ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VIÊM TỤY MẠN pot

Kết luận: Qua đánh giá ban đầu trên 47 bệnh nhân viêm tụy mãn do sỏi hoặc với ống tụy chính dãn được điều trị bằng phẫu thuật, chúng tôi tin rằng nếu chỉ định đúng và chọn phẫu thuật thí

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VIÊM TỤY MẠN

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Viêm tụy mãn là một bệnh do nhiều nguyên nhân công tác điều

trị còn gặp nhiều khó khăn Công trình nghiên cứu nầy có mục đích nêu lên các đặc điểm của viêm tụy mãn ở nước ta, đánh giá kết quả điều trị và thành phần hóa học của sỏi trong viêm tụy mãn

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Công trình nghiên cứu ứng dụng

trên 47 trường hợp viêm tụy mãn đã được điều trị bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Bình Dân từ năm 1994 đến năm 2007

Kết quả: Qua nghiên cứu chúng tôi có được các kết quả như sau: -Số lượng

bệnh nhân nam hơn gấp ba nữ Đa số bệnh nhân gầy Có 10 trường hợp viêm tụy mãn kèm tiểu đường và có 4/10 trường hợp đường huyết trở về bình thường sau khi phẫu thuật Triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau hạ sườn phải tái đi tái lại nhiều lần Thời gian đau từ vài tuần đến 5 năm Siêu âm thường phát hiện ống tụy chính dãn và có sỏi trong ống tụy chính Thời gian phẫu thuật trung bình gần 2 giờ, thời gian nằm viện trung bình là 17 ngày Kết quả điều trị qua theo dõi hậu phẫu và tái khám tốt, không có biến chứng quan trọng và không có

tử vong

Kết luận: Qua đánh giá ban đầu trên 47 bệnh nhân viêm tụy mãn do sỏi

hoặc với ống tụy chính dãn được điều trị bằng phẫu thuật, chúng tôi tin rằng nếu chỉ định đúng và chọn phẫu thuật thích hợp sẽ điều trị tốt, an toàn và hữu hiệu để điều trị viêm tụy mãn

ABSTRACT

Background: Chronic pancreatitis is a disease that has many etiological

factor The treatment is difficult and complex The aim of this research is to give the feature of chronic pancreatitis in our country and evaluate the treatment and the composition chemical of pancreatic stones of chronic pancreatitis

Methods: The study is performed on 47 patients of chronic pancreatitis with

dilated pancreatic duct underwent surgery at Binh Dan hospital since 1994 to

2007

Results: The results of this study are showed as below: The sexual ratio was

about 1 per 3 female for male In majority of patients are thin There are 4 in

10 patients chronic pancreatitis with diabetes after this treatment the glycemia return to normal level The main clinical symptom of chronic pancreatitis is epigastric pain Ultra sound with the picture of dilated pancreatic duct and stones in pancreatic duct The mean operative time was

nearly 2 hours and the mean hospital stay was 17 days There are no major complications and no mortality

Conclusions: With 47 cases underwent surgery we believed that appropriate

indication and good procedure is safe and useful in the chronic pancreatitis

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh viêm tụy mãn là một bệnh mà nguyên nhân là do rượu chiếm từ 46%(Error! Reference source not found. đến 55%(Error! Reference source not found. Về cơ chế gây đau trong viêm tụy mãn theo Bornman và cộng sự(Error! Reference source not

found.

cho rằng: trong khi viêm tụy do rượu tạo chuỗi phản ứng phóng thích quá độ oxygen gốc tự do đưa đến mô tụy thiếu oxy và làm toan hóa gây nên hoại tử mô và sau cùng làm mô tụy xơ hoá, làm tổn thương đầu tận cùng của thần kinh Chít hẹp hay nghẹt ống tụy do sỏi làm tăng áp lực do ứ dịch tụy trong ống tụy làm thay đổi hình dạng, làm dãn ống tụy chính cũng là tác nhân gây đau Chẩn đoán viêm tụy mạn dựa vào triệu chứng lâm sàng gồm: cơn đau thượng vị dữ dội mãn tính tái đi tái lại, sụt cân suy dinh dưỡng, suy chức năng ngoại tiết của tụy đưa đến tiêu hóa kém đặc biệt đi tiêu phân mở nặng hơn nữa là tiểu đường Về chẩn đoán hình ảnh cho thấy ống tụy dãn, vôi hóa tuyến tuỵ, ống tụy dãn dạng nang Ở các nước có nền kinh tế phát triển công tác chẩn đoán dựa vào các xét nghiệm sinh hóa như: Secretin- Cholecystokinin test, NBT-Para- Aminobenzoic Acid test, Cholesteryl-(C13)Octanoate breath test, Faecal Elastase test Trong chẩn đoán bằng hình ảnh, ngoài siêu âm, CT Scan, đặc biệt chụp đường mật bằng kỹ thuật cộng hưởng từ 3 chiều(Error! Reference source not found. Điều trị viêm tụy mãn hiện nay

