kiểm soát chặt chẽ Uống cùng 1 lúc 4 thuốc, nh ng cách nhật, tuần 3 lần, tổng cộng 6 tháng.

Điều trị các tr ờng hợp thất bại

 Các tr ờng hợp nghĩ tới thất bại:

– Bệnh nhân đã diều trị đủ mà BK đờm vẫn d ơng tính sau 6 tháng Hoặc đã âm tính sau 2 hoặc 3 tháng, nh ng sau đó d ơng tính trở lại.

– Bệnh nhân đã hoàn thành điều trị nh ng trở lại khám và xét nghiệm đờm thấy d ơng tính.

 Nguyên nhân:

– Tìm hiểu xem bệnh nhân đã chữa lao nh thế nào:

có đúng phác đồ, loại thuốc, liều l ợng, nhịp độ, thời gian.

– Nhiễm HIV.

– Điều trị quá ngắn ngày

– Kháng thuốc

– Tái phát.

§iÒu trÞ c¸c tr êng hîp thÊt b¹i

Điều trị các tr ờng hợp thất bại

 Kháng với tất cả các thuốc chống lao th ờng dùng: Thời gian điều trị 24 tháng Phác đồ gồm 1 loại thuốc tiêm kết hợp với 3 trong 4 loại thuốc uống sau: Ethionamide, Cycloserin, PAS, Ofloxacine.

– Thời gian điều tri các loại thuốc tiêm từ 2 đến 6 tháng, tuỳ thuộc sự dung nạp thuốc và sự đáp ứng điều trị Ba loại thuốc tiêm:

 Capreomycine.

 Kanamycine.

 Viomycine.

Điều trị các tr ờng hợp đặc biệt

 Đối với phụ nữ có thai: Tránh dùng streptomycine

 Đối với phụ nữ đang dùng thuốc tránh thai: Rifampicine làm cho thuốc tránh thai kém hiệu quả

 Bệnh nhân bị suy giảm chức năng gan: Tránh dùng pyrazinamide Dùng một trong các phác đồ sau:

– 2SHRE/6HR

– 2SHE/10HE (viêm gan tiến triển, xơ gan).

 Bệnh nhân bị bệnh thận: Isoniazide, rifampicine và pyrazynamide có thể dùng với liều bình th ờng cho các bệnh nhân bị bệnh thận Trong các tr ờng hợp suy thận nặng chỉ sử dụng pyrazynamide cùng với isoniazide

Corticoid trong điều trị lao

 Chỉ định

– Điều trị những phản ứng dị ứng nặng (quá mẫn) với thuốc chống lao.

– Lao mắt, lao thanh quản, tắc niệu quản trong lao thận

– Lao màng não: đặc biệt những tr ờng hợp nặng.

Điều trị ngoại khoa

 Chỉ định:

xuyên ho máu nặng do hang lao, giãn phế quản.

PQ.

Theo dõi điều trị

 Xét nghiệm làm tr ớc khi điều trị: xquang phổi, BK

đờm, công thức máu, tiểu cầu, ure, creatinin, men gan, axit uric máu nếu định dùng PZA, khám mắt (sắc giác) nếu định dùng ethambutol.

 Xquang phổi theo dõi 1 tháng/1 lần.

 BK đờm trực tiếp làm ngày thứ 15 sau điều trị cho

Dự phòng lao

 Chẩn đoán và điều trị sớm các bệnh nhân mắc bệnh lao

 Xác định nhóm ng ời có nguy cơ cao

 Dự phòng cá nhân bằng phát hiện những ng ời có tiếp xúc với bệnh nhân lao để điều trị thuốc dự phòng

 Miễn dịch trị liệu bằng BCG

 Tôn trọng các nguyên tắc vệ sinh trong nhiễm trùng bệnh viện.

nh÷ng tr êng hîp bÞ lao râ hoÆc nghi lao

®Çu ®iÒu trÞ nÕu tiÕn triÓn l©m sµng tèt (hÕt ho) hoÆc kh«ng nghi cã kh¸ng thuèc.

N95) khi tiÕp xóc víi bÖnh nh©n

Xin c¸m ¬n

sù chó ý theo dâi cña quý vÞ.

Lao phèi hîp víi nhiÔm rickettsia