có rất nhiều phương pháp như điều trị nội khoa bằng Octreotide,

Samatostatin, điều trị bằng nội soi ERCP để chẩn đoán và điều trị như trong nang giả tụy có biến chứng có thể dẫn lưu nang qua nội soi, xử trí trít hẹp ống tụy chính bằng cách nong và đặt stent, xử trí sỏi bằng cách lấy sỏi bằng

rọ qua cắt cơ vòng nếu sỏi có kích thước dưới 3 mm hoặc tán sỏi bằng thuỷ lực, trong viêm tụy mãn có ống tụy phân chia Kozarek, Lehman và cộng sự nội soi cắt cơ vòng ở nhu tá bé hay đặt stent ở nhu tá bé đã giải quyết giảm đau 75% thành công Trong phẫu thuật cũng có rất nhiều phương pháp như phẫu thuật Puestow-Gillesby, phẫu thuật Whipple, phẫu thuật Frey-Beger, cắt phần xa của tụy, cắt trọn tụy(Error! Reference source not found., ghép tụy và cắt đốt thần kinh tạng lớn tạng bé hay đám rối thần kinh tạng để điều trị cơn đau(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found. Gần đây có nhiều tác giả áp dụng phương pháp cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng là một kỹ thuật mới và hiệu quả tốt(Error! Reference source not found. Ở nước ta, chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm và CT Scan, các phẫu thuật để điều trị viêm tụy mãn chưa được áp dụng rộng rải Công trình này có mục tiêu nêu lên các đặc điểm viêm tụy mãn, áp dụng và đánh giá kết quả phẫu thuật trong điều trị viêm tụy mãn và xác định thành phần hóa học của sỏi tụy

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Là 47 bệnh nhân viêm tụy mãn có dãn hoặc không dãn ống tụy chính được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nối ống tụy ruột non theo phương pháp nối ống tụy ruột non bên – bên kiểu Roux-en-Y, phẫu thuật Frey, cắt thân đuôi tụy hoặc phẫu thuật Whipple tại Bệnh Viện Bình Dân từ năm 1994 đến năm

2007 Tiêu chuẩn chọn bệnh của nghiên cứu này là bệnh nhân đau thượng vị lâu dài điều trị nội thất bại với hình ảnh trên siêu âm hoặc CT Scan có dãn ống tụy chính có thể kèm có sỏi tụy hoặc không có sỏi, sụt cân, tiểu đường

Phương pháp nghiên cứu

Là nghiên cứu ứng dụng trong đó có 41 bệnh nhân là tiền cứu (từ 1997 - 2007) và 6 bệnh nhân là hồi cứu (từ 1994 - 1996) Mổi bệnh nhân được làm bệnh án nghiên cứu ghi nhận đầy đủ các yếu tố liên quan đến dịch tễ, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp phẫu thuật, theo dõi lâu dài qua tái khám Chỉ định phẫu thuật trong công trình nghiên cứu này là: bệnh nhân

bị viêm tụy mãn đau bụng tái đi tái lại nhiều lần điều trị nội khoa không hiệu quả và siêu âm thấy ống tụy chính dãn hoặc không dãn có sỏi hoặc không có sỏi tụy Các bệnh nhân được phẫu thuật theo phương pháp nối ống tụy chính ruột non theo kiểu Roux- en - Y Miệng nối dài từ 6- 10 cm, khâu một lớp bằng chỉ không tan hoặc khâu 2 lớp, lớp trong bằng chỉ tan chậm, lớp ngoài bằng chỉ không tan Trường hợp ống tụy chính không dãn, sang thương viêm mãn khu trú ở thân và đuôi tụy thì cắt thân đuôi tụy và cắt lách Trường hợp

sang thương nhiều sỏi ở đầu tụy mở ống tụy không lấy hết sỏi nên áp dụng phẫu thuật Frey Áp dụng phẫu thuật Whipple khi sang thương ở đầu tụy cứng gây chèn ép đường mật chưa loại trừ u đầu tụy Sỏi tụy được gửi phân tích thành phần hóa học tại Trung tâm dịch vụ phân tích thí nghiệm TP Hồ Chí Minh hoặc phân tích thành phần hóa học bằng quang phổ hồng ngoại tại khoa Dược Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Mính Đánh giá tình trạng đau của bệnh nhân theo thang điểm VAS (Visual Analogue Scale) với số điểm từ 1-

10 Đau ít từ 1-3 điểm, đau trung bình từ 4-5 điểm, đau nhiều từ 6-7 điểm và đau dữ dội chưa từng thấy từ 8-10 điểm

KẾT QUẢ

Giới và bệnh viêm tụy mãn

Trong 47 bệnh nhân bị viêm tụy mãn được điều trị phẫu thuật tại Bệnh Viện Bình Dân có 34 bệnh nhân nam và 13 bệnh nhân nữ

Tuổi và bệnh viêm tụy mãn:

Bảng 1: Tuổi và bệnh viêm tụy mãn:

Chung

Tuổi trung 42,1 32,3 37,2

bình

Tuổi trung bình của bệnh nhân viêm tụy mãn là 37,2 tuổi Tuổi của nữ giới

bị viêm tụy mãn trung bình là 32,3 tuổi trẻ hơn nam giới 42,1 tuổi Bệnh nhân có tuổi trẻ nhất trong mẫu nghiên cứu là 17 tuổi và bệnh nhân có tuổi lớn nhất là 79 tuổi

Vùng sinh sống, nghề nghiệp và thói quen của bệnh nhân

Thành Thị

Miền Núi

Tổng

Số trường

hợp

Nghề nghiệp và viêm tụy mãn

Bảng 3: Nghề nghiệp và bệnh viêm tụy mãn:

Làm ruộng 13

Buôn bán 4

Thói quen về ăn uống

Bảng 4: Thói quen ăn uống của bệnh nhân

Thói quen Số lượng Tỷ lệ

và hút thuốc đặc biệt có 3 học sinh rất trẻ và 13 bệnh nhân nữ đều không uống rượu và hút thuốc lá nhưng vẫn bị viêm tụy mãn

Thời gian nằm viện

Bảng 5: Thời gian nằm viện:

Phân Bố Thời

Gian

Tiền Phẫu

Hậu Phẫu

Tổng Ngày Nằm Viện

Triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm tụy mãn

Bảng 6: Triệu chứng lâm sàng của viêm tụy mãn:

– 47/47 trường hợp đau thượng vị

– 20/47 trường hợp đau kèm buồn nôn

– 20/47 trường hợp đau kèm chán ăn vì ăn vào đau tăng

Siêu âm

Bảng 7: Hình ảnh siêu âm của viêm tụy mãn;

U Đầu Tụy Trong Nang 1

Sỏi Tụy + Sỏi Túi Mật 1

Sỏi và nang đầu tuỵ 1

U đuôi tụy có sỏi 1

Có 3 trường hợp chẩn đoán siêu âm có sỏi tụy và dãn ống tụy chính nhưng khi mổ chỉ thấy dãn ống tụy chính mà tìm không thấy sỏi

Có 1 trường hợp chẩn đoán siêu âm là ống mật chủ dãn và có sỏi ống mật chủ nhưng chẩn đoán sau mổ là viêm tụy mãn do sỏi ở đầu tụy gây nghẹt mật

Các xét nghiệm sinh hoá

Tiểu đường và viêm tụy mãn

Trong 47 trường hợp viêm tụy mãn được phẫu thuật chúng tôi ghi nhận được

10 trường hợp có đường huyết trong máu cao từ 1,4 g/l đến 3 g/l và trước

mổ đều được điều trị tiểu đường bằng Diamicron hoặc Insulin Trong 10 trường hợp này có 4 trường hợp sau mổ đường huyết trong máu trở về bình thường và không cần điều trị thuốc tiểu đường

Lượng Amylase trong máu, nước tiểu và trong ống tụy chính ở bệnh viêm tụy mãn

Trong 47 trường hợp viêm tụy mãn đã được phẫu thuật có 27 trường hợp Amylase nước tiểu cao trên 1.000 đơn vị trong 27 bệnh nhân này 1 trường

hợp Amylase máu thấp hơn 185 đơn vị, 9 trường hợp Amylase máu từ

361-745 đơn vị và 8 trường hợp Amylase máu lớn hơn 1.000 đơn vị

Trong lúc phẫu thuật có 18/47 trường hợp được chọc dò lấy dịch trong ống tụy chính để thử cho thấy nồng độ Amylase trong dịch lấy từ ống tụy chính

từ 1.997- 334.410 đơn vị

Giải phẫu bệnh

Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi làm sinh thiết 27 trường hợp và có 26 trường hợp kết quả giải phẫu bệnh đều có kết quả là mô tụy viêm mãn và một trường hợp mô viên bán cấp

Đặc biệt có 2 trường hợp trong lúc mổ lần đầu được chẩn đoán là viêm tụy mãn có dãn ống tụy do sỏi và được nối ống tụy ruột non Roux – en – Y nhưng sau đó 5 tháng bệnh nhân nhập viện và được mổ lại, một trường hợp nghẹt tá tràng do u đầu tụy Trường hợp thứ hai là tắc ruột do ung thư ăn lan khắp ổ bụng giai đoạn cuối Cả hai trường hợp đều có giải phẫu bệnh là carcinoma tuyến Hai trường hợp này chúng tôi không đưa vào mẫu nghiên cứu

Trọng lượng bệnh nhân viêm tụy mãn

Bảng 9: Cân nặng trung bình và bệnh viêm tụy mãn:

Sỏi trong viêm tụy mãn

Bảng 10: sỏi và bệnh viêm tụy mãn

Có sỏi nhưng chìm trong nhu

mô tụy không lấy được

Không

có sỏi

Thành phần hóa học của sỏi tụy

Qua phân tích 16 mẫu sỏi tụy trong đó 2 mẫu sỏi thực hiện tại trung tâm dịch

vụ phân tích thể nghiệm Tp Hồ Chí Minh và 14 mẫu sỏi được phân tích bằng quang phổ hồng ngoại tại phòng thí nghiệm khoa Dược Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh

Về đại thể sỏi tụy có đặc điểm cứng, màu trắng như xương, có gai nên thường dính vào nhu mô tụy rất khó lấy Đặc biệt có 3 trường hợp có nhiều viên sỏi nhỏ bằng hạt gạo lúc mổ có màu trắng, cứng nhưng sau khi để ngoài

cơ thể vài giờ sỏi mềm và nhỏ đi như bị tan ra

Về thành phần hóa học của sỏi tụy chúng tôi được kết quả như sau:

CaCO3 = 90,5%

CaC2O4 = 4,4%

Protein = 3,8% (trong đó có 17 acid amin khác nhau)

MgCO3 = 0,85%

Ca3(PO4)2 = 0,35%

Phương pháp phẫu thuật

Bảng 11: Các phương pháp phẫu thuật

Phương pháp phẫu thuật Số

lượng

Cắt thân đuôi tụy kèm cắt lách 2

Phẫu thuật Whipple 2

Nối ống tụy ruột non bên bên kiểu Roux-en-Y

42

Trong 47 trường hợp viêm tụy mãn được điều trị phẫu thuật trong đó có 1 trường hợp áp dụng phẫu thuật Frey tức xẻ rộng ống tụy chính và vùng đầu tụy lấy mô tụy ở trước đầu tụy để bọc lộ rõ 2 ống tụy chính và phụ với mục đích lấy hết sỏi trong các ống tụy sau đó nối ống tụy ruột non bên bên theo kiểu Roux-en-Y, 2 trường hợp cắt thân và đuôi tụy kèm cắt lách Có 2 trường hợp cắt đầu tụy tá tràng (phẫu thuật Whipple, 42 trường hợp còn lại đều áp dụng phẫu thuật nối ống tụy chính ruột non bên bên kiểu Roux-en-Y giống như phẫu thuật Aranha

Thời gian phẫu thuật, thời gian ống tiêu hóa hoạt động trở lại và thời gian theo dõi bệnh qua tái khám

Bảng 12: Thời gian phẫu thuật, thời gian đánh hơi được sau mổ và thời gian

theo dõi bệnh sau mổ

Phẫu thuật Whipple

Thời gian phẫu

sau mổ là 2,6 ngày và thời gian theo dõi bệnh sau mổ trung bình là 51,5 tháng đối với nhóm nối ống tụy ruột non, phẫu thuật Frey hay cắt thân và đuôi tụy Đối với 2 trường hợp phẫu thuật Whipple thời gian phẫu thuật trung bình là 240 phút, thời gian bệnh nhân đánh hơi được sau mổ là 3 ngày

và thời gian theo dõi được 19 tháng Tuy nhiên số bệnh nhân được theo dõi qua tái khám 43 trường hợp và có 4 bệnh nhân không đến tái khám nên không theo dõi diễn tiến được

Diễn tiến hậu phẫu từ ngày mổ đến ngày bệnh nhân ra viện

Thời gian hậu phẫu trung bình gần 9 ngày như kết quả ở bảng 5 trong thời gian này chúng tôi có điều trị kháng sinh cho tất cả 47 trường hợp Kháng sinh được dùng rất nhiều loại như Rocephin, Unasyn, Augmentin, Zinacef, Kefadim, Tarceforksym, Cefobis, Intrataxim Thời gian dùng kháng sinh trung bình là 6 ngày, sau mổ kết quả bệnh nhân đánh hơi được sau 2,6 đến 3 ngày không có trường hợp nào nhiễm trùng hậu phẫu, không có biến chứng

xì dò miệng nối Tóm lại trong 47 trường hợp không có biến chứng quan trọng nào sau mổ

Diễn tiến theo dõi lâu dài

Bảng 13: Đánh giá kết quả điều trị

Diễn tiến Hết Còn đau Tử Thời

Tác giả

đau ít không

cần uống thuốc

vong gian theo dõi

Taylor 50% 60

tháng

Arnaud 92% 1,6%

O Neil, Aranha

mổ từ ngày hậu phẫu thứ 4 trở đi đều có ghi nhận là không còn đau sau khi

ăn như trước khi mổ Nhóm bệnh nhân ít đau hơn trước mổ được đánh giá theo thang điểm VAS Trước mổ thuộc nhóm đau nhiều hay đau dữ dội (6-

10 điểm) sau mổ chỉ còn đau ít (1-3 điểm)

BÀN LUẬN

Giới và bệnh viêm tụy mãn

Bảng 14: Giới và bệnh viêm tụy mãn

Giới - Tác giả

Số bệnh nhân nam

Số bệnh nhân nữ

Tổng

số mẫu

Chúng Tôi 34 13 47

Gonzalez Và Cộng Sự

Qua kết quả ở bảng 14 cho thấy kết quả của chúng tôi và của Gonzalez có tỷ

lệ bệnh nhân viêm tụy mãn ở nam giới hơn gấp ba nữ giới Có lẻ tỷ lệ bệnh nhân nam bị viêm tụy mãn nhiều hơn ở nữ vì bệnh nhân nam có tỷ lệ viêm tụy mãn do rượu khá phổ biến

Tuổi và bệnh viêm tụy mãn

Qua kết quả ở bảng 1 chúng ta thấy tuổi trung bình của bệnh nhân viêm tụy mãn được điều trị tại Bệnh Viện Bình Dân là 37,2 tuổi nếu so sánh với kết quả nghiên cứu của Gonzalez(Error! Reference source not found. trên 49 bệnh nhân viêm tụy mãn được điều trị phẫu thuật có tuổi trung bình là 35 ± 13 Như vậy bệnh nhân thường gặp trong bệnh viêm tụy mãn ở độ tuổi trung niên

Vùng sinh sống và nghề nghiệp của bệnh viêm tụy mãn